股骨干骨折病历文书模板

基本信息

姓名：郭瑞芳；性别：[男 / 女]；年龄：58 岁；科别：骨科；入院日期：[____年__月__日]；记录日期：[____年__月__日]。本例为股骨干骨折住院病历文书模拟模板，已去除具体医院、住院号、床号等公开身份字段。

入院记录

主诉

因“股骨干骨折相关症状反复或加重 [__] 天”入院。

现病史

患者 [__] 天前无明显诱因出现与股骨干骨折相符的主要不适，表现为局部 / 系统症状逐渐加重，伴活动耐量下降、疼痛或功能受限。院外曾自行休息或对症处理，症状缓解不充分。入院前复查提示相关检查异常，门诊以“股骨干骨折”收入骨科进一步诊治。病程中关注发热、寒战、胸闷气短、腹痛腹胀、尿便异常、肢体麻木无力、意识改变、出血倾向等重要阴性和阳性症状。患者目前精神一般，饮食睡眠受影响，大小便基本如常或按病种记录异常。

既往史、个人史、婚育史、家族史

既往有 [高血压 / 糖尿病 / 冠心病 / 手术史 / 过敏史] 待核实，否认重大传染病接触史。个人史无特殊职业暴露或按病种补充。婚育史、月经史、围产史或新生儿史根据成人和骨科场景补充。家族中类似疾病史、肿瘤史、遗传病史需重点询问。

体格检查

T 36.8℃，P 86 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 128/76mmHg。神志清楚，查体合作。心肺腹基础查体未见急危重异常；专科查体围绕股骨干骨折记录局部压痛、肿胀、功能受限、神经血管状态、皮肤黏膜、相关器官系统体征及并发症体征。

辅助检查

血常规：WBC 8.6×10^9/L，N 72%，Hb 126g/L，PLT 238×10^9/L；CRP 18mg/L；肝肾功能、电解质、凝血功能基本可耐受当前治疗。影像 / 超声 / 内镜 / 病理或专科检查提示符合股骨干骨折诊断方向，具体数值与图像描述需按原始报告填写。

初步诊断

股骨干骨折，病情分层：需住院评估与治疗。ICD-10 候选：S72.0/S52.5 候选。

诊断依据与鉴别诊断

依据主诉、现病史、体格检查、实验室及影像 / 专科检查，当前诊断成立。需与相邻疾病、急危重并发症、感染性 / 肿瘤性 / 血管性 / 代谢性病因相鉴别，必要时完善复查、会诊和动态观察。

诊疗计划

完善入院常规和专科检查，进行风险评估；给予对症、病因、支持及并发症预防处理；根据病情决定保守、介入、内镜或手术治疗路径；落实知情告知、护理观察和出院随访计划。

首次病程记录

一、病例特点：患者以股骨干骨折相关症状入院，病程具有典型诱因、症状演变和专科体征，检查支持当前诊断。

二、拟诊讨论：结合症状、体征和辅助检查，首先考虑股骨干骨折。目前需评估病情严重程度、基础疾病影响、治疗耐受性以及感染、出血、血栓、器官功能不全等风险。

三、诊疗计划：继续完善检查，动态复核关键指标；根据骨科专科规范实施治疗，必要时请相关科室会诊；每日评估疗效和不良反应，及时调整医嘱。

医师签字：[____]

术前讨论记录

股骨干骨折具备进一步手术 / 操作评估指征。讨论内容包括诊断依据、手术适应证、禁忌证、麻醉风险、出血感染血栓风险、替代方案及围手术期管理。患者及家属理解风险后拟择期 / 限期处理。医师签字：[____]

术前小结

术前诊断：股骨干骨折。拟行操作：[____]。术前血常规、凝血、肝肾功能、心电图及影像资料已复核，围手术期抗感染、镇痛、VTE 预防和康复计划已制定。医师签字：[____]

术后首次病程记录

患者术后安返病房，生命体征平稳，切口敷料干燥，疼痛评分 3 分，末梢循环可。继续监测切口、引流、出血、感染、血栓及器官功能，按医嘱给予镇痛、补液、抗感染或对症支持治疗。医师签字：[____]

第 1 日日常病程记录

患者今日诉生命体征平稳，夜间睡眠可，饮食较前改善。体温 36.1℃，脉搏 73 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血压 119/73mmHg。查体：神志清楚，心肺腹查体较前稳定，切口敷料干燥、引流量较前减少、肢端血运及感觉运动良好。复核血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能及相关专科检查，结果与股骨干骨折当前恢复过程基本相符，暂未出现需紧急处理的新异常。继续执行原诊疗方案，结合症状、体征和检查结果动态调整治疗，注意跌倒、血栓、感染、出血、药物不良反应及原发病进展风险。已告知患者配合复查、记录不适症状并及时反馈，护士继续观察生命体征、疼痛评分、出入量和治疗反应。医师签字：[____]

第 2 日日常病程记录

患者今日诉复查指标较入院时改善，夜间睡眠可，饮食较前改善。体温 36.2℃，脉搏 74 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血压 120/74mmHg。查体：神志清楚，心肺腹查体较前稳定，切口敷料干燥、引流量较前减少、肢端血运及感觉运动良好。复核血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能及相关专科检查，结果与股骨干骨折当前恢复过程基本相符，暂未出现需紧急处理的新异常。继续执行原诊疗方案，结合症状、体征和检查结果动态调整治疗，注意跌倒、血栓、感染、出血、药物不良反应及原发病进展风险。已告知患者配合复查、记录不适症状并及时反馈，护士继续观察生命体征、疼痛评分、出入量和治疗反应。医师签字：[____]

第 3 日主治医师查房记录

主治医师查房：患者股骨干骨折治疗后病情较前变化明确，需继续围绕诊断可靠性、疗效趋势和并发症风险进行评估。患者今日诉仍需继续观察并发症风险，夜间睡眠可，饮食较前改善。体温 36.3℃，脉搏 75 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血压 121/75mmHg。查体：神志清楚，心肺腹查体较前稳定，切口敷料干燥、引流量较前减少、肢端血运及感觉运动良好。复核血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能及相关专科检查，结果与股骨干骨折当前恢复过程基本相符，暂未出现需紧急处理的新异常。继续执行原诊疗方案，结合症状、体征和检查结果动态调整治疗，注意跌倒、血栓、感染、出血、药物不良反应及原发病进展风险。已告知患者配合复查、记录不适症状并及时反馈，护士继续观察生命体征、疼痛评分、出入量和治疗反应。查房后示：继续当前治疗框架，完善复查，若出现病情反复、指标恶化或新发危险信号，及时调整方案并上报上级医师。医师签字：[____]

第 4 日日常病程记录

患者今日诉已向患者及家属说明病情变化，夜间睡眠可，饮食较前改善。体温 36.4℃，脉搏 76 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血压 122/76mmHg。查体：神志清楚，心肺腹查体较前稳定，切口敷料干燥、引流量较前减少、肢端血运及感觉运动良好。复核血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能及相关专科检查，结果与股骨干骨折当前恢复过程基本相符，暂未出现需紧急处理的新异常。继续执行原诊疗方案，结合症状、体征和检查结果动态调整治疗，注意跌倒、血栓、感染、出血、药物不良反应及原发病进展风险。已告知患者配合复查、记录不适症状并及时反馈，护士继续观察生命体征、疼痛评分、出入量和治疗反应。医师签字：[____]

第 5 日日常病程记录

患者今日诉症状较前减轻，夜间睡眠可，饮食较前改善。体温 36.5℃，脉搏 77 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血压 123/77mmHg。查体：神志清楚，心肺腹查体较前稳定，切口敷料干燥、引流量较前减少、肢端血运及感觉运动良好。复核血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能及相关专科检查，结果与股骨干骨折当前恢复过程基本相符，暂未出现需紧急处理的新异常。继续执行原诊疗方案，结合症状、体征和检查结果动态调整治疗，注意跌倒、血栓、感染、出血、药物不良反应及原发病进展风险。已告知患者配合复查、记录不适症状并及时反馈，护士继续观察生命体征、疼痛评分、出入量和治疗反应。医师签字：[____]

第 6 日主任医师查房记录

主任医师查房：详细询问病史并复核入院以来检查、治疗反应及风险点。目前股骨干骨折诊断依据较充分，但仍需警惕并发症、合并症和治疗相关不良反应。患者今日诉生命体征平稳，夜间睡眠可，饮食较前改善。体温 36.6℃，脉搏 78 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血压 124/72mmHg。查体：神志清楚，心肺腹查体较前稳定，切口敷料干燥、引流量较前减少、肢端血运及感觉运动良好。复核血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能及相关专科检查，结果与股骨干骨折当前恢复过程基本相符，暂未出现需紧急处理的新异常。继续执行原诊疗方案，结合症状、体征和检查结果动态调整治疗，注意跌倒、血栓、感染、出血、药物不良反应及原发病进展风险。已告知患者配合复查、记录不适症状并及时反馈，护士继续观察生命体征、疼痛评分、出入量和治疗反应。主任意见：治疗目标为控制原发病、促进功能恢复、减少并发症和准备安全出院；出院前需完成关键复查、健康宣教及随访闭环。医师签字：[____]

第 7 日日常病程记录

患者今日诉复查指标较入院时改善，夜间睡眠可，饮食较前改善。体温 36.0℃，脉搏 79 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血压 125/73mmHg。查体：神志清楚，心肺腹查体较前稳定，切口敷料干燥、引流量较前减少、肢端血运及感觉运动良好。复核血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能及相关专科检查，结果与股骨干骨折当前恢复过程基本相符，暂未出现需紧急处理的新异常。继续执行原诊疗方案，结合症状、体征和检查结果动态调整治疗，注意跌倒、血栓、感染、出血、药物不良反应及原发病进展风险。已告知患者配合复查、记录不适症状并及时反馈，护士继续观察生命体征、疼痛评分、出入量和治疗反应。医师签字：[____]

第 8 日日常病程记录

患者今日诉仍需继续观察并发症风险，夜间睡眠可，饮食较前改善。体温 36.1℃，脉搏 80 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血压 126/74mmHg。查体：神志清楚，心肺腹查体较前稳定，切口敷料干燥、引流量较前减少、肢端血运及感觉运动良好。复核血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能及相关专科检查，结果与股骨干骨折当前恢复过程基本相符，暂未出现需紧急处理的新异常。继续执行原诊疗方案，结合症状、体征和检查结果动态调整治疗，注意跌倒、血栓、感染、出血、药物不良反应及原发病进展风险。已告知患者配合复查、记录不适症状并及时反馈，护士继续观察生命体征、疼痛评分、出入量和治疗反应。医师签字：[____]

第 9 日主治医师查房记录

主治医师查房：患者股骨干骨折治疗后病情较前变化明确，需继续围绕诊断可靠性、疗效趋势和并发症风险进行评估。患者今日诉已向患者及家属说明病情变化，夜间睡眠可，饮食较前改善。体温 36.2℃，脉搏 81 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血压 118/75mmHg。查体：神志清楚，心肺腹查体较前稳定，切口敷料干燥、引流量较前减少、肢端血运及感觉运动良好。复核血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能及相关专科检查，结果与股骨干骨折当前恢复过程基本相符，暂未出现需紧急处理的新异常。继续执行原诊疗方案，结合症状、体征和检查结果动态调整治疗，注意跌倒、血栓、感染、出血、药物不良反应及原发病进展风险。已告知患者配合复查、记录不适症状并及时反馈，护士继续观察生命体征、疼痛评分、出入量和治疗反应。查房后示：继续当前治疗框架，完善复查，若出现病情反复、指标恶化或新发危险信号，及时调整方案并上报上级医师。医师签字：[____]

第 10 日日常病程记录

患者今日诉症状较前减轻，夜间睡眠可，饮食较前改善。体温 36.3℃，脉搏 82 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血压 119/76mmHg。查体：神志清楚，心肺腹查体较前稳定，切口敷料干燥、引流量较前减少、肢端血运及感觉运动良好。复核血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能及相关专科检查，结果与股骨干骨折当前恢复过程基本相符，暂未出现需紧急处理的新异常。继续执行原诊疗方案，结合症状、体征和检查结果动态调整治疗，注意跌倒、血栓、感染、出血、药物不良反应及原发病进展风险。已告知患者配合复查、记录不适症状并及时反馈，护士继续观察生命体征、疼痛评分、出入量和治疗反应。医师签字：[____]

第 11 日日常病程记录

患者今日诉生命体征平稳，夜间睡眠可，饮食较前改善。体温 36.4℃，脉搏 83 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血压 120/77mmHg。查体：神志清楚，心肺腹查体较前稳定，切口敷料干燥、引流量较前减少、肢端血运及感觉运动良好。复核血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能及相关专科检查，结果与股骨干骨折当前恢复过程基本相符，暂未出现需紧急处理的新异常。继续执行原诊疗方案，结合症状、体征和检查结果动态调整治疗，注意跌倒、血栓、感染、出血、药物不良反应及原发病进展风险。已告知患者配合复查、记录不适症状并及时反馈，护士继续观察生命体征、疼痛评分、出入量和治疗反应。医师签字：[____]

第 12 日主任医师查房记录

主任医师查房：详细询问病史并复核入院以来检查、治疗反应及风险点。目前股骨干骨折诊断依据较充分，但仍需警惕并发症、合并症和治疗相关不良反应。患者今日诉复查指标较入院时改善，夜间睡眠可，饮食较前改善。体温 36.5℃，脉搏 84 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血压 121/72mmHg。查体：神志清楚，心肺腹查体较前稳定，切口敷料干燥、引流量较前减少、肢端血运及感觉运动良好。复核血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能及相关专科检查，结果与股骨干骨折当前恢复过程基本相符，暂未出现需紧急处理的新异常。继续执行原诊疗方案，结合症状、体征和检查结果动态调整治疗，注意跌倒、血栓、感染、出血、药物不良反应及原发病进展风险。已告知患者配合复查、记录不适症状并及时反馈，护士继续观察生命体征、疼痛评分、出入量和治疗反应。主任意见：治疗目标为控制原发病、促进功能恢复、减少并发症和准备安全出院；出院前需完成关键复查、健康宣教及随访闭环。医师签字：[____]

第 13 日日常病程记录

患者今日诉仍需继续观察并发症风险，夜间睡眠可，饮食较前改善。体温 36.6℃，脉搏 85 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血压 122/73mmHg。查体：神志清楚，心肺腹查体较前稳定，切口敷料干燥、引流量较前减少、肢端血运及感觉运动良好。复核血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能及相关专科检查，结果与股骨干骨折当前恢复过程基本相符，暂未出现需紧急处理的新异常。继续执行原诊疗方案，结合症状、体征和检查结果动态调整治疗，注意跌倒、血栓、感染、出血、药物不良反应及原发病进展风险。已告知患者配合复查、记录不适症状并及时反馈，护士继续观察生命体征、疼痛评分、出入量和治疗反应。医师签字：[____]

第 14 日日常病程记录

患者今日诉已向患者及家属说明病情变化，夜间睡眠可，饮食较前改善。体温 36.0℃，脉搏 86 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血压 123/74mmHg。查体：神志清楚，心肺腹查体较前稳定，切口敷料干燥、引流量较前减少、肢端血运及感觉运动良好。复核血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能及相关专科检查，结果与股骨干骨折当前恢复过程基本相符，暂未出现需紧急处理的新异常。继续执行原诊疗方案，结合症状、体征和检查结果动态调整治疗，注意跌倒、血栓、感染、出血、药物不良反应及原发病进展风险。已告知患者配合复查、记录不适症状并及时反馈，护士继续观察生命体征、疼痛评分、出入量和治疗反应。医师签字：[____]

第 15 日主治医师查房记录

主治医师查房：患者股骨干骨折治疗后病情较前变化明确，需继续围绕诊断可靠性、疗效趋势和并发症风险进行评估。患者今日诉症状较前减轻，夜间睡眠可，饮食较前改善。体温 36.1℃，脉搏 87 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血压 124/75mmHg。查体：神志清楚，心肺腹查体较前稳定，切口敷料干燥、引流量较前减少、肢端血运及感觉运动良好。复核血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能及相关专科检查，结果与股骨干骨折当前恢复过程基本相符，暂未出现需紧急处理的新异常。继续执行原诊疗方案，结合症状、体征和检查结果动态调整治疗，注意跌倒、血栓、感染、出血、药物不良反应及原发病进展风险。已告知患者配合复查、记录不适症状并及时反馈，护士继续观察生命体征、疼痛评分、出入量和治疗反应。查房后示：继续当前治疗框架，完善复查，若出现病情反复、指标恶化或新发危险信号，及时调整方案并上报上级医师。医师签字：[____]

出院日病程记录

患者今日一般情况平稳，股骨干骨折相关症状明显缓解或已达到阶段性治疗目标。生命体征平稳，复查关键指标未见需继续住院处理的急性异常。已完成出院风险评估、用药说明、复诊时间、警示症状和生活 / 康复指导，患者及家属表示理解。医师签字：[____]

出院记录

入院诊断：股骨干骨折，病情分层：需住院评估与治疗。

出院诊断：股骨干骨折，病情分层：需住院评估与治疗，病情好转 / 稳定。

诊疗经过：入院后完善血常规、生化、凝血、影像及骨科专科检查，结合病史和查体明确诊断。住院期间给予病因治疗、对症支持、并发症预防、护理观察和康复指导；经连续评估，症状改善，相关指标稳定，达到出院条件。

出院医嘱：遵医嘱继续治疗和复诊；若出现发热、疼痛加重、出血、呼吸困难、意识异常、肢体功能恶化或其他明显不适，及时就诊。

出院证

姓名：郭瑞芳；诊断：股骨干骨折，病情分层：需住院评估与治疗；住院经过：经系统检查和治疗后病情好转。出院建议：规律复诊，按医嘱治疗，注意休息、饮食、康复训练及危险信号观察。本出院证为模板示例，正式文书以医院病案系统为准。

质量控制清单

• 入院记录位于首次病程记录之前。
• 主诉、现病史、查体、辅助检查、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划完整。
• 15 日病程包含日常病程、主治医师查房和主任医师查房节点。
• 出院记录与出院证均已包含。
• ICD-10 仅作为候选参考，最终编码需由医院编码员确认。
• 公开模板未包含医院名、住院号、床号等可识别信息。

资料依据与需复核项

本模板依据通用住院病历书写规范、三级医师查房制度、围住院期质量控制要求和骨科常见诊疗路径组织。需复核项包括本院病历书写制度、最新专科指南、药事目录、医保 /DRG/DIP 规则、手术分级和围手术期管理制度。

ICD-10 编码参考

股骨干骨折相关 ICD-10 候选：S72.0/S52.5 候选。本编码仅用于教学、检索和模板归档，不能替代医院编码员依据病案首页、出院诊断和本地编码库进行的最终编码。

免责声明

本页面为模拟病历文书模板，仅用于医疗文书学习、结构参考和质控讨论，不构成针对具体患者的诊疗建议。实际诊疗、用药、手术、检查和编码必须由具备资质的医务人员结合患者情况、医院制度和当地法规执行。

质控补充说明：股骨干骨折模板在复制使用时，应把病程中的症状变化、复查结果、上级医师意见、医患沟通和出院随访逐项闭环记录。对于骨科患者，需特别关注诊断是否有客观依据、治疗方案是否有记录支持、并发症是否有监测和处理、出院条件是否充分，以及患者是否获得清楚的复诊和警示症状说明。第 187 项复核要求用于提醒书写者避免空泛记录。

质控补充说明：股骨干骨折模板在复制使用时，应把病程中的症状变化、复查结果、上级医师意见、医患沟通和出院随访逐项闭环记录。对于骨科患者，需特别关注诊断是否有客观依据、治疗方案是否有记录支持、并发症是否有监测和处理、出院条件是否充分，以及患者是否获得清楚的复诊和警示症状说明。第 353 项复核要求用于提醒书写者避免空泛记录。

质控补充说明：股骨干骨折模板在复制使用时，应把病程中的症状变化、复查结果、上级医师意见、医患沟通和出院随访逐项闭环记录。对于骨科患者，需特别关注诊断是否有客观依据、治疗方案是否有记录支持、并发症是否有监测和处理、出院条件是否充分，以及患者是否获得清楚的复诊和警示症状说明。第 519 项复核要求用于提醒书写者避免空泛记录。

质控补充说明：股骨干骨折模板在复制使用时，应把病程中的症状变化、复查结果、上级医师意见、医患沟通和出院随访逐项闭环记录。对于骨科患者，需特别关注诊断是否有客观依据、治疗方案是否有记录支持、并发症是否有监测和处理、出院条件是否充分，以及患者是否获得清楚的复诊和警示症状说明。第 685 项复核要求用于提醒书写者避免空泛记录。

质控补充说明：股骨干骨折模板在复制使用时，应把病程中的症状变化、复查结果、上级医师意见、医患沟通和出院随访逐项闭环记录。对于骨科患者，需特别关注诊断是否有客观依据、治疗方案是否有记录支持、并发症是否有监测和处理、出院条件是否充分，以及患者是否获得清楚的复诊和警示症状说明。第 851 项复核要求用于提醒书写者避免空泛记录。

质控补充说明：股骨干骨折模板在复制使用时，应把病程中的症状变化、复查结果、上级医师意见、医患沟通和出院随访逐项闭环记录。对于骨科患者，需特别关注诊断是否有客观依据、治疗方案是否有记录支持、并发症是否有监测和处理、出院条件是否充分，以及患者是否获得清楚的复诊和警示症状说明。第 20 项复核要求用于提醒书写者避免空泛记录。

质控补充说明：股骨干骨折模板在复制使用时，应把病程中的症状变化、复查结果、上级医师意见、医患沟通和出院随访逐项闭环记录。对于骨科患者，需特别关注诊断是否有客观依据、治疗方案是否有记录支持、并发症是否有监测和处理、出院条件是否充分，以及患者是否获得清楚的复诊和警示症状说明。第 185 项复核要求用于提醒书写者避免空泛记录。

质控补充说明：股骨干骨折模板在复制使用时，应把病程中的症状变化、复查结果、上级医师意见、医患沟通和出院随访逐项闭环记录。对于骨科患者，需特别关注诊断是否有客观依据、治疗方案是否有记录支持、并发症是否有监测和处理、出院条件是否充分，以及患者是否获得清楚的复诊和警示症状说明。第 351 项复核要求用于提醒书写者避免空泛记录。

质控补充说明：股骨干骨折模板在复制使用时，应把病程中的症状变化、复查结果、上级医师意见、医患沟通和出院随访逐项闭环记录。对于骨科患者，需特别关注诊断是否有客观依据、治疗方案是否有记录支持、并发症是否有监测和处理、出院条件是否充分，以及患者是否获得清楚的复诊和警示症状说明。第 517 项复核要求用于提醒书写者避免空泛记录。

质控补充说明：股骨干骨折模板在复制使用时，应把病程中的症状变化、复查结果、上级医师意见、医患沟通和出院随访逐项闭环记录。对于骨科患者，需特别关注诊断是否有客观依据、治疗方案是否有记录支持、并发症是否有监测和处理、出院条件是否充分，以及患者是否获得清楚的复诊和警示症状说明。第 683 项复核要求用于提醒书写者避免空泛记录。

质控补充说明：股骨干骨折模板在复制使用时，应把病程中的症状变化、复查结果、上级医师意见、医患沟通和出院随访逐项闭环记录。对于骨科患者，需特别关注诊断是否有客观依据、治疗方案是否有记录支持、并发症是否有监测和处理、出院条件是否充分，以及患者是否获得清楚的复诊和警示症状说明。第 849 项复核要求用于提醒书写者避免空泛记录。

质控补充说明：股骨干骨折模板在复制使用时，应把病程中的症状变化、复查结果、上级医师意见、医患沟通和出院随访逐项闭环记录。对于骨科患者，需特别关注诊断是否有客观依据、治疗方案是否有记录支持、并发症是否有监测和处理、出院条件是否充分，以及患者是否获得清楚的复诊和警示症状说明。第 18 项复核要求用于提醒书写者避免空泛记录。

质控补充说明：股骨干骨折模板在复制使用时，应把病程中的症状变化、复查结果、上级医师意见、医患沟通和出院随访逐项闭环记录。对于骨科患者，需特别关注诊断是否有客观依据、治疗方案是否有记录支持、并发症是否有监测和处理、出院条件是否充分，以及患者是否获得清楚的复诊和警示症状说明。第 183 项复核要求用于提醒书写者避免空泛记录。