本模板用于病历文书书写参考和质控讨论，不能替代执业医师诊疗判断、医院病历书写规范、专科指南、药事制度或当地医保 /DRG/DIP 规则。
高频病种病历文书模板：妊娠期高血压疾病
适用范围：妊娠期高血压、子痫前期或相关风险需住院监测和处理的孕产妇。
使用方式：将方括号内容替换为患者实际信息；不得机械套用。医师需结合本院质控细则、最新指南、药事规范、患者个体情况和当地流行病学 / 耐药数据调整。
本模板用于病历文书与质控讨论，不能替代执业医师诊疗判断。
一、适用范围与不适用范围
适用范围
妊娠期高血压、子痫前期或相关风险需住院监测和处理的孕产妇
不适用范围
危重休克、需 ICU 长程监护、复杂多学科综合治疗或本院路径外特殊治疗，应使用专门模板并增加抢救、会诊、转科、特殊治疗和补充沟通记录。
使用原则
- 通用模板不固定药物剂量、给药频次、疗程、手术级别或耗材选择。
- 抗菌药、抗凝、降压、降糖、镇痛、麻醉、输血、手术 / 操作等均需按本院制度、指南、禁忌证、肝肾功能、妊娠状态、过敏史和医保 /DRG/DIP 规则确定。
- 病情变化、危急值、抢救、会诊、转 ICU、转科、重大诊疗调整和补充沟通应随时另行记录。
二、按住院日排序目录（15 天母版）
本单病种模板按住院 15 天母版设计。实际住院不足 15 天时，可按实际出院日期删减；住院超过 15 天时，继续按同一查房频率顺延。
质控频率预留：
- 主治医师查房：至少每 3 天一次，母版预留在住院第 3、6、9、12、15 天。
- 主任医师查房：至少每 6 天一次，母版预留在住院第 6、12 天。
- 日常病程：围绕病情变化、检查回报、治疗反应、风险评估、并发症预防和出院准备动态记录。
- 住院第 1 天：入院记录
- 住院第 1 天：首次病程记录
- 住院第 1 天：首次医患沟通记录
- 住院第 2 天：治疗启动后复评记录
- 住院第 3 天：主治医师查房记录
- 住院第 4-5 天：日常病程记录
- 住院第 6 天：主任医师查房记录 + 主治医师查房节点复核
- 住院第 7-8 天：日常病程记录
- 住院第 9 天：主治医师查房记录
- 住院第 10-11 天：日常病程记录
- 住院第 12 天：主任医师查房记录 + 主治医师查房节点复核
- 住院第 13-14 天：出院条件评估记录
- 住院第 15 天：主治医师查房 / 出院前总评估
- 出院当天：出院前医患沟通记录
- 出院当天：出院前病程记录
- 出院当天：出院记录
三、住院第 1 天：入院记录模板
一般信息
姓名：[姓名]
性别：[男 / 女]
年龄：[年龄]岁
入院日期：[YYYY-MM-DD HH:MM]
记录日期：[YYYY-MM-DD HH:MM]
病史陈述者：[患者本人 / 家属 / 陪同人员 / 监护人]
可靠程度：[可靠 / 基本可靠 / 欠可靠]
主诉
[孕周、血压、尿蛋白、头痛眼花、胎儿情况、母胎风险相关主诉] [X] 天 / 小时。
现病史
记录 孕周、血压、尿蛋白、头痛眼花、胎儿情况、母胎风险 的起病时间、诱因、进展、主要阳性症状、关键阴性症状、院外诊疗、检查结果、治疗反应和入院原因。需写清既往类似发作、基础疾病、长期用药、抗凝 / 抗血小板药、过敏史、手术史和影响本病诊疗风险的因素。
既往史、个人史、婚育 / 月经史、家族史
按病种记录慢性病、传染病、手术外伤、输血、药物 / 食物过敏、吸烟饮酒、职业 / 环境暴露、疫苗筛查、妊娠可能、家族遗传 / 肿瘤 / 心脑血管病史等。
体格检查和专科检查
生命体征：T [__] ℃，P [__] 次 / 分，R [__] 次 / 分，BP [__/__] mmHg，SpO2 [__]%，意识状态 [__]，疼痛评分 [__]。
专科查体：围绕 孕周、血压、尿蛋白、头痛眼花、胎儿情况、母胎风险 记录阳性体征、部位、程度、范围、关键阴性体征和并发症体征。
辅助检查
记录实验室、影像、内镜 / 功能检查、病原学、病理或专科检查结果，注明日期、机构、部位、关键阳性和重要阴性结果。
初步诊断
- 妊娠期高血压疾病（[分型 / 部位 / 严重程度 / 并发症]）
- [合并症 / 并发症]
- [待排疾病]
诊断依据
- 妊娠周数：[__] 周，既往基础血压及孕前 / 孕早期血压资料：[记录]。
- 入院前后血压达到妊娠期高血压疾病诊断或观察阈值；记录测量时间、体位、袖带合适性、复测结果和最高血压。
- 尿蛋白、血小板、肝肾功能、凝血、尿酸、乳酸脱氢酶等检查用于评估子痫前期、重度表现或 HELLP 风险。
- 头痛、眼花、视物模糊、上腹痛、胸闷气促、少尿、水肿、抽搐等母体症状和体征：[阳性 / 阴性逐项记录]。
- 胎动、胎心监护、胎儿超声、羊水、脐血流或胎儿生长情况支持母胎风险分层。
鉴别诊断
- 慢性高血压合并妊娠：孕前或妊娠 20 周前已有高血压，需记录既往血压和用药。
- 慢性肾脏病或肾炎活动：既往肾病、蛋白尿 / 血尿、肌酐异常或肾脏超声异常时需肾内科评估。
- 原发性血小板减少、肝胆疾病或血液系统疾病：与 HELLP 综合征鉴别，记录血小板、转氨酶、溶血指标和专科会诊。
- 神经系统急症：剧烈头痛、抽搐、意识障碍时需排查脑出血、脑静脉窦血栓、癫痫等。
- 甲状腺、嗜铬细胞瘤等继发性高血压：血压波动明显、心悸大汗或常规处理不符合时记录进一步检查计划。
严重程度 / 风险评估
根据 孕周、血压、尿蛋白、头痛眼花、胎儿情况、母胎风险 相关评分、分型、影像、实验室、生命体征、基础病和并发症风险进行分层。需记录升级处理、会诊、转科或 ICU 指征。
诊疗计划
- 严密监测血压、尿量、体重、水肿、头痛眼花上腹痛、呼吸困难、神经系统症状和胎动；必要时连续监护。
- 完善尿蛋白定量或蛋白 / 肌酐比、血常规、血小板、肝肾功能、电解质、凝血、尿酸、LDH 等检查，并动态复查趋势。
- 评估母体重度表现、HELLP、肺水肿、肾功能损害、胎盘早剥、子痫风险和胎儿生长受限 / 胎儿窘迫风险。
- 降压、硫酸镁预防或治疗子痫、促胎肺成熟、终止妊娠时机和分娩方式均按本院产科路径、孕周、母胎状态和禁忌证执行，不在通用模板中固定剂量。
- 请产科上级医师、麻醉科、新生儿科、ICU、肾内科或眼科会诊的指征需明确记录；出现重度表现或母胎恶化时及时补充医患沟通。
- 出院或转产前写清血压控制目标、家庭血压监测、产后复查、药物安全性、哺乳相关说明和危险信号。
四、住院第 1 天：首次病程记录模板
病例特点
[年龄]岁[性别]，因“[孕周、血压、尿蛋白、头痛眼花、胎儿情况、母胎风险相关主诉]”入院。结合病史、查体和辅助检查，目前考虑 妊娠期高血压疾病，需进一步完善分型、严重程度、并发症和治疗风险评估。
拟诊讨论
结合症状、体征和检查，目前诊断倾向 妊娠期高血压疾病。需与相关急危重症、感染、肿瘤、血管性疾病、功能性或其他专科疾病鉴别。
诊疗计划
同入院记录诊疗计划，并根据检查回报动态调整。
五、住院第 1 天：首次医患沟通记录模板
沟通时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
沟通地点：[病房 / 医生办公室 / 谈话室]
沟通医师：[医师姓名及职称]
患方参加人员：[患者本人 / 家属姓名、关系]
患者是否具备完全沟通和签字能力：[是 / 否，原因__]
已向患者 / 家属说明：目前考虑 妊娠期高血压疾病，需进一步完善 [关键检查] 明确诊断和风险分层。已说明拟行治疗方案、替代方案、可能收益、常见及严重风险、病情进展可能、需会诊 / 转科 / 转 ICU/ 手术操作 / 特殊治疗的情形。患方问题：[无 / 具体记录__]，医方已予解释。患方意见：[同意 / 暂不同意 / 需商议]。
六、住院第 2 天：治疗启动后复评记录
复评症状体征、生命体征、关键检查回报、治疗反应和并发症信号；判断诊断是否需要修正、治疗是否需要升级或降阶梯。
七、住院第 3 天：主治医师查房记录
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主治医师姓名]
住院第 3 天
主治医师复核 妊娠期高血压疾病 的诊断依据、严重程度、治疗路径、并发症风险、会诊 / 转科指征和医患沟通完整性。
八、住院第 4-5 天：日常病程记录
记录症状变化、查体变化、关键指标趋势、检查回报、治疗调整、不良反应、并发症预防和护理 / 康复执行情况。
九、住院第 6 天：主任医师查房记录（含主治医师 3 日查房节点复核）
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主任医师姓名]
住院第 6 天
主任医师复核诊断、分型、治疗反应、风险控制、后续治疗和出院趋势。
本日同时满足主治医师每 3 天查房节点，应记录主治医师对主任医师意见的执行计划。
十、住院第 7-8 天：日常病程记录
继续评估治疗反应、并发症、检查待回报项目、专科处置、活动 / 饮食 / 护理和出院准备。
十一、住院第 9 天：主治医师查房记录
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主治医师姓名]
住院第 9 天
主治医师判断是否进入恢复期或稳定期，明确后续治疗、复查、康复、随访和出院前需完成事项。
十二、住院第 10-11 天：日常病程记录
记录长期管理、复查指标、功能恢复、用药调整、宣教落实和待回报检查追踪。
十三、住院第 12 天：主任医师查房记录（含主治医师 3 日查房节点复核）
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主任医师姓名]
住院第 12 天
主任医师复核出院条件、诊断完整性、后续治疗或转诊计划、复查随访和医保 /DRG/DIP 诊断书写。
本日同时满足主治医师每 3 天查房节点，应记录主治医师执行主任医师意见的后续计划。
十四、住院第 13-14 天：出院条件评估记录
核对生命体征稳定、症状改善、关键检查可接受、并发症已控制或有明确处理计划、患者 / 家属理解出院医嘱。
十五、住院第 15 天：主治医师查房 / 出院前总评估
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主治医师姓名]
住院第 15 天
患者目前 [症状 / 体征 / 专科问题] 较入院 [改善 / 稳定 / 仍未控制]。主治医师查房后认为：患者 [达到 / 未达到] 出院条件。若出院，应确保诊断、治疗经过、复诊复查、危险信号和后续治疗完整；若不出院，应明确继续住院原因、目标和下一步计划。
十六、病种专科特殊记录或特殊风险评估
妊娠期高血压疾病母胎风险复评表
- 妊娠周数 / 产次 / 胎数：[__]；孕前基础病和既往妊娠并发症：[记录]。
- 血压动态：最高血压 [__/__] mmHg，复测 [__/__] mmHg，用药后 [趋势]。
- 重度表现：持续头痛、视觉异常、上腹痛、胸闷气促、少尿、抽搐、意识异常：[无 / 有，具体__]。
- 实验室风险：尿蛋白、血小板、ALT/AST、肌酐、尿酸、LDH、凝血：[摘要及趋势]。
- 胎儿评估：胎动、胎心监护、超声估重、羊水、脐血流、胎盘情况：[记录]。
- 处理决策：继续期待治疗 / 促胎肺 / 终止妊娠 / 转上级医院 / 多学科会诊的依据和沟通结果：[记录]。
十七、出院当天：出院前医患沟通记录
已向患者 / 家属说明目前病情、住院治疗经过、出院诊断、出院后治疗、复诊复查、专科注意事项和危险信号。患方表示 [理解 / 基本理解 / 需进一步解释]，对出院安排 [同意 / 暂不同意]。
十八、出院当天：出院前病程记录
患者今日一般情况 [可 / 仍需观察]，生命体征 [平稳 / 异常]，专科症状和体征 [摘要]。相关检查 [改善 / 稳定 / 仍需门诊复查]。已完成出院宣教、复诊安排和危险信号告知。患者目前 [符合 / 不符合] 出院条件，予 [办理出院 / 继续治疗]。
十九、出院当天：出院记录模板
入院诊断：[__]
出院诊断：[__]
住院日期：[YYYY-MM-DD] 至 [YYYY-MM-DD]
入院情况
患者因 [主诉] 入院，入院时 [关键症状、体征、辅助检查]，初步考虑 妊娠期高血压疾病。
住院经过
入院后完善 [检查]，予 [治疗 / 手术 / 操作 / 支持 / 康复]。住院期间按长程母版完成阶段性查房节点：主治医师查房 [第 3 /6/9/12/15 天或实际日期]，主任医师查房 [第 6 /12 天或实际日期]。病情变化、重要检查、会诊和治疗调整：[摘要]。
出院情况
患者 [症状体征] 较入院 [改善 / 稳定]，关键检查 [摘要]。
出院医嘱
- 按医嘱用药、护理、康复或专科处置，不自行停药或加量。
- 复诊时间：[__]；复查项目：[__]。
- 生活方式和专科注意事项：[__]。
- 危险信号：[__]，出现时立即就医。
二十、质量控制清单
- 是否记录孕周、血压动态、尿蛋白和母体症状。
- 是否评估重度子痫前期、HELLP、胎儿生长受限和胎盘风险。
- 是否完成母胎风险、用药和终止妊娠沟通。
- 出院 / 转产是否写清血压复查和产后随访。
二十一、资料依据与需复核项
已核对的可访问资料
- NICE NG133 Hypertension in pregnancy，可访问。
- WHO/ 国内妊娠期高血压指南需本院复核。
需本院复核项
- 《病历书写基本规范》正式原文及本院病历质控细则。
- 本病种最新国家 / 专业学会指南原文、医院临床路径和药事目录。
- 抗菌药、抗凝、手术分级、输血、麻醉、VTE、特殊治疗和高值耗材的本院授权与管理制度。
- 当地流行病学、耐药数据、医保 /DRG/DIP 对主诊断、并发症和合并症书写的本地规则。