胆囊结石伴胆囊炎｜上级医师查房记录模板

查房记录

今日随上级医师查房，患者诉右上腹疼痛较前 {{变化}}，发热 {{有无}}，恶心呕吐 {{有无}}。查体右上腹压痛 {{程度}}，Murphy 征 {{阳性 / 阴性}}。

检查结果分析

肝胆胰脾彩超 / 腹部 CT 提示胆囊结石并胆囊壁增厚 / 胆囊周围渗出，血常规及 CRP {{炎症指标情况}}。结合患者右上腹痛、体征及影像结果，考虑胆囊结石伴胆囊炎诊断依据较充分。

上级医师意见

目前应继续抗感染、解痉止痛、补液等治疗，动态复查血常规、CRP、肝功能及胆红素。若病情控制后具备手术条件，可评估行腹腔镜胆囊切除术；若出现黄疸、胆总管扩张或感染加重，需进一步评估胆总管结石及胆道感染可能。