肺癌围手术期病历文书模板

基本信息

姓名：刘志明；性别：男；年龄：62 岁；科别：胸外科；入院日期：2026-06-01 09:20；记录日期：2026-06-01 10:40。本例为公开模拟住院病历，已去除具体医院、登记号码、床位号码和联系方式。

入院记录

主诉

因“体检发现右上肺结节 3 周，拟手术治疗”入院。

现病史

患者 3 周前体检胸部 CT 发现右上肺磨玻璃伴实性成分结节，约 2.1cm×1.8cm，边缘毛刺及胸膜牵拉。无明显咳嗽咳痰，无咯血，无胸痛气促，无发热盗汗。门诊完善增强 CT 提示右上肺周围型肺癌可能，纵隔未见明显肿大淋巴结。为进一步分期评估及手术治疗收入胸外科。近 1 月食欲睡眠可，体重下降约 1kg。

此次入院前患者在门诊或急诊阶段已完成初步分诊处理，但因存在明确的器质性病变或围手术期处理需求，单纯门诊随访已不能满足诊疗要求，故收住院进一步系统评估。患者入院时神志清楚，能完整叙述病情经过，对治疗目标和住院必要性具有基本理解。

既往史、个人史、婚育史、家族史

吸烟 40 包年，已戒烟 2 年。高血压病史 10 年，规律服药控制尚可。否认结核病史、慢阻肺急性加重史、冠脉支架史及药物过敏史。父亲曾患肺癌。

否认近期传染病接触史及特殊流行病学暴露史。日常生活基本自理，住院前一般体力尚可。家属能配合完成知情沟通和后续照护安排。

体格检查

T 36.6℃，P 78 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 132/78mmHg，SpO₂ 97%（空气）。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，腹软，无肝脾肿大。双下肢无水肿。ECOG 评分 1 分。

辅助检查

胸部增强 CT：右上肺尖后段混合磨玻璃结节，实性成分约 8mm，边缘毛刺，胸膜牵拉，考虑早期肺腺癌可能；纵隔未见短径大于 1cm 淋巴结。头颅 MRI 未见转移灶。骨显像未见明确骨转移。肺功能 FEV1 2.48L，占预计值 86%，DLCO 78%。CEA 6.1ng/ml，NSE 正常。心电图窦性心律。

现阶段辅助检查已覆盖主要诊断、麻醉耐受、重要脏器功能及围治疗期风险评估所需内容，后续仍需根据病程变化动态补充复查。

初步诊断

右上肺占位，周围型肺癌可能；高血压病；吸烟史。

诊断依据与鉴别诊断

诊断依据：本例具备明确的主诉、专科查体及辅助检查证据，入院目的为进一步评估病情、完成围治疗期管理并取得病理或功能结局。需与炎性结节、结核球、错构瘤、转移瘤及原发肺癌鉴别。结节毛刺、胸膜牵拉、持续存在及肿瘤标志物轻度升高支持恶性可能，仍需术后病理明确组织学类型和分期。

结合目前病史、阳性体征、关键阴性体征及影像 / 实验室数据，入院诊断较为明确，但仍需通过连续病程记录体现动态判断过程，而非只保留静态结论。

诊疗计划

完善术前或治疗前评估，动态复核血常规、凝血、肝肾功能、电解质、心电图及专科影像资料；请麻醉科评估手术耐受；与患者及家属沟通治疗目的、替代方案、出血感染血栓风险、器官功能损害风险和术后复查计划；每日记录病情变化、检查回报、上级医师意见和医嘱调整。

医师签字：

首次病程记录

一、病例特点：患者刘志明，男，62 岁，因“体检发现右上肺结节 3 周，拟手术治疗”收入胸外科。本次起病经过较清楚，主要症状或阳性发现与专科疾病高度相关，入院后已获得较完整的基础病史、阳性体征、关键阴性体征及必要辅助检查结果。患者一般状态尚可，重要脏器功能未见明显失代偿，为后续进一步专科治疗提供条件。

补充病例特点：第一，患者主诉与专科阳性体征一致，病程演变具有内在逻辑；第二，现有检查资料已能支持主要诊断方向；第三，围治疗期潜在风险包括感染、出血、血栓、疼痛控制不足、功能恢复延迟及相关专科并发症，需在连续病程中逐日体现。

二、拟诊讨论：目前首先考虑右上肺占位，周围型肺癌可能；高血压病；吸烟史。。需与炎性结节、结核球、错构瘤、转移瘤及原发肺癌鉴别。结节毛刺、胸膜牵拉、持续存在及肿瘤标志物轻度升高支持恶性可能，仍需术后病理明确组织学类型和分期。需动态观察治疗反应、并发症、感染风险、出血风险及器官功能变化，不能仅写“病情平稳”。同时应根据后续检查结果与治疗反应不断修正诊断层次，例如明确病变范围、评估是否存在并发损害、判断是否达到手术或进一步处理时机。

拟诊讨论补充：现阶段支持主要诊断的依据较充分，但仍需在后续查房中持续复核是否存在影响治疗路径的共病因素、麻醉风险、功能储备不足或隐匿并发症。若复查结果提示病情演变与预期不符，应及时调整治疗顺序与病程记录重点。

三、诊疗计划：继续完善检查，复核手术或治疗指征；根据结果实施胸腔镜右上肺叶切除及系统淋巴结清扫术相关围治疗管理；记录知情沟通内容；术后或治疗后重点观察生命体征、疼痛、引流或创口、实验室指标、影像变化和功能恢复。

计划细化：住院早期重点完成治疗前评估和风险告知；治疗实施阶段重点记录术中或操作后关键节点；恢复阶段重点观察并发症、功能恢复质量和出院条件；出院前完成随访、复查及危险信号宣教闭环。

医师签字：

首次上级医师查房记录

钱某某主治医师今日查房。上级医师查房疾病史补充：上级医师补充询问发病经过、既往病史、用药史、既往同类发作史及家属关注点，确认本次住院目标为明确诊断、处理主要病变并降低围治疗期并发症。同时再次核实患者对拟定治疗方式、替代方案和术后恢复周期的理解程度。

查体所见：T 36.6℃，P 78 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 132/78mmHg，SpO₂ 97%（空气）。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，腹软，无肝脾肿大。双下肢无水肿。ECOG 评分 1 分。重点阳性体征与初步诊断相符，当前未见需要立即中止既定诊疗路径的急性危重征象。

辅助检查复核：胸部增强 CT：右上肺尖后段混合磨玻璃结节，实性成分约 8mm，边缘毛刺，胸膜牵拉，考虑早期肺腺癌可能；纵隔未见短径大于 1cm 淋巴结。头颅 MRI 未见转移灶。骨显像未见明确骨转移。肺功能 FEV1 2.48L，占预计值 86%，DLCO 78%。CEA 6.1ng/ml，NSE 正常。心电图窦性心律。上级医师认为现有资料已基本满足进入下一阶段治疗决策所需，但仍需持续关注围治疗期风险指标变化。

钱某某主治医师查房后示：

病情评估与诊疗计划：完善围治疗期评估，执行专科治疗路径，术前完成风险告知，术后按专科并发症清单逐项观察。若病情稳定，按既定时序推进；若出现疼痛骤增、出血、感染征象、器官功能异常或专科功能恶化，应立即升级评估并修订医嘱。

抗菌药物使用情况：暂无明确全身感染证据，围治疗期抗菌药物根据手术类别、污染风险和培养结果评估，强调避免无指征长期使用。

病理结果：暂无最终病理结果。

医师签字：

术前讨论记录

术前诊断：右上肺占位，周围型肺癌可能；高血压病；吸烟史。。拟行胸腔镜右上肺叶切除及系统淋巴结清扫术。经治医师汇报病史、查体、影像、实验室结果及当前治疗经过后，与会医师一致认为本例主要诊断证据充分，治疗指征明确，且当前全身情况基本能够耐受拟定治疗。

讨论重点一：是否已达到实施治疗的时机。结合症状持续情况、专科查体、影像或相关检查结果、围治疗期风险评估和保守治疗局限，认为继续拖延可能增加病情迁延、功能受损或并发症风险，故倾向积极处理。

讨论重点二：主要风险控制。已讨论出血、感染、血栓、麻醉意外、邻近组织器官损伤、治疗效果不佳、再次干预及出院后复发或功能恢复不足等风险。根据本病种特点，还应特别关注专科并发症的早期识别和记录闭环。

讨论重点三：围治疗期管理。术前需再次核对知情同意、禁食禁饮、备皮 / 局部准备、药物停用与继续使用原则、血液管理预案及术后监测重点。术后病程必须连续记录生命体征、疼痛、创口或引流、实验室变化、专科功能恢复和上级医师意见。

讨论结论：目前具备实施胸腔镜右上肺叶切除及系统淋巴结清扫术的条件，按计划安排治疗。若术前复查出现新的禁忌因素，则重新评估并调整时机。医师签字：

术前小结

患者入院后已完成病史采集、专科查体、实验室检查、影像资料复核和麻醉相关评估。现阶段主要诊断方向清楚，拟实施胸腔镜右上肺叶切除及系统淋巴结清扫术，治疗目的为处理主要病变、缓解症状、改善器官或专科功能，并进一步明确病理或疗效结局。

术前再评估显示：患者生命体征平稳，重要脏器功能基本可耐受拟定治疗；目前未见明确绝对禁忌。经与患者及家属反复沟通，已理解治疗必要性、可能风险、替代方案及术后恢复周期。

术前注意事项：继续落实禁食禁饮、局部准备、围手术期用药核对、静脉通路维护及术前宣教；术后需重点观察疼痛、出血、感染、血栓、引流 / 局部情况及专科功能恢复。医师签字：

术后首次病程记录

手术名称：胸腔镜右上肺叶切除及系统淋巴结清扫术。

手术经过：全麻双腔气管插管下行胸腔镜探查，右上叶尖后段可触及质硬结节，胸腔未见播散。依次游离并处理右上肺静脉、肺动脉前支及后升支、上叶支气管，在切除右上肺叶后送快速病理。随后系统清扫 2R、4R、7、10、11 组淋巴结，检查支气管残端无漏气，置胸腔引流管 1 根。术中出血约 120ml，肺复张满意，患者平稳返回病房。

术后即刻评估：患者返回病房后神志清楚或麻醉苏醒过程平稳，生命体征总体稳定，当前未见难以控制的活动性出血或循环呼吸不稳定表现。经治医师已向家属交代手术完成情况、目前病情及术后观察重点。

术后诊断：右上肺占位，周围型肺癌可能；高血压病；吸烟史。。

术后处理：严密观察生命体征、疼痛、创口或引流、出血、感染、血栓及专科功能恢复，复查血常规、肝肾功能、电解质和必要影像；根据病种特点开展早期康复、翻身拍背 / 呼吸训练 / 局部保护等处理。

风险提示：术后早期仍需警惕迟发出血、感染、尿潴留或导管问题、专科功能恶化、肺部并发症、眼压异常等与病种相关的不良事件，病程中须逐项体现观察结果与处理理由。医师签字：

第 1 日日常病程记录

完善分期检查和肺功能，确认具备胸腔镜肺叶切除耐受性。患者对目前治疗安排能够理解，夜间休息一般，暂无新的急性不适主诉。

生命体征：T 36.8℃，P 84 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 130/78mmHg，SpO₂ 96%—98%。专科查体：专科部位状态较入院稳定，疼痛可耐受，无突发意识改变或循环不稳；经治医师重点复查与主要病变相关的阳性体征及并发症危险信号。

抗菌药物使用情况：按围治疗期预防策略评估，未见需长期治疗性抗菌药物证据。

新出检查检验结果：血常规、凝血和肝肾功能已复核，关键指标未见急性失代偿；已将重要结果与既定治疗路径进行对照。

检查检验结果判断与处理：检查结果支持继续原计划治疗，暂未出现需暂停治疗的禁忌；当前重点是把基础评估做完整，为后续操作或术后恢复提供安全前提。

病理结果：暂无最终病理结果。

后续治疗理由与措施：继续围治疗期观察，强化护理宣教，记录疼痛评分和功能变化；鼓励患者及家属及时反馈不适，便于早期识别病情转折。

医嘱调整：二级护理，完善术前或术后复查项目，必要时请麻醉、影像或相关专科会诊，并将夜间观察要点交接护理团队。

医师签字：

第 2 日日常病程记录

MDT 讨论认为无远处转移证据，可行手术治疗。患者主诉较前明确，焦虑减轻，能配合治疗和宣教，家属对下一步计划表示理解。

生命体征：T 36.6℃，P 80 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 128/76mmHg。专科查体：专科查体较前无恶化，重要阴性体征已复核；对病种相关高风险部位进行了重点触诊、视诊或功能观察。

抗菌药物使用情况：根据手术污染风险短程预防或暂不使用治疗性抗菌药物。

新出检查检验结果：复查血常规 WBC 8.4×10⁹/L，Hb 128g/L，PLT 230×10⁹/L，电解质稳定；目前未见提示严重感染、活动性出血或器官功能急剧恶化的证据。

检查检验结果判断与处理：当前结果支持继续推进治疗，未见明显活动性出血或严重感染；若后续出现检查与症状不匹配情况，需及时补充影像或专科评估。

病理结果：暂无最终病理结果。

后续治疗理由与措施：完成治疗前沟通，确认术前准备或术后恢复节点；同时加强疼痛管理、营养支持和心理安抚，以提高后续依从性。

医嘱调整：继续监测生命体征和专科指标，补充疼痛和睡眠处理，根据检查回报动态调整宣教及护理重点。

医师签字：

第 3 日主治医师查房记录

钱某某主治医师今日查房。上级医师查房疾病史补充：患者对病情和治疗方案理解较前清楚，家属关注治疗后恢复时间、复查频率和危险信号。主治医师再次核对患者当前主诉与客观检查是否一致，评估依从性和出院后照护基础。

查体所见：T 36.6℃，P 78 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 132/78mmHg，SpO₂ 97%（空气）。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，腹软，无肝脾肿大。双下肢无水肿。ECOG 评分 1 分。当前专科表现较前处于可接受范围，未见立即改变诊疗方向的危急异常。

辅助检查复核：胸部增强 CT：右上肺尖后段混合磨玻璃结节，实性成分约 8mm，边缘毛刺，胸膜牵拉，考虑早期肺腺癌可能；纵隔未见短径大于 1cm 淋巴结。头颅 MRI 未见转移灶。骨显像未见明确骨转移。肺功能 FEV1 2.48L，占预计值 86%，DLCO 78%。CEA 6.1ng/ml，NSE 正常。心电图窦性心律。结合近两日病程，现有资料与临床表现基本匹配。

钱某某主治医师查房后示：目前诊断路径清楚，下一步应关注治疗后并发症、功能恢复和检查结果闭环。病历书写上需持续体现“症状—检查—判断—处理—医嘱”完整链条，避免出现只有结论没有推理的薄记录。

病情评估与诊疗计划：继续当前方案；若出现发热、出血、疼痛加重、功能下降或影像恶化，应即时复评并调整医嘱。同步准备阶段性出院教育内容，使患者及家属逐步了解恢复路径和复查节点。

抗菌药物使用情况：无持续治疗性抗菌药物指征，围治疗期用药按规范执行，必要时根据感染证据再决定升级。

病理结果：暂无最终病理结果。

医师签字：

第 4 日日常病程记录

患者第 4 日恢复情况：胸管引流减少，无明显气漏，复查胸片肺复张满意。主诉较前改善，睡眠和进食尚可，无新的急危重症状。经治医师结合前一日记录对症状变化、活动耐受和患者主观恢复感受进行了连续追踪。

生命体征：T 36.4℃，P 80 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 124/74mmHg。专科查体：专科查体较前稳定，治疗部位无进行性肿胀、活动性出血或明显感染表现，功能恢复按计划推进；同时复核病种相关特殊风险点。

抗菌药物使用情况：无新增治疗性抗菌药物指征；围治疗期用药按病情和当地规范执行。

新出检查检验结果：复查血常规、肝肾功能及专科检查未见需立即改变治疗路径的异常；必要影像与临床恢复一致。对于边缘性异常指标，已结合症状判断其临床意义。

检查检验结果判断与处理：结果提示当前治疗反应可，需继续观察迟发并发症和功能恢复质量。当前未达到完全放松观察条件，仍需通过连续病程确认恢复趋势稳定。

病理结果：暂无最终病理结果。

后续治疗理由与措施：继续当前治疗和康复计划，强化护理观察、疼痛控制、营养支持和下床活动，完善出院前宣教。根据病种特点指导功能锻炼、局部保护或专科用药。

医嘱调整：维持现有护理级别，按计划复查关键指标，记录患者及家属沟通内容，并将当日重点风险提示写入交班。

医师签字：

第 5 日日常病程记录

患者第 5 日恢复情况：主任查房强调病理分期和分子检测决定后续辅助治疗。主诉较前改善，睡眠和进食尚可，无新的急危重症状。经治医师结合前一日记录对症状变化、活动耐受和患者主观恢复感受进行了连续追踪。

生命体征：T 36.5℃，P 81 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 125/75mmHg。专科查体：专科查体较前稳定，治疗部位无进行性肿胀、活动性出血或明显感染表现，功能恢复按计划推进；同时复核病种相关特殊风险点。

抗菌药物使用情况：无新增治疗性抗菌药物指征；围治疗期用药按病情和当地规范执行。

新出检查检验结果：复查血常规、肝肾功能及专科检查未见需立即改变治疗路径的异常；必要影像与临床恢复一致。对于边缘性异常指标，已结合症状判断其临床意义。

检查检验结果判断与处理：结果提示当前治疗反应可，需继续观察迟发并发症和功能恢复质量。当前未达到完全放松观察条件，仍需通过连续病程确认恢复趋势稳定。

病理结果：暂无最终病理结果。

后续治疗理由与措施：继续当前治疗和康复计划，强化护理观察、疼痛控制、营养支持和下床活动，完善出院前宣教。根据病种特点指导功能锻炼、局部保护或专科用药。

医嘱调整：维持现有护理级别，按计划复查关键指标，记录患者及家属沟通内容，并将当日重点风险提示写入交班。

医师签字：

第 6 日主任医师查房记录

周某某主任医师今日查房。上级医师查房疾病史补充：第 6 日复核病程，患者总体恢复方向符合预期，但仍需警惕迟发出血、感染、血栓、功能恢复不佳和检查结果遗漏。主任医师特别强调连续病程记录必须体现阶段性问题解决情况，而不仅是简单重复“病情稳定”。

查体所见：生命体征平稳，专科查体与第 5 日相比无进行性恶化，创口或治疗部位未见需急诊处理表现；与前次查房相比，客观恢复趋势基本明确。

辅助检查复核：复查指标显示炎症、出血和器官功能风险可控；影像或专科检查与临床表现基本一致。对尚未完全恢复的指标已列入后续观察重点。

周某某主任医师查房后示：主任医师指出，肺癌围手术期文书要体现诊断复核、治疗合理性、并发症监测、出院条件和随访闭环，不能只写继续治疗。

病情评估与诊疗计划：继续逐日观察，若连续稳定可准备出院评估；完成患者教育和复查预约；根据术后病理：右上肺浸润性腺癌，肿瘤最大径 2.1cm，切缘阴性，清扫淋巴结未见转移，分期倾向 pT1cN0M0。决定后续处理。若出现与预期不符的实验室或影像变化，应重新组织讨论并修订方案。

抗菌药物使用情况：目前无新增治疗性抗菌药物指征；如培养阳性或感染证据出现再调整。

病理结果：暂无最终病理结果。

医师签字：

第 7 日日常病程记录

患者第 7 日恢复情况：完善分期检查和肺功能，确认具备胸腔镜肺叶切除耐受性。主诉较前改善，睡眠和进食尚可，无新的急危重症状。经治医师结合前一日记录对症状变化、活动耐受和患者主观恢复感受进行了连续追踪。

生命体征：T 36.7℃，P 83 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 127/71mmHg。专科查体：专科查体较前稳定，治疗部位无进行性肿胀、活动性出血或明显感染表现，功能恢复按计划推进；同时复核病种相关特殊风险点。

抗菌药物使用情况：无新增治疗性抗菌药物指征；围治疗期用药按病情和当地规范执行。

新出检查检验结果：复查血常规、肝肾功能及专科检查未见需立即改变治疗路径的异常；必要影像与临床恢复一致。对于边缘性异常指标，已结合症状判断其临床意义。

检查检验结果判断与处理：结果提示当前治疗反应可，需继续观察迟发并发症和功能恢复质量。当前未达到完全放松观察条件，仍需通过连续病程确认恢复趋势稳定。

病理结果：暂无最终病理结果。

后续治疗理由与措施：继续当前治疗和康复计划，强化护理观察、疼痛控制、营养支持和下床活动，完善出院前宣教。根据病种特点指导功能锻炼、局部保护或专科用药。

医嘱调整：维持现有护理级别，按计划复查关键指标，记录患者及家属沟通内容，并将当日重点风险提示写入交班。

医师签字：

第 8 日日常病程记录

患者第 8 日恢复情况：MDT 讨论认为无远处转移证据，可行手术治疗。主诉较前改善，睡眠和进食尚可，无新的急危重症状。经治医师结合前一日记录对症状变化、活动耐受和患者主观恢复感受进行了连续追踪。

生命体征：T 36.8℃，P 76 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 120/72mmHg。专科查体：专科查体较前稳定，治疗部位无进行性肿胀、活动性出血或明显感染表现，功能恢复按计划推进；同时复核病种相关特殊风险点。

抗菌药物使用情况：无新增治疗性抗菌药物指征；围治疗期用药按病情和当地规范执行。

新出检查检验结果：复查血常规、肝肾功能及专科检查未见需立即改变治疗路径的异常；必要影像与临床恢复一致。对于边缘性异常指标，已结合症状判断其临床意义。

检查检验结果判断与处理：结果提示当前治疗反应可，需继续观察迟发并发症和功能恢复质量。当前未达到完全放松观察条件，仍需通过连续病程确认恢复趋势稳定。

病理结果：暂无最终病理结果。

后续治疗理由与措施：继续当前治疗和康复计划，强化护理观察、疼痛控制、营养支持和下床活动，完善出院前宣教。根据病种特点指导功能锻炼、局部保护或专科用药。

医嘱调整：维持现有护理级别，按计划复查关键指标，记录患者及家属沟通内容，并将当日重点风险提示写入交班。

医师签字：

第 9 日主治医师查房记录

钱某某主治医师今日查房。上级医师查房疾病史补充：患者第 9 日主诉较前改善，对出院后注意事项仍需反复说明。主治医师重点询问夜间症状、饮食睡眠、活动耐受和复查配合度，评估是否具备进入下一阶段康复或出院管理条件。

查体所见：专科体征趋于稳定，疼痛、活动或功能指标较前改善；目前未见新发重度并发症体征。

辅助检查复核：复查结果未提示新的严重并发症，关键异常已纳入随访计划；对于尚未完全恢复的指标，已告知患者需门诊追踪。

钱某某主治医师查房后示：主治医师强调继续核对出院标准和危险信号，确保病程、出院记录和出院证内容一致，同时保证患者对复查节点、危险信号和药物使用注意事项理解到位。

病情评估与诊疗计划：完善出院前评估，记录术后定期胸外科及肿瘤科随访，复查胸部 CT、肿瘤标志物和肺功能；根据最终病理分期和分子检测结果决定是否需要辅助治疗。，必要时预约门诊复诊；若恢复仍存在短板，则继续住院观察或加强康复指导。

抗菌药物使用情况：无新增抗菌药物指征。

病理结果：术后病理：右上肺浸润性腺癌，肿瘤最大径 2.1cm，切缘阴性，清扫淋巴结未见转移，分期倾向 pT1cN0M0。

医师签字：

第 10 日日常病程记录

患者第 10 日恢复情况：咳痰能力一般，需加强镇痛、雾化和呼吸训练。主诉较前改善，睡眠和进食尚可，无新的急危重症状。经治医师结合前一日记录对症状变化、活动耐受和患者主观恢复感受进行了连续追踪。

生命体征：T 36.1℃，P 78 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 122/74mmHg。专科查体：专科查体较前稳定，治疗部位无进行性肿胀、活动性出血或明显感染表现，功能恢复按计划推进；同时复核病种相关特殊风险点。

抗菌药物使用情况：无新增治疗性抗菌药物指征；围治疗期用药按病情和当地规范执行。

新出检查检验结果：复查血常规、肝肾功能及专科检查未见需立即改变治疗路径的异常；必要影像与临床恢复一致。对于边缘性异常指标，已结合症状判断其临床意义。

检查检验结果判断与处理：结果提示当前治疗反应可，需继续观察迟发并发症和功能恢复质量。当前未达到完全放松观察条件，仍需通过连续病程确认恢复趋势稳定。

病理结果：术后病理：右上肺浸润性腺癌，肿瘤最大径 2.1cm，切缘阴性，清扫淋巴结未见转移，分期倾向 pT1cN0M0。

后续治疗理由与措施：继续当前治疗和康复计划，强化护理观察、疼痛控制、营养支持和下床活动，完善出院前宣教。根据病种特点指导功能锻炼、局部保护或专科用药。

医嘱调整：维持现有护理级别，按计划复查关键指标，记录患者及家属沟通内容，并将当日重点风险提示写入交班。

医师签字：

第 11 日日常病程记录

患者第 11 日恢复情况：胸管引流减少，无明显气漏，复查胸片肺复张满意。主诉较前改善，睡眠和进食尚可，无新的急危重症状。经治医师结合前一日记录对症状变化、活动耐受和患者主观恢复感受进行了连续追踪。

生命体征：T 36.2℃，P 79 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 123/75mmHg。专科查体：专科查体较前稳定，治疗部位无进行性肿胀、活动性出血或明显感染表现，功能恢复按计划推进；同时复核病种相关特殊风险点。

抗菌药物使用情况：无新增治疗性抗菌药物指征；围治疗期用药按病情和当地规范执行。

新出检查检验结果：复查血常规、肝肾功能及专科检查未见需立即改变治疗路径的异常；必要影像与临床恢复一致。对于边缘性异常指标，已结合症状判断其临床意义。

检查检验结果判断与处理：结果提示当前治疗反应可，需继续观察迟发并发症和功能恢复质量。当前未达到完全放松观察条件，仍需通过连续病程确认恢复趋势稳定。

病理结果：术后病理：右上肺浸润性腺癌，肿瘤最大径 2.1cm，切缘阴性，清扫淋巴结未见转移，分期倾向 pT1cN0M0。

后续治疗理由与措施：继续当前治疗和康复计划，强化护理观察、疼痛控制、营养支持和下床活动，完善出院前宣教。根据病种特点指导功能锻炼、局部保护或专科用药。

医嘱调整：维持现有护理级别，按计划复查关键指标，记录患者及家属沟通内容，并将当日重点风险提示写入交班。

医师签字：

第 12 日主任医师查房记录

周某某主任医师今日查房。上级医师查房疾病史补充：第 12 日复核病程，患者总体恢复方向符合预期，但仍需警惕迟发出血、感染、血栓、功能恢复不佳和检查结果遗漏。主任医师特别强调连续病程记录必须体现阶段性问题解决情况，而不仅是简单重复“病情稳定”。

查体所见：生命体征平稳，专科查体与第 11 日相比无进行性恶化，创口或治疗部位未见需急诊处理表现；与前次查房相比，客观恢复趋势基本明确。

辅助检查复核：复查指标显示炎症、出血和器官功能风险可控；影像或专科检查与临床表现基本一致。对尚未完全恢复的指标已列入后续观察重点。

周某某主任医师查房后示：主任医师指出，肺癌围手术期文书要体现诊断复核、治疗合理性、并发症监测、出院条件和随访闭环，不能只写继续治疗。

病情评估与诊疗计划：继续逐日观察，若连续稳定可准备出院评估；完成患者教育和复查预约；根据术后病理：右上肺浸润性腺癌，肿瘤最大径 2.1cm，切缘阴性，清扫淋巴结未见转移，分期倾向 pT1cN0M0。决定后续处理。若出现与预期不符的实验室或影像变化，应重新组织讨论并修订方案。

抗菌药物使用情况：目前无新增治疗性抗菌药物指征；如培养阳性或感染证据出现再调整。

病理结果：术后病理：右上肺浸润性腺癌，肿瘤最大径 2.1cm，切缘阴性，清扫淋巴结未见转移，分期倾向 pT1cN0M0。

医师签字：

第 13 日日常病程记录

患者第 13 日恢复情况：出院前切口干燥，活动后轻度气促，SpO₂ 96%。主诉较前改善，睡眠和进食尚可，无新的急危重症状。经治医师结合前一日记录对症状变化、活动耐受和患者主观恢复感受进行了连续追踪。

生命体征：T 36.4℃，P 81 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 125/71mmHg。专科查体：专科查体较前稳定，治疗部位无进行性肿胀、活动性出血或明显感染表现，功能恢复按计划推进；同时复核病种相关特殊风险点。

抗菌药物使用情况：无新增治疗性抗菌药物指征；围治疗期用药按病情和当地规范执行。

新出检查检验结果：复查血常规、肝肾功能及专科检查未见需立即改变治疗路径的异常；必要影像与临床恢复一致。对于边缘性异常指标，已结合症状判断其临床意义。

检查检验结果判断与处理：结果提示当前治疗反应可，需继续观察迟发并发症和功能恢复质量。当前未达到完全放松观察条件，仍需通过连续病程确认恢复趋势稳定。

病理结果：术后病理：右上肺浸润性腺癌，肿瘤最大径 2.1cm，切缘阴性，清扫淋巴结未见转移，分期倾向 pT1cN0M0。

后续治疗理由与措施：继续当前治疗和康复计划，强化护理观察、疼痛控制、营养支持和下床活动，完善出院前宣教。根据病种特点指导功能锻炼、局部保护或专科用药。

医嘱调整：维持现有护理级别，按计划复查关键指标，记录患者及家属沟通内容，并将当日重点风险提示写入交班。

医师签字：

第 14 日日常病程记录

患者第 14 日恢复情况：完善分期检查和肺功能，确认具备胸腔镜肺叶切除耐受性。主诉较前改善，睡眠和进食尚可，无新的急危重症状。经治医师结合前一日记录对症状变化、活动耐受和患者主观恢复感受进行了连续追踪。

生命体征：T 36.5℃，P 82 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 126/72mmHg。专科查体：专科查体较前稳定，治疗部位无进行性肿胀、活动性出血或明显感染表现，功能恢复按计划推进；同时复核病种相关特殊风险点。

抗菌药物使用情况：无新增治疗性抗菌药物指征；围治疗期用药按病情和当地规范执行。

新出检查检验结果：复查血常规、肝肾功能及专科检查未见需立即改变治疗路径的异常；必要影像与临床恢复一致。对于边缘性异常指标，已结合症状判断其临床意义。

检查检验结果判断与处理：结果提示当前治疗反应可，需继续观察迟发并发症和功能恢复质量。当前未达到完全放松观察条件，仍需通过连续病程确认恢复趋势稳定。

病理结果：术后病理：右上肺浸润性腺癌，肿瘤最大径 2.1cm，切缘阴性，清扫淋巴结未见转移，分期倾向 pT1cN0M0。

后续治疗理由与措施：继续当前治疗和康复计划，强化护理观察、疼痛控制、营养支持和下床活动，完善出院前宣教。根据病种特点指导功能锻炼、局部保护或专科用药。

医嘱调整：维持现有护理级别，按计划复查关键指标，记录患者及家属沟通内容，并将当日重点风险提示写入交班。

医师签字：

第 15 日主治医师查房记录

钱某某主治医师今日查房。上级医师查房疾病史补充：患者第 15 日主诉较前改善，对出院后注意事项仍需反复说明。主治医师重点询问夜间症状、饮食睡眠、活动耐受和复查配合度，评估是否具备进入下一阶段康复或出院管理条件。

查体所见：专科体征趋于稳定，疼痛、活动或功能指标较前改善；目前未见新发重度并发症体征。

辅助检查复核：复查结果未提示新的严重并发症，关键异常已纳入随访计划；对于尚未完全恢复的指标，已告知患者需门诊追踪。

钱某某主治医师查房后示：主治医师强调继续核对出院标准和危险信号，确保病程、出院记录和出院证内容一致，同时保证患者对复查节点、危险信号和药物使用注意事项理解到位。

病情评估与诊疗计划：完善出院前评估，记录术后定期胸外科及肿瘤科随访，复查胸部 CT、肿瘤标志物和肺功能；根据最终病理分期和分子检测结果决定是否需要辅助治疗。，必要时预约门诊复诊；若恢复仍存在短板，则继续住院观察或加强康复指导。

抗菌药物使用情况：无新增抗菌药物指征。

病理结果：术后病理：右上肺浸润性腺癌，肿瘤最大径 2.1cm，切缘阴性，清扫淋巴结未见转移，分期倾向 pT1cN0M0。

医师签字：

出院日病程记录

患者达到出院评估标准，主要症状较入院明显改善，能够理解复诊安排和危险信号，对出院后照护要求表示知晓并可配合执行。

生命体征：T 36.5℃，P 76 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 126/74mmHg，SpO₂ 97%。专科查体：专科情况稳定，创口或治疗部位无活动性出血和明显感染，功能恢复可接受；当前未见必须继续住院处理的急性风险。

抗菌药物使用情况：出院时无继续静脉抗菌药物指征，口服药物按实际病情和当地规范执行。

新出检查检验结果：出院前复查关键指标稳定，影像或专科复核未提示必须继续住院的问题；病理或阶段性结果已与患者及家属沟通。

检查检验结果判断与处理：符合出院条件，但仍需按专科随访路径复查并警惕迟发并发症。此次出院并不代表治疗终点，后续门诊复查仍是判断长期效果的重要环节。

病理结果：术后病理：右上肺浸润性腺癌，肿瘤最大径 2.1cm，切缘阴性，清扫淋巴结未见转移，分期倾向 pT1cN0M0。

后续治疗理由与措施：办理出院，完成出院记录、出院证和复诊预约，向家属交代危险信号，并书面说明何时应立即返院。

医嘱调整：出院医嘱已核对，复诊时间和注意事项已告知，药物、活动、饮食和伤口 / 局部护理要求已逐项交代。

医师签字：

出院记录

入院诊断：右上肺占位，周围型肺癌可能；高血压病；吸烟史。出院诊断：右上肺占位，周围型肺癌可能；高血压病；吸烟史。

入院情况：患者因“体检发现右上肺结节 3 周，拟手术治疗”入院。入院时已完成病史、专科查体和辅助检查，主要诊断依据明确，需住院完成围治疗期处理。患者及家属对住院必要性、治疗路径和可能风险已有初步认识。

诊疗经过：入院后完善实验室检查、影像复核、专科评估和麻醉相关评估，完成术前讨论和知情沟通，实施胸腔镜右上肺叶切除及系统淋巴结清扫术。术后连续观察生命体征、疼痛、创口或引流、感染、出血、血栓、器官功能和专科功能恢复；多次上级医师查房复核诊断和治疗方案。术后病理：右上肺浸润性腺癌，肿瘤最大径 2.1cm，切缘阴性，清扫淋巴结未见转移，分期倾向 pT1cN0M0。

出院情况：患者一般情况可，主要症状改善，专科情况稳定，未见需继续住院处理的急性问题。出院医嘱：术后定期胸外科及肿瘤科随访，复查胸部 CT、肿瘤标志物和肺功能；根据最终病理分期和分子检测结果决定是否需要辅助治疗。若出现发热、出血、疼痛加重、功能下降、呼吸困难、不能进食或其他异常，应及时就诊。医师签字：

出院证

姓名：刘志明；性别：男；年龄：62 岁；科别：胸外科。入院诊断：右上肺占位，周围型肺癌可能；高血压病；吸烟史。出院诊断：右上肺占位，周围型肺癌可能；高血压病；吸烟史。治疗效果：好转。

住院经过：患者入院后完成专科评估和围治疗期管理，实施胸腔镜右上肺叶切除及系统淋巴结清扫术，治疗后恢复稳定，达到出院标准。

出院建议：术后定期胸外科及肿瘤科随访，复查胸部 CT、肿瘤标志物和肺功能；根据最终病理分期和分子检测结果决定是否需要辅助治疗。如出现明显疼痛加重、发热、出血、功能恶化或其他异常，应及时复诊或急诊就医。主任医师：主治医师：经治医师：

质量控制清单

• 入院记录位于首次病程记录之前，主诉、现病史、既往史、查体、辅助检查、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划完整。
• 病程覆盖首次上级医师查房、主治医师查房、主任医师查房、术前讨论、术前小结、术后首次病程、连续日常病程和出院日病程。
• 每日病程均记录抗菌药物使用情况、新出检查检验结果、结果判断与处理、病理结果或暂未回报、后续治疗理由与措施、医嘱调整和医师签字。
• 出院记录与出院证均包含诊疗经过、出院情况、复诊计划、危险信号和免责声明。

资料依据与需复核项

本模板依据常规住院病历书写结构、围手术期记录要求和专科诊疗路径编写。实际使用时需由本院医务人员复核本院病历书写制度、手术分级管理、抗菌药物管理、医保与病案首页规则、检查报告原文和患者真实病情。

ICD-10 编码参考

肺恶性肿瘤可参考 C34.x；术式和病理分期编码需结合病案首页和本地编码库。以上仅为教学和检索候选，最终编码以医院编码员审核、本地编码库和病案首页规则为准。

免责声明

本页面为模拟病历文书模板，仅用于医疗文书学习、结构参考和质量控制讨论，不构成针对具体患者的诊疗建议。实际诊疗、手术、用药、护理、复查和编码必须由具备资质的医务人员结合患者情况、医院制度和当地法规执行。