急性阑尾炎｜入院记录模板

一、主诉

转移性右下腹痛 {{时间}}。

二、现病史

患者于 {{起病时间}} 无明显诱因出现腹痛，初起位于 {{初始部位}}，后逐渐转移并固定于右下腹，呈 {{疼痛性质}}，伴 / 不伴恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。院外未 / 已予特殊处理，症状缓解不明显，为进一步诊治入院。

三、体格检查重点

腹部平坦 / 稍膨隆，右下腹压痛明显，麦氏点压痛阳性，伴 / 不伴反跳痛及肌紧张，肠鸣音 {{肠鸣音情况}}。

四、辅助检查

血常规示白细胞 {{白细胞}}，中性粒细胞比例 {{中性粒细胞比例}}。腹部彩超 /CT 提示 {{影像结果}}。

五、初步诊断

急性阑尾炎。

六、诊疗计划

• 完善血常规、CRP、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图、胸片等检查。
• 予禁食、补液、抗感染、解痉止痛等对症支持治疗。
• 评估手术指征及麻醉风险，必要时行手术治疗。
• 向患者及家属交代病情、可能治疗方案及相关风险。