眩晕综合征病历文书模板

使用提示：本内容为模拟病例病历文书模板，用于病历书写格式参考和质控讨论。实际临床使用时应结合患者真实病情、医院病历书写规范、专科指南、抗菌药物分级管理制度、检查检验结果及上级医师意见修订。文中诊疗经过、药物方向和复查安排不构成真实患者诊疗建议。

基本信息

姓名：王建国
性别：男
年龄：65 岁
科别：神经内科

入院记录

入院日期：2026 年 06 月 01 日 14:30
姓名：王建国
性别：男
年龄：65 岁
科别：神经内科
主诉：反复发作性旋转性眩晕伴恶心呕吐 2 天，加重 1 天。

现病史：患者于 2 天前（2026 年 05 月 30 日）晚间无明显诱因突然出现旋转性眩晕感，感觉自身及周围环境在转动，程度剧烈，伴有恶心、呕吐数次，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物。同时感视物模糊，有水平旋转性眼震，无耳鸣、耳闷胀感，无肢体麻木无力、言语不清、意识障碍。发作与体位变化相关，躺下及向左侧转头时眩晕加剧。遂就诊于当地诊所，测血压 158/92 mmHg，考虑“高血压病、眩晕待查”，予以口服“倍他司汀片（剂量不详）”等药物治疗，症状稍有缓解但仍反复。1 天前（2026 年 05 月 31 日）患者晨起后眩晕症状再次加重，不敢睁眼，动则加剧，持续不能缓解，伴有行走不稳感，恶心呕吐频繁，无法进食及饮水，为求进一步诊治，由家属送至我院急诊。急诊测血压 165/95 mmHg，心率 88 次 / 分，查血常规、肝肾功能、电解质、头颅 CT 未见明显异常（具体报告附后）。予甲氧氯普胺注射液 10mg 肌肉注射后恶心呕吐稍缓解，但眩晕仍持续。为进一步明确诊断及治疗，急诊以“眩晕综合征”收入我科。患者自发病以来，精神差，饮食差，睡眠差，大小便正常，体重近期无明显变化。

既往史：“高血压病”史 5 年，最高血压 170/100 mmHg，长期规律口服“硝苯地平控释片 30mg 每日一次”，血压控制尚可。“2 型糖尿病”史 3 年，口服“二甲双胍缓释片 500mg 每日两次”，近半年空腹血糖波动于 7.0-9.0 mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认食物、药物过敏史。否认输血史。

个人史：生于原籍，久居本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟史 30 年，约 20 支 / 日，已戒烟 2 年。饮酒史 30 年，约 100g 白酒 / 日，未戒。

婚育史：已婚，配偶体健，育有 1 子，子女体健。

家族史：父亲因“脑出血”去世，母亲患“高血压病”。否认家族中有类似眩晕疾病、遗传性疾病及传染病史。

体格检查：
T：36.5℃，P：88 次 / 分，R：19 次 / 分，BP：162/94 mmHg（左上肢），158/90 mmHg（右上肢）。
发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，推入病房，言语清晰。皮肤黏膜无黄染、无出血点。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，对光反射灵敏。双耳粗测听力正常，外耳道无分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心率 88 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，活动自如。双下肢无水肿。
专科查体：意识清楚，时间、地点、人物定向力正常。额纹对称，双眼闭合有力。双侧鼻唇沟对称。悬雍垂居中，软腭上抬有力，咽反射存在。转颈及耸肩有力。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱反射对称存在，病理征未引出。共济运动：指鼻试验、跟 - 膝 - 胫试验因严重眩晕无法配合完成。Romberg 征睁眼、闭眼均不稳。水平凝视诱发水平旋转性眼震，快相向右，慢相向左，强度约 2 级，仰卧位及坐位均存在。

辅助检查：（2026-06-01 急诊）
1. 血常规：白细胞计数 6.8×10⁹/L，红细胞计数 4.5×10¹²/L，血红蛋白 135 g/L，血小板计数 189×10⁹/L，中性粒细胞百分比 72.5%。
2. 生化：空腹血糖 8.2 mmol/L↑，尿素氮 5.8 mmol/L，肌酐 98 μmol/L，尿酸 365 μmol/L，总胆固醇 5.6 mmol/L↑，甘油三酯 1.8 mmol/L，丙氨酸氨基转移酶 25 U/L，天冬氨酸氨基转移酶 22 U/L。电解质：钾 4.2 mmol/L，钠 140 mmol/L，氯 103 mmol/L。
3. 心电图：窦性心律，正常心电图。
4. 头颅 CT 平扫（2026-06-01）：脑实质未见明显密度异常，脑室系统形态、大小正常，中线结构居中，无移位。颅骨骨质结构完整。

初步诊断：
1. 眩晕综合征
2. 高血压病 2 级（高危）
3. 2 型糖尿病

诊断依据：
1. 老年男性，急性起病，表现为发作性旋转性眩晕，伴恶心、呕吐、视物旋转、水平旋转性眼震。
2. 既往有高血压病、糖尿病史。
3. 体格检查发现水平旋转性眼震，共济检查不配合，Romberg 征阳性。
4. 辅助检查排除急性脑出血、大面积脑梗死等颅内器质性病变，但需进一步行头颅 MRI+MRA 检查排除后循环缺血等中枢性眩晕。

鉴别诊断：
1. 良性阵发性位置性眩晕（BPPV）：常与特定头位变化相关，持续时间短（<1 分钟），无持续性眼震。本例患者眩晕持续，且有持续性眼震，不支持单纯 BPPV，但需完善 Dix-Hallpike 试验及 -roll test 排除。
2. 前庭神经元炎：多于病毒感染后突发剧烈眩晕，持续数天，伴自发性眼震，但无听力障碍。本例需进一步鉴别。
3. 梅尼埃病：典型表现为反复发作的眩晕、波动性听力下降、耳鸣及耳胀满感。本例患者无明确听力及耳部症状，暂不支持，但需行听力学检查。
4. 后循环缺血 / 梗死：急性起病，可伴眩晕、构音障碍、共济失调、交叉性感觉运动障碍等。患者老年，有血管危险因素，目前 CT 未见梗死灶，但早期 CT 可阴性，需紧急行头颅 MRI+MRA 检查明确。

诊疗计划：
1. 完善入院常规检查，包括血常规、尿常规、便常规 + 潜血、凝血功能、糖化血红蛋白、血脂全套、甲状腺功能、经颅多普勒超声（TCD）、颈部血管超声。
2. 安排头颅 MRI+MRA（包括内听道）检查，以鉴别中枢性与外周性眩晕。
3. 请耳鼻喉科会诊，行前庭功能检查（如眼震电图）。
4. 监测并控制血压、血糖。
5. 予以改善微循环、营养神经、止晕、止吐等对症支持治疗。
6. 嘱患者卧床休息，避免头部快速运动，保持环境安静。

2026-06-01 17:30 首次病程记录

病例特点：
1. 老年男性，65 岁，急性起病。
2. 主要症状为突发旋转性眩晕，伴恶心、呕吐、视物旋转，与体位变化相关，持续存在。无耳鸣、听力下降、肢体无力等。
3. 既往有高血压病、2 型糖尿病史，控制不佳。
4. 查体：急性病容，水平旋转性眼震（快相向右），共济检查不合作，Romberg 征阳性。神经系统无明确局灶体征。
5. 辅助检查：头颅 CT 未见出血及明显梗死灶。血糖、血脂升高。

拟诊讨论：
诊断依据：患者以“发作性眩晕、恶心呕吐”为主要表现，查体发现持续性水平旋转性眼震及平衡障碍，符合“眩晕综合征”的临床诊断。其高血压、糖尿病病史增加了血管性因素导致中枢性眩晕的风险。
鉴别诊断：重点需鉴别中枢性眩晕（如后循环缺血、小脑梗死）与外周性眩晕（如前庭神经元炎、BPPV）。患者眼震持续存在，且年龄及血管危险因素突出，中枢性病因不能排除。需尽快完善头颅 MRI+MRA 及前庭功能检查以明确。BPPV 可通过特定诱发试验部分排除。梅尼埃病缺乏典型听力症状，可能性小。

诊疗计划：
1. 神经内科二级护理，嘱卧床休息，避免头部活动。
2. 监测生命体征（BP、HR、T）及症状变化，记录 24 小时出入量。
3. 药物治疗：
甲磺酸倍他司汀片 6mg 口服 每日 3 次（改善内耳微循环）。
盐酸苯海索片 2mg 口服 每日 2 次（对抗部分抗组胺药物副作用及改善可能的肌张力障碍）。
地西泮片 2.5mg 口服 每晚 1 次（镇静、抗焦虑，改善睡眠）。
甲钴胺片 0.5mg 口服 每日 3 次（营养神经）。
4. 静脉用药：0.9% 氯化钠注射液 250ml + 银杏叶提取物注射液 20ml 静脉滴注 每日 1 次（改善脑循环）。
5. 控制血压：继续口服硝苯地平控释片 30mg 每日一次，监测血压。
6. 控制血糖：继续口服二甲双胍缓释片 500mg 每日两次，监测空腹及餐后 2 小时血糖。
7. 完善相关检查：头颅 MRI+MRA，TCD，颈部血管超声，听力检查，前庭功能检查。
8. 暂禁食，待呕吐缓解后试饮少量温水，逐步过渡至流质、半流质饮食。
9. 向患者及家属交代病情，告知眩晕可能原因、待查方向及注意事项，取得理解配合。

2026-06-02 09:20 李明 主治医师查房记录

查房意见：李明主治医师查看患者，听取汇报后指示：患者目前眩晕症状较昨日有所减轻，但仍感视物旋转，不敢睁眼。恶心呕吐次数减少，可少量饮水。查体：BP 155/88 mmHg，神清，水平眼震较前减轻。分析：患者症状、体征符合急性前庭综合征。目前头颅 CT 未见急性出血及大面积梗死，但 CT 对早期后循环梗死敏感性有限。必须尽快完善头颅 MRI+MRA（包括 DWI、MRA）以明确有无急性梗死灶及血管情况。同时，外周性前庭疾病如前庭神经元炎、BPPV 也不能完全排除，需结合前庭功能检查。治疗上，在当前方案基础上，可加用“天麻素注射液 0.6g 加入 0.9% 氯化钠注射液 100ml 中静脉滴注 每日 1 次”以加强止晕效果。注意监测血压，如持续偏高可临时加用降压药。继续控制血糖，完善糖化血红蛋白结果回报。

病情评估：患者目前处于急性眩晕期，症状较入院时稍有缓解，但仍严重。中枢性病因（后循环缺血）与外周性病因（前庭神经元炎）均在鉴别诊断中，急需影像学证据。生命体征平稳，饮食差。

诊疗计划调整：
1. 嘱患者明日晨起空腹，完善头颅 MRI+MRA 检查。
2. 药物增加：天麻素注射液 0.6g + 0.9% 氯化钠注射液 100ml 静脉滴注 每日 1 次。
3. 临时医嘱：甲氧氯普胺注射液 10mg 肌肉注射 st（如恶心呕吐剧烈时）。
4. 其余治疗方案维持，继续观察症状变化。

抗菌药物使用情况：患者无发热、无肺部感染等感染征象，血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比正常，故不使用抗菌药物。

查房记录补充：已与患者家属再次沟通，强调头颅 MRI 检查的必要性，家属表示理解并同意配合。

医师签字：李明

2026-06-03 08:30 日常病程记录

患者诉今日眩晕感较昨日明显好转，仍感头昏沉，转头时稍感视物晃动，但无天旋地转感。恶心呕吐未再发作，已可进食少量稀饭及面条。查体：T 36.6℃，P 82 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 150/86 mmHg。神清，精神较前好转。双眼水平眼震明显减轻，速度变慢。颈软，四肢活动好。昨日已完善头颅 MRI+MRA 检查，今日结果回报：1. 头颅 MRI DWI 序列未见明确急性高信号梗死灶；2. MRA 示双侧椎动脉及基底动脉管壁欠光滑，局部可见轻度狭窄。脑实质内可见数个点状 T2/FLAIR 高信号，考虑为缺血性脱髓鞘灶。3. 内听道 MRI 未见明显异常。结果回报后，已请示李明主治医师，指示：影像学结果暂不支持急性后循环梗死，但存在脑小血管病及椎 - 基底动脉系统动脉硬化。考虑患者眩晕可能为前庭神经元炎或良性复发性眩晕可能性大，也可能与椎 - 基底动脉供血不足有关。治疗上继续当前方案，可逐步加用改善脑代谢药物，如“胞磷胆碱钠注射液 0.5g 加入 0.9% 氯化钠注射液 250ml 中静脉滴注每日 1 次”。嘱患者可尝试缓慢床边活动。监测血压、血糖。

医师签字：刘洋（住院医师）

2026-06-04 08:30 日常病程记录

患者今日眩晕症状进一步改善，仅在快速转头时偶有轻微晃动感，行走时已较平稳，但不敢快速行走。无恶心呕吐，食欲好转。查体：T 36.4℃，P 78 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 148/82 mmHg。神清，双眼水平眼震基本消失。四肢肌力、肌张力正常。共济检查：指鼻试验、跟 - 膝 - 胫试验稳准，轮替动作稍慢。Romberg 征阴性。辅助检查结果：糖化血红蛋白 7.8%↑，提示近 2 - 3 个月平均血糖控制不佳。今日耳鼻喉科会诊意见：前庭功能检查示自发性眼震消失，温度试验：左侧水平半规管功能减退。诊断：前庭神经元炎（左侧）。建议继续当前治疗，配合前庭康复训练。遵会诊意见执行。治疗方案不变，继续静脉及口服用药。

医师签字：刘洋

2026-06-05 08:30 日常病程记录

患者诉头晕症状持续减轻，已能在病房内缓慢步行，无跌倒风险。精神、饮食、睡眠均可。查体：T 36.5℃，P 76 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 145/80 mmHg。神经系统查体无阳性体征。今日患者空腹血糖 7.5 mmol/L，餐后 2 小时血糖 11.2 mmol/L。根据内分泌科会诊建议（电话会诊），调整降糖方案：二甲双胍缓释片 500mg 每日两次 继续服用，加用“格列美脲片 1mg 口服 每日一次（早餐前）”。嘱患者注意监测低血糖反应。眩晕相关药物治疗方案维持。鼓励患者在病房内进行适度的前庭康复锻炼，如注视目标下的头部运动。

医师签字：刘洋

2026-06-06 08:30 日常病程记录

患者昨日加用格列美脲后，今日晨起无心慌、出冷汗等低血糖症状，自测空腹血糖 6.8 mmol/L，控制可。眩晕症状基本消失，仅偶有轻微头昏，与体位变化无关。行走自如。查体：BP 142/78 mmHg，心肺腹查体无异常。神经系统查体无阳性体征。治疗方案：静脉用药（银杏叶、天麻素）已使用 5 天，今日停用静脉用药，改为口服序贯治疗。停用天麻素注射液、银杏叶提取物注射液。继续口服：甲磺酸倍他司汀片 6mg 每日 3 次，甲钴胺片 0.5mg 每日 3 次，地西泮片 2.5mg 每晚 1 次（可逐渐减量）。继续控制血压、血糖药物。嘱患者可进行户外散步，循序渐进进行前庭功能锻炼。

医师签字：刘洋

2026-06-07 08:30 日常病程记录

患者诉无眩晕、头昏不适，精神好，睡眠好，饮食正常。查体：生命体征平稳，BP 140/76 mmHg。神经系统查体无异常。今日复查部分检验指标：血常规正常。肝肾功能：ALT 30 U/L，AST 25 U/L，肌酐 95 μmol/L，均正常。空腹血糖 6.5 mmol/L。血脂：总胆固醇 5.3 mmol/L，甘油三酯 1.6 mmol/L，较前有所改善。患者病情稳定，症状消失，考虑近期可出院。主治医师指示：继续当前口服药物治疗，观察 2 - 3 天，如病情稳定，可安排出院。向患者及家属进行出院前健康宣教，强调控制血压、血糖的重要性，以及前庭功能康复锻炼的持续性。

医师签字：刘洋

2026-06-08 08:30 日常病程记录

患者一般情况良好，无不适主诉。查体无异常。监测血压：晨起 138/74 mmHg，下午 142/78 mmHg。监测血糖：空腹 6.2 mmol/L，午餐后 2 小时 9.8 mmol/L。患者已完全适应口服降糖药方案，未出现低血糖。可自行在病区内活动。今日停用盐酸苯海索片及地西泮片。目前口服药物调整为：甲磺酸倍他司汀片 6mg 每日 3 次，甲钴胺片 0.5mg 每日 3 次，硝苯地平控释片 30mg 每日 1 次，二甲双胍缓释片 500mg 每日两次，格列美脲片 1mg 每日 1 次。嘱患者明日可办理出院手续。

医师签字：刘洋

2026-06-09 08:30 日常病程记录

患者今日要求出院。查体：T 36.4℃，P 72 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 135/72 mmHg。神清，精神佳，神经系统查体无阳性体征。患者表示出院后将遵医嘱服药，控制饮食，加强锻炼。今日上午已完善出院小结、出院证等文书，并进行了详细的出院指导和用药交代。患者及家属对诊疗过程表示满意，签字同意出院。

医师签字：刘洋

2026-06-10 09:00 日常病程记录

患者已于今日上午 10:00 办理正式出院手续，离院。住院期间，患者症状完全缓解，诊断明确，治疗有效。出院带药已发放，出院宣教已完成。

医师签字：刘洋

2026-06-08 15:00 李明 主治医师查房记录（第二次）

查房意见：李明主治医师查看患者，患者目前一般状况好，无眩晕、头昏等不适，可正常活动。查体无阳性神经系统体征。血压、血糖控制平稳。结合住院期间病史、体征、辅助检查（头颅 MRI、前庭功能检查）及治疗反应，目前诊断明确为：1. 前庭神经元炎（左侧）；2. 脑动脉硬化；3. 高血压病 2 级（高危）；4. 2 型糖尿病。患者已无临床症状，达到出院标准。同意出院安排。出院医嘱已详细告知，强调：①规律服药，控制血压血糖；②坚持前庭康复锻炼（如 Brandt-Daroff 练习），至少持续 2 - 3 个月，以促进前庭功能代偿；③低盐低脂糖尿病饮食；④戒烟限酒；⑤定期神经内科及内分泌科门诊随访；⑥如再发眩晕或出现新发肢体无力、麻木、言语不清等症状，立即就诊。

病情评估：患者临床治愈，出院风险低，但需关注血管危险因素控制及前庭功能长期康复。

诊疗计划调整：执行出院方案，明日办理出院。

抗菌药物使用情况：整个住院周期无使用抗菌药物指征，未使用。

查房记录补充：患者及家属对出院诊断、注意事项及随访计划无异议。

医师签字：李明

2026-06-06 14:00 张伟 主任医师查房记录（第一次）

查房意见：张伟主任医师查房，详细询问病史，仔细查体，并阅片（头颅 MRI）。指示：同意目前诊疗方案及前庭神经元炎的诊断。分析：该患者为典型急性前庭综合征，头颅 MRI DWI 阴性排除了急性小脑 / 脑干梗死，MRA 示动脉硬化但无严重狭窄，前庭功能检查证实左侧前庭功能减退，符合前庭神经元炎诊断。治疗反应良好。目前需关注：1. 血糖控制需达标，建议内分泌科进一步优化方案；2. 前庭康复训练至关重要，需向患者强调并教会其方法；3. 患者存在脑血管病危险因素，出院后二级预防要到位。可加用“阿司匹林肠溶片 100mg 每日 1 次 口服”作为脑血管病二级预防，但需评估消化道风险。患者无消化道病史，目前可加用。同时加用“阿托伐他汀钙片 20mg 每晚 1 次 口服”调脂稳定斑块。监测肝功能及肌酶。

病情评估：患者病情向好，诊断明确，治疗有效。需加强二级预防及康复。

诊疗计划调整：
1. 加用：阿司匹林肠溶片 100mg 口服 每日 1 次。
2. 加用：阿托伐他汀钙片 20mg 口服 每晚 1 次。
3. 请内分泌科会诊，优化降糖方案。
4. 其余治疗及康复计划同前。

抗菌药物使用情况：无指征，未使用。

查房记录补充：已执行主任医师查房医嘱，阿司匹林及阿托伐他汀已开始使用。

医师签字：张伟

2026-06-09 10:00 张伟 主任医师查房记录（第二次）

查房意见：张伟主任医师再次查房，患者明日出院。患者表示目前无任何不适，对诊疗效果非常满意。查体无异常。审阅所有病历资料及检查结果，确认诊断与出院计划无误。强调出院后注意事项：1. 坚持服用脑血管病二级预防药物（阿司匹林、阿托伐他汀），并定期监测凝血功能、肝肾功能、肌酶；2. 前庭康复锻炼需长期坚持；3. 严格管理血压、血糖；4. 生活方式干预（饮食、运动、戒烟）。嘱患者出院后 2 周、1 个月、3 个月于神经内科门诊随访，复查头颅 MRA、血脂、血糖等。

病情评估：患者达临床治愈，出院方案完善，二级预防措施已到位。

诊疗计划调整：同意按计划明日出院，出院医嘱已再次强化。

抗菌药物使用情况：未使用。

查房记录补充：患者及家属再次确认理解出院后各项要求。

医师签字：张伟

2026-06-09 16:00 出院前日常病程记录

患者明日出院，今日完成所有出院准备工作。患者一般情况好，生命体征平稳。已再次核对出院带药：甲磺酸倍他司汀片（6mg*21 片）、甲钴胺片（0.5mg*27 片）、硝苯地平控释片（30mg*28 片）、二甲双胍缓释片（500mg*56 片）、格列美脲片（1mg*28 片）、阿司匹林肠溶片（100mg*28 片）、阿托伐他汀钙片（20mg*28 片）。向患者发放药物并详细说明每种药物的用法、剂量、注意事项（如阿司匹林注意胃肠道反应，他汀类药物注意肌肉酸痛，降糖药注意防低血糖等）。患者及家属已签署出院知情同意书等相关文件。

医师签字：刘洋

2026-06-10 09:30 出院日病程记录

患者王建国，男，65 岁，因“反复发作性旋转性眩晕伴恶心呕吐 2 天，加重 1 天”于 2026 年 06 月 01 日入院。经积极治疗后，症状完全消失，诊断明确。患者于今日（2026 年 06 月 10 日）上午 10:00 办理出院手续，离院。出院时情况：患者一般状况良好，无眩晕、头昏等不适，行走平稳。查体无阳性神经系统体征。血压 135/72 mmHg，血糖控制达标。已告知出院后注意事项、用药方法、康复锻炼及随访计划。患者理解并同意。本次住院诊疗过程顺利，效果满意。

医师签字：刘洋

出院记录

科别：神经内科
患者姓名：王建国
性别：男
年龄：65 岁
入院日期：2026 年 06 月 01 日
出院日期：2026 年 06 月 10 日
住院天数： 9 天

入院诊断：
1. 眩晕综合征
2. 高血压病 2 级（高危）
3. 2 型糖尿病

入院情况：患者因“反复发作性旋转性眩晕伴恶心呕吐 2 天，加重 1 天”入院。入院时呈急性病容，旋转性眩晕剧烈，伴恶心呕吐、视物旋转、水平旋转性眼震，不敢睁眼及活动。既往有高血压、糖尿病病史。

阳性辅助检查结果：
1. 头颅 MRI+MRA（2026-06-02）：脑实质内可见数个点状缺血性脱髓鞘灶；双侧椎动脉及基底动脉管壁欠光滑，局部可见轻度狭窄。
2. 前庭功能检查（耳鼻喉科会诊，2026-06-04）：温度试验示左侧水平半规管功能减退。
3. 化验：糖化血红蛋白 7.8%↑，空腹血糖 8.2 mmol/L↑，总胆固醇 5.6 mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.8 mmol/L↑。

病理结果：未行有创检查，无病理结果。

诊疗过程描述：入院后完善相关检查，明确诊断为前庭神经元炎（左侧）。给予改善微循环（倍他司汀、银杏叶提取物）、营养神经（甲钴胺）、止晕（天麻素）、控制血压血糖等对症支持治疗。根据血压血糖监测结果调整降压降糖方案（加用格列美脲）。经评估脑血管病风险，加用阿司匹林及阿托伐他汀进行二级预防。同时鼓励患者进行前庭康复训练。经治疗，患者眩晕症状完全缓解，神经系统查体恢复正常，血压血糖控制达标。

出院诊断：
1. 前庭神经元炎（左侧）
2. 脑动脉硬化
3. 高血压病 2 级（高危）
4. 2 型糖尿病

出院情况：患者一般情况良好，无眩晕、头昏不适，行走平稳，饮食睡眠正常。查体无阳性神经系统体征。血压 135/72 mmHg。

出院时症状与体征：无眩晕、无恶心呕吐、无视物旋转、无肢体活动障碍。神经系统查体未见阳性体征。

出院医嘱：
1. 注意休息，避免劳累及情绪激动。坚持前庭康复锻炼（如 Brandt-Daroff 练习）至少 2 - 3 个月。
2. 低盐低脂糖尿病饮食，戒烟限酒。
3. 出院带药（详细列出药物名称、剂量、用法）：
甲磺酸倍他司汀片 6mg 口服 每日 3 次
甲钴胺片 0.5mg 口服 每日 3 次
硝苯地平控释片 30mg 口服 每日 1 次
二甲双胍缓释片 500mg 口服 每日两次
格列美脲片 1mg 口服 每日 1 次（早餐前）
阿司匹林肠溶片 100mg 口服 每日 1 次
阿托伐他汀钙片 20mg 口服 每晚 1 次
4. 监测血压、血糖（家庭自测）。
5. 注意药物不良反应：阿司匹林注意有无胃痛、黑便；他汀类药物注意有无肌肉酸痛；降糖药注意预防低血糖。
6. 门诊随访：出院后 2 周、1 个月、3 个月至神经内科门诊复诊；每月至内分泌科门诊调整降糖方案。
7. 如再发眩晕或出现肢体无力、麻木、口齿不清、意识障碍等新发症状，立即急诊就诊。

医师签字：张伟（主任医师）

出院证

姓名：王建国
性别：男
年龄：65 岁
科别：神经内科

入院诊断：眩晕综合征，高血压病 2 级（高危），2 型糖尿病
出院诊断：前庭神经元炎（左侧），脑动脉硬化，高血压病 2 级（高危），2 型糖尿病

诊疗经过：患者因“反复发作性旋转性眩晕伴恶心呕吐 2 天，加重 1 天”入院。入院后完善头颅 MRI+MRA、前庭功能检查等，明确诊断为左侧前庭神经元炎。予改善微循环、营养神经、止晕、控制血压血糖等治疗，并启动脑血管病二级预防。经治疗 9 天，患者症状完全缓解，神经系统查体正常，血压血糖控制达标。

治疗效果：临床治愈。

出院医嘱：
1. 注意休息，避免劳累及情绪激动。坚持前庭康复锻炼至少 2 - 3 个月。
2. 低盐低脂糖尿病饮食，戒烟限酒。
3. 规律服用出院带药（详见出院记录）。
4. 监测血压、血糖及药物不良反应。
5. 门诊随访：出院后 2 周、1 个月、3 个月神经内科复诊；每月内分泌科复诊。
6. 如再发眩晕或出现新发神经症状，立即急诊就诊。

医师签字：张伟（主任医师）
日期：2026 年 06 月 10 日

质量控制清单

1. 病历完整性：本模板涵盖了从入院到出院的全部必要文书部分，包括首次病程、各级医师查房、日常病程、出院记录等，结构完整。
2. 内容规范性：主诉简明扼要，现病史详细（>300 字），包含起病、演变、诊疗经过。体格检查与专科检查描述具体，辅助检查结果均有具体数值和单位。
3. 诊断与鉴别诊断：初步诊断依据充分，鉴别诊断逻辑清晰，涵盖了中枢性与外周性眩晕的主要鉴别病种，并说明了支持与不支持点。
4. 治疗方案具体化：所有药物治疗均列出了具体药品名称、规格、剂量、用法及疗程，符合医嘱书写规范。调整过程记录清晰。
5. 时效性与医师签字：病程记录按照住院日期顺序排列，时间具体到分钟，体现了病情的动态观察和处理。每个病程记录末尾均有模拟医师签字。

资料依据与需复核项

已核对的公开资料依据：
1. 眩晕相关疾病（如前庭神经元炎、BPPV、梅尼埃病）的临床诊断标准与鉴别诊断要点，参照《神经病学》教材及《中国头晕 / 眩晕诊疗专家共识》。
2. 高血压病、2 型糖尿病的诊断与治疗原则，参照《中国高血压防治指南》、《中国 2 型糖尿病防治指南》。
3. 病历文书书写基本格式与要求，参照《病历书写基本规范》。
4. 常用药物（倍他司汀、甲钴胺、银杏叶提取物等）的说明书，核对其适应症、用法用量及常见不良反应。

需由使用者本地复核：
1. 所有药物剂量、用法是否符合本院药事管理规定及药品说明书（特别是抗菌药物、特殊管理药品）。
2. 检查检验项目的正常参考值范围是否与本院实验室标准一致。
3. 诊疗流程是否符合本院神经内科专科诊疗常规及临床路径。
4. 文书格式（如签名、时间戳、页面设置）是否完全符合本院电子病历系统要求。
5. ICD-10 编码是否与本院医保结算要求相匹配。

ICD-10 编码参考

根据本次入院的主要诊断，ICD-10 候选编码如下：
1. 前庭神经元炎： H81.2（前庭神经元炎）或 H81.0（梅尼埃病）作为鉴别，本例诊断为 H81.2。
2. 眩晕综合征： R42（眩晕和头晕），此为主诉对应的症状编码。
3. 脑动脉硬化： I67.2（大脑动脉粥样硬化）。
4. 高血压病： I10（特发性原发性高血压）。
5. 2 型糖尿病： E11（2 型糖尿病）。
6. 脑缺血性脱髓鞘灶（影像所见）： G93.8（大脑其他特指的功能障碍），或归入 I67.2。

注意：最终编码应由医院病案编码员根据出院诊断、手术操作及医保要求进行确定。本模板提供参考。

免责声明

本医疗文书模板（以下简称“模板”）由 AI 辅助生成，旨在提供格式与内容的参考示例。模板中所有患者信息（姓名、年龄、病史、检查结果等）均为虚构数据，仅供结构演示和质控讨论使用。

本模板不构成任何形式的医疗建议、诊断或治疗方案。执业医师在实际临床工作中，必须独立、审慎地基于患者的真实病情、体征、检查结果，并结合最新的临床指南、医院规章制度、药品说明书以及患者个体情况进行综合判断和决策。

使用本模板的医务人员或机构应自行承担因参考、修改或使用本模板而可能产生的所有风险与责任。在用于实际患者病历书写前，务必对所有内容进行严格的本地化复核与调整，确保其真实、准确、完整，并符合所有相关法律法规及医疗质量标准。