急性阑尾炎外科住院病历文书模板（模拟真实病例版）

模板定位：本模板按一名典型急性阑尾炎患者的完整住院手术病历书写，适合替换患者信息、日期、检查数值、手术医师和本院用药方案后使用。示例患者为 28 岁男性，转移性右下腹痛 18 小时，腹腔镜阑尾切除术后好转出院。

一、入院记录

一般信息

姓名：陈某某
性别：男
年龄：28 岁
职业：公司职员
入院日期：2026-06-07 13:10
记录日期：2026-06-07 14:00
病史陈述者：患者本人
可靠程度：可靠

主诉

转移性右下腹痛 18 小时。

现病史

患者 18 小时前无明显诱因出现上腹部及脐周隐痛，呈持续性，阵发性加重，伴恶心，无呕吐。约 8 小时前疼痛逐渐转移至右下腹，性质转为持续性胀痛、刺痛，行走及咳嗽时加重，右下腹按压明显疼痛。患者自行口服胃药后无缓解。发病以来有低热，自测最高 37.8 ℃，无寒战，无腹泻，无黑便、血便，无尿频尿急尿痛，无腰背部放射痛。今日来我院急诊，查血常规 WBC 14.6×10⁹/L，中性粒细胞 88.2%，腹部 CT 提示阑尾增粗约 11 mm，周围脂肪间隙模糊，考虑急性阑尾炎。为进一步手术治疗收入普外科。

既往史

既往体健。否认高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝肾疾病。否认结核、乙肝等传染病史。否认腹部手术史。否认药物及食物过敏史。无长期服用抗凝、抗血小板药物史。

个人史、婚育史、家族史

出生并居住本地，无特殊职业暴露。吸烟偶尔，少量饮酒。已婚，育有 1 子。家族中无遗传性疾病及消化道肿瘤明确病史。

体格检查

T 37.8 ℃，P 96 次 / 分，R 20 次 / 分，BP 126/78 mmHg。神志清楚，急性病容，步入病房时右手扶腹。心肺查体未见明显异常。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌轻度紧张，右下腹麦氏点压痛明显，伴反跳痛，Rovsing 征阳性，腰大肌试验轻度阳性，闭孔内肌试验阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次 / 分。双肾区无叩痛。

辅助检查

血常规：WBC 14.6×10⁹/L，N 88.2%，Hb 145 g/L，PLT 238×10⁹/L。
CRP 42 mg/L。
肝肾功能、电解质、凝血功能基本正常。
尿常规：未见明显血尿及白细胞升高。
腹部 CT：阑尾增粗，直径约 11 mm，管壁增厚，周围脂肪间隙模糊，少量渗出，未见明确脓肿及游离气体，考虑急性阑尾炎。
心电图：窦性心律。

初步诊断

急性阑尾炎（化脓性可能）

诊断依据

患者有典型转移性右下腹痛，伴低热、恶心。查体右下腹麦氏点压痛、反跳痛及 Rovsing 征阳性。血常规白细胞及中性粒细胞升高，CRP 升高。腹部 CT 示阑尾增粗、管壁增厚及周围炎性渗出，符合急性阑尾炎。

鉴别诊断

1. 急性胃肠炎：常有腹泻、呕吐及弥漫性腹痛，本例无腹泻，疼痛转移并固定于右下腹，CT 支持阑尾炎。
2. 右侧输尿管结石：可有右下腹或腰腹痛，但常伴血尿、绞痛及肾区叩痛，本例尿常规无明显血尿，CT 支持阑尾病变。
3. 消化性溃疡穿孔：可有突发剧烈腹痛、膈下游离气体，本例 CT 未见游离气体，腹膜炎局限于右下腹。
4. Crohn 病末端回肠炎：可表现右下腹痛，但本例急性病程、转移性腹痛及阑尾 CT 改变更支持急性阑尾炎。

诊疗计划

禁食水，完善术前检查，建立静脉通路，给予补液、抗感染、止痛及胃肠减压按需处理。向患者及家属说明急性阑尾炎诊断明确，建议行腹腔镜阑尾切除术；说明保守治疗、手术治疗的利弊及出血、感染、肠瘘、腹腔脓肿、中转开腹、麻醉意外等风险。请麻醉科评估后急诊或限期手术。

二、首次病程记录

2026-06-07 14:30
患者陈某某，男，28 岁，因转移性右下腹痛 18 小时入院。

病例特点：青年男性，脐周痛转移至右下腹，伴低热、恶心；右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显；WBC、N%、CRP 升高；CT 示阑尾增粗、管壁增厚、周围渗出。急性阑尾炎诊断明确，化脓性阑尾炎可能性大，目前未见明确穿孔、脓肿或弥漫性腹膜炎。

诊疗计划：禁食水，完善术前准备，经验性抗感染，补液，严密观察腹痛及体温。拟行腹腔镜阑尾切除术。已向患者说明若术中见坏疽、穿孔、脓肿或粘连严重，可能需腹腔冲洗引流或中转开腹。

三、术前讨论记录

2026-06-07 16:00
主持人：王某某 副主任医师
参加人员：普外科值班医师、手术医师、责任护士

患者急性阑尾炎诊断明确，有转移性右下腹痛、局限性腹膜刺激征、炎症指标升高及 CT 证据。患者年轻，基础疾病少，无明显手术禁忌。保守治疗存在病情进展、穿孔及复发风险，手术治疗可明确诊断并切除病灶。拟行腹腔镜阑尾切除术，必要时腹腔冲洗引流。术中需探查阑尾位置、炎症程度、是否穿孔、盲肠及末端回肠情况。风险包括出血、感染、肠管损伤、阑尾残端瘘、腹腔脓肿、切口感染、麻醉意外和中转开腹。讨论意见：完善术前准备后行腹腔镜阑尾切除术。

四、术前小结

术前诊断：急性阑尾炎
拟行手术：腹腔镜阑尾切除术
拟行麻醉：全身麻醉
术前检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、腹部 CT 已完善。
手术指征：转移性右下腹痛、右下腹腹膜刺激征、炎症指标升高、CT 支持急性阑尾炎。
患者及家属已签署手术、麻醉及相关知情同意。

五、手术记录

手术时间：2026-06-07 18:10～19:05
手术名称：腹腔镜阑尾切除术
麻醉方式：全身麻醉
手术医师：王某某、刘某某
术前诊断：急性阑尾炎
术后诊断：急性化脓性阑尾炎

患者取仰卧位，麻醉成功后常规消毒铺巾。脐下建立观察孔，置入腹腔镜，建立气腹。探查见少量淡黄色渗液，阑尾位于盲肠内下方，长约 8 cm，明显充血肿胀，表面覆少量脓苔，未见明确穿孔，根部尚可。末端回肠及盲肠未见明显异常。置入操作孔后提起阑尾，分离阑尾系膜，处理阑尾动脉，结扎并切断阑尾根部，完整取出阑尾送病理。冲洗右下腹及盆腔，吸净渗液，确认无活动性出血及肠漏。未放置引流。解除气腹，缝合切口，无菌敷料覆盖。

术中出血约 10 ml。手术过程顺利，患者安返病房。

六、术后首次病程记录

2026-06-07 20:00
患者全麻清醒后返回病房，神志清楚，诉切口轻度疼痛，无恶心呕吐。T 37.2 ℃，P 88 次 / 分，BP 122/76 mmHg，SpO₂ 98%。腹部平软，脐部及下腹穿刺口敷料干燥，无渗血渗液。肠鸣音弱。术中见阑尾化脓性炎症，未见穿孔，已完整切除送病理。

处理：术后禁食水至肠功能恢复，继续补液、抗感染、止痛及观察切口。鼓励早期床上活动，注意体温、腹痛、腹胀、切口渗液及肠功能恢复。

七、住院第 2 天术后病程记录

2026-06-08 09:00
患者术后第 1 天，切口轻痛，可耐受，无发热，无恶心呕吐。未排气。查体腹软，右下腹压痛较术前明显减轻，无反跳痛，切口敷料干燥。WBC 11.2×10⁹/L，N 80%。

分析：术后恢复平稳，暂无腹腔出血、肠漏或弥漫感染证据。继续抗感染及补液，待排气后逐步进食。鼓励下床活动。

八、住院第 3 天主治医师查房记录

2026-06-09 10:00
查房医师：刘某某 主治医师

患者术后第 2 天，已排气，腹痛明显减轻，无发热。切口敷料干燥。腹软，无明显腹膜刺激征。炎症指标下降。主治医师认为患者术后恢复良好，可由流质逐步过渡至半流质饮食，继续观察切口及体温。若明日无发热、腹痛加重、切口感染等情况，可考虑出院。

九、住院第 4 天主任医师查房记录

2026-06-10 09:40
查房医师：王某某 副主任医师

患者术后第 3 天，精神可，已进半流质饮食，无恶心呕吐，排气排便恢复。体温正常。切口清洁干燥。病理待回报。主任医师分析：急性化脓性阑尾炎术后恢复顺利，无穿孔及脓肿，暂无继续住院必要。今日办理出院，交代切口护理、饮食、活动、复诊拆线或换药及病理结果追踪。

十、出院记录

入院日期：2026-06-07
出院日期：2026-06-10
住院天数：4 天

入院诊断

急性阑尾炎

出院诊断

急性化脓性阑尾炎

住院经过

患者因转移性右下腹痛 18 小时入院。入院查体右下腹麦氏点压痛及反跳痛明显，血常规白细胞升高，腹部 CT 提示阑尾增粗、周围炎性渗出。完善术前准备后于 2026-06-07 行腹腔镜阑尾切除术。术中见阑尾明显充血肿胀，表面覆少量脓苔，未见明确穿孔，完整切除阑尾并送病理。术后予抗感染、补液、止痛及切口护理。患者术后恢复顺利，体温正常，腹痛明显缓解，已排气排便，切口干燥，准予出院。

出院时情况

患者神清，精神可，无发热，无明显腹痛，进食可，已排气排便。腹部平软，无明显压痛及反跳痛，腹腔镜切口敷料干燥。

出院医嘱

1. 保持切口清洁干燥，按门诊安排换药或拆线。
2. 1 周内避免剧烈运动和重体力劳动，饮食由清淡易消化逐步恢复。
3. 若出现发热、腹痛加重、切口红肿渗液、恶心呕吐、腹胀不排气，及时就诊。
4. 普外科门诊复诊并追踪阑尾病理结果。
5. 出院带药按医嘱服用，抗菌药物具体疗程按本院规范执行。

十一、质量控制清单

1. 记录转移性右下腹痛时间轴、伴随症状和阴性症状。
2. 查体记录麦氏点压痛、反跳痛、Rovsing 征及腹膜刺激征范围。
3. 检查包含血常规、CRP、尿常规、腹部 CT 和术前安全检查。
4. 术前讨论写明手术指征、保守替代方案、风险和中转开腹可能。
5. 手术记录写明阑尾位置、炎症程度、是否穿孔、根部处理、冲洗、引流和出血量。
6. 术后病程体现体温、腹痛、肠功能、切口和感染指标。
7. 出院医嘱包含切口护理、活动饮食、复诊、病理追踪和急诊指征。

十二、资料依据与需复核项

依据急性阑尾炎常规外科诊疗原则及病历书写基本规范设计。抗菌药物选择、围手术期用药、麻醉方式、手术分级、病理追踪和医保编码需按本院制度复核。