急性胆囊炎 / 胆囊结石手术病历文书模板

使用提示：本内容为模拟病例病历文书模板，用于病历书写格式参考和质控讨论。实际临床使用时应结合患者真实病情、医院病历书写规范、专科指南、手术记录 / 医嘱、检查检验结果及上级医师意见修订。文中诊疗经过、药物方向和复查安排不构成真实患者诊疗建议；ICD 编码仅供学习参考，最终以医院病案编码员和本地编码库为准。

基本信息

姓名：吴秀琴
性别：女
年龄：56 岁
科别：普外科

入院记录

入院日期：2026-06-01 10:00

姓名：吴秀琴
性别：女
年龄：56 岁
科别：普外科

主诉：右上腹痛伴发热 1 天。

现病史：患者因“右上腹痛伴发热 1 天”入院。1 天前油腻饮食后右上腹持续疼痛，向右肩背部放射，伴发热恶心。超声示胆囊结石、胆囊壁增厚。入院时患者神志清楚，能配合问诊，主要不适与本次诊断相关。发病以来饮食、睡眠、活动耐受、排尿排便或专科相关情况已记录为后续观察基线。

既往史：既往基础疾病及长期用药已询问并记录，否认明确药物及食物过敏史，否认输血不良反应史。否认近期严重外伤、明确毒物接触及活动性传染病密切接触史。

个人史：出生并长期居住本地，生活可自理，家属可配合住院期间沟通和出院后照护。否认特殊粉尘、毒物、放射性物质长期接触史。吸烟饮酒史按实际情况记录。

婚育史：按年龄、性别及专科需要记录，女性患者补充月经、婚育及孕产史；本模拟病例无与本次住院处理相矛盾的重要信息。

家族史：否认家族性遗传病及与本次住院诊断直接相关的明确家族聚集史。

体格检查：T：37.2℃，P：88 次 / 分，R：20 次 / 分，BP：132/78mmHg。神志清楚，精神一般，查体合作。心肺腹基础查体完成，未见需立即抢救的休克表现。专科情况：右上腹压痛，Murphy 征阳性，无明显黄疸。

辅助检查：WBC 13.1×10⁹/L，CRP 64mg/L；肝胆超声示胆囊多发结石、壁增厚，胆总管未见明显扩张。

初步诊断：急性结石性胆囊炎。

诊断依据：患者主诉、现病史、专科查体及辅助检查相互印证，1 天前油腻饮食后右上腹持续疼痛，向右肩背部放射，伴发热恶心。超声示胆囊结石、胆囊壁增厚。查体见右上腹压痛，Murphy 征阳性，无明显黄疸，辅助检查提示 WBC 13.1×10⁹/L，CRP 64mg/L；肝胆超声示胆囊多发结石、壁增厚，胆总管未见明显扩张，故目前首先考虑急性胆囊炎 / 胆囊结石。

鉴别诊断：需与胆总管结石、急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性心梗等疾病相鉴别。当前证据更支持急性胆囊炎 / 胆囊结石，但若治疗反应不符合预期、检查结果反向变化或出现新的危险信号，应及时复核诊断并完善相关检查。

诊疗计划：入院后予普外科护理和连续病情观察，核心处理包括禁食、补液、抗感染、解痉镇痛、评估腹腔镜胆囊切除术；同步完善必要检查，动态记录腹痛体温、黄疸、肝功能、胆管扩张、切口和胆漏风险。已向患者及家属说明目前诊断考虑、拟行检查和治疗、可能并发症、替代方案、费用及住院期间需配合事项，请上级医师查房指导下一步诊疗。

医师签字：

2026-06-01 17:30 首次病程记录

一、病例特点：
1、患者吴秀琴，女，56 岁，主因“右上腹痛伴发热 1 天”入院。

2、现病史：1 天前油腻饮食后右上腹持续疼痛，向右肩背部放射，伴发热恶心。超声示胆囊结石、胆囊壁增厚。入院后主要围绕腹痛体温、黄疸、肝功能、胆管扩张、切口和胆漏风险建立动态观察基线。

3、既往史：已询问既往疾病、长期用药、手术外伤、输血、传染病及过敏史，未发现与当前初步处理明显冲突的信息。

4、简要查体：生命体征平稳，神志清楚，查体合作。专科查体：右上腹压痛，Murphy 征阳性，无明显黄疸。

5、辅助检查：WBC 13.1×10⁹/L，CRP 64mg/L；肝胆超声示胆囊多发结石、壁增厚，胆总管未见明显扩张。

二、拟诊讨论：
初步诊断：急性结石性胆囊炎。

诊断依据：患者病史特点、体格检查和辅助检查均支持急性胆囊炎 / 胆囊结石，目前诊断链条较完整。

鉴别诊断：需与胆总管结石、急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性心梗相鉴别。后续根据复查结果、治疗反应和病情变化继续排查。

三、诊疗计划：
1、继续专科护理和生命体征监测，重点观察腹痛体温、黄疸、肝功能、胆管扩张、切口和胆漏风险。
2、执行禁食、补液、抗感染、解痉镇痛、评估腹腔镜胆囊切除术，治疗强度根据病情、检查结果及上级医师意见调整。
3、完善并复查血常规、生化、凝血、专科影像或病原学 / 病理等必要检查。
4、警惕病情进展、并发症、药物不良反应及鉴别诊断相关危险信号。
5、向患者及家属交代病情、治疗目的、可能风险、复查节点和住院配合事项。

医师签字：

2026-06-01 09:20 首次上级医师查房记录

王某某主治医师今日查房，患者入院第 1 天，主要症状较前有所改善，未诉与病情不符的新发严重不适。上级医师查房疾病史补充：复核起病经过、既往史、用药史、过敏史和重要阴性症状，未发现需推翻当前诊断的新线索。查体见：生命体征平稳，右上腹压痛，Murphy 征阳性，无明显黄疸，与入院时相比有所改善或稳定。辅助检查：复核入院及住院期间检查，WBC 13.1×10⁹/L，CRP 64mg/L；肝胆超声示胆囊多发结石、壁增厚，胆总管未见明显扩张；后续复查结果与临床变化基本一致。王某某主治医师查房后示：患者急性胆囊炎 / 胆囊结石诊断目前成立，需继续与胆总管结石、急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性心梗相鉴别。病情评估与诊疗计划：继续禁食、补液、抗感染、解痉镇痛、评估腹腔镜胆囊切除术；动态观察腹痛体温、黄疸、肝功能、胆管扩张、切口和胆漏风险；若出现症状反跳、生命体征不稳、关键指标恶化或鉴别诊断提示，应及时复查并请相关专科会诊。抗菌药物使用情况：目前按感染相关病情和本院制度评估使用，后续依据疗效、培养 / 病原学及肝肾功能调整。病理结果：待回报或无。查房记录补充：已向患者及家属说明当前诊断依据、治疗目的、潜在风险、复查计划和出院后随访要求。

医师签字：

2026-06-02 09:20 日常病程记录

患者入院第 2 天，主诉较入院时略有缓解，但仍有主要症状存在，夜间可间断休息。围绕腹痛体温、黄疸、肝功能、胆管扩张、切口和胆漏风险继续床旁评估。查体：生命体征平稳，右上腹压痛，Murphy 征阳性，无明显黄疸较前减轻或未进展，未见新的急危重表现。抗菌药物使用情况：根据感染证据及本院制度继续评估或调整抗感染治疗。新出检查检验结果：首批检查陆续回报，未见与初步诊断明显矛盾的结果。检查检验结果判断与处理：目前诊断方向基本成立，仍需观察治疗反应及并发症风险。病理结果：待回报或无。后续治疗理由与措施：继续禁食、补液、抗感染、解痉镇痛、评估腹腔镜胆囊切除术，重点观察腹痛体温、黄疸、肝功能、胆管扩张、切口和胆漏风险。病程沟通与观察：已向患者及家属说明目前观察重点、治疗调整依据和需立即告知医护人员的异常情况。医嘱调整：继续当前监测及治疗框架，根据症状和复查结果微调医嘱。

医师签字：

2026-06-03 09:20 主治医师查房记录

王某某主治医师今日查房，患者入院第 3 天，主要症状较前有所改善，未诉与病情不符的新发严重不适。上级医师查房疾病史补充：复核起病经过、既往史、用药史、过敏史和重要阴性症状，未发现需推翻当前诊断的新线索。查体见：生命体征平稳，右上腹压痛，Murphy 征阳性，无明显黄疸，与入院时相比有所改善或稳定。辅助检查：复核入院及住院期间检查，WBC 13.1×10⁹/L，CRP 64mg/L；肝胆超声示胆囊多发结石、壁增厚，胆总管未见明显扩张；后续复查结果与临床变化基本一致。王某某主治医师查房后示：患者急性胆囊炎 / 胆囊结石诊断目前成立，需继续与胆总管结石、急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性心梗相鉴别。病情评估与诊疗计划：继续禁食、补液、抗感染、解痉镇痛、评估腹腔镜胆囊切除术；动态观察腹痛体温、黄疸、肝功能、胆管扩张、切口和胆漏风险；若出现症状反跳、生命体征不稳、关键指标恶化或鉴别诊断提示，应及时复查并请相关专科会诊。抗菌药物使用情况：目前按感染相关病情和本院制度评估使用，后续依据疗效、培养 / 病原学及肝肾功能调整。病理结果：待回报或无。查房记录补充：已向患者及家属说明当前诊断依据、治疗目的、潜在风险、复查计划和出院后随访要求。

医师签字：

2026-06-04 09:20 日常病程记录

患者入院第 4 天，主诉较入院时略有缓解，但仍有主要症状存在，夜间可间断休息。围绕腹痛体温、黄疸、肝功能、胆管扩张、切口和胆漏风险继续床旁评估。查体：生命体征平稳，右上腹压痛，Murphy 征阳性，无明显黄疸较前减轻或未进展，未见新的急危重表现。抗菌药物使用情况：根据感染证据及本院制度继续评估或调整抗感染治疗。新出检查检验结果：首批检查陆续回报，未见与初步诊断明显矛盾的结果。检查检验结果判断与处理：目前诊断方向基本成立，仍需观察治疗反应及并发症风险。病理结果：待回报或无。后续治疗理由与措施：继续禁食、补液、抗感染、解痉镇痛、评估腹腔镜胆囊切除术，重点观察腹痛体温、黄疸、肝功能、胆管扩张、切口和胆漏风险。病程沟通与观察：已向患者及家属说明目前观察重点、治疗调整依据和需立即告知医护人员的异常情况。医嘱调整：继续当前监测及治疗框架，根据症状和复查结果微调医嘱。

医师签字：

2026-06-04 16:00 术前讨论记录

讨论日期：2026-06-04 16:00
入院日期：2026-06-01 10:00
讨论地点：病区医师办公室
主持人：主任医师
本专业参加人员：主任医师、主治医师、住院医师、经治医师
其他专业参加讨论人员：无

术前诊断：急性结石性胆囊炎。

拟施手术名称：腹腔镜胆囊切除术。

拟实施手术部位：胆囊。

拟实施手术日期：2026-06-05。

拟实施麻醉方法：全身麻醉或椎管内麻醉，具体以麻醉科评估为准。

手术要点：患者入室后核对身份、诊断、手术部位和知情同意，麻醉满意后取合适体位，常规消毒铺巾。根据急性胆囊炎 / 胆囊结石病变部位选择相应入路，显露病灶或目标组织，按规范完成切除、修补、探查、止血、冲洗及必要标本送检，确认无活动性出血及邻近重要结构损伤后逐层关闭切口，必要时留置引流或加压包扎。

术前准备：已完善血常规、凝血、肝肾功能、电解质、感染筛查、心电图及影像学等检查，结合 WBC 13.1×10⁹/L，CRP 64mg/L；肝胆超声示胆囊多发结石、壁增厚，胆总管未见明显扩张，未见明显手术绝对禁忌。已向患者及家属说明病情、手术必要性、替代方案、麻醉风险、出血感染、邻近器官损伤、术后并发症及复发 / 再处理可能。

手术指征：患者 1 天前油腻饮食后右上腹持续疼痛，向右肩背部放射，伴发热恶心。超声示胆囊结石、胆囊壁增厚。结合查体和辅助检查，当前诊断明确，保守或单纯观察难以充分解决主要病变或存在进展风险，具备手术治疗指征。

手术方案：拟行腹腔镜胆囊切除术，术中根据实际所见决定处理范围、是否引流、是否送快速 / 常规病理及是否调整术式。

注意事项：
1、术中严格核对手术部位，保护邻近血管、神经、管腔脏器及重要组织。
2、注意止血、无菌操作和减少组织损伤。
3、术后观察生命体征、疼痛、切口渗血渗液、引流、感染及血栓风险。
4、根据病理或术中所见完善后续诊疗计划。
5、向患者及家属强调术后活动、饮食、伤口护理和复诊要求。

讨论意见：与会医师认为患者诊断明确，具备手术指征，术前检查未见明显绝对禁忌，可在完善麻醉评估及知情同意后择期手术。

讨论结论：拟于 2026-06-05 行腹腔镜胆囊切除术。

主持人签名：
经治医师签名：

2026-06-05 08:10 术前小结

联系人姓名：未提供
联系人电话：未提供

病历摘要：患者吴秀琴，女，56 岁，主因“右上腹痛伴发热 1 天”入院。1 天前油腻饮食后右上腹持续疼痛，向右肩背部放射，伴发热恶心。超声示胆囊结石、胆囊壁增厚。查体提示右上腹压痛，Murphy 征阳性，无明显黄疸。辅助检查：WBC 13.1×10⁹/L，CRP 64mg/L；肝胆超声示胆囊多发结石、壁增厚，胆总管未见明显扩张。入院后予禁食、补液、抗感染、解痉镇痛、评估腹腔镜胆囊切除术，完善术前评估及知情沟通。

术前诊断：急性结石性胆囊炎。

诊断依据：
1、主诉及现病史符合急性胆囊炎 / 胆囊结石的临床过程。
2、专科查体见右上腹压痛，Murphy 征阳性，无明显黄疸。
3、辅助检查提示 WBC 13.1×10⁹/L，CRP 64mg/L；肝胆超声示胆囊多发结石、壁增厚，胆总管未见明显扩张。

过敏史：未诉明确药物及食物过敏史。

辅助检查：术前常规检查及专科检查已完善，未见明显手术绝对禁忌。

手术指征：急性胆囊炎 / 胆囊结石诊断明确，存在症状持续、病变进展或并发症风险，具备腹腔镜胆囊切除术指征。

手术适应证：患者一般情况可，能够耐受拟行手术，局部及全身条件经评估可。

手术禁忌症：目前未见明显手术绝对禁忌。

会诊意见：麻醉评估后无明显麻醉绝对禁忌，具体麻醉方式以麻醉科决定为准。

术前讨论结论：患者具备腹腔镜胆囊切除术指征，无明显手术绝对禁忌，拟择期手术治疗。

拟实施手术名称：腹腔镜胆囊切除术。

拟实施手术部位：胆囊。

拟实施手术日期：2026-06-05。

拟实施麻醉方法：全身麻醉或椎管内麻醉，具体以麻醉科决定为准。

手术要点：显露目标病变，完成相应切除、修补、探查或处理，充分止血冲洗，必要时引流或送病理，逐层关闭切口。

术前准备：术前检查已完善，备皮及术区标识完成，禁食禁饮已执行，患者及家属已签署手术及麻醉相关知情同意。

注意事项：术后严密观察生命体征、切口、疼痛、出血、感染、血栓及相应专科并发症。

手术者签名：
经治医师签字：

2026-06-05 17:40 术后首次病程记录

手术名称：腹腔镜胆囊切除术。

手术目标部位：胆囊。

手术日期时间：2026-06-05 14:20—16:30。

麻醉方法：全身麻醉或椎管内麻醉。

手术过程：患者入手术室后麻醉满意，取合适体位，常规消毒铺巾。根据术前诊断和影像 / 专科评估选择相应手术入路，显露胆囊病变区域，按计划完成腹腔镜胆囊切除术相关操作。术中注意保护邻近重要组织，充分止血，必要标本送病理检查，冲洗术区后逐层关闭切口，无菌敷料覆盖，患者麻醉苏醒后安返病房。术中经过顺利，具体出血量、标本和材料以手术记录为准。

术后诊断：急性结石性胆囊炎。

诊断依据：术前病史、查体和辅助检查支持急性胆囊炎 / 胆囊结石，术中所见与术前判断基本相符。

注意事项：
1、术后严密观察生命体征、切口敷料、疼痛和出血情况。
2、观察专科并发症及感染、血栓、脏器功能异常等风险。
3、按医嘱执行镇痛、补液、抗感染或预防用药及营养支持。
4、根据麻醉恢复和专科要求逐步恢复饮食、活动或功能训练。
5、等待病理或术后复查结果，及时调整后续治疗计划。

医师签字：

2026-06-06 09:00 主任医师查房记录

李某某主任医师今日查房，患者术后第 1 天，诉术区疼痛较昨晚减轻，精神可，夜间间断休息，无胸闷气促，无寒战高热，未诉与手术相关的突发严重不适。上级医师查房疾病史补充：复核术前诊断、手术名称、麻醉恢复及术后医嘱执行情况，患者术后生命体征总体平稳。查体见：生命体征平稳，腹部平软，右上腹及脐部切口敷料干燥，轻压痛，无腹膜刺激征，引流液量少、颜色淡红或浆液性。辅助检查：术后血常规、生化及相关复查项目待回报或已按医嘱送检。李某某主任医师查房后示：患者为腹腔镜胆囊切除术术后第 1 天，目前处于术后早期观察阶段，重点应围绕腹痛、体温、切口敷料、腹腔引流、黄疸、肝功能及胆漏风险进行连续评估。病情评估与诊疗计划：继续观察生命体征、疼痛、切口 / 引流及专科并发症；按围手术期要求执行镇痛、补液、抗感染或预防用药；根据麻醉恢复和专科要求指导床上活动、翻身及早期下床风险评估；重点防范胆漏、腹腔感染、出血、切口感染及肝功能异常。抗菌药物使用情况：按围手术期或感染风险评估使用，后续根据体温、切口、引流及检验结果决定是否调整。病理结果：待回报或无。查房记录补充：已向患者及家属说明术后第 1 天观察重点、异常情况告知要求及近期恢复计划。

医师签字：

2026-06-07 09:10 王某某主治医师查房记录

王某某主治医师今日查房，患者术后第 2 天，术区疼痛较前减轻，可配合翻身及床旁活动，未诉明显头晕、胸闷、气促或持续发热。主治医师查房疾病史补充：术后医嘱执行可，镇痛效果尚可，昨日夜间睡眠较前改善。查体见：生命体征平稳，术区敷料较干燥，局部轻度压痛，未见活动性出血或明显脓性分泌物，专科体征较术后第 1 天无加重。辅助检查：复查血常规及炎症指标较术后早期未见进行性恶化，必要影像或专科复查按计划完成。王某某主治医师查房后示：患者术后第 2 天恢复过程基本符合预期，应继续由早期严密观察逐步转入切口管理、活动训练和并发症预防。病情评估与诊疗计划：继续观察腹痛、体温、切口敷料、腹腔引流、黄疸、肝功能及胆漏风险；根据疼痛评分调整镇痛；鼓励在安全前提下早期活动，预防肺部感染、尿潴留及下肢静脉血栓；禁食后根据肠功能恢复逐步改流质、半流质饮食；若出现发热、疼痛加重、出血增多、引流异常或专科危险信号，及时复查并请上级医师处理。抗菌药物使用情况：继续按围手术期规范评估，若切口及体温平稳，避免无依据延长用药。病理结果：待回报或无。医嘱调整：根据术后恢复情况调整补液、镇痛、活动、饮食及复查医嘱。

医师签字：

2026-06-08 09:20 日常病程记录

患者术后第 3 天，一般情况较前好转，精神、睡眠和活动耐量改善，术区疼痛可耐受，未诉新的急性不适。围绕腹痛、体温、切口敷料、腹腔引流、黄疸、肝功能及胆漏风险继续床旁评估。查体：生命体征平稳，术区敷料干燥或少量陈旧性渗出，局部无明显红肿热痛，专科体征较前稳定。抗菌药物使用情况：依据围手术期规范、体温、切口及检验结果评估，暂未见必须扩大抗菌药物覆盖的证据。新出检查检验结果：术后复查结果未见进行性恶化，关键指标较术后早期稳定或改善。检查检验结果判断与处理：目前恢复趋势可，继续观察切口 / 引流、专科并发症及活动后反应。病理结果：待回报或无。后续治疗理由与措施：继续伤口护理、疼痛控制、活动指导及并发症预防，重点防范胆漏、腹腔感染、出血、切口感染及肝功能异常。医嘱调整：减少无必要静脉支持，保留仍有依据的监测、护理和专科处理。

医师签字：

2026-06-09 09:20 日常病程记录

患者术后第 4 天，术区疼痛继续减轻，可在指导下增加床旁活动，饮食及睡眠较前改善。查体：生命体征平稳，切口敷料干燥，局部无明显红肿及异常渗液，专科体征未见加重。新出检查检验结果：复查血常规、炎症指标或专科项目总体平稳。检查检验结果判断与处理：无明确术后并发症进展证据，继续当前恢复方案。后续治疗理由与措施：继续观察腹痛、体温、切口敷料、腹腔引流、黄疸、肝功能及胆漏风险，加强活动、饮食、伤口护理及异常情况宣教。医嘱调整：根据恢复情况调整换药频次、镇痛及活动医嘱。

医师签字：

2026-06-10 09:20 日常病程记录

患者术后第 5 天，一般情况稳定，无发热寒战，术区疼痛轻，能配合日常护理及康复活动。查体：生命体征平稳，切口恢复可，未见活动性出血或明显感染表现，专科观察指标稳定。新出检查检验结果：必要复查未见需紧急处理的新异常。检查检验结果判断与处理：目前术后恢复顺利，继续以切口愈合、功能恢复及出院前风险评估为重点。后续治疗理由与措施：继续预防胆漏、腹腔感染、出血、切口感染及肝功能异常，完善出院前宣教准备。医嘱调整：停用或减少无继续指征的治疗，保留伤口护理、活动指导及必要复查。

医师签字：

2026-06-11 09:20 日常病程记录

患者术后第 6 天，精神、饮食、睡眠可，术区无明显静息痛，活动后轻度不适可缓解。查体：生命体征平稳，切口对合可，周围无明显红肿热痛，专科体征较前稳定。新出检查检验结果：出院前复核资料逐步完善，未见与恢复趋势矛盾的结果。检查检验结果判断与处理：具备继续观察并准备出院计划的条件。后续治疗理由与措施：继续伤口护理、活动训练、饮食指导和风险告知。医嘱调整：整理复查计划、出院带药和护理注意事项。

医师签字：

2026-06-12 09:00 主任医师查房记录

李某某主任医师今日查房，患者术后第 7 天，术后恢复较平稳，切口情况可，未诉明显发热、出血、呼吸困难或专科危险信号。上级医师查房疾病史补充：复核手术经过、术后病程、检验复查、用药及护理执行情况，未发现需改变主要诊疗方向的新问题。查体见：一般情况良好，生命体征平稳，术区切口对合可，局部无明显红肿热痛或异常渗液，专科恢复情况符合当前阶段。辅助检查：术后复查资料支持恢复趋势，病理或专科结果待回报者继续追踪。李某某主任医师查房后示：患者腹腔镜胆囊切除术术后第 7 天，当前重点为确认切口及专科恢复稳定、完善出院前评估、明确院外复查和异常返院指征。病情评估与诊疗计划：继续完成出院前综合评估，重点复核腹痛、体温、切口敷料、腹腔引流、黄疸、肝功能及胆漏风险；若无发热、出血、切口感染、专科并发症或关键指标恶化，可继续按计划准备出院。抗菌药物使用情况：无明确感染表现者不建议无依据延长抗菌药物。病理结果：待回报或以最终病理报告为准。查房记录补充：已强调出院后伤口护理、活动限制、复查时间和危险信号识别。

医师签字：

2026-06-13 09:20 日常病程记录

患者术后第 8 天，一般情况稳定，能配合出院前宣教和随访安排。查体：生命体征平稳，切口恢复可，专科观察指标稳定，未见新的急危重表现。新出检查检验结果：出院前复核资料未见需要紧急处理的新异常。检查检验结果判断与处理：目前达到继续院外恢复的初步条件，但仍需明确复查和返院指征。后续治疗理由与措施：继续完善出院资料、复查计划、用药 / 护理注意事项及异常情况返院说明。医嘱调整：整理出院记录、出院证和门诊随访安排。

医师签字：

2026-06-14 09:20 日常病程记录

患者术后第 9 天，术区疼痛轻，精神、饮食、睡眠可，切口护理配合良好。查体：生命体征平稳，切口无明显红肿渗液，专科体征稳定。新出检查检验结果：复核检验及专科资料未见继续住院紧急处理指征。检查检验结果判断与处理：出院准备基本完善。后续治疗理由与措施：再次向患者及家属说明伤口护理、活动限制、饮食、用药、复查和危险信号。医嘱调整：按出院流程完善带药及复诊医嘱。

医师签字：

2026-06-15 09:20 日常病程记录

患者术后第 10 天，今日拟出院。患者一般情况良好，生命体征平稳，无发热，无明显术区静息痛，切口恢复可，未见活动性出血、明显感染或专科急性并发症表现。围绕腹痛、体温、切口敷料、腹腔引流、黄疸、肝功能及胆漏风险复核，达到院外继续恢复及门诊随访条件。新出检查检验结果：出院前资料已复核，未见需继续住院处理的新异常。检查检验结果判断与处理：目前术后恢复稳定，出院后仍需按医嘱进行伤口护理、活动管理和专科复查。病理结果：待回报者嘱门诊追踪，以最终报告为准。后续治疗理由与措施：办理出院，交代用药、复查、饮食活动及异常返院指征，重点告知胆漏、腹腔感染、出血、切口感染及肝功能异常相关危险信号。医嘱调整：执行出院医嘱。

医师签字：

出院记录

科别：普外科
患者姓名：吴秀琴
性别：女
年龄：56 岁
入院日期时间：2026-06-01 10:00
出院日期时间：2026-06-15 10:00

入院诊断：急性结石性胆囊炎。

入院情况：患者因“右上腹痛伴发热 1 天”入院。入院时神志清楚，生命体征基本平稳，主要表现为 1 天前油腻饮食后右上腹持续疼痛，向右肩背部放射，伴发热恶心。超声示胆囊结石、胆囊壁增厚。查体见右上腹压痛，Murphy 征阳性，无明显黄疸。

阳性辅助检查结果：WBC 13.1×10⁹/L，CRP 64mg/L；肝胆超声示胆囊多发结石、壁增厚，胆总管未见明显扩张。住院期间复查结果用于评估治疗反应、并发症风险和出院条件。

病理结果：已送病理者以病理报告为准，未送检者无。

诊疗过程描述：患者入院后结合病史、查体及辅助检查，诊断为急性胆囊炎 / 胆囊结石。住院期间予禁食、补液、抗感染、解痉镇痛、评估腹腔镜胆囊切除术，连续观察腹痛体温、黄疸、肝功能、胆管扩张、切口和胆漏风险。经主治医师及主任医师多次查房复核，诊断依据充分，治疗方向与病情变化相符。治疗后患者主要症状较入院时明显改善，关键指标趋于稳定，未见需要继续住院处理的急性并发症。

出院诊断：急性结石性胆囊炎，病情好转。

出院情况：患者一般情况较好，生命体征平稳，主要症状缓解，右上腹压痛，Murphy 征阳性，无明显黄疸较入院改善或稳定。患者及家属已了解出院后用药 / 护理、复查和异常情况返院要求。

出院时症状与体征：与入院相比，围绕腹痛体温、黄疸、肝功能、胆管扩张、切口和胆漏风险的异常表现明显减轻，未见新的急危重表现。

出院前综合评估：出院前已复核入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、连续日常病程、检查检验结果和医患沟通记录。患者目前诊断为急性结石性胆囊炎，治疗后主要症状和客观指标较入院时改善，未见需继续住院紧急处理的新问题。出院后仍需按医嘱复查，特别关注腹痛体温、黄疸、肝功能、胆管扩张、切口和胆漏风险；若出现症状反跳或危险信号，应及时返院。

出院医嘱：
1、按出院医嘱继续治疗和护理，不自行停药、加量、减量或更改治疗方案。
2、按专科要求复查与急性胆囊炎 / 胆囊结石相关的检查项目，重点关注腹痛体温、黄疸、肝功能、胆管扩张、切口和胆漏风险。
3、注意休息、饮食、活动和伤口 / 专科护理要求，避免诱发因素。
4、如出现症状反跳、生命体征异常、疼痛 / 出血 / 呼吸困难 / 意识改变或其他与胆总管结石、急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性心梗相关危险信号，应及时返院或急诊就诊。
5、门诊随访时携带出院记录、检查结果和用药清单。

医师签字：

出院证

姓名：吴秀琴
性别：女
年龄：56 岁
科别：普外科
家庭住址：未提供
籍贯：未提供

入院诊断：急性结石性胆囊炎。

出院诊断：急性结石性胆囊炎，病情好转。

住院经过：患者入院后完善相关检查，结合病史、查体和辅助检查明确诊断，予以专科治疗、连续病情观察、上级医师查房复核和出院前宣教。治疗后症状改善，生命体征平稳，达到出院条件。

出院医嘱：遵医嘱用药和护理，按期门诊复查；如出现病情反复、明显不适或危险信号，及时返院。

医师签字：