本模板用于病历文书书写参考和质控讨论，不能替代执业医师诊疗判断、医院病历书写规范、专科指南、药事制度或当地医保 /DRG/DIP 规则。
高频病种病历文书模板：急性脑梗死
适用范围：急性局灶性神经功能缺损，影像或临床考虑急性脑梗死住院患者。
使用方式：将方括号内容替换为患者实际信息；不得机械套用。医师需结合本院质控细则、最新指南、药事规范、患者个体情况和当地流行病学 / 耐药数据调整。
本模板用于病历文书与质控讨论，不能替代执业医师诊疗判断。
一、适用范围与不适用范围
适用范围
急性局灶性神经功能缺损，影像或临床考虑急性脑梗死住院患者
不适用范围
介入取栓完整流程、神经外科手术、ICU 长程机械通气
使用原则
- 通用模板不固定药物剂量、给药频次、疗程或检查套餐。
- 抗菌药、抗凝、溶栓、降糖、利尿、激素等治疗需按本院制度、指南、禁忌证、肝肾功能、妊娠状态、过敏史和当地耐药 / 药事规则确定。
- 病情变化、危急值、抢救、会诊、转 ICU、转科、重大诊疗调整和补充沟通应随时另行记录。
二、按住院日排序目录（15 天母版）
本单病种模板按住院 15 天母版设计。实际住院不足 15 天时，可按实际出院日期删减；住院超过 15 天时，继续按同一查房频率顺延。
质控频率预留：
- 主治医师查房：至少每 3 天一次，母版预留在住院第 3、6、9、12、15 天。
- 主任医师查房：至少每 6 天一次，母版预留在住院第 6、12 天。
- 日常病程：围绕病情变化、检查回报、治疗反应、风险评估、并发症预防和出院准备动态记录。
- 住院第 1 天：入院记录
- 住院第 1 天：首次病程记录
- 住院第 1 天：首次医患沟通记录
- 住院第 2 天：治疗启动后复评记录
- 住院第 3 天：主治医师查房记录
- 住院第 4-5 天：日常病程记录
- 住院第 6 天：主任医师查房记录 + 主治医师查房节点复核
- 住院第 7-8 天：日常病程记录
- 住院第 9 天：主治医师查房记录
- 住院第 10-11 天：日常病程记录
- 住院第 12 天：主任医师查房记录 + 主治医师查房节点复核
- 住院第 13-14 天：出院条件评估记录
- 住院第 15 天：主治医师查房 / 出院前总评估
- 出院当天：出院前医患沟通记录
- 出院当天：出院前病程记录
- 出院当天：出院记录
三、住院第 1 天：入院记录模板
一般信息
姓名：[姓名]
性别：[男 / 女]
年龄：[年龄]岁
入院日期：[YYYY-MM-DD HH:MM]
记录日期：[YYYY-MM-DD HH:MM]
病史陈述者：[患者本人 / 家属 / 陪同人员]
可靠程度：[可靠 / 基本可靠 / 欠可靠]
主诉
突发肢体无力 / 言语不清 [X] 小时 / 天
现病史
记录最后正常时间、发现时间、症状进展、偏瘫麻木、言语吞咽、意识、头痛呕吐、既往卒中 /TIA、房颤、抗栓药、血压血糖血脂和溶栓 / 取栓评估。
发病后曾于 [地点] 就诊，查 [检查] 提示 [结果]，予 [治疗] 后 [疗效]。为进一步诊治收入院。
自发病以来，精神、饮食、睡眠、大小便、体重变化：[记录]。
既往史
记录既往类似发作、基础疾病、传染病、手术外伤、输血、药物 / 食物过敏、长期用药、抗凝 / 抗血小板药、免疫抑制、疫苗或筛查史。与本病诊断和治疗风险有关的阴性信息必须写清。
个人史 / 暴露史
记录居住、职业、旅行、接触、吸烟饮酒、特殊暴露、流行病学史、近期住院或抗菌药使用史等。
婚育史 / 月经史
[按疾病和患者性别 / 年龄记录；育龄女性记录妊娠可能性]
家族史
[遗传、感染、肿瘤、心脑血管、内分泌代谢或类似疾病聚集发病等]
体格检查
生命体征：T [__] ℃，P [__] 次 / 分，R [__] 次 / 分，BP [__/__] mmHg，SpO2 [__]%，意识状态 [__]，疼痛评分 [__]。
一般情况：[记录]
专科查体：意识、NIHSS、瞳孔、颅神经、肌力肌张力、感觉、共济、病理反射、吞咽筛查和生命体征。
辅助检查
头颅 CT/MRI-DWI、CTA/MRA、心电图、血糖、凝血、血脂、同型半胱氨酸、颈动脉 / 心脏超声。
初步诊断
- 急性脑梗死（[分型 / 严重程度 / 并发症]）
- [合并症 / 并发症]
- [待排疾病]
诊断依据
- 急性局灶性神经功能缺损。
- CT 排除出血，MRI/CT 支持缺血或临床高度符合。
- NIHSS 和血管评估支持分型。
- 需明确 TOAST 病因和二级预防。
鉴别诊断
- 脑出血：CT 出血。
- 低血糖 / 癫痫后 Todd 麻痹：血糖和病史。
- 偏头痛 / 周围性眩晕：症状模式和影像。
严重程度 / 风险评估
评估发病时间窗、NIHSS、溶栓 / 取栓适应证禁忌证、出血转化、吞咽误吸、DVT 和压疮。
诊疗计划
- 记录最后正常时间并完成急性再灌注适应证评估。
- 监测神经功能、血压、血糖、吞咽、体温和并发症。
- 根据分型和禁忌证制定抗栓、调脂、降压、康复策略。
- 完成卒中宣教和二级预防。
四、住院第 1 天：首次病程记录模板
病例特点
[年龄]岁[性别]，因“突发肢体无力 / 言语不清 [X] 小时 / 天”入院。现病史提示 记录最后正常时间、发现时间、症状进展、偏瘫麻木、言语吞咽、意识、头痛呕吐、既往卒中 /TIA、房颤、抗栓药、血压血糖血脂和溶栓 / 取栓评估。……查体示 意识、NIHSS、瞳孔、颅神经、肌力肌张力、感觉、共济、病理反射、吞咽筛查和生命体征。……辅助检查提示 头颅 CT/MRI-DWI、CTA/MRA、心电图、血糖、凝血、血脂、同型半胱氨酸、颈动脉 / 心脏超声。……
拟诊讨论
结合病史、体征和检查，目前考虑 急性脑梗死。需结合鉴别诊断、风险分层、并发症和本院诊疗常规进一步完善评估。
诊疗计划
- 记录最后正常时间并完成急性再灌注适应证评估。
- 监测神经功能、血压、血糖、吞咽、体温和并发症。
- 根据分型和禁忌证制定抗栓、调脂、降压、康复策略。
- 完成卒中宣教和二级预防。
五、住院第 1 天：首次医患沟通记录模板
沟通时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
沟通地点：[病房 / 医生办公室 / 谈话室]
沟通医师：[医师姓名及职称]
患方参加人员：[患者本人 / 家属姓名、关系]
患者是否具备完全沟通和签字能力：[是 / 否，原因__]
已向患者 / 家属说明：目前考虑 急性脑梗死，需进一步完善 [关键检查] 明确诊断、病因和风险分层。已说明拟行治疗方案、替代方案、可能收益、常见及严重风险、病情进展可能、需会诊 / 转科 / 转 ICU/ 特殊治疗的情形。患方问题：[无 / 具体记录__]，医方已予解释。患方意见：[同意 / 暂不同意 / 需商议]。
六、住院第 2 天：治疗启动后复评记录
复评 NIHSS、意识、血压血糖、吞咽、影像、再灌注后或保守治疗反应。
七、住院第 3 天：主治医师查房记录
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主治医师姓名]
住院第 3 天
主治医师复核诊断、时间窗、急性治疗依据、出血转化风险和早期康复。
八、住院第 4-5 天：日常病程记录
记录 NIHSS/ 肌力 / 语言 / 吞咽、血压血糖、发热感染、DVT、压疮和康复训练。
九、住院第 6 天：主任医师查房记录（含主治医师 3 日查房节点复核）
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主任医师姓名]
住院第 6 天
主任医师复核病因分型、治疗反应、二级预防、康复目标和出院趋势。
本日同时满足主治医师每 3 天查房节点，应记录主治医师对主任医师意见的执行计划。
十、住院第 7-8 天：日常病程记录
继续评估神经功能恢复、吞咽营养、肺部 / 泌尿感染、DVT、情绪认知和康复参与度。
十一、住院第 9 天：主治医师查房记录
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主治医师姓名]
住院第 9 天
主治医师明确 TOAST 分型、抗栓调脂降压、房颤筛查和康复处方。
十二、住院第 10-11 天：日常病程记录
记录长期危险因素管理、复查影像 / 血管 / 心源性检查、康复量表和家庭照护准备。
十三、住院第 12 天：主任医师查房记录（含主治医师 3 日查房节点复核）
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主任医师姓名]
住院第 12 天
主任医师复核出院条件、病因诊断、二级预防、康复转介和诊断完整性。
本日同时满足主治医师每 3 天查房节点，应记录主治医师执行主任医师意见的后续计划。
十四、住院第 13-14 天：出院条件评估记录
核对神经功能稳定、吞咽安全、血压血糖可控、并发症预防和复诊复查安排明确。
十五、住院第 15 天：主治医师查房 / 出院前总评估
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主治医师姓名]
住院第 15 天
患者目前 [症状 / 体征 / 专科问题] 较入院 [改善 / 稳定 / 仍未控制]。主治医师查房后认为：患者 [达到 / 未达到] 出院条件。若出院，应确保诊断、治疗经过、危险因素控制、复诊复查、危险信号和后续治疗完整；若不出院，应明确继续住院原因、目标和下一步计划。
十六、病种专科特殊记录或特殊风险评估
急性期需记录最后正常时间、NIHSS、影像时间、溶栓 / 取栓适应证和不实施原因。
十七、出院当天：出院前医患沟通记录
已向患者 / 家属说明目前病情、住院治疗经过、出院诊断、出院后治疗、复诊复查、专科注意事项和危险信号。患方表示 [理解 / 基本理解 / 需进一步解释]，对出院安排 [同意 / 暂不同意]。
十八、出院当天：出院前病程记录
患者今日一般情况 [可 / 仍需观察]，生命体征 [平稳 / 异常]，专科症状和体征 [摘要]。相关检查 [改善 / 稳定 / 仍需门诊复查]。已完成出院宣教、复诊安排和危险信号告知。患者目前 [符合 / 不符合] 出院条件，予 [办理出院 / 继续治疗]。
十九、出院当天：出院记录模板
入院诊断：[__]
出院诊断：[__]
住院日期：[YYYY-MM-DD] 至 [YYYY-MM-DD]
入院情况
患者因 [主诉] 入院，入院时 [关键症状、体征、辅助检查]，初步考虑 急性脑梗死。
住院经过
入院后完善 [检查]，予 [治疗 / 支持 / 专科处理]。住院期间按长程母版完成阶段性查房节点：主治医师查房 [第 3 /6/9/12/15 天或实际日期]，主任医师查房 [第 6 /12 天或实际日期]。病情变化、重要检查、会诊和治疗调整：[摘要]。
出院情况
患者 [症状体征] 较入院 [改善 / 稳定]，关键检查 [摘要]。
出院医嘱
- 按医嘱用药，不自行停药或加量。
- 复诊时间：[__]；复查项目：[__]。
- 生活方式和专科注意事项：[__]。
- 危险信号：[__]，出现时立即就医。
二十、质量控制清单
- 是否记录最后正常时间、NIHSS 和急诊影像时间。
- 是否记录溶栓 / 取栓适应证、禁忌证或不适用原因。
- 是否评估吞咽、DVT、压疮、感染和出血转化。
- 是否完成 TOAST 病因和二级预防。
- 出院是否写清抗栓、调脂、降压、康复和复查。
二十一、资料依据与需复核项
已核对的可访问资料
- NICE NG128 Stroke and TIA in over 16s，可访问，用于卒中诊疗与康复框架参考。
- AHA/ASA acute ischemic stroke guideline 页面部分服务器访问受限，需本院复核原文或国内卒中指南。
需本院复核项
- 《病历书写基本规范》正式原文及本院病历质控细则。
- 本病种最新国家 / 专业学会指南原文、医院临床路径和药事目录。
- 抗菌药、抗凝、激素、降糖、溶栓、介入或特殊治疗的本院授权与管理制度。
- 当地流行病学、耐药数据、医保 /DRG/DIP 对主诊断、并发症和合并症书写的本地规则。