本模板用于病历文书书写参考和质控讨论，不能替代执业医师诊疗判断、医院病历书写规范、专科指南、药事制度或当地医保 /DRG/DIP 规则。
高频病种病历文书模板：慢性肾脏病急性加重
适用范围：已知或疑似 CKD 患者出现肌酐升高、少尿、水肿、电解质紊乱或尿毒症症状需住院者。
使用方式：将方括号内容替换为患者实际信息；不得机械套用。医师需结合本院质控细则、最新指南、药事规范、患者个体情况和当地流行病学 / 耐药数据调整。
本模板用于病历文书与质控讨论，不能替代执业医师诊疗判断。
一、适用范围与不适用范围
适用范围
已知或疑似 CKD 患者出现肌酐升高、少尿、水肿、电解质紊乱或尿毒症症状需住院者
不适用范围
需急诊透析抢救的危重高钾 / 肺水肿 / 尿毒症脑病、肾移植复杂问题
使用原则
- 通用模板不固定药物剂量、给药频次、疗程或检查套餐。
- 抗菌药、抗凝、溶栓、降糖、利尿、激素等治疗需按本院制度、指南、禁忌证、肝肾功能、妊娠状态、过敏史和当地耐药 / 药事规则确定。
- 病情变化、危急值、抢救、会诊、转 ICU、转科、重大诊疗调整和补充沟通应随时另行记录。
二、按住院日排序目录（15 天母版）
本单病种模板按住院 15 天母版设计。实际住院不足 15 天时，可按实际出院日期删减；住院超过 15 天时，继续按同一查房频率顺延。
质控频率预留：
- 主治医师查房：至少每 3 天一次，母版预留在住院第 3、6、9、12、15 天。
- 主任医师查房：至少每 6 天一次，母版预留在住院第 6、12 天。
- 日常病程：围绕病情变化、检查回报、治疗反应、风险评估、并发症预防和出院准备动态记录。
- 住院第 1 天：入院记录
- 住院第 1 天：首次病程记录
- 住院第 1 天：首次医患沟通记录
- 住院第 2 天：治疗启动后复评记录
- 住院第 3 天：主治医师查房记录
- 住院第 4-5 天：日常病程记录
- 住院第 6 天：主任医师查房记录 + 主治医师查房节点复核
- 住院第 7-8 天：日常病程记录
- 住院第 9 天：主治医师查房记录
- 住院第 10-11 天：日常病程记录
- 住院第 12 天：主任医师查房记录 + 主治医师查房节点复核
- 住院第 13-14 天：出院条件评估记录
- 住院第 15 天：主治医师查房 / 出院前总评估
- 出院当天：出院前医患沟通记录
- 出院当天：出院前病程记录
- 出院当天：出院记录
三、住院第 1 天：入院记录模板
一般信息
姓名：[姓名]
性别：[男 / 女]
年龄：[年龄]岁
入院日期：[YYYY-MM-DD HH:MM]
记录日期：[YYYY-MM-DD HH:MM]
病史陈述者：[患者本人 / 家属 / 陪同人员]
可靠程度：[可靠 / 基本可靠 / 欠可靠]
主诉
乏力水肿 / 尿量减少 [X] 天，发现肾功能恶化 [X] 天
现病史
记录 CKD 病程、基础肌酐 /eGFR、尿蛋白、原发病、近期感染、脱水、肾毒性药物、造影剂、梗阻、血压血糖控制、尿量、水肿、恶心、胸闷和透析史。
发病后曾于 [地点] 就诊，查 [检查] 提示 [结果]，予 [治疗] 后 [疗效]。为进一步诊治收入院。
自发病以来，精神、饮食、睡眠、大小便、体重变化：[记录]。
既往史
记录既往类似发作、基础疾病、传染病、手术外伤、输血、药物 / 食物过敏、长期用药、抗凝 / 抗血小板药、免疫抑制、疫苗或筛查史。与本病诊断和治疗风险有关的阴性信息必须写清。
个人史 / 暴露史
记录居住、职业、旅行、接触、吸烟饮酒、特殊暴露、流行病学史、近期住院或抗菌药使用史等。
婚育史 / 月经史
[按疾病和患者性别 / 年龄记录；育龄女性记录妊娠可能性]
家族史
[遗传、感染、肿瘤、心脑血管、内分泌代谢或类似疾病聚集发病等]
体格检查
生命体征：T [__] ℃，P [__] 次 / 分，R [__] 次 / 分，BP [__/__] mmHg，SpO2 [__]%，意识状态 [__]，疼痛评分 [__]。
一般情况：[记录]
专科查体：血压、容量状态、水肿、肺啰音、心包摩擦音、皮肤瘙痒、意识、尿量、贫血貌和尿毒症体征。
辅助检查
肌酐 /eGFR、尿素氮、电解质、血气、尿常规 / 尿蛋白、血红蛋白、肾脏超声、心电图、感染和免疫 / 肾炎指标按需。
初步诊断
- 慢性肾脏病急性加重（[分型 / 严重程度 / 并发症]）
- [合并症 / 并发症]
- [待排疾病]
诊断依据
- 既往 CKD 或慢性肾损害证据。
- 肌酐 /eGFR 较基线恶化或出现少尿 / 水肿。
- 可能存在感染、药物、梗阻、容量或原发病活动诱因。
- 需评估急诊透析指征。
鉴别诊断
- 急性肾损伤：无慢性病史、肾脏大小和基线不同。
- 梗阻性肾病：超声积水和排尿异常。
- 心肾综合征：心衰容量负荷明显。
严重程度 / 风险评估
评估高钾、酸中毒、容量超负荷、尿毒症症状、感染、药物肾损害和透析指征。
诊疗计划
- 监测尿量、体重、血压、肌酐 /eGFR、电解质和酸碱。
- 停用或调整肾毒性 / 需肾功能调剂药物。
- 处理诱因、容量、电解质和酸中毒。
- 动态评估肾内会诊、透析通路和急诊透析指征。
四、住院第 1 天：首次病程记录模板
病例特点
[年龄]岁[性别]，因“乏力水肿 / 尿量减少 [X] 天，发现肾功能恶化 [X] 天”入院。现病史提示 记录 CKD 病程、基础肌酐 /eGFR、尿蛋白、原发病、近期感染、脱水、肾毒性药物、造影剂、梗阻、血压血糖控制、尿量、水肿、恶心、胸闷和透析史。……查体示 血压、容量状态、水肿、肺啰音、心包摩擦音、皮肤瘙痒、意识、尿量、贫血貌和尿毒症体征。……辅助检查提示 肌酐 /eGFR、尿素氮、电解质、血气、尿常规 / 尿蛋白、血红蛋白、肾脏超声、心电图、感染和免疫 / 肾炎指标按需。……
拟诊讨论
结合病史、体征和检查，目前考虑 慢性肾脏病急性加重。需结合鉴别诊断、风险分层、并发症和本院诊疗常规进一步完善评估。
诊疗计划
- 监测尿量、体重、血压、肌酐 /eGFR、电解质和酸碱。
- 停用或调整肾毒性 / 需肾功能调剂药物。
- 处理诱因、容量、电解质和酸中毒。
- 动态评估肾内会诊、透析通路和急诊透析指征。
五、住院第 1 天：首次医患沟通记录模板
沟通时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
沟通地点：[病房 / 医生办公室 / 谈话室]
沟通医师：[医师姓名及职称]
患方参加人员：[患者本人 / 家属姓名、关系]
患者是否具备完全沟通和签字能力：[是 / 否，原因__]
已向患者 / 家属说明：目前考虑 慢性肾脏病急性加重，需进一步完善 [关键检查] 明确诊断、病因和风险分层。已说明拟行治疗方案、替代方案、可能收益、常见及严重风险、病情进展可能、需会诊 / 转科 / 转 ICU/ 特殊治疗的情形。患方问题：[无 / 具体记录__]，医方已予解释。患方意见：[同意 / 暂不同意 / 需商议]。
六、住院第 2 天：治疗启动后复评记录
复评尿量、体重、水肿、血压、肌酐、电解质、酸碱和诱因处理效果。
七、住院第 3 天：主治医师查房记录
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主治医师姓名]
住院第 3 天
主治医师复核 CKD 分期、急性加重诱因、透析指征、药物调整和容量管理。
八、住院第 4-5 天：日常病程记录
记录尿量、出入量、体重、水肿、肺部、肌酐电解质、酸碱和用药调整。
九、住院第 6 天：主任医师查房记录（含主治医师 3 日查房节点复核）
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主任医师姓名]
住院第 6 天
主任医师复核肾功能趋势、透析必要性、原发病管理、并发症和出院趋势。
本日同时满足主治医师每 3 天查房节点，应记录主治医师对主任医师意见的执行计划。
十、住院第 7-8 天：日常病程记录
继续评估肾功能稳定、容量、电解质、贫血 / 矿物质骨代谢和饮食教育。
十一、住院第 9 天：主治医师查房记录
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主治医师姓名]
住院第 9 天
主治医师明确 CKD 长期管理、复查、降压 / 降糖、肾毒性药物避免和透析准备。
十二、住院第 10-11 天：日常病程记录
记录肾功能稳定性、用药剂量、饮食限盐 / 蛋白 / 钾磷、通路或门诊随访。
十三、住院第 12 天：主任医师查房记录（含主治医师 3 日查房节点复核）
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主任医师姓名]
住院第 12 天
主任医师复核出院条件、CKD 分期、急性诱因、透析计划和诊断完整性。
本日同时满足主治医师每 3 天查房节点，应记录主治医师执行主任医师意见的后续计划。
十四、住院第 13-14 天：出院条件评估记录
核对尿量和肾功能稳定、电解质可控、容量稳定、用药已按肾功能调整、随访明确。
十五、住院第 15 天：主治医师查房 / 出院前总评估
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主治医师姓名]
住院第 15 天
患者目前 [症状 / 体征 / 专科问题] 较入院 [改善 / 稳定 / 仍未控制]。主治医师查房后认为：患者 [达到 / 未达到] 出院条件。若出院，应确保诊断、治疗经过、危险因素控制、复诊复查、危险信号和后续治疗完整；若不出院，应明确继续住院原因、目标和下一步计划。
十六、病种专科特殊记录或特殊风险评估
需每日记录尿量、出入量、体重、电解质、酸碱、肾功能趋势及透析指征有无。
十七、出院当天：出院前医患沟通记录
已向患者 / 家属说明目前病情、住院治疗经过、出院诊断、出院后治疗、复诊复查、专科注意事项和危险信号。患方表示 [理解 / 基本理解 / 需进一步解释]，对出院安排 [同意 / 暂不同意]。
十八、出院当天：出院前病程记录
患者今日一般情况 [可 / 仍需观察]，生命体征 [平稳 / 异常]，专科症状和体征 [摘要]。相关检查 [改善 / 稳定 / 仍需门诊复查]。已完成出院宣教、复诊安排和危险信号告知。患者目前 [符合 / 不符合] 出院条件，予 [办理出院 / 继续治疗]。
十九、出院当天：出院记录模板
入院诊断：[__]
出院诊断：[__]
住院日期：[YYYY-MM-DD] 至 [YYYY-MM-DD]
入院情况
患者因 [主诉] 入院，入院时 [关键症状、体征、辅助检查]，初步考虑 慢性肾脏病急性加重。
住院经过
入院后完善 [检查]，予 [治疗 / 支持 / 专科处理]。住院期间按长程母版完成阶段性查房节点：主治医师查房 [第 3 /6/9/12/15 天或实际日期]，主任医师查房 [第 6 /12 天或实际日期]。病情变化、重要检查、会诊和治疗调整：[摘要]。
出院情况
患者 [症状体征] 较入院 [改善 / 稳定]，关键检查 [摘要]。
出院医嘱
- 按医嘱用药，不自行停药或加量。
- 复诊时间：[__]；复查项目：[__]。
- 生活方式和专科注意事项：[__]。
- 危险信号：[__]，出现时立即就医。
二十、质量控制清单
- 是否记录基础肌酐 /eGFR 和 CKD 分期。
- 是否查找感染、药物、脱水、梗阻、心衰等诱因。
- 是否评估高钾、酸中毒、肺水肿、尿毒症透析指征。
- 是否按肾功能调整药物并避免肾毒性。
- 出院是否写清复查肾功能、电解质和肾内随访。
二十一、资料依据与需复核项
已核对的可访问资料
- KDIGO CKD guideline 页面可访问，用于 CKD 评估管理框架参考。
- KDIGO AKI guideline 页面可访问，用于急性肾损伤 / 肾功能恶化评估参考。
需本院复核项
- 《病历书写基本规范》正式原文及本院病历质控细则。
- 本病种最新国家 / 专业学会指南原文、医院临床路径和药事目录。
- 抗菌药、抗凝、激素、降糖、溶栓、介入或特殊治疗的本院授权与管理制度。
- 当地流行病学、耐药数据、医保 /DRG/DIP 对主诊断、并发症和合并症书写的本地规则。