本模板用于病历文书书写参考和质控讨论，不能替代执业医师诊疗判断、医院病历书写规范、专科指南、药事制度或当地医保 /DRG/DIP 规则。
高频病种病历文书模板：2 型糖尿病酮症 / 高渗状态恢复期
适用范围：2 型糖尿病患者因酮症、酮症酸中毒恢复期或高渗高血糖状态恢复期需住院调整治疗者。
使用方式：将方括号内容替换为患者实际信息；不得机械套用。医师需结合本院质控细则、最新指南、药事规范、患者个体情况和当地流行病学 / 耐药数据调整。
本模板用于病历文书与质控讨论，不能替代执业医师诊疗判断。
一、适用范围与不适用范围
适用范围
2 型糖尿病患者因酮症、酮症酸中毒恢复期或高渗高血糖状态恢复期需住院调整治疗者
不适用范围
重度 DKA/HHS 抢救期、休克 / 昏迷 ICU、妊娠糖尿病酮症专门模板
使用原则
- 通用模板不固定药物剂量、给药频次、疗程或检查套餐。
- 抗菌药、抗凝、溶栓、降糖、利尿、激素等治疗需按本院制度、指南、禁忌证、肝肾功能、妊娠状态、过敏史和当地耐药 / 药事规则确定。
- 病情变化、危急值、抢救、会诊、转 ICU、转科、重大诊疗调整和补充沟通应随时另行记录。
二、按住院日排序目录（15 天母版）
本单病种模板按住院 15 天母版设计。实际住院不足 15 天时，可按实际出院日期删减；住院超过 15 天时，继续按同一查房频率顺延。
质控频率预留：
- 主治医师查房：至少每 3 天一次，母版预留在住院第 3、6、9、12、15 天。
- 主任医师查房：至少每 6 天一次，母版预留在住院第 6、12 天。
- 日常病程：围绕病情变化、检查回报、治疗反应、风险评估、并发症预防和出院准备动态记录。
- 住院第 1 天：入院记录
- 住院第 1 天：首次病程记录
- 住院第 1 天：首次医患沟通记录
- 住院第 2 天：治疗启动后复评记录
- 住院第 3 天：主治医师查房记录
- 住院第 4-5 天：日常病程记录
- 住院第 6 天：主任医师查房记录 + 主治医师查房节点复核
- 住院第 7-8 天：日常病程记录
- 住院第 9 天：主治医师查房记录
- 住院第 10-11 天：日常病程记录
- 住院第 12 天：主任医师查房记录 + 主治医师查房节点复核
- 住院第 13-14 天：出院条件评估记录
- 住院第 15 天：主治医师查房 / 出院前总评估
- 出院当天：出院前医患沟通记录
- 出院当天：出院前病程记录
- 出院当天：出院记录
三、住院第 1 天：入院记录模板
一般信息
姓名：[姓名]
性别：[男 / 女]
年龄：[年龄]岁
入院日期：[YYYY-MM-DD HH:MM]
记录日期：[YYYY-MM-DD HH:MM]
病史陈述者：[患者本人 / 家属 / 陪同人员]
可靠程度：[可靠 / 基本可靠 / 欠可靠]
主诉
口干多饮多尿 / 乏力 [X] 天，发现血糖升高伴酮体 / 高渗 [X] 天
现病史
记录糖尿病病程、降糖药 / 胰岛素使用、停药、感染、饮食、呕吐腹泻、意识改变、多饮多尿、体重下降、既往 DKA/HHS、并发症和低血糖史。
发病后曾于 [地点] 就诊，查 [检查] 提示 [结果]，予 [治疗] 后 [疗效]。为进一步诊治收入院。
自发病以来，精神、饮食、睡眠、大小便、体重变化：[记录]。
既往史
记录既往类似发作、基础疾病、传染病、手术外伤、输血、药物 / 食物过敏、长期用药、抗凝 / 抗血小板药、免疫抑制、疫苗或筛查史。与本病诊断和治疗风险有关的阴性信息必须写清。
个人史 / 暴露史
记录居住、职业、旅行、接触、吸烟饮酒、特殊暴露、流行病学史、近期住院或抗菌药使用史等。
婚育史 / 月经史
[按疾病和患者性别 / 年龄记录；育龄女性记录妊娠可能性]
家族史
[遗传、感染、肿瘤、心脑血管、内分泌代谢或类似疾病聚集发病等]
体格检查
生命体征：T [__] ℃，P [__] 次 / 分，R [__] 次 / 分，BP [__/__] mmHg，SpO2 [__]%，意识状态 [__]，疼痛评分 [__]。
一般情况：[记录]
专科查体：意识、脱水、皮肤黏膜、呼吸深大、酮味、血压、心率、感染灶、神经系统和足部。
辅助检查
血糖、血 / 尿酮、血气 pH/HCO3、血钠钾氯、渗透压、肾功能、感染指标、尿常规、心电图。
初步诊断
- 2 型糖尿病酮症 / 高渗状态恢复期（[分型 / 严重程度 / 并发症]）
- [合并症 / 并发症]
- [待排疾病]
诊断依据
- 糖尿病基础或新诊断证据。
- 高血糖伴酮体或高渗指标异常。
- 脱水、电解质紊乱或酸碱异常。
- 需明确诱因和恢复期管理。
鉴别诊断
- 1 型糖尿病 /DKA：胰岛功能和自身抗体。
- 乳酸酸中毒 / 尿毒症酸中毒：血气和病因。
- 感染或脑血管事件：诱因或并发症。
严重程度 / 风险评估
评估 DKA/HHS 严重度、意识、脱水、钾异常、肾功能、感染、脑水肿风险和低血糖风险。
诊疗计划
- 严密监测血糖、酮体、血气、电解质、渗透压、尿量和意识。
- 补液、胰岛素、电解质和诱因处理按本院 DKA/HHS 流程。
- 恢复期转换皮下胰岛素或口服方案需个体化。
- 完成糖尿病教育和低血糖处理教育。
四、住院第 1 天：首次病程记录模板
病例特点
[年龄]岁[性别]，因“口干多饮多尿 / 乏力 [X] 天，发现血糖升高伴酮体 / 高渗 [X] 天”入院。现病史提示 记录糖尿病病程、降糖药 / 胰岛素使用、停药、感染、饮食、呕吐腹泻、意识改变、多饮多尿、体重下降、既往 DKA/HHS、并发症和低血糖史。……查体示 意识、脱水、皮肤黏膜、呼吸深大、酮味、血压、心率、感染灶、神经系统和足部。……辅助检查提示 血糖、血 / 尿酮、血气 pH/HCO3、血钠钾氯、渗透压、肾功能、感染指标、尿常规、心电图。……
拟诊讨论
结合病史、体征和检查，目前考虑 2 型糖尿病酮症 / 高渗状态恢复期。需结合鉴别诊断、风险分层、并发症和本院诊疗常规进一步完善评估。
诊疗计划
- 严密监测血糖、酮体、血气、电解质、渗透压、尿量和意识。
- 补液、胰岛素、电解质和诱因处理按本院 DKA/HHS 流程。
- 恢复期转换皮下胰岛素或口服方案需个体化。
- 完成糖尿病教育和低血糖处理教育。
五、住院第 1 天：首次医患沟通记录模板
沟通时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
沟通地点：[病房 / 医生办公室 / 谈话室]
沟通医师：[医师姓名及职称]
患方参加人员：[患者本人 / 家属姓名、关系]
患者是否具备完全沟通和签字能力：[是 / 否，原因__]
已向患者 / 家属说明：目前考虑 2 型糖尿病酮症 / 高渗状态恢复期，需进一步完善 [关键检查] 明确诊断、病因和风险分层。已说明拟行治疗方案、替代方案、可能收益、常见及严重风险、病情进展可能、需会诊 / 转科 / 转 ICU/ 特殊治疗的情形。患方问题：[无 / 具体记录__]，医方已予解释。患方意见：[同意 / 暂不同意 / 需商议]。
六、住院第 2 天：治疗启动后复评记录
复评血糖、酮体、血气、电解质、尿量、意识、感染诱因和补液 / 胰岛素反应。
七、住院第 3 天：主治医师查房记录
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主治医师姓名]
住院第 3 天
主治医师复核 DKA/HHS 分型、恢复程度、钾和肾功能、诱因处理及转换治疗时机。
八、住院第 4-5 天：日常病程记录
记录血糖曲线、酮体转阴、酸碱恢复、电解质、进食、胰岛素调整和低血糖。
九、住院第 6 天：主任医师查房记录（含主治医师 3 日查房节点复核）
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主任医师姓名]
住院第 6 天
主任医师复核恢复期方案、诱因、慢性并发症筛查、教育和出院趋势。
本日同时满足主治医师每 3 天查房节点，应记录主治医师对主任医师意见的执行计划。
十、住院第 7-8 天：日常病程记录
继续评估皮下方案稳定性、餐后血糖、低血糖、感染控制和自我监测能力。
十一、住院第 9 天：主治医师查房记录
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主治医师姓名]
住院第 9 天
主治医师明确出院降糖方案、血糖监测、低血糖处理、饮食运动和复诊。
十二、住院第 10-11 天：日常病程记录
记录血糖稳定性、胰岛素注射技术、饮食教育、并发症筛查和家庭监测。
十三、住院第 12 天：主任医师查房记录（含主治医师 3 日查房节点复核）
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主任医师姓名]
住院第 12 天
主任医师复核出院条件、诱因、降糖方案安全性和诊断完整性。
本日同时满足主治医师每 3 天查房节点，应记录主治医师执行主任医师意见的后续计划。
十四、住院第 13-14 天：出院条件评估记录
核对能进食、血糖相对稳定、酮体 / 酸中毒纠正、电解质稳定、患者掌握监测和用药。
十五、住院第 15 天：主治医师查房 / 出院前总评估
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主治医师姓名]
住院第 15 天
患者目前 [症状 / 体征 / 专科问题] 较入院 [改善 / 稳定 / 仍未控制]。主治医师查房后认为：患者 [达到 / 未达到] 出院条件。若出院，应确保诊断、治疗经过、危险因素控制、复诊复查、危险信号和后续治疗完整；若不出院，应明确继续住院原因、目标和下一步计划。
十六、病种专科特殊记录或特殊风险评估
恢复期需记录从静脉胰岛素到皮下方案转换依据、重叠时间和低血糖预防。
十七、出院当天：出院前医患沟通记录
已向患者 / 家属说明目前病情、住院治疗经过、出院诊断、出院后治疗、复诊复查、专科注意事项和危险信号。患方表示 [理解 / 基本理解 / 需进一步解释]，对出院安排 [同意 / 暂不同意]。
十八、出院当天：出院前病程记录
患者今日一般情况 [可 / 仍需观察]，生命体征 [平稳 / 异常]，专科症状和体征 [摘要]。相关检查 [改善 / 稳定 / 仍需门诊复查]。已完成出院宣教、复诊安排和危险信号告知。患者目前 [符合 / 不符合] 出院条件，予 [办理出院 / 继续治疗]。
十九、出院当天：出院记录模板
入院诊断：[__]
出院诊断：[__]
住院日期：[YYYY-MM-DD] 至 [YYYY-MM-DD]
入院情况
患者因 [主诉] 入院，入院时 [关键症状、体征、辅助检查]，初步考虑 2 型糖尿病酮症 / 高渗状态恢复期。
住院经过
入院后完善 [检查]，予 [治疗 / 支持 / 专科处理]。住院期间按长程母版完成阶段性查房节点：主治医师查房 [第 3 /6/9/12/15 天或实际日期]，主任医师查房 [第 6 /12 天或实际日期]。病情变化、重要检查、会诊和治疗调整：[摘要]。
出院情况
患者 [症状体征] 较入院 [改善 / 稳定]，关键检查 [摘要]。
出院医嘱
- 按医嘱用药，不自行停药或加量。
- 复诊时间：[__]；复查项目：[__]。
- 生活方式和专科注意事项：[__]。
- 危险信号：[__]，出现时立即就医。
二十、质量控制清单
- 是否记录血糖、酮体、血气、电解质、渗透压和尿量趋势。
- 是否查找感染、停药、饮食、心脑血管事件等诱因。
- 是否记录补液、胰岛素、电解质管理和转换方案。
- 是否评估低血糖、低钾、肾功能和意识变化。
- 出院是否完成糖尿病教育和复诊计划。
二十一、资料依据与需复核项
已核对的可访问资料
- American Diabetes Association Standards of Care in Diabetes 页面可访问，用于 DKA/HHS 和糖尿病管理框架参考。
- Joint British Diabetes Societies DKA/HHS 指南页面可访问，用于高血糖急症流程参考。
需本院复核项
- 《病历书写基本规范》正式原文及本院病历质控细则。
- 本病种最新国家 / 专业学会指南原文、医院临床路径和药事目录。
- 抗菌药、抗凝、激素、降糖、溶栓、介入或特殊治疗的本院授权与管理制度。
- 当地流行病学、耐药数据、医保 /DRG/DIP 对主诊断、并发症和合并症书写的本地规则。