急性心力衰竭住院病历文书模板（模拟真实病例版）

模板定位：本模板按一名典型急性左心衰 / 急性失代偿性心力衰竭患者书写。示例患者为 78 岁男性，既往高血压和冠心病，突发夜间呼吸困难入院，经氧疗、利尿、血压控制、心超和容量评估后好转出院。本文为病历文书模板与模拟病例，不作为个体诊疗建议。

一、入院记录

一般信息

姓名：赵某某
性别：男
年龄：78 岁
职业：退休干部
入院日期：2026-06-07 03:20
记录日期：2026-06-07 04:10
病史陈述者：患者本人及女儿
可靠程度：基本可靠

主诉

突发胸闷、气促 6 小时，加重不能平卧 2 小时。

现病史

患者 6 小时前夜间休息时出现胸闷、气促，初可坐起缓解。2 小时前症状加重，不能平卧，伴咳嗽、咳少量粉红色泡沫样痰，家属发现其大汗、烦躁，遂急诊入院。无明显持续胸痛，无咯血，无发热寒战。近 1 周因血压波动自行减少降压药，饮食偏咸，双下肢水肿较前加重。

急诊查 BP 176/96 mmHg，P 118 次 / 分，R 30 次 / 分，SpO₂ 86%（空气吸入）。双肺广泛湿啰音，颈静脉充盈，双下肢水肿。予吸氧、利尿、控制血压等处理后 SpO₂ 升至 94%，气促稍缓解。NT-proBNP 6800 pg/ml，肌钙蛋白初筛轻度升高待动态复查，胸片提示肺淤血水肿。收入心内科。

发病以来精神紧张，尿量较平日减少。否认近期感染、输液过多和严重贫血病史。

既往史

高血压病史 20 年，控制欠佳。冠心病病史 8 年，曾行冠脉支架植入 1 枚，具体资料不详。慢性心力衰竭病史 3 年，平素活动后气促，近半年 NYHA II～III 级。否认糖尿病明确诊断。否认慢性肾衰、肝硬化史。否认药物过敏史。

个人史及家族史

吸烟 40 年，已戒烟 5 年。少量饮酒。父亲有高血压病史。无遗传性心肌病家族史。

体格检查

T 36.6 ℃，P 112 次 / 分，R 28 次 / 分，BP 168/92 mmHg，SpO₂ 94%（面罩吸氧）。端坐位，烦躁稍缓解，口唇轻度发绀。颈静脉充盈。双肺可闻及广泛湿啰音，双下肺明显。心界向左扩大，心率 112 次 / 分，律不齐可疑早搏，心尖部可闻及 2/6 级收缩期杂音。腹软，肝颈静脉回流征可疑阳性。双下肢凹陷性水肿。

辅助检查

血常规：WBC 8.9×10⁹/L，Hb 126 g/L，PLT 210×10⁹/L。
NT-proBNP：6800 pg/ml。
肌钙蛋白：轻度升高，需动态复查。
肾功能：Cr 106 μmol/L，K⁺ 4.1 mmol/L，Na⁺ 136 mmol/L。
动脉血气（吸氧后）：pH 7.45，PaO₂ 74 mmHg，PaCO₂ 33 mmHg。
胸片 / 床旁影像：心影增大，双肺淤血，肺水肿表现。
心电图：窦性心动过速，偶发室性早搏，ST-T 改变。
超声心动图：左房左室增大，左室射血分数约 38%，二尖瓣轻中度反流，肺动脉压轻度升高。

初步诊断

1. 急性失代偿性心力衰竭，急性左心衰
2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病，PCI 术后
3. 高血压病 3 级（很高危）
4. 低氧血症
5. 室性早搏

诊断依据

患者既往冠心病、高血压和慢性心衰病史，本次突发夜间呼吸困难、不能平卧、粉红色泡沫痰，查体双肺湿啰音、颈静脉充盈、下肢水肿，NT-proBNP 明显升高，胸片示肺淤血水肿，心超示 LVEF 降低，符合急性失代偿性心力衰竭。

鉴别诊断

1. 急性冠脉综合征：可诱发心衰，患者有冠心病史和肌钙蛋白轻度升高，需动态心电图和肌钙蛋白评估。
2. 肺炎：可有气促和肺部啰音，但本例无发热、炎症指标不高，影像更符合肺水肿。
3. 肺栓塞：可突发气促低氧，需结合胸痛、D- 二聚体、右心负荷等评估；本例容量负荷和 BNP 升高更支持心衰。
4. COPD/AECOPD：可气促喘息，但患者以湿啰音、肺水肿和心衰病史为主。

诊疗计划

1. 心内科监护，半卧位，氧疗，必要时无创通气评估。
2. 利尿减轻容量负荷，严密记录出入量、体重、尿量和电解质。
3. 控制血压，评估血管扩张药适应证，避免低血压。
4. 动态复查心电图、肌钙蛋白、NT-proBNP、肾功能、电解质。
5. 查找诱因：血压控制不佳、盐摄入过多、缺血、心律失常、感染、用药依从性。
6. 病情稳定后优化慢性心衰长期药物方案，进行低盐、限水、每日体重和复诊宣教。

二、首次病程记录

2026-06-07 04:40
患者赵某某，男，78 岁，因突发胸闷气促 6 小时、加重不能平卧 2 小时入院。既往高血压、冠心病、慢性心衰。入院有端坐呼吸、粉红泡沫痰、双肺湿啰音、低氧、NT-proBNP 升高和肺水肿影像，急性左心衰诊断明确。诱因考虑血压控制不佳、饮食高盐和心肌缺血待排。当前经初步处理氧合改善，但仍属高风险，需监护、利尿、控压和动态评估 ACS。

三、医患沟通记录

2026-06-07 05:10
已告知患者及家属本次为急性心力衰竭发作，可能与高血压控制不佳、冠心病及容量负荷增加有关。说明可能出现呼吸衰竭、恶性心律失常、心肌梗死、肾功能恶化、电解质紊乱、低血压等风险，必要时需无创通气、ICU 或急诊冠脉评估。家属理解并同意治疗。

四、住院第 1 天日间病程记录

2026-06-07 16:00
患者经利尿和控压后气促明显减轻，可半卧位休息，尿量较前增加。BP 142/82 mmHg，SpO₂ 96%（鼻导管 2 L/min）。双肺湿啰音较入院减少。复查 K⁺ 3.8 mmol/L，Cr 108 μmol/L。肌钙蛋白轻度升高但无进行性明显升高，暂不支持急性 ST 段抬高心梗。继续监测。

五、住院第 2 天主治医师查房记录

2026-06-08 09:30
查房医师：高某某 主治医师。患者夜间可半卧位入睡，无粉红泡沫痰，尿量 2400 ml/24h，体重较入院下降 1.2 kg。双肺湿啰音减少，下肢水肿减轻。主治医师认为：急性心衰治疗有效，但需防止过度利尿导致肾功能、电解质异常。继续优化利尿和降压方案，动态复查肾功能、电解质，评估长期心衰药物耐受性。

六、住院第 4 天主任医师查房记录

2026-06-10 10:00
查房医师：马某某 主任医师。患者已无端坐呼吸，低流量吸氧下氧合稳定，双肺仅少量湿啰音。主任医师意见：本次急性失代偿与血压控制差、盐摄入多、慢性心衰用药不规律有关。需在稳定后优化 HFrEF 长期管理，强调低盐饮食、每日体重、识别水肿和夜间气促。若再次出现不能平卧或体重短期快速增加，应立即就医。

七、出院前病程记录

2026-06-12 09:00
患者住院第 6 天，无胸闷气促，可平卧入睡。空气吸入 SpO₂ 95%。双肺湿啰音基本消失，下肢水肿较前明显减轻。肾功能、电解质稳定。NT-proBNP 较入院下降。患者及家属已接受低盐饮食、每日体重和服药依从性宣教，达到出院条件。

八、住院第 5 天复评记录

2026-06-11 16:00
患者下午复评，无胸闷、无夜间阵发性呼吸困难，可平卧休息。24 小时尿量较稳定，体重较入院累计下降 2.1 kg，双下肢水肿仅轻度。复查 K⁺、Cr 未见明显恶化。动态肌钙蛋白未呈进行性升高，结合心电图变化，暂不支持急性心肌梗死作为主要诊断。医师与家属核对既往用药，发现患者对利尿剂和降压药依从性差，已列为本次失代偿重要诱因。

九、未决问题与交接记录

出院后需由心内科门诊继续优化慢性心衰药物，住院期间只完成急性失代偿稳定处理。交接重点包括：家庭血压记录、每日体重、尿量变化、肾功能和电解质复查、是否再次出现不能平卧或夜间憋醒。患者有冠心病 PCI 史，若后续出现胸痛、心电图动态改变或心肌标志物异常，应重新评估冠脉缺血。

八、关键阴性记录

本次住院未出现持续胸痛、ST 段抬高心肌梗死证据、心源性休克、严重低血压、恶性心律失常、严重肾功能恶化、高钾或低钾危象。无发热和明确肺炎证据。上述阴性信息支持本次以急性失代偿性心衰为主，治疗后稳定出院。

九、护理与容量管理记录要点

护理重点为端坐呼吸、氧饱和度、尿量、出入量、每日体重、下肢水肿和血压观察。患者入院后需严格记录尿量和液体摄入，低盐饮食，避免自行大量饮水。出院前指导患者每天同一时间称重，如 3 天内体重明显增加、下肢水肿或夜间憋醒，应及时复诊。

十、出院记录

入院日期：2026-06-07
出院日期：2026-06-12
住院天数：6 天

入院诊断

1. 急性失代偿性心力衰竭
2. 冠心病 PCI 术后
3. 高血压病 3 级
4. 低氧血症

出院诊断

1. 急性失代偿性心力衰竭，好转
2. 冠心病 PCI 术后
3. 高血压病 3 级
4. 低氧血症，纠正

住院经过

患者因突发胸闷气促、不能平卧入院。入院查体双肺湿啰音、颈静脉充盈、下肢水肿，NT-proBNP 明显升高，影像提示肺水肿，心超示 LVEF 降低。入院后予氧疗、利尿、控制血压、监测心电和心肌损伤标志物、纠正容量负荷等治疗。治疗后气促缓解，尿量增加，水肿减轻，氧合改善，肾功能电解质稳定，准予出院。

出院医嘱

1. 按医嘱规律服用心衰、降压、冠心病相关药物，不自行停药。
2. 低盐饮食，按医嘱控制饮水量，每日称体重并记录。
3. 1 周内心内科复诊，复查肾功能、电解质、NT-proBNP 或按医嘱。
4. 若出现不能平卧、夜间憋醒、粉红泡沫痰、胸痛、晕厥、体重快速增加或尿量明显减少，立即急诊。
5. 长期管理血压、血脂，避免感染、劳累和高盐饮食。

十一、病历书写风险提示

急性心衰病历需记录端坐呼吸、粉红泡沫痰、湿啰音、颈静脉、下肢水肿、BNP/NT-proBNP、胸部影像、心超和诱因分析。必须动态评估 ACS、心律失常、肺炎、肺栓塞等鉴别诊断。利尿治疗后需记录出入量、体重、肾功能和电解质，不能只写“症状好转”。

十二、质量控制清单

1. 主诉体现急性呼吸困难、不能平卧和时间。
2. 现病史记录诱因、粉红泡沫痰、用药依从性和容量负荷。
3. 查体包含肺湿啰音、颈静脉、心脏杂音、水肿。
4. 辅助检查包含 NT-proBNP、肌钙蛋白动态、心电图、胸片 /CT、心超、肾功能电解质。
5. 病程体现利尿反应、尿量体重、氧合和 ACS 排查。
6. 出院医嘱包含低盐、每日体重、复诊复查和急诊指征。

十三、资料依据与需复核项

依据急性心力衰竭常规诊疗原则、心衰指南框架和住院病历书写要求设计。具体利尿、扩血管、抗缺血、抗凝及 HFrEF 长期药物方案需按本院路径、血压、肾功能、电解质、心率、射血分数和医保规则复核。