慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）住院病历文书模板（模拟真实病例版）

模板定位：本模板按一名典型 AECOPD 患者完整住院病程书写。示例患者为 76 岁男性，长期吸烟、慢阻肺多年，因咳嗽咳痰加重伴气促 4 天入院，合并Ⅱ型呼吸衰竭风险，经氧疗、支气管舒张、抗感染、糖皮质激素短程及无创通气评估后好转出院。

一、入院记录

一般信息

姓名：赵某某
性别：男
年龄：76 岁
职业：退休矿工
入院日期：2026-06-07 09:40
记录日期：2026-06-07 10:30
病史陈述者：患者本人及儿子
可靠程度：基本可靠

主诉

反复咳嗽、咳痰 10 年，加重伴气促 4 天。

现病史

患者 10 年前开始反复咳嗽、咳白黏痰，多在冬春季加重，活动耐量逐年下降，曾在外院诊断“慢性阻塞性肺疾病”，平素间断吸入支气管舒张剂，依从性一般。近 4 天受凉后咳嗽咳痰明显加重，痰量增多，转为黄白黏痰，不易咳出，伴喘息和胸闷。2 天前开始气促加重，平地步行 20 米即明显喘憋，夜间需半卧位休息。无明显胸痛，无咯血，无下肢明显水肿。家中自行吸入药物后缓解不明显，今日由家属送急诊。

急诊查体：R 26 次 / 分，SpO₂ 86%（空气吸入），予鼻导管低流量吸氧后升至 91%～92%。血气（鼻导管 1 L/min）：pH 7.36，PaO₂ 58 mmHg，PaCO₂ 52 mmHg。血常规 WBC 10.9×10⁹/L，N 82%，CRP 36 mg/L。胸部 CT 示双肺肺气肿改变，双下肺散在感染性渗出。考虑 AECOPD，收入呼吸内科。

发病以来精神差，食欲下降，睡眠差，小便正常，大便 2 日未解。

既往史

慢阻肺病史约 10 年，近 3 年每年急性加重 1～2 次。否认长期家庭氧疗规律使用。高血压病史 8 年。否认糖尿病、冠心病明确诊断。否认肺结核史。否认药物过敏史。无长期抗凝药物使用史。

个人史及家族史

吸烟 50 年，约 20 支 / 日，近 1 年减少但未完全戒烟。曾从事矿井相关工作 20 年，有粉尘接触史。少量饮酒。家族无明确遗传性肺病史。

体格检查

T 37.5 ℃，P 104 次 / 分，R 26 次 / 分，BP 150/86 mmHg，SpO₂ 91%（鼻导管 1 L/min）。神志清楚，精神差，桶状胸，呼气延长，辅助呼吸肌轻度参与。双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，散在哮鸣音，双下肺少量湿啰音。心率 104 次 / 分，律齐。腹软。双下肢轻度凹陷性水肿不明显。病理征未引出。

辅助检查

血常规：WBC 10.9×10⁹/L，N 82%，Hb 151 g/L，PLT 210×10⁹/L。
CRP 36 mg/L，PCT 0.12 ng/ml。
血气（鼻导管 1 L/min）：pH 7.36，PaO₂ 58 mmHg，PaCO₂ 52 mmHg，HCO₃⁻ 29 mmol/L。
肝肾功能、电解质：Cr 78 μmol/L，K⁺ 4.2 mmol/L，Na⁺ 138 mmol/L。
D- 二聚体轻度升高，结合临床暂不首先考虑肺栓塞。
胸部 CT：双肺肺气肿，支气管壁增厚，双下肺散在斑片渗出，未见明显胸腔积液。
心电图：窦性心动过速。

初步诊断

1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重
2. Ⅱ型呼吸衰竭代偿期
3. 双肺感染
4. 高血压病 2 级
5. 长期吸烟状态

诊断依据

患者有长期慢性咳嗽咳痰、吸烟及粉尘暴露史，既往慢阻肺诊断明确。本次受凉后咳嗽、痰量、痰色和气促较基线明显加重，查体桶状胸、呼气延长、哮鸣音，CT 示肺气肿及感染渗出，血气提示低氧伴 PaCO₂ 升高，符合 AECOPD 伴Ⅱ型呼吸衰竭代偿期。

鉴别诊断

1. 社区获得性肺炎：患者有感染渗出和炎症指标升高，但基础为慢阻肺，主要表现为喘憋和 CO₂ 潴留，考虑 AECOPD 合并肺部感染。
2. 急性心力衰竭：可有气促和喘息，但本例咳痰增多、肺气肿体征明显，暂无明显端坐呼吸、肺水肿及容量负荷证据。必要时查 BNP、心超。
3. 肺栓塞：可突发气促、低氧，但本例有感染诱因、咳痰增加及哮鸣音，CT 未提示明显栓塞征象。若低氧与病情不符或胸痛、咯血出现，应进一步排查。
4. 支气管哮喘急性发作：可有喘息，但患者高龄、长期吸烟、慢性咳痰和肺气肿改变，更符合 COPD。

病情评估

患者存在低氧及 PaCO₂ 升高，但 pH 尚正常，属Ⅱ型呼吸衰竭代偿期。当前神志清楚，无严重酸中毒和呼吸肌疲劳表现，可先低流量控制氧疗并严密复查血气。若 PaCO₂ 升高、pH 下降、意识改变或呼吸肌疲劳，应及时无创通气或 ICU 会诊。

诊疗计划

1. 呼吸内科二级护理，半卧位，低流量控制氧疗，目标 SpO₂ 88%～92%。
2. 雾化或吸入支气管舒张剂，必要时短程全身糖皮质激素，具体方案按本院路径。
3. 根据痰色、感染指标和影像给予抗感染治疗，留取痰培养后根据结果调整。
4. 化痰、排痰、呼吸训练，必要时拍背辅助排痰。
5. 复查血气，警惕 CO₂ 潴留加重；评估无创通气指征。
6. 控制血压，纠正水电解质紊乱，预防深静脉血栓和住院并发症。
7. 出院前强化戒烟、规范吸入治疗、疫苗接种和家庭氧疗 / 肺康复评估。

二、首次病程记录

2026-06-07 11:00
患者赵某某，男，76 岁，因“反复咳嗽、咳痰 10 年，加重伴气促 4 天”入院。

病例特点：老年男性，长期吸烟及粉尘接触，慢阻肺病史多年；本次受凉后咳嗽咳痰增多、痰色转黄白、喘息气促加重；查体桶状胸、呼气延长、双肺哮鸣音；血气示低氧及 PaCO₂ 52 mmHg；CT 示肺气肿及双下肺感染渗出。诊断 AECOPD 合并肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭代偿期成立。

处理计划：低流量控制氧疗，支气管舒张、化痰、抗感染、短程激素及血气复查。因患者 pH 尚正常、神志清楚，暂不立即无创通气，但需床旁备评估。如出现嗜睡、呼吸频率持续增快、pH 下降或 PaCO₂ 升高，及时启动无创通气并请 ICU 会诊。

三、首次医患沟通记录

2026-06-07 11:30
沟通对象：患者本人及儿子
沟通医师：孙某某 主治医师

已告知患者本次为慢阻肺急性加重，合并肺部感染和二氧化碳潴留风险。治疗需要控制氧流量，不能自行高流量吸氧，以免 CO₂ 潴留加重。已说明可能出现呼吸衰竭加重、需无创通气、气管插管、ICU 治疗、感染进展、心律失常等风险。患者和家属理解，同意当前治疗及必要时无创通气。

四、住院第 2 天病程记录

2026-06-08 09:00
患者昨夜咳痰较多，黄白黏痰，气促较入院稍缓解。鼻导管 1 L/min 下 SpO₂ 90%～92%。无明显嗜睡。查体双肺哮鸣音较昨日减少，双下肺仍有湿啰音。复查血气：pH 7.38，PaO₂ 62 mmHg，PaCO₂ 49 mmHg。WBC 9.8×10⁹/L，CRP 30 mg/L。

分析：治疗后氧合略改善，PaCO₂ 未加重，暂不需无创通气。继续控制氧疗、雾化支气管舒张、抗感染和化痰。加强排痰，继续观察感染指标。

五、住院第 3 天主治医师查房记录

2026-06-09 10:00
查房医师：孙某某 主治医师

患者气促较前明显减轻，可在病房内短距离活动，仍有咳嗽、少量黄白痰。SpO₂ 在 1 L/min 氧疗下 91%～93%，停氧后约 88%～89%。双肺哮鸣音减少。痰培养暂未见优势致病菌。

主治医师分析：AECOPD 治疗有效，呼吸衰竭未进展。当前重点为继续抗感染和支气管舒张，避免过度吸氧，逐步恢复活动耐量。需评估患者长期吸入药物依从性，出院前制定维持治疗方案。

意见：继续当前方案，若明日气促继续改善，可减少雾化频次并准备口服序贯或出院方案。安排护士进行吸入装置使用指导。

六、住院第 5 天主任医师查房记录

2026-06-11 09:40
查房医师：马某某 主任医师

患者已无明显喘憋，咳痰减少，精神好转。复查 CRP 12 mg/L，血气 pH 7.40，PaO₂ 66 mmHg，PaCO₂ 46 mmHg（低流量氧疗）。主任医师认为本次 AECOPD 由呼吸道感染诱发，治疗后病情明显好转，暂未达到无创通气指征。患者长期吸入治疗不规范、仍未完全戒烟，是反复急性加重的重要原因。出院前需完成吸入药物教育、戒烟宣教、家庭氧疗评估和门诊肺功能复查安排。

七、出院前病程记录

2026-06-13 09:00
患者住院第 7 天，咳嗽少，白痰易咳出，无明显气促，可在病区缓慢步行。静息空气吸入 SpO₂ 90%～91%，低流量氧疗下 93%。无发热。双肺呼吸音低，少量散在哮鸣音，较入院明显好转。患者病情稳定，达到出院条件。

八、出院记录

入院日期：2026-06-07
出院日期：2026-06-13
住院天数：7 天

入院诊断

1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重
2. Ⅱ型呼吸衰竭代偿期
3. 双肺感染
4. 高血压病

出院诊断

1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重，好转
2. Ⅱ型呼吸衰竭代偿期，好转
3. 双肺感染，好转
4. 高血压病

住院经过

患者因慢性咳嗽咳痰 10 年、加重伴气促 4 天入院。入院查体双肺呼吸音低、哮鸣音，血气提示低氧及 PaCO₂ 升高，胸部 CT 示肺气肿及双下肺感染渗出。入院后予低流量控制氧疗、支气管舒张、抗感染、化痰、短程抗炎及支持治疗，并动态复查血气。治疗后患者气促减轻，咳痰减少，PaCO₂ 下降，感染指标改善，未需无创通气。经上级医师查房评估，病情稳定，准予出院。

出院时情况

患者神清，精神可，无发热，无明显喘憋，少量白痰。静息空气吸入 SpO₂ 90%～91%。双肺呼吸音低，少量散在哮鸣音。血压基本平稳。

出院医嘱

1. 继续按医嘱规律使用吸入维持治疗药物，出院前已指导吸入装置使用方法。
2. 坚决戒烟，避免受凉、烟雾、粉尘及刺激性气体。
3. 按医嘱完成抗感染或其他出院带药疗程，不自行加大氧流量。
4. 呼吸内科门诊 1 周复诊，病情稳定后完善肺功能评估。
5. 若气促加重、痰量明显增加、痰色转黄绿、发热、嗜睡、口唇发绀或 SpO₂ 明显下降，立即急诊就诊。
6. 评估长期家庭氧疗、肺康复及流感 / 肺炎疫苗接种。

九、质量控制清单

1. 主诉体现慢性病史和急性加重时间。
2. 现病史写清基线症状、诱因、痰量痰色、气促程度和急诊血气。
3. 既往史包含 COPD 诊断、急性加重频率、吸入治疗依从性、吸烟粉尘史。
4. 查体包含桶状胸、呼气延长、哮鸣音、湿啰音和 SpO₂。
5. 辅助检查包含血气、胸部 CT、感染指标、痰培养。
6. 病程体现控制氧疗、PaCO₂ 趋势、无创通气评估和疗效判断。
7. 出院医嘱包含吸入治疗、戒烟、氧疗注意、肺功能复查和急诊指征。

十、资料依据与需复核项

依据 AECOPD 常规诊疗原则及病历书写基本规范设计。支气管舒张剂、糖皮质激素、抗菌药物、无创通气和家庭氧疗标准需结合本院路径、患者血气、感染证据和医保规则复核。