支气管哮喘急性发作住院病历文书模板（模拟真实病例版）

模板定位：本模板按一名成人支气管哮喘急性发作患者的完整住院病程书写。示例患者为 36 岁女性，反复喘息 10 年，接触冷空气后喘憋加重 12 小时入院，经吸入支气管舒张、氧疗、短程抗炎、峰流速监测和吸入装置教育后好转出院。本文为病历文书模板与模拟病例，不作为个体诊疗建议。

一、入院记录

一般信息

姓名：陈某某
性别：女
年龄：36 岁
职业：小学教师
入院日期：2026-06-07 20:30
记录日期：2026-06-07 21:10
病史陈述者：患者本人及丈夫
可靠程度：可靠

主诉

反复喘息 10 年，喘憋加重 12 小时。

现病史

患者 10 年前开始反复发作性喘息、胸闷、咳嗽，多在接触冷空气、粉尘或感冒后诱发，夜间及清晨明显，曾在外院诊断“支气管哮喘”。平素间断使用吸入药物，症状缓解后常自行停药。12 小时前因天气转凉后出现胸闷、喘息，伴刺激性干咳，自行吸入急救药后缓解不持久。近 3 小时喘憋加重，说话不能连续成句，夜间不能平卧，遂急诊入院。

急诊查 T 36.8 ℃，P 116 次 / 分，R 28 次 / 分，BP 132/78 mmHg，SpO₂ 91%（空气吸入），双肺广泛哮鸣音。予吸氧及雾化支气管舒张治疗后 SpO₂ 升至 95%，喘憋稍缓解。胸部影像未见明确肺炎实变。为进一步治疗收入呼吸内科。

发病以来无发热寒战，无脓痰，无胸痛咯血。近期无新药使用。家中有尘螨过敏史，近 1 周夜间咳嗽增多。

既往史

支气管哮喘病史 10 年，既往每年急性发作 2～3 次，曾因哮喘住院 1 次，无气管插管史。过敏性鼻炎病史 8 年。否认慢阻肺、支气管扩张、肺结核病史。否认高血压、糖尿病、冠心病史。青霉素过敏史不详，食物过敏否认。

个人史及家族史

无吸烟史。工作中粉笔灰接触较多。母亲有过敏性鼻炎。家族无遗传性肺病史。

体格检查

T 36.8 ℃，P 112 次 / 分，R 26 次 / 分，BP 128/76 mmHg，SpO₂ 95%（鼻导管 2 L/min）。患者端坐位，言语短句，辅助呼吸肌轻度参与。双肺呼气相延长，广泛哮鸣音，未闻及固定湿啰音。心率 112 次 / 分，律齐。腹软。双下肢无水肿。

辅助检查

血常规：WBC 8.2×10⁹/L，嗜酸细胞 0.48×10⁹/L，Hb 132 g/L。
CRP 6 mg/L，PCT 0.02 ng/ml。
动脉血气（吸氧后）：pH 7.44，PaO₂ 78 mmHg，PaCO₂ 35 mmHg。
胸部 CT/ 胸片：未见明确肺实变及气胸。
峰流速 PEF：预计值约 430 L/min，入院测 210 L/min，约 49% 预计值。
心电图：窦性心动过速。

初步诊断

1. 支气管哮喘急性发作，中度偏重
2. 低氧血症
3. 过敏性鼻炎

诊断依据

患者有多年反复发作性喘息、胸闷、咳嗽病史，冷空气诱发，夜间加重，吸入支气管舒张剂可缓解。本次出现喘憋、言语受限、双肺广泛哮鸣音、PEF 降至约 49% 预计值，伴低氧，符合支气管哮喘急性发作。

鉴别诊断

1. 慢阻肺急性加重：多见于长期吸烟及慢性咳痰患者，本例年轻、无吸烟史、过敏史明显，更支持哮喘。
2. 社区获得性肺炎：可诱发喘息，但患者无发热脓痰，影像无实变，炎症指标低。
3. 气胸：可突发胸闷气促，胸片未见气胸。
4. 心源性哮喘：可有喘息，但患者无心衰病史、无湿啰音及水肿，暂不支持。

诊疗计划

1. 呼吸内科二级护理，半卧位，氧疗维持 SpO₂ 94% 左右。
2. 反复雾化或吸入短效支气管舒张剂，必要时联合抗胆碱能药物。
3. 短程全身抗炎治疗，具体药物和疗程按本院路径执行。
4. 监测 PEF、呼吸频率、氧饱和度、说话能力和哮鸣音变化。
5. 若出现沉默胸、PaCO₂ 升高、意识改变、PEF 持续低下，及时 ICU 会诊。
6. 出院前制定长期控制方案，进行吸入装置教育、诱因规避和哮喘行动计划宣教。

二、首次病程记录

2026-06-07 21:40
患者陈某某，女，36 岁，因反复喘息 10 年、喘憋加重 12 小时入院。病例特点：既往哮喘诊断明确，冷空气诱发，本次言语短句、双肺广泛哮鸣音、PEF 约 49% 预计值，空气吸入 SpO₂ 91%。考虑哮喘急性发作中度偏重。经急诊雾化和吸氧后稍缓解，但仍需住院密切观察。当前 PaCO₂ 未升高，无沉默胸和意识障碍，暂不需 ICU。

三、医患沟通记录

2026-06-07 22:00
已告知患者及家属本次为哮喘急性发作，如控制不及时可进展为重症哮喘、呼吸衰竭，甚至需无创 / 有创通气。说明需规律吸入控制药物，症状缓解后不能自行停药。患者及家属理解，同意氧疗、雾化、短程抗炎、PEF 监测及出院前吸入装置培训。

四、住院第 2 天病程记录

2026-06-08 09:00
患者夜间喘憋较入院缓解，可平卧休息，仍有咳嗽。SpO₂ 96%（鼻导管 1 L/min），R 22 次 / 分。双肺哮鸣音较入院减少。PEF 280 L/min，约 65% 预计值。分析：支气管舒张和抗炎治疗有效，继续治疗，逐步减少氧流量，观察是否复发。

五、住院第 3 天主治医师查房记录

2026-06-09 10:00
查房医师：周某某 主治医师。患者胸闷明显缓解，说话连续完整，夜间咳嗽减少，停氧后 SpO₂ 96%。双肺少量散在哮鸣音。PEF 340 L/min，约 79% 预计值。主治医师认为：急性发作已明显控制，重点转为长期控制方案和依从性教育。安排护士指导吸入装置使用，并记录患者实际操作错误点。

六、住院第 4 天主任医师查房记录

2026-06-10 09:30
查房医师：林某某 主任医师。患者无明显喘息，偶有干咳，PEF 接近个人近期较好水平。主任医师意见：本次发作与冷空气及长期控制药物不规律有关。出院后必须规律使用控制药物，避免只在发作时用急救药。建议门诊完善肺功能、过敏原评估和过敏性鼻炎联合管理。今日可准备出院。

七、出院前病程记录

2026-06-10 15:00
患者出院前复查，空气吸入 SpO₂ 97%，无胸闷气促，双肺未闻及明显哮鸣音。患者已完成吸入装置演示，能说出急性加重预警信号。达到出院条件。

八、住院第 3 天下午复评记录

2026-06-09 16:00
患者下午复评，停氧后 SpO₂ 96%～97%，步行至走廊无明显喘憋，偶有干咳。PEF 复测 360 L/min，较入院明显提高。医师复核本次发作诱因：冷空气暴露、过敏性鼻炎控制欠佳、长期控制药物依从性差。未发现肺炎、气胸或心源性因素证据。患者能复述急救药使用规则，但对长期控制药物仍有“好了就停”的误区，已再次教育。

九、未决问题与交接记录

出院后需在呼吸门诊完善肺功能和哮喘控制评估，明确个人最佳 PEF，并建立书面哮喘行动计划。若一周内夜间症状再次出现、急救药使用增加或 PEF 下降，应提前复诊。过敏性鼻炎需同步管理，否则可持续诱发夜间咳嗽和哮喘控制不佳。病历中应记录患者吸入装置掌握情况，便于门诊继续纠正。

十、出院前风险分层与行动计划记录

2026-06-10 14:20
医师出院前再次评估患者急性发作风险。患者近 24 小时无夜间憋醒，步行后无明显气促，PEF 维持在预计值 80% 左右，急救药需求明显下降，符合出院观察条件。已向患者说明绿色、黄色、红色预警区：症状稳定时规律使用控制药；若胸闷咳喘加重、夜间症状增多或 PEF 下降，应按书面计划增加监测并及时复诊；若说话困难、口唇发绀、急救药效果差或 PEF 明显低于个人最佳值，应立即急诊。

十一、复诊预约记录

出院前已预约呼吸门诊复诊，并提醒携带 PEF 记录、急救药使用次数和吸入装置。

十二、关键阴性记录

本次住院未出现沉默胸、意识障碍、PaCO₂ 升高、气胸、肺炎实变、感染性休克或需机械通气表现。无咯血、胸痛、下肢水肿。上述阴性记录支持本次为可逆性气道阻塞急性发作，经治疗好转。

九、护理与吸入装置教育记录要点

护理重点为呼吸频率、氧饱和度、PEF、言语能力和哮鸣音观察。出院前护士指导患者吸入前呼气、正确含嘴、吸药后屏气和漱口，发现患者最初吸气过快、屏气不足，经反复演示后能正确完成。强调记录晨晚症状和急救药使用次数。

十、出院记录

入院日期：2026-06-07
出院日期：2026-06-10
住院天数：4 天

入院诊断

1. 支气管哮喘急性发作
2. 低氧血症
3. 过敏性鼻炎

出院诊断

1. 支气管哮喘急性发作，好转
2. 低氧血症，纠正
3. 过敏性鼻炎

住院经过

患者因哮喘急性发作入院，入院时喘憋、低氧、双肺哮鸣音明显，PEF 约 49% 预计值。入院后予氧疗、雾化支气管舒张、短程抗炎及支持治疗，动态监测 PEF 和氧合。治疗后喘息缓解，PEF 提高，停氧后氧饱和度稳定。完成吸入装置教育后出院。

出院医嘱

1. 按医嘱规律使用哮喘控制药物，不因症状缓解自行停药。
2. 随身携带急救吸入药，若使用频次明显增加需及时就诊。
3. 避免冷空气、粉尘、烟雾和已知过敏原。
4. 呼吸门诊 1 周复诊，病情稳定后完善肺功能。
5. 若出现胸闷喘息加重、说话困难、口唇发绀、PEF 明显下降或急救药无效，立即急诊。

十一、病历书写风险提示

哮喘急性发作病历需记录诱因、既往发作和插管史、控制药依从性、急救药使用反应、言语能力、PEF 或肺功能指标、氧饱和度和血气。不能只写“喘息待查”。需警惕沉默胸、CO₂ 潴留、意识改变和气胸等重症信号。出院记录必须体现长期控制方案和吸入装置教育。

十二、质量控制清单

1. 主诉体现慢性哮喘史和本次急性发作时间。
2. 现病史记录诱因、夜间症状、急救药反应和重症阴性表现。
3. 查体包含言语能力、呼气延长、哮鸣音、辅助呼吸肌。
4. 辅助检查包含 PEF、血气、胸部影像和炎症指标。
5. 病程体现 PEF 变化、撤氧和吸入装置教育。
6. 出院医嘱包含控制药依从性、急救药规则和急诊指征。

十三、资料依据与需复核项

依据哮喘急性发作常规诊疗原则、GINA 相关框架和住院病历书写要求设计。具体吸入药物、全身激素疗程、急诊升级标准和长期控制方案需按本院路径、患者严重程度、妊娠状态、过敏史和医保规则复核。