本模板用于病历文书书写参考和质控讨论，不能替代执业医师诊疗判断、医院病历书写规范、专科指南、药事制度或当地医保 /DRG/DIP 规则。
高频病种病历文书模板：泌尿系感染 / 急性肾盂肾炎
适用范围：尿频尿急尿痛、发热寒战、腰痛或尿检异常，考虑复杂性尿路感染或急性肾盂肾炎住院患者。
使用方式：将方括号内容替换为患者实际信息；不得机械套用。医师需结合本院质控细则、最新指南、药事规范、患者个体情况和当地流行病学 / 耐药数据调整。
本模板用于病历文书与质控讨论，不能替代执业医师诊疗判断。
一、适用范围与不适用范围
适用范围
尿频尿急尿痛、发热寒战、腰痛或尿检异常，考虑复杂性尿路感染或急性肾盂肾炎住院患者
不适用范围
泌尿外科梗阻需急诊手术、感染性休克 ICU、妊娠复杂感染需产科专门模板
使用原则
- 通用模板不固定药物剂量、给药频次、疗程或检查套餐。
- 抗菌药、抗凝、溶栓、降糖、利尿、激素等治疗需按本院制度、指南、禁忌证、肝肾功能、妊娠状态、过敏史和当地耐药 / 药事规则确定。
- 病情变化、危急值、抢救、会诊、转 ICU、转科、重大诊疗调整和补充沟通应随时另行记录。
二、按住院日排序目录（15 天母版）
本单病种模板按住院 15 天母版设计。实际住院不足 15 天时，可按实际出院日期删减；住院超过 15 天时，继续按同一查房频率顺延。
质控频率预留：
- 主治医师查房：至少每 3 天一次，母版预留在住院第 3、6、9、12、15 天。
- 主任医师查房：至少每 6 天一次，母版预留在住院第 6、12 天。
- 日常病程：围绕病情变化、检查回报、治疗反应、风险评估、并发症预防和出院准备动态记录。
- 住院第 1 天：入院记录
- 住院第 1 天：首次病程记录
- 住院第 1 天：首次医患沟通记录
- 住院第 2 天：治疗启动后复评记录
- 住院第 3 天：主治医师查房记录
- 住院第 4-5 天：日常病程记录
- 住院第 6 天：主任医师查房记录 + 主治医师查房节点复核
- 住院第 7-8 天：日常病程记录
- 住院第 9 天：主治医师查房记录
- 住院第 10-11 天：日常病程记录
- 住院第 12 天：主任医师查房记录 + 主治医师查房节点复核
- 住院第 13-14 天：出院条件评估记录
- 住院第 15 天：主治医师查房 / 出院前总评估
- 出院当天：出院前医患沟通记录
- 出院当天：出院前病程记录
- 出院当天：出院记录
三、住院第 1 天：入院记录模板
一般信息
姓名：[姓名]
性别：[男 / 女]
年龄：[年龄]岁
入院日期：[YYYY-MM-DD HH:MM]
记录日期：[YYYY-MM-DD HH:MM]
病史陈述者：[患者本人 / 家属 / 陪同人员]
可靠程度：[可靠 / 基本可靠 / 欠可靠]
主诉
发热寒战伴尿频尿急尿痛 / 腰痛 [X] 天
现病史
记录尿路刺激症状、发热寒战、腰痛、肉眼血尿、恶心呕吐、既往尿感、泌尿系结石 / 梗阻、导尿、糖尿病、妊娠可能、近期抗菌药和耐药菌史。
发病后曾于 [地点] 就诊，查 [检查] 提示 [结果]，予 [治疗] 后 [疗效]。为进一步诊治收入院。
自发病以来，精神、饮食、睡眠、大小便、体重变化：[记录]。
既往史
记录既往类似发作、基础疾病、传染病、手术外伤、输血、药物 / 食物过敏、长期用药、抗凝 / 抗血小板药、免疫抑制、疫苗或筛查史。与本病诊断和治疗风险有关的阴性信息必须写清。
个人史 / 暴露史
记录居住、职业、旅行、接触、吸烟饮酒、特殊暴露、流行病学史、近期住院或抗菌药使用史等。
婚育史 / 月经史
[按疾病和患者性别 / 年龄记录；育龄女性记录妊娠可能性]
家族史
[遗传、感染、肿瘤、心脑血管、内分泌代谢或类似疾病聚集发病等]
体格检查
生命体征：T [__] ℃，P [__] 次 / 分，R [__] 次 / 分，BP [__/__] mmHg，SpO2 [__]%，意识状态 [__]，疼痛评分 [__]。
一般情况：[记录]
专科查体：肾区叩痛、下腹压痛、发热、脱水、意识、血压、脓毒症体征。
辅助检查
尿常规、尿培养药敏、血常规 /CRP/PCT、肾功能、电解质、血培养，泌尿系超声 /CT 排查梗阻结石。
初步诊断
- 泌尿系感染 / 急性肾盂肾炎（[分型 / 严重程度 / 并发症]）
- [合并症 / 并发症]
- [待排疾病]
诊断依据
- 发热、腰痛或尿路刺激症状。
- 尿白细胞 / 亚硝酸盐 / 细菌或培养支持。
- 肾区叩痛或影像支持上尿路感染。
- 需评估复杂因素和脓毒症。
鉴别诊断
- 急性膀胱炎：无发热腰痛和全身症状。
- 泌尿系结石 / 梗阻：绞痛、血尿、影像异常。
- 盆腔炎 / 前列腺炎：按性别和专科体征鉴别。
严重程度 / 风险评估
评估脓毒症、梗阻、肾功能损害、妊娠、耐药菌、糖尿病和复发风险。
诊疗计划
- 监测生命体征、SpO2、体温曲线、症状变化和并发症信号。
- 完善血常规、炎症指标、生化、病原学、影像或专科检查。
- 根据严重程度、病原学风险、过敏史、肝肾功能和本院抗菌药制度选择治疗。
- 给予氧疗 / 补液 / 退热 / 祛痰 / 镇痛 / 营养等支持治疗。
- 动态评估会诊、转科、转 ICU 或升级治疗指征。
四、住院第 1 天：首次病程记录模板
病例特点
[年龄]岁[性别]，因“发热寒战伴尿频尿急尿痛 / 腰痛 [X] 天”入院。现病史提示 记录尿路刺激症状、发热寒战、腰痛、肉眼血尿、恶心呕吐、既往尿感、泌尿系结石 / 梗阻、导尿、糖尿病、妊娠可能、近期抗菌药和耐药菌史。……查体示 肾区叩痛、下腹压痛、发热、脱水、意识、血压、脓毒症体征。……辅助检查提示 尿常规、尿培养药敏、血常规 /CRP/PCT、肾功能、电解质、血培养，泌尿系超声 /CT 排查梗阻结石。……
拟诊讨论
结合病史、体征和检查，目前考虑 泌尿系感染 / 急性肾盂肾炎。需结合鉴别诊断、风险分层、并发症和本院诊疗常规进一步完善评估。
诊疗计划
- 监测生命体征、SpO2、体温曲线、症状变化和并发症信号。
- 完善血常规、炎症指标、生化、病原学、影像或专科检查。
- 根据严重程度、病原学风险、过敏史、肝肾功能和本院抗菌药制度选择治疗。
- 给予氧疗 / 补液 / 退热 / 祛痰 / 镇痛 / 营养等支持治疗。
- 动态评估会诊、转科、转 ICU 或升级治疗指征。
五、住院第 1 天：首次医患沟通记录模板
沟通时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
沟通地点：[病房 / 医生办公室 / 谈话室]
沟通医师：[医师姓名及职称]
患方参加人员：[患者本人 / 家属姓名、关系]
患者是否具备完全沟通和签字能力：[是 / 否，原因__]
已向患者 / 家属说明：目前考虑 泌尿系感染 / 急性肾盂肾炎，需进一步完善 [关键检查] 明确诊断、病因和风险分层。已说明拟行治疗方案、替代方案、可能收益、常见及严重风险、病情进展可能、需会诊 / 转科 / 转 ICU/ 特殊治疗的情形。患方问题：[无 / 具体记录__]，医方已予解释。患方意见：[同意 / 暂不同意 / 需商议]。
六、住院第 2 天：治疗启动后复评记录
复评体温、寒战、尿症状、腰痛、尿量、肾功能、尿 / 血培养送检和初始治疗反应。
七、住院第 3 天：主治医师查房记录
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主治医师姓名]
住院第 3 天
主治医师复核复杂性因素、抗菌药经验覆盖、培养药敏、影像排梗阻和会诊指征。
八、住院第 4-5 天：日常病程记录
记录退热、尿症状、腰痛、尿量、肾功能、培养回报、抗菌药调整和不良反应。
九、住院第 6 天：主任医师查房记录（含主治医师 3 日查房节点复核）
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主任医师姓名]
住院第 6 天
主任医师复核疗效、耐药菌、梗阻 / 结石、疗程和出院趋势。
本日同时满足主治医师每 3 天查房节点，应记录主治医师对主任医师意见的执行计划。
十、住院第 7-8 天：日常病程记录
继续评估降阶梯或口服序贯、肾功能恢复、尿培养结果和复发预防。
十一、住院第 9 天：主治医师查房记录
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主治医师姓名]
住院第 9 天
主治医师明确恢复期抗菌药计划、复查尿检 / 培养、基础病和复发风险处理。
十二、住院第 10-11 天：日常病程记录
记录症状稳定、肾功能、复查尿检、口服序贯、饮水排尿和泌尿专科随访。
十三、住院第 12 天：主任医师查房记录（含主治医师 3 日查房节点复核）
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主任医师姓名]
住院第 12 天
主任医师复核出院条件、培养药敏、复杂因素处理和诊断完整性。
本日同时满足主治医师每 3 天查房节点，应记录主治医师执行主任医师意见的后续计划。
十四、住院第 13-14 天：出院条件评估记录
核对体温正常、尿症状改善、肾功能稳定、无梗阻或已处理、复诊复查明确。
十五、住院第 15 天：主治医师查房 / 出院前总评估
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主治医师姓名]
住院第 15 天
患者目前 [症状 / 体征 / 专科问题] 较入院 [改善 / 稳定 / 仍未控制]。主治医师查房后认为：患者 [达到 / 未达到] 出院条件。若出院，应确保诊断、治疗经过、危险因素控制、复诊复查、危险信号和后续治疗完整；若不出院，应明确继续住院原因、目标和下一步计划。
十六、病种专科特殊记录或特殊风险评估
复杂性尿感需记录导尿管、结石梗阻、男性前列腺、妊娠、糖尿病、免疫抑制和耐药菌风险。
十七、出院当天：出院前医患沟通记录
已向患者 / 家属说明目前病情、住院治疗经过、出院诊断、出院后治疗、复诊复查、专科注意事项和危险信号。患方表示 [理解 / 基本理解 / 需进一步解释]，对出院安排 [同意 / 暂不同意]。
十八、出院当天：出院前病程记录
患者今日一般情况 [可 / 仍需观察]，生命体征 [平稳 / 异常]，专科症状和体征 [摘要]。相关检查 [改善 / 稳定 / 仍需门诊复查]。已完成出院宣教、复诊安排和危险信号告知。患者目前 [符合 / 不符合] 出院条件，予 [办理出院 / 继续治疗]。
十九、出院当天：出院记录模板
入院诊断：[__]
出院诊断：[__]
住院日期：[YYYY-MM-DD] 至 [YYYY-MM-DD]
入院情况
患者因 [主诉] 入院，入院时 [关键症状、体征、辅助检查]，初步考虑 泌尿系感染 / 急性肾盂肾炎。
住院经过
入院后完善 [检查]，予 [治疗 / 支持 / 专科处理]。住院期间按长程母版完成阶段性查房节点：主治医师查房 [第 3 /6/9/12/15 天或实际日期]，主任医师查房 [第 6 /12 天或实际日期]。病情变化、重要检查、会诊和治疗调整：[摘要]。
出院情况
患者 [症状体征] 较入院 [改善 / 稳定]，关键检查 [摘要]。
出院医嘱
- 按医嘱用药，不自行停药或加量。
- 复诊时间：[__]；复查项目：[__]。
- 生活方式和专科注意事项：[__]。
- 危险信号：[__]，出现时立即就医。
二十、质量控制清单
- 是否送检尿培养且在抗菌药前优先采样。
- 是否评估脓毒症、梗阻、结石和肾功能。
- 是否记录妊娠可能、导尿、糖尿病和耐药菌史。
- 是否根据培养药敏调整治疗。
- 出院是否写清复查尿检 / 培养和复发预防。
二十一、资料依据与需复核项
已核对的可访问资料
- NICE NG111 Pyelonephritis acute antimicrobial prescribing，可访问，用于急性肾盂肾炎抗菌药框架参考。
- NICE NG109 Urinary tract infection lower antimicrobial prescribing，可访问，用于下尿路感染框架参考。
需本院复核项
- 《病历书写基本规范》正式原文及本院病历质控细则。
- 本病种最新国家 / 专业学会指南原文、医院临床路径和药事目录。
- 抗菌药、抗凝、激素、降糖、溶栓、介入或特殊治疗的本院授权与管理制度。
- 当地流行病学、耐药数据、医保 /DRG/DIP 对主诊断、并发症和合并症书写的本地规则。