肺结核待排 / 肺部阴影待查住院病历文书模板（模拟真实病例版）

模板定位：本模板按一名肺部阴影需排查肺结核、肿瘤和普通感染的典型住院患者书写。示例患者为 48 岁男性，咳嗽低热、右上肺斑片结节影入院，经隔离评估、痰检、结核相关检查和抗感染观察后制定随访方案。本文为病历文书模板与模拟病例，不作为个体诊疗建议。

一、入院记录

一般信息

姓名：刘某某
性别：男
年龄：48 岁
职业：餐饮从业者
入院日期：2026-06-07 09:30
记录日期：2026-06-07 10:20
病史陈述者：患者本人
可靠程度：可靠

主诉

咳嗽 3 周，低热盗汗 1 周，发现右上肺阴影 1 天。

现病史

患者 3 周前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，偶有少量白痰。1 周前出现午后低热，最高体温约 37.8 ℃，伴夜间盗汗、乏力，体重较 1 月前下降约 2 kg。无明显胸痛，无咯血，无气促。昨日在门诊胸部 CT 提示右上肺斑片状、结节状阴影，局部伴少许纤维条索影，需排查肺结核及其他病变，遂收入呼吸内科。

入院前未规律使用抗菌药物。否认明确肺结核患者密切接触史，但工作环境人员流动较大。无近期外出旅行史。发病以来食欲稍差，睡眠一般，尿便正常。

既往史

既往体健。否认既往肺结核治疗史。否认糖尿病、慢性肾病、肝病、免疫缺陷病史。否认长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂。否认药物食物过敏史。无重大手术及输血史。

个人史及家族史

吸烟 20 年，约 15 支 / 日。职业为餐饮从业者。无粉尘、放射性物质长期接触史。家族无结核病及肺癌明确病史。

体格检查

T 37.4 ℃，P 86 次 / 分，R 19 次 / 分，BP 124/76 mmHg，SpO₂ 97%（空气吸入）。神志清楚，精神稍差，体型偏瘦。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，右上肺呼吸音稍粗，未闻及明显湿啰音及哮鸣音。心律齐。腹软，无肝脾肿大。双下肢无水肿。

辅助检查

血常规：WBC 6.8×10⁹/L，N 68%，Hb 133 g/L，PLT 250×10⁹/L。
CRP 18 mg/L，PCT 0.03 ng/ml。
肝肾功能、电解质：基本正常。
胸部 CT：右上肺尖后段见斑片状及小结节状密度增高影，局部纤维条索影，未见明显空洞，纵隔淋巴结未见明显肿大，建议结合结核相关检查及随访。
痰抗酸染色、分枝杆菌核酸、痰培养：已连续留取，结果待回报。
结核感染相关免疫学检查：待回报。
心电图：窦性心律。

初步诊断

1. 肺部阴影待查：肺结核待排
2. 右上肺感染性病变可能
3. 肺部肿瘤待排
4. 吸烟状态

诊断依据

患者咳嗽 3 周，伴低热、盗汗、体重下降，胸部 CT 见右上肺斑片结节影及纤维条索影，部位和症状需首先排查活动性肺结核。患者同时有吸烟史，肺部肿瘤也需鉴别。当前 WBC 不高、PCT 低，普通细菌感染证据不强，但仍需结合影像演变、病原学和治疗反应综合判断。

鉴别诊断

1. 活动性肺结核：有咳嗽超过 2 周、低热盗汗、右上肺阴影，需完善痰抗酸染色、分枝杆菌核酸、培养及相关检查。
2. 普通细菌性肺炎：可表现为肺部斑片影，但本例病程较长、PCT 不高、右上肺纤维条索影，普通肺炎证据不足。
3. 肺癌：患者中年男性，有吸烟史，右上肺结节影需警惕肿瘤。若病灶不吸收或出现肿块征象，需增强 CT、支气管镜或穿刺评估。
4. 非结核分枝杆菌肺病：可有慢性咳嗽和结节 / 支气管扩张样改变，需结合培养和菌种鉴定。
5. 真菌或其他特殊感染：若免疫低下或影像不典型需进一步排查。

诊疗计划

1. 呼吸内科二级护理，按疑似呼吸道传染病管理要求做好防护和必要隔离。
2. 连续留取合格痰标本，完善痰抗酸染色、分枝杆菌核酸、培养及药敏相关检查。
3. 完善结核感染相关检查、肝肾功能、乙肝 / 丙肝 /HIV 等用药前基础评估（按本院制度）。
4. 暂不盲目启动抗结核治疗，待病原学、影像和上级医师综合判断；如高度疑似或病原学阳性，按规范转入结核诊疗路径。
5. 若普通感染可能仍存在，可根据病情短期观察或经验治疗，动态复查炎症指标。
6. 若结核检查阴性且阴影不吸收，进一步行增强 CT、支气管镜或肿瘤相关评估。
7. 告知患者咳嗽礼仪、佩戴口罩、暂缓密切接触老人儿童，结果明确前避免自行停查。

二、首次病程记录

2026-06-07 11:00
患者刘某某，男，48 岁，因咳嗽 3 周、低热盗汗 1 周、发现右上肺阴影 1 天入院。患者症状持续超过 2 周，伴盗汗和体重下降，CT 见右上肺斑片结节影及纤维条索影，需重点排查活动性肺结核，同时鉴别普通感染、肺癌和非结核分枝杆菌肺病。当前生命体征平稳，无咯血及呼吸衰竭。处理上先进行感染防护、连续痰检和结核相关评估，暂不在证据不足时盲目长期治疗。

三、医患沟通记录

2026-06-07 11:30
已告知患者目前诊断为肺部阴影待查，肺结核需排除，也需鉴别普通感染和肿瘤。说明需要连续留痰、等待核酸及培养等结果，部分检查需多日甚至更长时间。结果未明确前应佩戴口罩、注意咳嗽礼仪，减少密切接触。患者理解并同意检查及随访安排。

四、住院第 2 天病程记录

2026-06-08 09:00
患者仍偶有干咳，昨夜低热 37.5 ℃，无盗汗加重，无咯血。已留取 2 次痰标本。血常规无明显升高，CRP 16 mg/L。初步痰抗酸染色暂未见抗酸杆菌，其他结果待回报。继续呼吸道防护，完成第 3 次痰检。

五、住院第 3 天主治医师查房记录

2026-06-09 10:00
查房医师：孙某某 主治医师。患者咳嗽较前稍减，低热不明显。连续痰抗酸染色暂阴性，分枝杆菌核酸待最终回报。主治医师分析：痰涂片阴性不能完全排除肺结核，仍需结合核酸、培养、影像和临床表现。右上肺病灶如短期不吸收需进一步排查肿瘤。继续观察，必要时请结核专科会诊。

六、住院第 5 天主任医师查房记录

2026-06-11 09:40
查房医师：黄某某 主任医师。患者体温正常，咳嗽减轻，无咯血。痰抗酸染色多次阴性，分枝杆菌核酸阴性，普通细菌培养无特殊阳性。主任医师认为：目前尚无病原学证据支持活动性肺结核，但因症状和右上肺影像仍需门诊严密随访。可在排除急性传染风险后出院，2～4 周复查胸部 CT；若病灶进展或不吸收，进一步行增强 CT、支气管镜或穿刺检查。

七、出院记录

入院日期：2026-06-07
出院日期：2026-06-12
住院天数：6 天

入院诊断

1. 肺部阴影待查：肺结核待排
2. 右上肺感染性病变可能
3. 肺部肿瘤待排
4. 吸烟状态

出院诊断

1. 肺部阴影待查：活动性肺结核证据不足，需随访
2. 右上肺感染性病变可能
3. 肺部肿瘤待排
4. 吸烟状态

住院经过

患者因咳嗽 3 周、低热盗汗及右上肺阴影入院。入院后按肺结核待排完善防护管理，连续留取痰标本行抗酸染色、分枝杆菌核酸、培养等检查，并复查炎症指标。住院期间患者体温恢复正常，咳嗽减轻，无咯血。多次痰抗酸染色及核酸未提示阳性，暂未取得活动性肺结核病原学证据。经上级医师评估，准予出院并严密门诊随访。

出院医嘱

1. 呼吸内科或结核专科门诊 1～2 周复诊，携带全部检查结果。
2. 2～4 周复查胸部 CT；如病灶不吸收或进展，进一步行增强 CT、支气管镜或穿刺检查。
3. 结果完全明确前注意咳嗽礼仪、佩戴口罩，避免密切接触老人、儿童及免疫低下者。
4. 若出现咯血、持续发热、盗汗加重、明显消瘦、气促或胸痛，立即就诊。
5. 戒烟，避免自行长期服用抗菌药或抗结核药。

八、住院第 4 天结核风险再评估记录

2026-06-10 16:00
患者今日无发热，偶有干咳，未诉盗汗，未见咯血。连续痰标本质量基本合格，已完成抗酸染色、核酸及培养送检流程。责任医师复核影像：右上肺阴影以斑片结节及纤维条索为主，暂无明确空洞和播散灶。结合目前检查，活动性肺结核尚不能确诊，也不能完全排除。继续等待结果，暂不自行启动抗结核治疗，避免影响后续诊断和药物不良反应风险评估。

九、关键阴性记录

本次住院期间患者无大量咯血、明显气促、低氧血症、持续高热、意识障碍及呼吸衰竭。无明确结核密切接触史，无既往抗结核治疗史，无糖尿病、免疫抑制治疗或 HIV 感染已知病史。胸部 CT 未见明显空洞、粟粒样播散或大量胸腔积液。上述阴性信息不能排除结核，但有助于评估传染风险、重症风险和进一步检查路径。

十、随访与未决结果交接记录

出院时需在病历中明确：部分结核培养及后续鉴定结果可能晚于出院日期回报，责任科室应按医院制度追踪异常结果并通知患者。患者需保留联系方式畅通，复诊时携带出院记录、CT 片和全部检验结果。若复查影像病灶吸收，倾向感染性或炎性病变；若病灶持续存在、增大或出现毛刺、胸膜牵拉、空洞等变化，应进一步行增强 CT、支气管镜刷检 / 灌洗或经皮肺穿刺等检查。

八、出院前病程记录

2026-06-12 08:40
患者住院第 6 天，近 48 小时无发热，偶有干咳，无盗汗加重、咯血、胸痛或气促。空气吸入 SpO₂ 98%。多次痰抗酸染色暂阴性，分枝杆菌核酸未提示阳性，普通细菌培养未见明确致病菌。患者目前无急性呼吸道传染风险证据，但右上肺阴影性质尚未完全明确。已向患者强调门诊随访重要性，若复查 CT 病灶不吸收或进展，需进一步行增强 CT、支气管镜或穿刺活检评估。

九、护理与公共卫生宣教记录要点

住院期间按肺结核待排进行呼吸道防护宣教，指导患者佩戴口罩、咳嗽时遮掩口鼻、正确留取晨痰及深部痰标本。护理人员观察体温、盗汗、咳嗽、咯血和体重变化，协助完成连续痰标本送检。出院前告知患者：目前检查结果不能完全替代后续培养和影像随访，结果未完全明确前仍应注意通风、减少近距离长时间接触老人儿童及免疫低下者。

十、病历书写风险提示

肺结核待排病历不能简单写“肺结核？”后直接出院。应记录症状持续时间、低热盗汗、体重变化、接触史、职业暴露、影像部位和形态、连续痰检次数、核酸 / 培养送检情况及传染病防护措施。涂片阴性不能完全排除结核，病程中应说明继续随访或进一步检查的理由。对于吸烟患者和上叶阴影，还必须同步保留肺癌鉴别诊断和不吸收时的检查路径。

八、质量控制清单

1. 主诉体现咳嗽超过 2 周、低热盗汗和肺部阴影发现时间。
2. 现病史记录体重下降、咯血阴性、接触史和用药史。
3. 辅助检查包含 CT 具体部位、痰抗酸染色、分枝杆菌核酸、培养及基础用药前评估。
4. 鉴别诊断包括活动性肺结核、普通感染、肺癌、非结核分枝杆菌和特殊感染。
5. 病程体现涂片阴性不能完全排除结核、随访 CT 和进一步侵入性检查指征。
6. 出院医嘱包含防护、复诊、复查 CT 和危险症状。

九、资料依据与需复核项

依据肺结核筛查与呼吸道传染病管理常规、肺部阴影诊断流程及住院病历书写要求设计。结核报告流程、隔离级别、核酸 / 培养项目、抗结核治疗启动标准和转诊路径需按当地疾控、结核专科及本院制度复核。