急性支气管炎 / 下呼吸道感染住院病历文书模板（模拟真实病例版）

模板定位：本模板按一名典型急性支气管炎合并下呼吸道感染住院观察患者书写。示例患者为 59 岁男性，咳嗽咳痰伴发热 5 天，肺部影像无明确实变，经抗感染评估、止咳化痰、雾化和复查后好转出院。本文为病历文书模板与模拟病例，不作为个体诊疗建议。

一、入院记录

一般信息

姓名：周某某
性别：男
年龄：59 岁
职业：个体经营者
入院日期：2026-06-07 14:00
记录日期：2026-06-07 14:50
病史陈述者：患者本人
可靠程度：可靠

主诉

咳嗽、咳痰伴发热 5 天。

现病史

患者 5 天前受凉后出现咽痛、鼻塞，随后出现咳嗽，初为干咳，2 天后咳少量黄白黏痰，伴发热，最高体温 38.2 ℃。患者自行口服感冒药及退热药后体温可暂降，但咳嗽持续，夜间明显，影响睡眠。昨日开始胸闷、乏力，活动后轻度气短，无明显胸痛，无咯血，无喘息发作史。因年龄偏大、发热反复且门诊治疗效果欠佳，收入呼吸内科短期住院观察。

急诊查 T 37.9 ℃，P 92 次 / 分，R 20 次 / 分，BP 138/82 mmHg，SpO₂ 96%（空气吸入）。血常规 WBC 9.8×10⁹/L，中性粒细胞 76%，CRP 32 mg/L，PCT 0.07 ng/ml。胸部 CT 示双肺纹理增多，支气管壁轻度增厚，未见明确肺实变及胸腔积液。

发病以来精神一般，食欲稍差，尿便正常。近期家中有人感冒。否认禽畜接触、结核接触及近期住院史。

既往史

高血压病史 5 年，规律口服降压药。否认慢阻肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核病史。否认糖尿病、冠心病、慢性肾病史。否认药物及食物过敏史。

个人史及家族史

吸烟 30 年，约 10 支 / 日，未戒烟。少量饮酒。无粉尘毒物长期接触史。家族无特殊遗传病史。

体格检查

T 37.8 ℃，P 90 次 / 分，R 20 次 / 分，BP 134/80 mmHg，SpO₂ 96%。神志清楚，咽部轻度充血。双肺呼吸音粗，双肺散在干啰音，未闻及固定湿啰音。心率 90 次 / 分，律齐。腹软，无压痛。双下肢无水肿。

辅助检查

血常规：WBC 9.8×10⁹/L，N 76%，Hb 140 g/L，PLT 225×10⁹/L。
CRP 32 mg/L，PCT 0.07 ng/ml。
肝肾功能、电解质：基本正常。
胸部 CT：双肺纹理增多，支气管壁轻度增厚，未见明确肺实变、空洞及胸腔积液。
呼吸道病原学：根据流行季节完善病毒抗原 / 核酸及支原体相关检查，结果待回报。
心电图：窦性心律。

初步诊断

1. 急性支气管炎 / 下呼吸道感染
2. 高血压病 2 级
3. 吸烟状态

诊断依据

患者急性起病，有上呼吸道感染前驱症状，随后咳嗽咳痰、发热，肺部听诊呼吸音粗及散在干啰音。血常规和 CRP 轻中度升高，PCT 不高，胸部 CT 未见肺实变，更符合急性支气管炎或轻型下呼吸道感染。因发热反复、年龄偏大、吸烟及门诊疗效欠佳，收入院观察。

鉴别诊断

1. 社区获得性肺炎：可有发热咳痰，但本例 CT 未见明确肺实变，氧合正常，暂不支持典型肺炎。若持续高热或出现固定湿啰音，需复查影像。
2. 慢阻肺急性加重：患者有吸烟史，但既往无慢性咳痰和气流受限诊断，本次以急性感染表现为主。
3. 支气管哮喘：夜间咳嗽可见于哮喘，但患者无反复喘息及过敏史，查体无明显哮鸣音。
4. 肺结核：若长期低热、盗汗、痰血或影像异常需排查；本例急性病程暂不支持。

诊疗计划

1. 呼吸内科二级护理，监测体温、咳嗽、痰量、氧饱和度。
2. 完善呼吸道病原学检查，结合感染指标判断是否需要抗菌药物及是否可降阶梯。
3. 予止咳、化痰、雾化、退热及补液支持治疗。
4. 指导戒烟，避免冷空气和刺激性气体。
5. 若 48～72 小时发热不退、氧合下降或肺部体征固定，复查胸部影像并重新评估肺炎。
6. 向患者说明急性支气管炎多数预后良好，但吸烟及基础病可延长咳嗽恢复时间。

二、首次病程记录

2026-06-07 15:30
患者周某某，男，59 岁，因咳嗽、咳痰伴发热 5 天入院。患者急性起病，有上呼吸道感染前驱症状，胸部 CT 未见实变，PCT 不高，考虑急性支气管炎 / 下呼吸道感染。当前氧合稳定，无肺炎重症表现。治疗以病原学评估、对症化痰止咳、退热和必要抗感染为主。若出现持续发热、气促或影像进展，及时调整诊断。

三、医患沟通记录

2026-06-07 16:00
已告知患者目前不支持重症肺炎，考虑急性支气管炎或轻型下呼吸道感染。治疗中需观察体温、咳痰和影像变化，部分患者咳嗽可持续较久。说明药物不良反应、病情进展为肺炎、需复查影像等可能，患者表示理解并配合治疗。

四、住院第 2 天病程记录

2026-06-08 09:10
患者昨夜体温最高 37.6 ℃，咳嗽仍明显，黄白痰较前减少，胸闷减轻。SpO₂ 97%。双肺呼吸音粗，干啰音减少，未闻及固定湿啰音。复查 WBC 8.6×10⁹/L，CRP 24 mg/L。分析：感染及气道炎症较前好转，继续化痰止咳和雾化治疗，观察病原学结果。

五、住院第 3 天主治医师查房记录

2026-06-09 10:00
查房医师：赵某某 主治医师。患者已无发热，咳嗽减轻，少量白黏痰，无胸闷气短。病原学未提示明确特殊病原。主治医师认为：急性支气管炎 / 下呼吸道感染诊断成立，治疗有效，暂无肺炎证据。可减少雾化频次，继续对症治疗，若明日仍无发热可出院。强调戒烟和避免滥用抗菌药物。

六、住院第 4 天主任医师查房记录

2026-06-10 09:30
查房医师：陈某某 主任医师。患者病情稳定，无发热，氧合正常，肺部无固定湿啰音。主任医师意见：本次为急性支气管炎 / 轻型下呼吸道感染，未达到肺炎诊断依据，出院后继续对症治疗即可。若咳嗽超过 3～4 周、再次发热或出现咯血，应门诊复查。

七、出院记录

入院日期：2026-06-07
出院日期：2026-06-10
住院天数：4 天

入院诊断

1. 急性支气管炎 / 下呼吸道感染
2. 高血压病
3. 吸烟状态

出院诊断

1. 急性支气管炎 / 下呼吸道感染，好转
2. 高血压病
3. 吸烟状态

住院经过

患者因咳嗽咳痰伴发热入院。入院胸部 CT 未见明确肺实变，血常规及 CRP 轻中度升高，PCT 不高。入院后予化痰、止咳、雾化、退热及必要抗感染评估等治疗。治疗后体温正常，咳嗽咳痰减轻，氧合稳定，肺部体征好转，经上级医师评估准予出院。

出院医嘱

1. 按医嘱继续短期止咳化痰治疗，多饮水，避免烟酒及冷空气刺激。
2. 监测体温，如再次发热、气促、胸痛、咯血或咳黄脓痰明显增多，及时就诊。
3. 建议戒烟，必要时呼吸门诊评估肺功能。
4. 高血压继续规律用药并监测血压。
5. 门诊随访，如咳嗽持续超过 3～4 周需复查。

八、住院第 3 天下午复查记录

2026-06-09 16:30
患者下午复查，体温 36.8 ℃，咳嗽频率较上午减少，痰液为少量白黏痰。无胸痛、气促、咯血。复核胸部 CT 未见实变影，病原学检查未提示流感等需特殊处理病原。责任医师向患者解释：目前病情不符合典型肺炎表现，出院后不应自行长期服用抗菌药物；若出现复热或症状反跳，应复诊而不是自行加药。

九、用药与复查评估记录

2026-06-09 17:00
责任医师复核住院用药：患者以止咳、化痰、雾化及退热支持治疗为主，抗感染处理根据发热、痰色、CRP 和基础风险综合评估，未发现需要长期静脉抗菌药物的证据。患者肝肾功能正常，无药物过敏反应。再次告知患者若出院后自行购买抗菌药物，可能掩盖病情、增加不良反应和耐药风险。建议以症状变化和复诊检查作为是否调整治疗的依据。

十、关键阴性记录

本次病程中无持续高热、寒战、低氧血症、肺部固定湿啰音、胸部 CT 实变、胸腔积液、咯血、明显喘息发作或意识改变。患者虽然有吸烟史，但无长期慢性咳痰、活动耐量逐年下降和既往肺功能异常记录，因此病历暂不诊断慢阻肺急性加重。上述阴性记录有助于与社区获得性肺炎、慢阻肺急性加重和哮喘发作区分。

十、门诊随访建议记录

建议患者出院后 1 周内如咳嗽仍明显，可至呼吸门诊复诊调整止咳化痰方案；如咳嗽超过 3～4 周，应评估感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流或鼻后滴漏等原因。因患者长期吸烟，病情稳定后可考虑肺功能筛查，并进行戒烟干预。复诊时应携带出院记录、胸部 CT 报告和近期用药清单，便于医生判断是否需要复查影像或调整治疗。

八、出院前病程记录

2026-06-10 08:50
患者住院第 4 天，近 48 小时无发热，咳嗽较入院明显减轻，少量白黏痰，夜间睡眠改善。无胸闷、气短、胸痛及咯血。空气吸入 SpO₂ 97%。查体咽部充血较前减轻，双肺呼吸音稍粗，未闻及固定湿啰音及哮鸣音。复查炎症指标较前下降，胸部影像无肺炎进展证据。患者达到出院条件，今日办理出院。

九、护理与健康教育记录要点

住院期间护理重点为体温监测、咳嗽频率、痰液性质和氧饱和度观察。患者入院初期夜间咳嗽明显，影响睡眠，护理人员指导其抬高床头、少量多次饮水、避免冷空气刺激，并观察雾化及化痰治疗后痰液排出情况。出院前强调急性支气管炎恢复期咳嗽可持续一段时间，但若出现再次发热、气促、胸痛、咯血、黄脓痰明显增多或精神差，应及时复诊。

十、病历书写风险提示

急性支气管炎 / 下呼吸道感染病历容易被写成“肺炎”，但本例影像未见明确实变、氧合正常、肺部无固定湿啰音，病历中需清楚写明不支持肺炎的依据。若患者有高龄、慢阻肺、免疫抑制、持续高热或氧合下降，应及时更新鉴别诊断和复查影像，不能仅按普通支气管炎处理。抗菌药物使用应有感染证据、基础风险或病情变化依据，并在病程中说明疗效评估。

八、质量控制清单

1. 明确急性起病、上呼吸道前驱症状、咳嗽痰色和发热时间。
2. 影像写明无明确肺实变，避免误写肺炎。
3. 鉴别诊断包括 CAP、COPD、哮喘、结核。
4. 病程体现 48～72 小时疗效评估和复查影像指征。
5. 出院医嘱包含咳嗽持续、复热、咯血、气促等复诊指征。

九、资料依据与需复核项

依据急性气道感染常规诊疗原则、成人住院病历书写要求及呼吸内科病历质控要点设计。抗菌药物是否使用、疗程及病原学检查需结合本院制度、当地流行病学、患者基础病和检查结果复核。