支气管扩张伴感染住院病历文书模板（模拟真实病例版）

模板定位：本模板按一名典型支气管扩张伴感染患者的完整住院病程书写。示例患者为 66 岁女性，反复咳嗽咳脓痰多年，本次咳痰增多伴发热 4 天入院，经抗感染、化痰、体位引流、病原学检查和复查后好转出院。本文为病历文书模板与模拟病例，不作为个体诊疗建议。

一、入院记录

一般信息

姓名：王某某
性别：女
年龄：66 岁
职业：退休工人
入院日期：2026-06-07 10:20
记录日期：2026-06-07 11:10
病史陈述者：患者本人及儿子
可靠程度：可靠

主诉

反复咳嗽、咳脓痰 8 年，加重伴发热 4 天。

现病史

患者 8 年前开始反复咳嗽、咳痰，多为黄白黏痰，晨起明显，每年冬春季或受凉后加重，曾在外院胸部 CT 诊断“支气管扩张”。平素间断口服化痰药，未规律随访。4 天前受凉后咳嗽明显加重，痰量增多，每日约 50～80 ml，呈黄脓痰，伴低热、乏力及胸闷。2 天前体温最高 38.4 ℃，咳痰不畅，偶有痰中带血丝，无大量咯血，无明显胸痛。自行口服感冒药无明显缓解，今日至我院急诊。

急诊查 T 38.1 ℃，P 98 次 / 分，R 22 次 / 分，BP 136/78 mmHg，SpO₂ 94%（空气吸入）。血常规 WBC 12.1×10⁹/L，中性粒细胞 84.3%，CRP 56 mg/L，PCT 0.16 ng/ml。胸部 CT 示双下肺及右中叶支气管扩张，管壁增厚，周围斑片渗出，考虑支气管扩张伴感染。为进一步治疗收入呼吸内科。

发病以来精神欠佳，食欲下降，尿量正常，大便正常。否认近期结核接触史，否认长期免疫抑制剂使用史。

既往史

既往有“支气管扩张”病史 8 年，近 2 年急性加重约 2 次。否认肺结核明确病史。高血压病史 6 年，口服降压药控制尚可。否认糖尿病、冠心病、慢性肾病史。否认药物食物过敏史。无胸部手术史及输血史。

个人史及家族史

无长期吸烟史，偶有二手烟暴露。无粉尘、放射性物质及有毒气体长期接触史。家族无类似慢性化脓性肺病史。

体格检查

T 38.0 ℃，P 96 次 / 分，R 22 次 / 分，BP 132/76 mmHg，SpO₂ 95%（空气吸入）。神志清楚，精神稍差。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，右下肺较明显，可闻及少量痰鸣音，未闻及明显哮鸣音。心率 96 次 / 分，律齐。腹软，无压痛。双下肢无水肿。杵状指不明显。

辅助检查

血常规：WBC 12.1×10⁹/L，N 84.3%，Hb 126 g/L，PLT 236×10⁹/L。
炎症指标：CRP 56 mg/L，PCT 0.16 ng/ml。
肝肾功能、电解质：基本正常。
痰涂片及培养：已留取，结果待回报。
胸部 CT：双下肺及右中叶支气管柱状、囊状扩张，管壁增厚，周围斑片状渗出影，局部黏液栓形成，未见明显空洞及胸腔积液。
心电图：窦性心律。

初步诊断

1. 支气管扩张伴感染
2. 少量痰中带血待观察
3. 高血压病 2 级

诊断依据

患者有多年反复咳嗽、咳脓痰病史，本次受凉后痰量和痰色明显加重，伴发热、炎症指标升高。胸部 CT 显示双下肺及右中叶支气管扩张、管壁增厚及周围感染渗出，符合支气管扩张伴急性感染。痰中少量血丝考虑感染导致支气管黏膜充血损伤，需动态观察并排除活动性结核、肿瘤等原因。

鉴别诊断

1. 社区获得性肺炎：可有发热、咳脓痰和肺部渗出，但本例存在明确长期反复脓痰史及 CT 支气管扩张改变，考虑支气管扩张感染为主。
2. 肺结核：可有咳嗽、咳痰、痰血及影像异常，本例急性加重、脓痰明显，暂更支持细菌感染，仍需完善痰抗酸染色或结核相关检查。
3. 肺癌合并感染：老年患者出现痰血需警惕，当前 CT 未见明确占位，感染控制后需复查影像。
4. 慢阻肺急性加重：可有咳痰气促，但患者无长期吸烟史，CT 以支气管扩张为主，暂不作为主要诊断。

诊疗计划

1. 呼吸内科二级护理，监测体温、痰量、痰色、咯血量和氧饱和度。
2. 留取痰培养、药敏及必要病原学检查后，根据本院抗菌药物规范给予抗感染治疗。
3. 予化痰、雾化、体位引流、拍背排痰，鼓励充分饮水和有效咳痰。
4. 痰血期间避免剧烈咳嗽和不必要抗凝，若咯血增多及时止血处理并请上级医师评估。
5. 复查血常规、CRP、肝肾功能；治疗 48～72 小时评估疗效。
6. 感染控制后安排门诊复查胸部 CT，评估病灶吸收及有无阻塞性病变。
7. 向患者及家属告知支气管扩张易反复加重，需长期排痰管理、疫苗接种咨询和规律随访。

二、首次病程记录

2026-06-07 12:00
患者王某某，女，66 岁，因“反复咳嗽、咳脓痰 8 年，加重伴发热 4 天”入院。患者有支气管扩张病史，本次受凉后脓痰量增加、发热，CT 示支气管扩张伴周围感染渗出，血常规及 CRP 升高。诊断支气管扩张伴感染明确。当前氧合尚可，无大量咯血和呼吸衰竭表现。处理上以病原学留取、抗感染、化痰排痰和咯血观察为主。已向患者及家属说明感染可能反复、痰培养指导用药及咯血加重风险。

三、医患沟通记录

2026-06-07 12:30
已告知患者本次为支气管扩张急性感染加重，治疗重点是控制感染和促进痰液排出。说明可能出现感染加重、肺炎进展、咯血增多、呼吸衰竭及抗菌药物不良反应等风险。患者及家属理解，同意当前治疗、痰培养及必要复查。

四、住院第 2 天病程记录

2026-06-08 09:20
患者昨夜体温最高 37.8 ℃，较入院下降。咳嗽仍明显，黄脓痰较多但较昨日易咳出，未再见明显血丝。SpO₂ 95%。双下肺湿啰音仍在。复查 WBC 10.6×10⁹/L，CRP 45 mg/L。分析：治疗后体温下降，感染控制初见效果，继续当前抗感染和排痰治疗，等待痰培养结果。

五、住院第 3 天主治医师查房记录

2026-06-09 10:00
查房医师：刘某某 主治医师。患者近 24 小时无高热，痰量减少，颜色由黄脓转黄白，气促不明显。右下肺湿啰音较前减少。痰培养暂未见明确优势菌。主治医师认为：支气管扩张伴感染诊断明确，治疗有效；继续抗感染、雾化化痰和体位引流，若病原学阴性且症状持续好转，可按经验方案完成疗程。需加强长期排痰和急性加重预防宣教。

六、住院第 5 天病程记录

2026-06-11 09:00
患者无发热，咳痰明显减少，痰色转白，未再痰血。食欲改善。复查 WBC 7.8×10⁹/L，CRP 18 mg/L。分析：感染控制良好，咯血风险降低。继续完成抗感染疗程，减少雾化频次，准备出院评估。

七、主任医师查房记录

2026-06-12 10:20
查房医师：张某某 主任医师。患者病情明显好转，炎症指标下降，无发热及痰血。主任医师意见：本次为支气管扩张伴感染急性加重，治疗有效。出院后需规律排痰、避免受凉，若反复加重需评估慢性气道感染、铜绿假单胞菌定植及长期管理方案。建议 4～6 周复查胸部 CT，排除未吸收病灶及阻塞因素。

八、出院记录

入院日期：2026-06-07
出院日期：2026-06-13
住院天数：7 天

入院诊断

1. 支气管扩张伴感染
2. 痰中带血
3. 高血压病

出院诊断

1. 支气管扩张伴感染，好转
2. 痰中带血，未再发
3. 高血压病

住院经过

患者因反复咳嗽咳脓痰多年、加重伴发热入院。入院 CT 示双下肺及右中叶支气管扩张、管壁增厚及感染渗出，炎症指标升高。入院后予抗感染、化痰、雾化、体位引流及支持治疗，并留取痰培养。治疗后体温恢复正常，痰量减少，痰色转白，未再痰血，炎症指标下降。经上级医师评估，病情好转，准予出院。

出院医嘱

1. 按出院医嘱完成抗感染或化痰治疗疗程。
2. 每日进行有效咳痰、体位引流或拍背排痰，避免受凉和烟雾刺激。
3. 若出现发热、黄脓痰明显增多、咯血、气促加重，应及时就诊。
4. 呼吸内科 1 周复诊；4～6 周复查胸部 CT。
5. 长期随访支气管扩张，咨询流感、肺炎相关疫苗接种。

九、住院第 6 天主治医师复查记录

2026-06-12 16:00
患者下午复查，体温 36.7 ℃，无寒战，无胸痛，无咯血，咳痰较晨起少，痰液为白色黏痰。患者可在病区内缓慢步行，无明显气促。复核痰培养结果未提示明确优势致病菌，血培养阴性。主治医师补充意见：支气管扩张患者病原学阴性并不少见，当前治疗反应支持感染已控制。继续以排痰和完成疗程为主，不因培养阴性而否认诊断。出院后如 1 年内急性加重次数增多，应记录每次痰培养结果，评估是否存在慢性气道定植。

十、关键阴性记录

本次住院期间未出现大量咯血、呼吸衰竭、感染性休克、胸腔积液、肺脓肿、意识障碍及肾功能损害。患者无明确结核接触史，胸部 CT 未见典型空洞，入院后无持续盗汗和进行性消瘦。未发现需要紧急介入止血或 ICU 监护的表现。上述阴性信息应在病程或出院小结中体现，以支持病情分层和出院安全性判断。

九、出院前病程记录

2026-06-13 08:40
患者住院第 7 天，近 72 小时无发热，咳嗽较入院明显减轻，晨起仍有少量白黏痰，可自行咳出。未再出现痰中带血、胸痛或气促。空气吸入 SpO₂ 96%。查体双肺呼吸音较前清，右下肺仍可闻及少量湿啰音，较入院明显减少。复查血常规正常，CRP 较入院明显下降。患者及家属已掌握体位引流和拍背排痰方法，理解支气管扩张可能反复急性加重，今日办理出院。

十、护理与康复记录要点

住院期间护理重点为观察痰量、痰色、体温、氧饱和度和痰血情况。患者入院时黄脓痰较多，护士指导其每日晨起及睡前进行有效咳嗽，配合半卧位、患肺高位短时体位引流和拍背排痰。痰液黏稠时鼓励少量多次饮水，观察雾化后排痰情况。住院第 3 天后痰量减少，未再痰血，患者可自行完成排痰训练。出院前再次宣教：急性加重早期识别信号包括黄脓痰增多、发热、咯血、气促和活动耐量下降。

十一、病历书写风险提示

支气管扩张伴感染病历中，不应只写“肺部感染”而漏写基础结构性肺病。需记录既往反复咳脓痰史、急性加重频次、影像显示扩张部位、痰培养留取时间和咯血评估。若存在大量咯血、低氧、铜绿假单胞菌既往培养阳性、免疫低下或频繁住院，应在病程中单独评估重症风险和升级治疗可能。

九、质量控制清单

1. 主诉体现慢性支气管扩张病史和急性加重时间。
2. 现病史记录痰量、痰色、发热、痰血和既往急性加重情况。
3. 辅助检查包含 CT 支气管扩张部位、感染渗出、血常规、CRP、痰培养。
4. 病程体现排痰治疗、48～72 小时疗效评估、咯血观察。
5. 出院医嘱包含排痰管理、复查 CT、急诊指征和长期随访。

十、资料依据与需复核项

依据支气管扩张成人诊疗常规、呼吸系统感染病历书写要求和住院病历基本规范设计。抗菌药物选择、疗程、病原学检查组合、长期大环内酯或吸入抗菌药适应证需结合本院制度、药敏结果和患者基础情况复核。