成人社区获得性肺炎（CAP）住院病历文书模板（模拟真实病例版）

模板定位：本模板按一名典型 CAP 住院患者的完整病程书写，适合替换姓名、日期、床号、检验数值、药物方案后作为病历文书参考。示例患者为 72 岁男性，发热咳嗽 5 天、气促 1 天，右下肺社区获得性肺炎，合并高血压、2 型糖尿病，经抗感染、氧疗、化痰、控糖及复查后好转出院。

一、入院记录

一般信息

姓名：李某某
性别：男
年龄：72 岁
民族：汉族
婚姻：已婚
职业：退休教师
入院日期：2026-06-07 15:30
记录日期：2026-06-07 16:20
病史陈述者：患者本人及女儿
可靠程度：可靠

主诉

发热、咳嗽 5 天，咳黄痰伴气促 1 天。

现病史

患者 5 天前受凉后出现发热，最高体温 38.8 ℃，伴咳嗽，初为少量白黏痰，自行口服感冒药后症状未明显缓解。3 天前咳嗽加重，痰量增多，转为黄色黏痰，偶有胸闷，无明显胸痛，无咯血。1 天前活动后气促明显，平地步行约 50 米即需停下休息，夜间咳嗽影响睡眠，家属见其精神差、进食减少，遂至我院急诊。

急诊测 T 38.4 ℃，P 106 次 / 分，R 24 次 / 分，BP 146/82 mmHg，SpO₂ 91%（空气吸入），予鼻导管吸氧后 SpO₂ 升至 95%。胸部 CT 提示右肺下叶片状实变影伴支气管充气征，周围少量炎性渗出；血常规 WBC 13.2×10⁹/L，中性粒细胞 86.5%，CRP 78 mg/L，PCT 0.28 ng/ml。急诊考虑社区获得性肺炎，因高龄、低氧、基础病及进食差收入呼吸内科。

患者发病以来精神差，食欲下降，尿量尚可，大便正常。近期无外出旅行史，无禽畜密切接触史，无明确结核接触史。否认近期住院、长期卧床、误吸窒息史。

既往史

高血压病史 10 年，平素口服降压药，血压控制约 130～150/70～85 mmHg。2 型糖尿病病史 8 年，口服降糖药治疗，近半年空腹血糖多在 7～9 mmol/L。否认慢阻肺、支气管扩张、肺结核病史。否认冠心病、脑卒中、慢性肾病、肝硬化史。否认药物食物过敏史。无重大外伤及输血史。

个人史及家族史

吸烟 30 年，约 20 支 / 日，10 年前戒烟。偶饮酒。无粉尘、放射性物质及毒物长期接触史。家族中无类似肺部感染聚集发病。父亲有高血压病史。

体格检查

T 38.3 ℃，P 104 次 / 分，R 24 次 / 分，BP 142/80 mmHg，SpO₂ 94%（鼻导管 2 L/min）。神志清楚，精神欠佳，半卧位，口唇无明显发绀。双肺呼吸运动基本对称，右下肺叩诊稍浊，右下肺可闻及湿啰音及少量痰鸣音，左肺未闻及明显湿啰音。心率 104 次 / 分，律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。病理征未引出。

辅助检查

血常规：WBC 13.2×10⁹/L，N 86.5%，Hb 132 g/L，PLT 218×10⁹/L。
炎症指标：CRP 78 mg/L，PCT 0.28 ng/ml。
肝肾功能：ALT 31 U/L，AST 28 U/L，Cr 86 μmol/L。
电解质：K⁺ 3.8 mmol/L，Na⁺ 136 mmol/L。
血糖：随机血糖 12.4 mmol/L。
动脉血气（鼻导管 2 L/min）：pH 7.43，PaO₂ 72 mmHg，PaCO₂ 36 mmHg，Lac 1.4 mmol/L。
胸部 CT：右肺下叶片状实变影，内见支气管充气征，周围散在斑片渗出，考虑感染性病变；少量右侧胸膜反应。
心电图：窦性心动过速。

初步诊断

1. 社区获得性肺炎，右下肺，普通型偏重
2. 低氧血症
3. 2 型糖尿病
4. 高血压病 2 级（很高危）

诊断依据

患者为社区发病，急性起病，发热、咳嗽、咳黄痰，伴活动后气促。查体右下肺湿啰音，胸部 CT 见右下肺实变及炎性渗出。血常规中性粒细胞升高，CRP 升高，符合细菌性 CAP 表现。入院空气吸入 SpO₂ 91%，提示低氧血症。患者高龄并合并糖尿病，需住院抗感染及严密观察。

鉴别诊断

1. 肺结核：可有发热、咳嗽和影像异常，但本例急性起病、黄痰、CRP 和中性粒细胞升高，CT 为右下肺实变，暂更支持普通细菌性肺炎。仍需结合痰抗酸染色或结核相关检查排除。
2. 肺癌阻塞性肺炎：高龄男性有吸烟史，需警惕肿瘤导致阻塞性炎症。本次 CT 未见明确肿块，但炎症吸收后需复查胸部 CT。
3. 心力衰竭：可有气促、肺部啰音，但患者有发热、黄痰、炎症指标升高及局灶性实变，暂不支持心衰为主。必要时完善 BNP、超声心动图。
4. 病毒性肺炎：可表现为发热咳嗽，但本例黄痰、中性粒细胞和 CRP 升高、局灶实变，更支持细菌感染，仍可按流行季节完善病毒核酸。

病情评估

患者高龄、合并糖尿病、存在低氧血症和右下肺实变，属于需住院治疗 CAP。当前无休克、意识障碍、严重酸中毒或多器官衰竭表现，暂不需 ICU，但需严密观察呼吸频率、氧合、体温、血糖和感染指标变化。

诊疗计划

1. 呼吸内科二级护理，半卧位，鼻导管吸氧，目标 SpO₂ 维持 94% 左右。
2. 经验性抗感染治疗，覆盖常见 CAP 病原体，具体药物及剂量按本院抗菌药物管理制度、肾功能和过敏史执行。
3. 完善痰培养、血培养、肺炎支原体 / 衣原体、呼吸道病毒及必要时尿肺炎链球菌抗原等检查。
4. 予化痰、雾化、退热、补液及营养支持，鼓励有效咳痰。
5. 监测血糖并调整降糖方案，感染期避免血糖过高。
6. 每日评估氧合、体温、痰量、肺部体征和炎症指标；若 48～72 小时疗效不佳，复查影像并调整诊断和治疗。
7. 与患者及家属沟通病情、抗感染疗程、可能升级治疗、复查影像和出院随访要求。

二、首次病程记录

2026-06-07 17:10
患者李某某，男，72 岁，因“发热、咳嗽 5 天，咳黄痰伴气促 1 天”入院。

病例特点：老年男性，社区起病，发热、咳黄痰、活动后气促；入院低氧，右下肺湿啰音；胸部 CT 右下肺实变；WBC、N%、CRP 升高；合并糖尿病和高血压。综合考虑右下肺社区获得性肺炎并低氧血症。

诊断分析：本例 CAP 诊断明确，病原体以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及非典型病原体等常见社区病原为主。患者高龄、糖尿病、低氧，为治疗失败和进展风险因素。暂未见休克、意识障碍、严重 CO₂ 潴留或乳酸升高，先在普通病房密切观察。

诊疗计划：立即启动经验性抗感染、吸氧、化痰、退热及控糖治疗。留取痰培养、血培养后用药。复查血常规、CRP、PCT、肝肾功能。若氧合下降、呼吸频率增快、意识改变或血压不稳，及时请 ICU 会诊。向家属说明肺炎可能进展、需根据培养和疗效调整抗菌药物。

三、首次医患沟通记录

2026-06-07 17:40
沟通医师：周某某 主治医师
沟通对象：患者本人及女儿

已告知患者目前考虑右下肺社区获得性肺炎，因年龄较大、合并糖尿病并出现低氧，需要住院抗感染、吸氧和监测。已说明治疗中可能出现发热不退、感染加重、呼吸衰竭、胸腔积液、脓毒症、血糖波动及药物不良反应等风险；如病情进展，可能需升级吸氧方式、请 ICU 会诊或调整抗感染方案。患者及家属理解，同意当前治疗方案，并同意留取痰培养、血培养及必要复查 CT。

四、住院第 2 天病程记录

2026-06-08 09:20
患者昨夜仍有发热，最高 38.1 ℃，较入院下降。咳嗽仍明显，咳黄黏痰较多，气促较昨日稍减轻。鼻导管 2 L/min 下 SpO₂ 95%。无胸痛、咯血。进食少量。

查体：T 37.8 ℃，P 96 次 / 分，R 22 次 / 分，BP 136/78 mmHg。右下肺湿啰音较昨日略减少。复查 WBC 11.8×10⁹/L，N 82%，CRP 65 mg/L，随机血糖 10.8 mmol/L。

分析：抗感染治疗后体温和炎症指标已有下降趋势，氧合稳定，提示治疗初步有效。仍需观察 48～72 小时疗效。继续当前抗感染、氧疗和化痰治疗，鼓励排痰。调整控糖方案，避免感染期高血糖影响恢复。

五、住院第 3 天主治医师查房记录

2026-06-09 10:00
查房医师：周某某 主治医师

患者体温降至 37.3 ℃，咳痰较前减少，痰色由黄转淡，活动后气促减轻。鼻导管 1～2 L/min 下 SpO₂ 96%，短时间停氧 SpO₂ 93%。右下肺仍可闻及少量湿啰音。痰培养暂未回报，血培养暂无细菌生长。

主治医师分析：患者 CAP 诊断明确，经验性治疗有效，暂无治疗失败证据。当前重点为继续完成抗感染疗程、促进排痰、逐步评估撤氧及控制血糖。因患者高龄且有吸烟史，炎症吸收后需复查胸部 CT 排除肿瘤或慢性基础病变。

主治医师意见：继续原抗感染方案，待病原学回报后评估是否降阶梯。今日尝试间断停氧观察，若 SpO₂ 稳定可逐渐减少吸氧。继续复查血常规、CRP。加强翻身拍背和呼吸训练。

六、住院第 5 天病程记录

2026-06-11 09:00
患者近 48 小时无发热，咳嗽明显减轻，仍有少量白黏痰，无气促。停氧状态下静息 SpO₂ 95%，轻微活动后 94%。食欲改善。复查 WBC 7.6×10⁹/L，CRP 22 mg/L，PCT 0.08 ng/ml。痰培养提示正常口咽菌群，血培养阴性。

分析：感染控制良好，氧合稳定，炎症指标明显下降。继续抗感染治疗并评估口服序贯可能。准备出院前复查胸片或根据本院路径安排门诊复查 CT。继续糖尿病饮食及血糖监测。

七、住院第 6 天主任医师查房记录

2026-06-12 10:10
查房医师：王某某 主任医师

患者已无发热，咳痰明显减少，停氧后氧饱和度稳定。右下肺仅闻及少量湿啰音。炎症指标明显下降，病原学未检出特异致病菌。主任医师认为：本次右下肺 CAP 诊断明确，治疗有效，已具备出院准备条件。因患者高龄、有吸烟史，需在炎症吸收后 4～6 周复查胸部 CT，确认病灶吸收并排除阻塞性病变。出院后继续完成抗感染疗程或按本院方案口服序贯，具体药物以出院医嘱为准。注意血糖控制和疫苗接种咨询。

八、出院前病程记录

2026-06-13 09:00
患者住院第 7 天，近 3 天无发热，无明显气促，咳嗽轻，少量白痰。停氧状态 SpO₂ 96%。进食睡眠可，大小便正常。查体右下肺少量湿啰音较前明显减少。复查血常规基本正常，CRP 较入院显著下降。患者达到出院条件，今日办理出院。

九、出院记录

入院日期：2026-06-07
出院日期：2026-06-13
住院天数：7 天

入院诊断

1. 社区获得性肺炎，右下肺
2. 低氧血症
3. 2 型糖尿病
4. 高血压病

出院诊断

1. 社区获得性肺炎，右下肺，好转
2. 低氧血症，纠正
3. 2 型糖尿病
4. 高血压病

住院经过

患者因发热咳嗽 5 天、咳黄痰伴气促 1 天入院。入院胸部 CT 示右下肺实变影伴炎性渗出，血常规和 CRP 升高，空气吸入 SpO₂ 91%。入院后予吸氧、经验性抗感染、化痰、退热、控糖及支持治疗，并完善痰培养、血培养及相关检查。治疗后体温恢复正常，咳痰减少，氧合改善，炎症指标下降，病原学未检出特异致病菌。经上级医师查房评估，病情好转，准予出院。

出院时情况

患者神清，精神可，无发热，无明显气促，少量白痰。停氧 SpO₂ 96%。右下肺少量湿啰音。血压、血糖较入院稳定。

出院医嘱

1. 按出院带药完成抗感染或序贯治疗疗程，若出现皮疹、腹泻、明显胃肠反应等不适及时就诊。
2. 继续规律监测血糖、血压，按内科医嘱调整慢病用药。
3. 1 周内避免受凉和劳累，适当饮水，继续咳痰排痰。
4. 出院后 1 周呼吸内科门诊复诊；4～6 周复查胸部 CT，确认炎症吸收并排除阻塞性病变。
5. 如再次发热、气促加重、咯血、胸痛、精神差或 SpO₂ 下降，立即急诊就诊。

十、质量控制清单

1. 主诉包含发热、咳嗽、痰色、气促和时间轴。
2. 现病史包含社区发病、院外处理、低氧、急诊 CT 和入院原因。
3. 既往史包含高血压、糖尿病、吸烟史和肺部基础病阴性史。
4. 查体包含生命体征、SpO₂、肺部定位体征。
5. 辅助检查包含血常规、CRP/PCT、血气、胸部 CT、培养。
6. 病程体现 48～72 小时疗效评估、氧疗撤除、感染指标趋势。
7. 上级医师查房体现降阶梯、出院条件、复查 CT 排除阻塞性病变。
8. 出院医嘱包含抗感染疗程、慢病管理、复诊和急诊指征。

十一、资料依据与需复核项

依据社区获得性肺炎常规诊疗原则和病历书写基本规范设计。抗菌药物种类、剂量、疗程、降阶梯和口服序贯方案需按本院抗菌药物管理制度、当地耐药监测、患者肝肾功能和过敏史复核。