成人社区获得性肺炎（CAP）病历文书模板

使用提示：本内容为模拟病例病历文书模板，用于病历书写格式参考和质控讨论。实际临床使用时应结合患者真实病情、医院病历书写规范、专科指南、抗菌药物分级管理制度、检查检验结果及上级医师意见修订。文中诊疗经过、药物方向和复查安排不构成真实患者诊疗建议。

基本信息

姓名：赵文海
性别：男
年龄：68 岁
科别：呼吸与危重症医学科

入院记录

入院日期：2026-06-01 10:00

姓名：赵文海
性别：男
年龄：68 岁
科别：呼吸与危重症医学科

主诉：发热、咳嗽咳黄痰 4 天，气促 1 天。

现病史：患者 4 天前受凉后出现咽痛、咳嗽，初为少量白痰，随后痰量增多转黄，伴畏寒及发热，最高体温 39.0℃。入院前 2 天自行服用退热药后体温可暂降，但数小时后反复，食欲下降，乏力明显。入院前 1 天出现活动后气促，步行约 50 米即需停下休息，无咯血、胸痛、意识障碍及呕吐误吸史。今日急诊查体右下肺湿啰音，空气状态下 SpO2 92%，胸部 CT 示右下肺片状实变影伴支气管充气征，血常规及 CRP 升高，考虑社区获得性肺炎收入呼吸与危重症医学科。发病以来患者精神差，饮食减少，睡眠欠佳，小便量较平时略少，大便未见明显异常。

既往史：既往高血压病 8 年，平素规律门诊随访，血压控制尚可。否认慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺结核、糖尿病、冠心病及免疫抑制用药史。否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤及手术史，否认输血史。药物及食物过敏史未诉特殊。近年未规律接种流感疫苗及肺炎球菌疫苗。

个人史：出生并长期居住本地，无疫区、疫水接触史，无禽畜密切接触史及近期外地旅行史。吸烟 20 年，已戒烟 10 年；否认长期大量饮酒史。否认特殊粉尘、毒物及放射性物质接触史。

婚育史：已婚，配偶体健，育有子女，家庭照护条件尚可。

家族史：父母已故，具体死因不详，否认家族性遗传病、传染病及类似肺部疾病聚集史。

体格检查：T：38.6℃，P：104 次 / 分，R：24 次 / 分，BP：138/80mmHg，SpO2 93%（鼻导管低流量吸氧后）。神志清楚，精神差，查体合作，口唇无明显发绀。咽部轻度充血，双侧扁桃体无明显肿大。胸廓对称，右下肺叩诊稍浊，呼吸音减低，可闻及较多湿啰音，左肺可闻及散在粗啰音，未闻及明显哮鸣音。心率 104 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：急诊血常规示 WBC 13.2×10⁹/L，中性粒细胞比例 84%，Hb 132g/L，PLT 206×10⁹/L；CRP 86mg/L，PCT 0.38ng/mL；肝肾功能及电解质基本正常；血气分析提示 PaO2 68mmHg，PaCO2 38mmHg；胸部 CT 示右下肺背段及基底段片状实变影，内见支气管充气征，周围少量磨玻璃影，少量胸膜反应，未见空洞及大量胸腔积液。痰培养、血培养已送检。

初步诊断：
1、右下肺社区获得性肺炎。
2、低氧血症倾向。
3、高血压病 2 级。

诊断依据：患者急性起病，有发热、畏寒、咳嗽咳黄痰及活动后气促；查体右下肺叩诊稍浊、呼吸音减低并可闻及湿啰音；血常规中性粒细胞比例升高，CRP 及 PCT 升高；胸部 CT 示右下肺片状实变影伴支气管充气征，符合成人社区获得性肺炎诊断。空气状态氧饱和度下降，血气提示氧合不足，需警惕低氧血症进展。

鉴别诊断：
1、肺结核：可有发热、咳嗽、影像阴影，但本例急性起病，黄痰明显，炎症指标升高，影像以右下肺实变为主，暂更支持细菌性肺炎；如治疗后吸收不佳，需进一步完善结核相关检查。
2、肺癌阻塞性肺炎：患者年龄较大且有既往吸烟史，应警惕阻塞性病变，急性期先治疗感染，炎症吸收后需复查胸部影像。
3、肺栓塞：可表现为气促和低氧，但本例感染证据明确，无突发胸痛、咯血、下肢肿痛等典型线索，目前暂不首先考虑。
4、急性心力衰竭：可出现气促及肺部啰音，但本例无明显容量负荷过重表现，影像为局灶肺实变，感染指标升高，暂不支持急性心衰为主因。

诊疗计划：
1、入院后予呼吸内科护理，监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO2、痰量痰色、尿量及意识状态变化。
2、根据成人社区获得性肺炎病情评估，给予经验性抗感染、祛痰、退热、补液及营养支持治疗，抗菌药物选择及疗程按本院制度、病原学结果、肝肾功能及药事规范动态调整。
3、完善痰培养、血培养、必要时呼吸道病原学检测，复查血常规、CRP、PCT、电解质、肝肾功能及血气分析。
4、低流量吸氧，动态评估氧合，若出现呼吸困难加重、SpO2 下降、意识改变或循环不稳，及时升级监护及处理。
5、注意鉴别肺结核、肺癌阻塞性肺炎、肺栓塞及心衰，必要时完善相关检查。
6、向患者及家属说明病情、治疗目的、抗菌药物调整依据、可能并发症及复查随访要求，请上级医师查房指导下一步诊疗。

医师签字：

2026-06-01 17:30 首次病程记录

一、病例特点：
1、患者赵文海，男，68 岁，主因“发热、咳嗽咳黄痰 4 天，气促 1 天”入院。

2、现病史：患者 4 天前受凉后出现发热、畏寒、咳嗽，痰由白转黄，伴乏力、食欲下降，入院前 1 天出现活动后气促，急诊胸部 CT 提示右下肺片状实变影伴支气管充气征，血常规及 CRP 升高，考虑社区获得性肺炎收入我科。入院时患者神志清楚，精神差，低流量吸氧后气促较前稍缓解，仍有咳嗽咳黄痰。

3、既往史：既往高血压病 8 年，否认慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺结核、糖尿病及免疫抑制用药史，药物及食物过敏史未诉特殊。

4、简要查体：T：38.6℃，P：104 次 / 分，R：24 次 / 分，BP：138/80mmHg。神志清楚，精神差，口唇无明显发绀。右下肺叩诊稍浊，呼吸音减低，可闻及较多湿啰音，左肺散在粗啰音，未闻及明显哮鸣音。心率 104 次 / 分，律齐，腹软无压痛，双下肢无水肿。

5、辅助检查：血常规 WBC 13.2×10⁹/L，中性粒细胞比例 84%，CRP 86mg/L，PCT 0.38ng/mL；胸部 CT 示右下肺背段及基底段片状实变影，内见支气管充气征，少量胸膜反应；痰培养及血培养已送检。

二、拟诊讨论：
初步诊断：右下肺社区获得性肺炎；低氧血症倾向；高血压病 2 级。

诊断依据：患者有急性发热、咳嗽咳黄痰、活动后气促，查体右下肺湿啰音，血常规及炎症指标升高，胸部 CT 显示右下肺实变影伴支气管充气征，符合社区获得性肺炎诊断。入院氧饱和度偏低，需动态观察低氧血症。

鉴别诊断：需与肺结核、肺癌阻塞性肺炎、肺栓塞及急性心力衰竭相鉴别。当前感染证据较明确，但患者年龄较大且有既往吸烟史，治疗后需复查影像，若肺部阴影吸收不佳，应进一步排查阻塞性病变及结核等疾病。

三、诊疗计划：
1、予低流量吸氧，监测 SpO2、呼吸频率、体温曲线及意识状态。
2、按成人社区获得性肺炎经验性治疗原则给予抗感染及祛痰、退热、补液等支持治疗，待病原学结果回报后评估是否调整抗菌药物。
3、复查血常规、CRP、PCT、肝肾功能、电解质及必要时血气分析。
4、观察低氧、胸腔积液、脓毒症、心衰及药物不良反应。
5、向患者及家属交代病情、治疗过程、需动态观察指标和可能风险，请上级医师查房指导治疗。

医师签字：

2026-06-02 09:20 王某某主治医师查房记录

王某某主治医师今日查房，患者夜间仍有发热，最高体温 38.3℃，咳黄痰较多，低流量吸氧后气促较入院略缓解，无胸痛、咯血，无意识障碍。上级医师查房疾病史补充：患者近期无外地旅行史，无禽畜密切接触史，无明确误吸史。查体见：神志清楚，精神一般，T 37.8℃，P 96 次 / 分，R 22 次 / 分，BP 132/78mmHg，SpO2 94%（低流量吸氧）；右下肺湿啰音仍明显，左肺少量粗啰音，心律齐，双下肢无水肿。辅助检查：复查 WBC 12.4×10⁹/L，CRP 78mg/L，PCT 0.32ng/mL，较入院略下降；痰培养、血培养待回报。王某某主治医师查房后示：患者 CAP 诊断明确，当前经验性抗感染方向可继续，需观察 48 至 72 小时体温、氧合、痰量和炎症指标趋势。病情评估与诊疗计划：继续低流量吸氧、抗感染、祛痰及支持治疗；鼓励有效咳痰，必要时雾化辅助排痰；复查血常规、CRP/PCT、肝肾功能及电解质；若出现持续高热、氧合下降、血压不稳或意识改变，应及时评估重症肺炎及脓毒症风险。抗菌药物使用情况：已按社区获得性肺炎经验性方案使用抗菌药物，待病原学结果及疗效评估后调整。病理结果：无。查房记录补充：已向患者及家属说明抗菌药物不能因体温短暂下降即自行停用，需结合症状、炎症指标及影像吸收情况综合判断。

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2026-06-03 09:20 日常病程记录

患者入院第 3 天，诉发热较前减轻，咳嗽仍频，黄痰较昨日减少，活动后仍有轻度气促，夜间可间断入睡。查体：T 37.6℃，P 88 次 / 分，R 20 次 / 分，BP 128/76mmHg，SpO2 95%（低流量吸氧）。右下肺湿啰音较前减少，未闻及明显哮鸣音，心律齐，腹软。抗菌药物使用情况：继续当前抗感染治疗，观察疗效及不良反应。新出检查检验结果：血培养暂未报阳性，痰标本质量一般，检验科建议结合临床必要时重新留取深部痰。检查检验结果判断与处理：患者体温峰值下降、痰量减少，提示治疗有初步反应，但仍需动态观察低氧及炎症反跳。病理结果：无。后续治疗理由与措施：继续抗感染、祛痰、吸氧及补液支持，指导患者多饮水、有效咳痰，重新留取合格痰标本送检。日常病程内容补充描述：患者及家属能配合留痰及监测体温。医嘱调整：继续监测 SpO2，视氧合情况逐步评估能否降低吸氧流量。

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2026-06-04 09:20 日常病程记录

患者入院第 4 天，昨夜未再高热，晨起 T 37.1℃，咳淡黄痰，量中等，气促较入院明显减轻，进食较前改善。查体：P 82 次 / 分，R 19 次 / 分，BP 126/74mmHg，SpO2 95%（低流量吸氧）。右下肺仍可闻及少量湿啰音，较前减少。抗菌药物使用情况：继续经验性抗感染治疗，未诉皮疹、腹泻等明显不良反应。新出检查检验结果：复查 WBC 9.8×10⁹/L，CRP 45mg/L，肝肾功能及电解质稳定。检查检验结果判断与处理：炎症指标下降，临床症状改善，当前治疗有效。病理结果：无。后续治疗理由与措施：继续抗感染及祛痰治疗，开始增加床旁活动，观察活动后氧饱和度变化。日常病程内容补充描述：告知患者活动应循序渐进，若出现明显胸闷、气促、头晕需立即停止并告知医护人员。医嘱调整：根据体温及氧合情况逐步减少退热药使用，继续复查炎症指标。

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2026-06-05 09:20 李某某主任医师查房记录

李某某主任医师今日查房，患者体温已正常 24 小时，咳嗽较前减轻，痰量减少，气促明显缓解，饮食睡眠较入院时改善。上级医师查房疾病史补充：患者无咯血、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢肿痛。查体见：生命体征平稳，空气状态下静息 SpO2 约 94%，右下肺少量湿啰音，心率 78 次 / 分，律齐，双下肢无水肿。辅助检查：血常规及 CRP 较入院下降，痰培养暂未分离优势致病菌，胸部 CT 初诊为右下肺实变影。李某某主任医师查房后示：患者右下肺社区获得性肺炎诊断明确，治疗后体温、咳痰、氧合和炎症指标均改善，暂未见脓胸、呼吸衰竭或心衰证据；患者年龄较大，有吸烟史，出院后需按时复查胸部影像，确认炎症吸收并排除阻塞性病变。病情评估与诊疗计划：继续完成抗感染治疗观察，逐步由持续吸氧转为按需吸氧或停氧观察，继续祛痰及肺部物理排痰指导；若未来 48 小时体温稳定、氧合稳定、进食活动可，可进入出院准备阶段。抗菌药物使用情况：当前抗菌药物治疗有效，继续按规范完成疗程并根据肝肾功能及不良反应监测调整。病理结果：无。查房记录补充：已向患者及家属说明肺炎好转不等于影像完全吸收，出院后需复查影像及门诊随访。

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2026-06-06 09:20 日常病程记录

患者入院第 6 天，无发热，偶咳少量淡黄痰，床旁活动后轻度气促，休息后缓解。查体：T 36.8℃，P 76 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 124/72mmHg，空气状态静息 SpO2 93% 至 94%。右下肺少量湿啰音。抗菌药物使用情况：继续当前抗菌药物治疗，观察胃肠反应、皮疹及肝肾功能变化。新出检查检验结果：痰培养回报口咽部常见菌群，未分离优势致病菌。检查检验结果判断与处理：病原学未明确，结合临床治疗反应良好，暂不扩大抗菌药物覆盖范围。病理结果：无。后续治疗理由与措施：继续抗感染、祛痰及活动耐量训练，观察空气状态氧饱和度及活动后气促情况。日常病程内容补充描述：指导患者深呼吸、有效咳嗽排痰，避免长时间卧床。医嘱调整：停氧观察时加强 SpO2 监测，低于目标范围或气促加重时恢复吸氧并报告医师。

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2026-06-07 09:20 王某某主治医师查房记录

王某某主治医师今日查房，患者入院第 7 天，无发热，咳嗽明显减轻，少量白痰，空气状态下静息氧饱和度稳定，进食及床旁活动可。上级医师查房疾病史补充：患者无胸痛、咯血、呼吸困难加重，无药物过敏表现。查体见：生命体征平稳，右下肺少量粗湿啰音，较前明显减少，双下肢无水肿。辅助检查：复查 CRP 降至 18mg/L，复查胸片示右下肺炎性阴影较初诊范围吸收但仍有残留。王某某主治医师查房后示：患者已进入恢复期，但年龄较大，入院时有低氧倾向，影像仍有残留阴影，不宜仅因体温恢复即匆忙出院，应继续观察氧合、活动耐量、痰量痰色和炎症指标，评估抗菌药物疗程及影像吸收情况。病情评估与诊疗计划：继续当前治疗，逐步增加病区内活动，停氧观察期间加强 SpO2 监测；若未来数日体温持续稳定、氧合稳定、炎症指标继续下降，可逐步进入出院准备阶段。抗菌药物使用情况：抗菌药物治疗有效，继续按规范完成疗程评估，后续依据临床稳定标准、病原学及本院制度决定是否调整或序贯治疗。病理结果：无。查房记录补充：已告知患者肺炎恢复期仍需继续排痰、活动训练和影像复查，出院后如出现高热、胸痛、咯血、呼吸困难或精神差需及时返院。

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2026-06-08 09:20 日常病程记录

患者入院第 8 天，昨日至今未发热，偶咳少量白痰，活动后轻度气短，休息后可缓解，食欲较前改善。查体：T 36.6℃，P 74 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 124/72mmHg，空气状态 SpO2 94% 至 95%。右下肺仍可闻及少量粗湿啰音，较前减少。抗菌药物使用情况：继续抗感染治疗，未诉皮疹、腹泻、明显胃部不适等不良反应。新出检查检验结果：暂无新增异常。检查检验结果判断与处理：患者体温及氧合稳定，但肺部啰音和影像残留仍需继续观察。病理结果：无。后续治疗理由与措施：继续祛痰、肺部物理排痰、活动耐量训练及血压监测，鼓励患者白天适度下床活动，避免长期卧床。日常病程内容补充描述：患者能配合深呼吸及有效咳痰训练。医嘱调整：继续空气状态下 SpO2 监测，活动后如低于目标范围及时报告。

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2026-06-09 09:20 日常病程记录

患者入院第 9 天，精神较前好转，无畏寒发热，咳嗽频率减少，痰液转稀，夜间睡眠较前改善。查体：T 36.5℃，P 72 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 122/70mmHg，空气状态 SpO2 95%。右下肺少量粗湿啰音，未闻及明显哮鸣音。抗菌药物使用情况：继续当前抗菌药物疗程评估，暂未发现明显药物不良反应。新出检查检验结果：复查 WBC 7.6×10⁹/L，中性粒细胞比例 68%，CRP 10mg/L，肝肾功能及电解质基本稳定。检查检验结果判断与处理：炎症指标进一步下降，提示感染控制良好。病理结果：无。后续治疗理由与措施：继续完成抗感染疗程，减少不必要退热药使用，继续祛痰和活动训练。日常病程内容补充描述：已指导患者记录咳痰颜色、痰量及活动后气促变化。医嘱调整：若持续无发热、氧合稳定，可考虑进入序贯治疗或出院前观察阶段，具体按本院医嘱及药事制度执行。

医师签字：

2026-06-10 09:20 王某某主治医师查房记录

王某某主治医师今日查房，患者入院第 10 天，体温持续正常，咳嗽较前明显减轻，少量白痰，病区内步行活动后无明显胸闷气促。上级医师查房疾病史补充：患者无咯血、胸痛、夜间阵发性呼吸困难及下肢肿痛。查体见：生命体征平稳，空气状态 SpO2 95%，右下肺少量粗湿啰音，较前进一步减少，心律齐，双下肢无水肿。辅助检查：复查血常规及 CRP 较入院明显下降，痰培养未分离优势致病菌。王某某主治医师查房后示：患者 CAP 治疗反应良好，目前重点是完成疗程评估、确认氧合和活动耐量稳定，并安排出院后影像复查。因患者年龄较大且有吸烟史，出院后必须复查胸部影像，若阴影吸收不佳，应进一步排查阻塞性病变、结核或其他肺部疾病。病情评估与诊疗计划：继续当前方案，逐步减少静脉治疗依赖，完善出院前宣教，观察未来 48 小时体温、痰量、SpO2 及活动耐量；如稳定，可准备出院资料。抗菌药物使用情况：抗菌药物治疗有效，拟依据临床稳定标准和本院制度评估疗程结束或序贯方案。病理结果：无。查房记录补充：再次强调不可自行购买抗菌药物延长或更改疗程。

医师签字：

2026-06-11 09:20 日常病程记录

患者入院第 11 天，无发热，无胸痛，无明显气促，偶有晨起咳白痰，量少。查体：T 36.4℃，P 70 次 / 分，R 17 次 / 分，BP 120/72mmHg，空气状态 SpO2 95%。右下肺少量粗湿啰音，较前减轻。抗菌药物使用情况：按疗效及本院制度继续评估抗菌药物使用，未见明显不良反应。新出检查检验结果：暂无新增异常。检查检验结果判断与处理：患者临床稳定，但仍需观察停氧后活动耐量及咳痰变化。病理结果：无。后续治疗理由与措施：继续祛痰、呼吸训练及病区活动，完善出院前健康教育。日常病程内容补充描述：患者能复述避免受凉、戒烟环境、规律复查胸部影像等注意事项。医嘱调整：继续监测体温及 SpO2，准备复查胸片或胸部影像评估吸收情况。

医师签字：

2026-06-12 09:20 李某某主任医师查房记录

李某某主任医师今日查房，患者入院第 12 天，体温正常已多日，咳嗽咳痰明显减少，空气状态氧饱和度稳定，饮食睡眠可，病区内活动耐量较入院明显改善。上级医师查房疾病史补充：患者近期无反复发热、咯血、胸痛、意识改变及尿量减少。查体见：生命体征平稳，右下肺少量粗啰音，湿啰音较前明显减少，心率 70 次 / 分，律齐，双下肢无水肿。辅助检查：血常规、CRP 较前明显下降；复查胸片提示右下肺炎性阴影较前吸收，仍有少量残留。李某某主任医师查房后示：患者右下肺社区获得性肺炎诊断明确，治疗反应良好，目前处于恢复期。考虑患者年龄较大、影像仍有残留，需继续完成出院前观察和宣教，重点是避免早停治疗、明确复查时间、告知影像吸收慢于症状改善。病情评估与诊疗计划：继续观察 2 至 3 天，若体温、氧合、活动耐量持续稳定，复查指标无反跳，可安排出院；出院后 2 至 4 周复查胸部影像，必要时门诊进一步排查阻塞性病变。抗菌药物使用情况：抗菌药物疗程按本院规范评估，若达到临床稳定标准，可考虑结束或序贯治疗，具体以医嘱系统为准。病理结果：无。查房记录补充：已向患者及家属说明肺炎恢复期可能仍有轻咳和影像残留，需按时复诊，不宜自行判断“完全治愈”。

医师签字：

2026-06-13 09:20 日常病程记录

患者入院第 13 天，精神可，饮食睡眠可，无发热，无胸痛气促，偶咳少量白痰。查体：T 36.5℃，P 72 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 122/74mmHg，空气状态 SpO2 95% 至 96%。右下肺仅闻及少量粗啰音，未闻及明显湿啰音。抗菌药物使用情况：根据临床稳定情况及本院制度评估疗程，未见明显药物不良反应。新出检查检验结果：复查电解质及肝肾功能未见明显异常。检查检验结果判断与处理：当前全身情况稳定，无感染反跳及药物相关肝肾损害提示。病理结果：无。后续治疗理由与措施：继续呼吸训练、有效咳痰指导和活动耐量训练，整理出院带药、复查影像及门诊随访计划。日常病程内容补充描述：患者及家属对出院后复查胸部影像的必要性表示理解。医嘱调整：继续现治疗及观察，准备出院相关材料。

医师签字：

2026-06-14 09:20 出院前日常病程记录

患者入院第 14 天，无发热，无明显咳嗽，偶有咽部不适及少量白痰，能在病区内自主活动，无胸闷气促。查体：T 36.4℃，P 70 次 / 分，R 17 次 / 分，BP 120/70mmHg，空气状态 SpO2 96%。右下肺呼吸音较前改善，仅少量粗啰音，心律齐，双下肢无水肿。抗菌药物使用情况：住院期间抗菌药物疗效评估良好，后续是否需出院带药按医嘱及本院规范执行。新出检查检验结果：暂无新增异常。检查检验结果判断与处理：患者症状、体征、氧合和炎症指标均稳定，符合近期出院条件。病理结果：无。后续治疗理由与措施：完善出院记录、出院证和出院宣教，明确 2 至 4 周门诊复查胸部影像，必要时复查血常规及 CRP。日常病程内容补充描述：患者能复述出院后发热、胸痛、咯血、呼吸困难、精神差等需返院的情况。医嘱调整：拟明日出院，整理出院带药及随访安排。

医师签字：

2026-06-15 09:20 出院日病程记录

患者入院第 15 天，精神良好，饮食睡眠可，无发热，无胸痛，无明显气促，偶有少量白痰。查体：T 36.5℃，P 72 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 122/72mmHg，空气状态 SpO2 96%。右下肺呼吸音较前改善，仅少量粗啰音，未闻及明显湿啰音及哮鸣音。抗菌药物使用情况：住院期间抗感染治疗有效，出院后用药以出院医嘱为准，已告知不得自行延长或更换抗菌药物。新出检查检验结果：暂无新增异常。检查检验结果判断与处理：患者体温稳定，氧合稳定，炎症指标下降，活动耐量可，符合出院标准。病理结果：无。后续治疗理由与措施：今日办理出院，出院后按医嘱服药，2 至 4 周门诊复查胸部影像，必要时复查血常规、CRP 等指标。日常病程内容补充描述：患者及家属已知晓复诊时间、异常情况返院指征和生活注意事项。医嘱调整：办理出院。

医师签字：

出院记录

科别：呼吸与危重症医学科
患者姓名：赵文海
性别：男
年龄：68 岁
入院日期时间：2026-06-01 10:00
出院日期时间：2026-06-15 10:00

入院诊断：右下肺社区获得性肺炎；低氧血症倾向；高血压病 2 级。

入院情况：患者因“发热、咳嗽咳黄痰 4 天，气促 1 天”入院。入院时神志清楚，精神差，T 38.6℃，P 104 次 / 分，R 24 次 / 分，BP 138/80mmHg，低流量吸氧后 SpO2 93%。右下肺叩诊稍浊，呼吸音减低，可闻及较多湿啰音，左肺散在粗啰音。胸部 CT 提示右下肺片状实变影伴支气管充气征，血常规及炎症指标升高。

阳性辅助检查结果：入院血常规 WBC 13.2×10⁹/L，中性粒细胞比例 84%，CRP 86mg/L，PCT 0.38ng/mL；胸部 CT 示右下肺背段及基底段片状实变影，内见支气管充气征，少量胸膜反应。住院期间复查 WBC 及 CRP 逐步下降，复查胸片示右下肺炎性阴影较前吸收但仍有残留。

病理结果：无。

诊疗过程描述：患者入院后结合发热、咳黄痰、气促、右下肺湿啰音、炎症指标升高及胸部 CT 实变影，诊断为右下肺社区获得性肺炎。住院期间予低流量吸氧、经验性抗感染、祛痰、退热、补液、营养支持及血压管理等治疗，动态监测体温、SpO2、呼吸频率、痰量痰色、血常规、CRP/PCT、肝肾功能、电解质及病原学结果。治疗后患者体温逐步恢复正常，咳黄痰转为少量白痰，气促明显缓解，氧合稳定，炎症指标下降，影像较前吸收。住院期间未见明显呼吸衰竭、脓胸、休克、心衰及严重药物不良反应。

出院诊断：右下肺社区获得性肺炎；低氧血症倾向好转；高血压病 2 级。

出院情况：患者一般情况良好，神志清楚，精神可，饮食睡眠可，无发热，无胸痛，无明显气促，偶咳少量白痰。空气状态 SpO2 94% 至 95%，右下肺仅少量粗湿啰音，心率平稳，双下肢无水肿。患者及家属已了解出院后用药、复查和异常情况返院要求。

出院时症状与体征：体温正常，咳嗽咳痰较入院明显减轻，活动耐量改善；右下肺少量粗湿啰音，未闻及明显哮鸣音，心律齐，腹软，双下肢无水肿。

出院医嘱：
1、按出院带药说明完成后续治疗，不自行停药、加量或减量，若出现皮疹、腹泻、明显胃部不适、心悸等不适及时就诊。
2、注意休息，保证饮水和营养，避免受凉、劳累及吸烟环境。
3、出院后 2 至 4 周门诊复查胸部影像，必要时复查血常规、CRP 等指标，确认炎症吸收情况。
4、因患者年龄较大且有既往吸烟史，如影像吸收不佳或咳嗽咳痰反复，应进一步排查肺结核、阻塞性病变及其他肺部疾病。
5、继续监测血压，规律门诊随访高血压病。
6、如出现反复高热、寒战、胸痛、咯血、呼吸困难、意识改变、尿量明显减少或精神差，应及时急诊就诊。
7、建议病情稳定后咨询门诊医师评估流感疫苗、肺炎球菌疫苗等预防接种事宜。

医师签字：

出院证

姓名：赵文海
性别：男
年龄：68 岁
科别：呼吸与危重症医学科
家庭住址：未提供
籍贯：未提供

入院诊断：右下肺社区获得性肺炎；低氧血症倾向；高血压病 2 级。

出院诊断：右下肺社区获得性肺炎；低氧血症倾向好转；高血压病 2 级。

诊疗经过：患者因发热、咳嗽咳黄痰伴气促入院。入院后经查体、血常规、炎症指标及胸部 CT 检查，诊断为右下肺社区获得性肺炎。住院期间予吸氧、抗感染、祛痰、退热、补液、营养支持及血压管理等治疗，动态复查相关检查。治疗后患者体温恢复正常，咳痰减少，气促缓解，氧合稳定，炎症指标下降，复查胸片提示肺部炎症较前吸收。现一般情况稳定，予以出院。

治疗效果：好转

出院医嘱：
1、按出院医嘱服药，不适随诊。
2、注意休息，避免受凉、劳累及吸烟环境，加强营养。
3、2 至 4 周门诊复查胸部影像，必要时复查血常规及炎症指标。
4、如出现发热反复、胸痛、咯血、呼吸困难、精神差等情况，及时返院就诊。
5、规律监测血压，继续高血压门诊随访。

主任医师：
主治医师：
经治医师：

质量控制清单

• 本模板为模拟病例，真实使用时需替换为患者实际资料、检查检验报告、病原学结果、医嘱用药和本院质控要求。
• 入院记录需完整呈现主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划。
• 首次病程记录需体现病例特点、拟诊讨论、鉴别诊断、治疗计划和风险观察点。
• 查房记录需体现上级医师对诊断、治疗反应、抗菌药物使用、并发症风险和出院随访的具体意见。
• 出院记录与出院证需分开书写，重点区分入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱和复查要求。

资料依据与需复核项

已核对的公开资料依据

• 《病历书写基本规范》中关于入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、日常病程记录和出院记录的结构要求。
• 成人社区获得性肺炎相关公开指南及临床路径框架，用于核对诊断依据、病原学检查、抗菌药物评估、氧合监测、影像复查和出院随访要点。
• 本文只学习公开资料的结构、口吻和临床观察点，不复制真实病历原文，不使用未脱敏患者信息。

需由使用者本地复核

• 本院成人社区获得性肺炎诊疗路径、抗菌药物分级管理制度、病原学送检规范、危急值制度及护理记录要求。
• 本院检查报告格式、胸部影像复查流程、门诊随访要求、医保 /DRG/DIP 和病案首页诊断排序规则。
• 特殊人群、重症肺炎、免疫抑制、严重肝肾功能不全、妊娠、儿童或复杂合并症患者需另行书写专门模板。

ICD-10 编码参考

• J18.9 肺炎相关候选编码，仅供病历书写学习、站内检索和病案首页候选编码参考。
• 合并症、并发症及操作编码需结合真实病情、完整病案首页规则、本院编码库和编码员审核确定。以上编码不能作为真实病案首页最终编码。

免责声明

本文为模拟住院病历模板，面向医学文书学习、临床带教和病历质控讨论，不构成对真实患者的诊断、治疗、用药或随访建议。文中检查、护理、用药和复查安排均为示例病例中的文书表达，实际诊疗必须由具备资质的医务人员根据患者具体情况、医院制度和最新规范决定。