慢性阻塞性肺疾病稳定期评估病历文书模板

使用提示：本内容为模拟病例病历文书模板，用于病历书写格式参考和质控讨论。实际临床使用时应结合患者真实病情、医院病历书写规范、专科指南、抗菌药物分级管理制度、检查检验结果及上级医师意见修订。文中诊疗经过、药物方向和复查安排不构成真实患者诊疗建议。

基本信息

姓名：赵文海
性别：男
年龄：68 岁
科别：呼吸内科

入院记录

入院日期：2026 年 06 月 01 日 16:00

姓名：赵文海
性别：男
年龄：68 岁
科别：呼吸内科
主诉：反复咳嗽、咳痰、气促 10 余年，加重伴活动耐力下降 1 月。

现病史：患者于 10 余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，量不多，晨起为主，伴活动后气促，休息后可缓解。当时于外院就诊，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，予以规律吸入药物治疗（具体不详），症状控制尚可。此后上述症状反复发作，多于秋冬季或受凉后加重，每年约有 2 - 3 次因症状加重住院治疗，曾使用抗生素、止咳化痰药物及氧疗等处理。近 1 月来，患者无明显诱因上述症状再次加重，咳嗽频率增加，痰量较前增多，约 20-30ml/ 日，仍为白色黏痰，不易咳出。活动耐力较前明显下降，平地步行约 100 米即感明显气促，需停下休息。伴有食欲减退，睡眠差，夜间需垫高枕卧位。无发热、胸痛、咯血、夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿。院外自行服用“氨溴索片”、“茶碱缓释片”效果欠佳。为求进一步诊治，今日来我院急诊，查血常规示白细胞计数正常，胸部 CT 提示慢性支气管炎、肺气肿改变。急诊予以“多索茶碱注射液”静脉滴注、“盐酸氨溴索注射液”雾化吸入等对症处理后，症状稍有缓解，遂收入我科住院治疗。自发病以来，患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重近 1 月下降约 3 公斤。

既往史： 2 型糖尿病史 5 年，目前口服“二甲双胍片 0.5g 每日两次”，血糖控制尚可（空腹血糖 7 -8mmol/L）。高血压病史 8 年，口服“苯磺酸氨氯地平片 5mg 每日一次”，血压控制于 130-145/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病、肝炎、结核等病史。否认手术、外伤、输血史。否认药物及食物过敏史。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史。吸烟史 40 年，约 20 支 / 日，至今未戒。偶有饮酒，量不多。无冶游史。无毒物、放射性物质接触史。

婚育史：25 岁结婚，育有一子一女，配偶及子女体健。

家族史：父亲因“肺心病”去世，母亲患有高血压。否认家族中有遗传性疾病、传染性疾病及肿瘤病史。

体格检查：

体温（T）：36.5°C，脉搏（P）：88 次 / 分，呼吸（R）：22 次 / 分，血压（BP）：138/86mmHg，身高 172cm，体重 65kg，BMI：22.0kg/m²。

神志清楚，精神稍差，慢性消耗面容。口唇略发绀，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称减弱，叩诊呈过清音。双肺呼吸音减弱，呼气相延长，可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率 88 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。杵状指（+）。

辅助检查：

（急诊 2026-06-01）血常规：白细胞计数（WBC）6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比（N%）72.5%，血红蛋白（Hb）138g/L，血小板计数（PLT）198×10⁹/L。

急诊生化：钾（K⁺）4.2mmol/L，钠（Na⁺）139mmol/L，氯（Cl⁻）101mmol/L，葡萄糖（GLU）8.9mmol/L，尿素氮（BUN）6.1mmol/L，肌酐（Cr）89μmol/L。

心肌酶谱、肌钙蛋白大致正常。

胸部 CT（2026-06-01）：1. 慢性支气管炎，肺气肿；2. 双肺散在陈旧性纤维灶。

心电图（2026-06-01）：窦性心律，心电图大致正常。

初步诊断：

1. 慢性阻塞性肺疾病（GOLD 分级：GOLD 3 级，FEV₁%pred 45%，mMRC 3 级）急性加重？稳定期评估？

2. 2 型糖尿病

3. 高血压病 2 级（高危）

诊断依据：

1. 老年男性，有长期吸烟史。

2. 有反复咳嗽、咳痰、气促病史 10 余年，呈进行性加重，有明确的“慢性阻塞性肺疾病”病史。

3. 查体：桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音减弱，呼气相延长，可闻及湿啰音，杵状指。

4. 辅助检查：胸部 CT 示慢性支气管炎、肺气肿改变。

鉴别诊断：

1. 支气管哮喘：多有过敏史，发作性喘息，气流受限多呈可逆性，支气管舒张试验阳性。本例为慢性持续性气流受限，吸烟史明确，CT 示肺气肿，故可鉴别。

2. 支气管扩张症：多有大量脓痰，反复咯血，CT 可见支气管囊柱状扩张。本例 CT 未见典型征象，可鉴别。

3. 肺结核：可有低热、盗汗、消瘦，影像学多有结核好发部位病灶。本例无发热，CT 未见典型结核病灶，可进一步查痰涂片抗酸杆菌鉴别。

4. 间质性肺疾病：起病隐匿，以限制性通气功能障碍为主，影像学有特征性网格影、蜂窝影。本例为阻塞性通气功能障碍，影像为肺气肿，可鉴别。

诊疗计划：

1. 呼吸内科二级护理，低盐糖尿病饮食。

2. 完善相关检查：肺功能检查（待病情平稳后）、动脉血气分析、痰培养 + 药敏、糖化血红蛋白、BNP、心脏彩超、下肢血管超声等。

3. 治疗：予以控制性氧疗（目标 SpO₂ 88%-92%），雾化吸入用布地奈德混悬液联合异丙托溴铵溶液，静脉使用多索茶碱注射液平喘，盐酸氨溴索注射液化痰，必要时加用短程抗生素。

4. 监测生命体征、血糖、出入量。

5. 健康宣教：戒烟、呼吸康复锻炼指导、疾病知识宣教。

6. 完成入院评估，书写入院记录。

2026-06-01 17:30 首次病程记录

病例特点：

1. 老年男性，68 岁，急性起病，病程长（10 余年）。

2. 主要表现为慢性咳嗽、咳痰、气促反复发作，近期加重伴活动耐力下降。

3. 有长期吸烟史（40 年×20 支 / 日），合并 2 型糖尿病、高血压病。

4. 查体可见桶状胸，双肺呼吸音减弱，呼气相延长，可闻及湿啰音，杵状指。

5. 辅助检查：胸部 CT 提示慢性支气管炎、肺气肿。急诊血常规、生化基本正常，血糖偏高。

拟诊讨论：

诊断依据：同入院记录。核心依据为：典型症状（慢性进行性呼吸困难、咳嗽、咳痰）+ 危险因素（长期吸烟史）+ 体征（肺气肿体征、杵状指）+ 影像学（CT 肺气肿改变）。本次入院以症状加重、活动耐力下降为主要矛盾，需评估是单纯稳定期加重还是合并急性加重（AECOPD）。目前无发热、痰量 / 性状显著变化，血常规不高，更倾向于在稳定期基础上，因感染、心功能不全等因素导致症状恶化，需进一步检查鉴别。

鉴别诊断：同入院记录，重点需与心源性气促鉴别，BNP、心脏彩超可协助。

诊疗计划：

1. 立即予以持续低流量吸氧（2L/min），维持目标血氧饱和度 88%-92%。

2. 雾化吸入：布地奈德混悬液 2mg + 异丙托溴铵溶液 500μg，每日 3 次。化痰：盐酸氨溴索注射液 30mg 入液静脉滴注，每日 2 次。平喘：多索茶碱注射液 0.3g 入生理盐水 250ml 静脉滴注，每日 1 次。

3. 完善动脉血气分析、痰培养 + 药敏、糖化血红蛋白、BNP、心脏彩超、肺功能（病情稍平稳后）等检查。

4. 监测呼吸频率、血氧饱和度、体温、咳嗽咳痰情况、血糖（三餐前后及睡前）。

5. 进行戒烟宣教、呼吸康复（缩唇呼吸、腹式呼吸）初步指导。

6. 完成入院评估，详细向患者及家属交代病情及诊疗计划，签署知情同意书。

2026-06-02 09:20 王明主治医师查房记录

查房意见：

今日主治医师王明查房，详细询问患者病情，并进行体格检查。患者诉咳嗽、咳痰较昨日入院时稍有好转，气促感仍明显，尤以活动后为著，可平卧。查体：T 36.7℃，R 21 次 / 分，双肺仍可闻及散在湿啰音，较昨日略减少。吸氧状态下指端血氧饱和度（SpO₂）92%。

病情评估：

1. 目前诊断明确，COPD 急性加重可能性大，但程度不重，可能为病毒感染或非感染因素诱发。

2. 患者合并糖尿病，血糖控制不佳（今日空腹血糖 10.2mmol/L），需调整降糖方案，加强监测，预防感染。

3. 目前治疗方案基本合理，重点在于改善气流受限和清除分泌物。

诊疗计划调整：

1. 继续目前的氧疗、雾化、静脉药物治疗方案。

2. 加用胰岛素强化治疗控制血糖：门冬胰岛素注射液：早餐前 6 单位，午餐前 4 单位，晚餐前 5 单位，皮下注射，根据血糖监测结果调整剂量。

3. 暂不使用全身性糖皮质激素，除非病情进一步加重。

4. 明日复查动脉血气分析，评估氧合及二氧化碳潴留情况。

抗菌药物使用情况：

目前无明确细菌感染证据（无发热、血象正常），暂不使用抗生素。继续观察痰液性状，待痰培养结果回报后再决定。

查房记录补充：

已将以上查房意见向患者及家属详细解释，患者表示理解并同意调整方案。嘱患者坚持吸入支气管舒张剂，加强排痰，继续呼吸康复锻炼。

医师签字：王明

2026-06-02 15:00 日常病程记录

体温：36.6℃（15:00 测）

症状变化：患者今日午后咳嗽较前频繁，为阵发性，咳少量白色黏痰，仍感活动后气促，较晨间无明显加重。诉夜间睡眠欠佳，因咳嗽及担心病情而焦虑。

查体发现：双肺呼吸音仍偏低，呼气相延长，右下肺可闻及少许细湿啰音，左下肺未闻及啰音。心律齐，无杂音。双下肢无水肿。

检查结果分析：

动脉血气分析（06-02 09:00）结果回报：pH 7.38，PaCO₂ 52mmHg，PaO₂ 68mmHg（吸氧 2L/min 下），HCO₃⁻ 28.5mmol/L，BE +3.2mmol/L，SpO₂ 92%。提示 II 型呼吸衰竭（轻度高碳酸血症），氧分压尚可。提示患者存在二氧化碳潴留，与肺气肿、呼吸肌疲劳有关，需密切监测。

糖化血红蛋白（HbA1c）结果回报：7.8%，提示近 2 - 3 个月血糖控制不佳。

治疗调整：

1. 维持原治疗方案：氧疗、雾化（布地奈德 + 异丙托溴铵）、静脉多索茶碱、氨溴索。

2. 胰岛素方案执行中，今日午餐前血糖 14.8mmol/L，已根据计划注射 4 单位。明日晨起将根据空腹血糖调整剂量。

3. 嘱患者加强咳嗽、缩唇呼吸，以促进二氧化碳排出。

上级医师指示：

王明主治医师指示：患者存在 CO₂潴留，治疗上需注意避免使用抑制呼吸中枢的药物（如镇静剂）。加强气道廓清技术指导。继续观察呼吸频率、意识状态变化。

医师签字：住院医师（李华）

2026-06-03 08:30 日常病程记录

体温：36.4℃

症状变化：患者诉夜间咳嗽次数较前减少，可间断入睡约 4 - 5 小时。晨起咳痰量较昨日稍增多，约 10ml，仍为白色黏痰，易于咳出。活动后气促症状同前。食欲仍较差。

查体发现：神志清楚，精神较昨日好转。双肺呼吸音低，呼气相延长，右下肺湿啰音较昨日减少。SpO₂（吸氧 2L/min）91%。

检查结果分析：

空腹血糖（06-03 06:30）：9.1mmol/L。昨日三餐前及睡前血糖分别为：10.5，14.8，12.3，10.1 mmol/L。血糖水平仍偏高。

血常规复检：WBC 7.2×10⁹/L，N% 70.8%，Hb 136g/L，PLT 202×10⁹/L。白细胞及分类无显著升高。

治疗调整：

1. 静脉用药同前。雾化治疗改为：异丙托溴铵溶液 500μg + 沙丁胺醇溶液 2.5mg，每日 3 次，以加强支气管舒张效果。

2. 胰岛素调整：根据昨日血糖谱，将门冬胰岛素早餐前剂量调整为 8 单位，午餐前、晚餐前剂量不变。继续监测血糖。

3. 营养科会诊意见已下，建议给予糖尿病饮食，适当增加优质蛋白摄入，如鱼、蛋、奶制品，以改善营养状况。

上级医师指示：

王明主治医师查看病人后指示：患者症状有好转趋势，血象不高，暂不考虑抗生素。继续当前治疗方案。注意血糖监测，避免低血糖。可请康复科会诊，指导进行更规范的肺康复训练。

医师签字：住院医师（李华）

2026-06-04 09:00 日常病程记录

体温：36.5℃

症状变化：患者诉咳嗽、咳痰较昨日又有减轻，痰量减少，约 5ml/ 日。气促感在安静状态下不明显，缓步行走约 50 米后出现。夜间可连续睡眠约 5 小时。

查体发现：双肺呼吸音偏低，右下肺偶可闻及少许湿啰音，左侧未闻及。心律齐。SpO₂（吸氧 2L/min）92%。

检查结果分析：

痰培养 + 药鉴定结果（06-02 送检）：培养出“正常菌群生长”，未见致病菌。提示当前痰液可能为慢性炎症分泌物，非急性细菌感染。

BNP 结果：35 pg/mL，正常范围，基本可排除急性心力衰竭导致的气促。

治疗调整：

1. 维持目前治疗方案：氧疗、雾化、静脉多索茶碱、氨溴索。

2. 血糖控制：今晨空腹血糖 8.5mmol/L。继续当前胰岛素剂量（早 8u，午 4u，晚 5u），鼓励患者在病情允许下增加床边活动量。

3. 康复科会诊意见：指导患者进行腹式呼吸训练（吸气时腹部鼓起，呼气时腹部内收，呼气时间是吸气的 2 - 3 倍），每日 2 次，每次 15 分钟。进行上肢和下肢的低强度阻力训练。

上级医师指示：

王明主治医师指示：患者病情稳定好转。今日复查动脉血气分析，评估 CO₂潴留改善情况。考虑病情平稳后，明日可安排肺功能检查。

医师签字：住院医师（李华）

2026-06-05 09:10 日常病程记录

体温：36.3℃

症状变化：患者一般状况继续改善，咳嗽偶作，咳痰量少。活动耐力较前增加，可在室内缓慢行走约 10 米无显著气促。

查体发现：双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音。心律齐。SpO₂（停氧 15 分钟后）90%。

检查结果分析：

动脉血气分析（06-05 09:00，停氧状态）：pH 7.39，PaCO₂ 48mmHg，PaO₂ 75mmHg，HCO₃⁻ 27.8mmol/L，BE +2.1mmol/L。与 06-02 结果比较，PaCO₂有所下降，提示通气功能有改善，高碳酸血症得到部分纠正。停氧后 PaO₂尚可。

生化复检：K⁺ 4.1mmol/L，Na⁺ 140mmol/L，Cl⁻ 102mmol/L，GLU 9.3mmol/L（随机），肝肾功能正常。

治疗调整：

1. 考虑到患者二氧化碳潴留改善，且停氧后氧合尚可，可尝试逐渐降低氧流量。今日起调整为间断吸氧（活动时及夜间睡眠时吸氧，流量 1.5L/min），观察耐受情况。

2. 今日安排肺功能检查（病情允许）。

3. 静脉多索茶碱使用第 5 天，明日可考虑停用，改为口服茶碱缓释片。

上级医师指示：

王明主治医师查看患者及检查结果后指示：治疗有效，继续当前方案。肺功能检查是评估 COPD 严重程度和稳定性的金标准，务必完成。准备调整治疗为序贯口服药物，为出院做准备。

医师签字：住院医师（李华）

2026-06-06 08:45 日常病程记录

体温：36.5℃

症状变化：患者夜间间断吸氧（1.5L/min）睡眠尚可。晨起咳嗽轻微，无痰。平地行走约 30 米无气促。精神、食欲较入院时明显改善。

查体发现：双肺呼吸音偏低，未闻及啰音。心律齐。SpO₂（室温空气下）89%。

检查结果分析：

肺功能检查（06-05 下午）结果回报：吸入支气管舒张剂后，FEV₁/FVC 为 56%（<70%），FEV₁占预计值 45%。结果证实存在持续性气流受限，支持 COPD 诊断，严重程度为 GOLD 3 级（重度）。舒张试验阴性。

糖化血红蛋白（HbA1c）：7.8%。

治疗调整：

1. 静脉多索茶碱已停用，改为口服茶碱缓释片 0.1g，每日两次。

2. 雾化治疗继续：布地奈德混悬液 2mg + 异丙托溴铵溶液 500μg，每日 2 次（由每日 3 次减少为 2 次）。

3. 停用静脉氨溴索，改为口服盐酸氨溴索片 30mg，每日三次。

4. 胰岛素方案：今晨空腹血糖 7.8mmol/L。早餐前胰岛素减量为 6 单位，午餐、晚餐剂量不变。加强餐后活动。

上级医师指示：

王明主治医师指示：肺功能结果明确了诊断和严重程度。治疗已成功从静脉序贯至口服。下一步重点是优化稳定期吸入治疗方案，进行出院前教育和评估。明日可安排主任医师查房。

医师签字：住院医师（李华）

2026-06-07 09:15 日常病程记录

体温：36.4℃

症状变化：患者诉咳嗽、咳痰基本消失，仅晨起偶有清嗓样咳嗽。活动耐力进一步改善，可在病区走廊步行约 50 米，速度稍快后感轻度气促。夜间睡眠良好。

查体发现：双肺呼吸音偏低，清晰，未闻及啰音。心律齐。SpO₂（室温空气下）90%。

检查结果分析：

空腹血糖（06-07）：7.2mmol/L。血糖控制趋势向好。

心脏彩超（06-06）结果：左房内径 35mm，左室舒张末径 46mm，室间隔厚度 10mm，LVEF 62%。心内结构及运动未见明显异常。肺动脉内径 25mm，估测肺动脉收缩压约 30mmHg。提示心脏结构功能正常，无肺动脉高压（轻度可能与肺气肿有关）。

治疗调整：

1. 维持目前口服药及吸入方案。

2. 停用吸氧（患者要求尝试），嘱其在活动时若感气促明显可自行间断低流量吸氧。

3. 加强呼吸康复训练指导，重点训练缩唇呼吸和全身性呼吸操。

上级医师指示：

王明主治医师指示：患者病情稳定，具备了强化稳定期管理和出院准备的条件。今日下午主任查房时将共同制定详细的出院治疗方案和随访计划。

医师签字：住院医师（李华）

2026-06-08 09:00 日常病程记录

体温：36.5℃

症状变化：患者停用氧气后一般状况良好，无明显气促。咳嗽、咳痰消失。活动量增加，在病房内自由活动自如。

查体发现：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心律齐。SpO₂（室温空气下）88%。

检查结果分析：

停氧后稳定 SpO₂ 88%，符合 COPD 稳定期患者特点，目标为家庭氧疗指征评估的一部分（需结合 PaO₂和临床症状）。

血糖监测（06-08）：空腹 7.0mmol/L，早餐后 2 小时 11.5mmol/L。

治疗调整：

1. 治疗方案同前，为出院后治疗方案。

2. 患者已掌握吸入装置（干粉吸入剂）的使用方法，出院前需再次考核确认。

3. 完善出院小结、出院医嘱。

上级医师指示：

王明主治医师指示：患者达到临床稳定，准备明日主任医师查房后，后日（06-10）可办理出院。今日重点做好出院前健康教育。

医师签字：住院医师（李华）

2026-06-09 08:30 日常病程记录

体温：36.6℃

症状变化：患者诉无不适症状，活动自如。对出院后治疗和管理表示理解。

查体发现：同前，无阳性体征。

检查结果分析：

空腹血糖（06-09）：6.8mmol/L，控制达标。

治疗调整：

1. 继续出院治疗方案。

2. 再次对患者进行吸入技术考核，患者能正确操作都保装置。

3. 发放 COPD 患者教育手册，讲解稳定期自我管理要点。

上级医师指示：

王明主治医师指示：同意目前的诊疗计划。明日张伟主任医师查房，进行出院前最终评估。

医师签字：住院医师（李华）

2026-06-10 09:20 日常病程记录

体温：36.4℃

症状变化：患者精神状态佳，无咳嗽、咳痰、气促等不适。

查体发现：双肺呼吸音清晰，心律齐。SpO₂（空气下）88%。

检查结果分析：

患者生命体征平稳，症状体征消失，实验室检查指标稳定，达到出院标准。

治疗调整：

维持原治疗方案，等待今日主任查房后执行出院。

上级医师指示：

今日上午张伟主任医师将进行查房，进行出院前最终评估。

医师签字：住院医师（李华）

2026-06-11 09:00 日常病程记录

体温：36.5℃

症状变化：患者今日为出院准备日，情绪稳定，无诉不适。

查体发现：生命体征平稳，心肺腹查体未见明显异常。

检查结果分析：

所有出院前检查均已完善，结果稳定。

治疗调整：

1. 执行出院医嘱，停用住院期间所有静脉及口服药物（除出院带药外）。

2. 指导患者出院后用药方法和注意事项。

上级医师指示：

王明主治医师指示：患者今日可办理出院手续，但需待明日张伟主任医师最终确认并签字。

医师签字：住院医师（李华）

2026-06-12 08:45 日常病程记录

体温：36.4℃

症状变化：患者一般情况好，准备出院。

查体发现：查体无特殊。

检查结果分析：

患者病情稳定，符合出院条件。

治疗调整：

完成出院记录、出院证等医疗文书。再次交代出院注意事项。

上级医师指示：

张伟主任医师（今日查房后）指示：患者诊断明确，治疗有效，病情稳定，准予出院。出院方案合理，门诊随访计划明确。

医师签字：住院医师（李华）

2026-06-10 16:00 王明主治医师第 2 次查房记录

查房意见：

患者赵文海，住院第 10 天。王明主治医师再次查看患者。患者精神好，诉无咳嗽、咳痰，活动后气促明显改善，平地可步行 100 米以上。查体：生命体征平稳，双肺未闻及啰音。吸空气下 SpO₂ 88%。

病情评估：

1. 患者 COPD 急性加重已得到完全控制，恢复至稳定期状态。

2. 肺功能证实为 GOLD 3 级，mMRC 呼吸困难分级为 2 级（因气促导致步速较同龄人慢，或需停下喘气）。

3. 血糖通过短期胰岛素强化及出院后口服药调整，已趋于平稳。

4. 心功能正常，BNP 正常。

诊疗计划调整：

1. 制定详细的出院治疗方案：吸入长效支气管舒张剂联合制剂，按需使用短效支气管舒张剂。

2. 出院带药：噻托溴铵粉吸入剂（18μg/ 粒，每日一次吸入）、沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/250μg，每日两次吸入）、沙丁胺醇气雾剂（100μg/ 揿，必要时吸入，每日不超过 8 揿）、茶碱缓释片 0.1g（每日两次口服）、盐酸氨溴索片 30mg（每日三次口服）、二甲双胍片 0.5g（每日两次口服，随餐）、苯磺酸氨氯地平片 5mg（每日一次口服）。

3. 强化出院教育：戒烟必须成功；演示并考核吸入装置使用；讲解急性加重识别与应对；制定家庭氧疗方案（建议夜间及活动时低流量吸氧，目标 SpO₂ 88%-92%）。

4. 安排门诊随访：呼吸内科 1 个月后复诊，复查肺功能；内分泌科 2 周后复诊调糖；每月社区随访。

查房记录补充：

与患者及家属详细沟通了出院计划，解释了每种药物的作用、用法、可能副作用。患者表示完全理解并承诺戒烟。

医师签字：王明

2026-06-11 10:00 张伟主任医师第 1 次查房记录

查房意见：

患者赵文海，住院第 11 天。张伟主任医师查房，听取了主管医师的病情汇报，并亲自查看了患者，审阅了全部病历及辅助检查报告。

主任医师指出，该患者 COPD 诊断明确，此次入院以症状加重为主要表现，但无明确细菌感染证据，属于“非感染性急性加重”或“稳定期症状波动”的范畴。治疗反应良好，目前已恢复稳定期状态。重点应转向长期管理策略的制定。

病情评估：

1. 严重程度：GOLD 3 级（重度），GOLD 分组为 E 组（急性加重风险高，症状多）。mMRC 2 级。

2. 共病管理：高血压控制尚可；糖尿病需长期管理，出院方案已调整为口服降糖药。

3. 功能状态：6 分钟步行试验（简易评估）距离约 280 米，提示活动耐力受损。

诊疗计划调整：

1. 完全同意主治医师制定的出院治疗方案。强调联合吸入疗法（长效支气管舒张剂 + 吸入糖皮质激素）对于高风险、症状多的 GOLD E 组患者的重要性。

2. 增加出院医嘱：建议接种流感疫苗（每年一次）和肺炎球菌疫苗（23 价，每 5 年一次），以减少急性加重风险。

3. 强调家庭肺康复的重要性，建议出院后联系社区卫生服务中心或专业康复机构进行系统性肺康复治疗。

4. 嘱出院后严格戒烟，避免烟雾、粉尘等刺激。

查房记录补充：

主任医师亲自向患者解释了疾病的本质、长期治疗的必要性、吸入药物的优势以及肺康复的价值。患者表示深受教育，对长期管理有了新认识，同意出院后按计划随访和进行肺康复。

医师签字：张伟

2026-06-12 15:30 张伟主任医师第 2 次查房记录

查房意见：

患者赵文海，住院第 12 天。张伟主任医师下午查房，做出院前最终确认。

患者今日精神、饮食、睡眠好，无不适主诉。查体未见异常。吸空气 SpO₂ 88%。

主任医师审阅了出院记录、出院证，确认所有信息准确无误。再次强调以下要点：

1. 出院治疗方案的依从性是关键，尤其是每日规律使用吸入药物。

2.“红黄绿”区症状自我管理卡片已发放，患者能正确识别加重迹象（如痰量增多、变黄、气促加重等），并知晓何时需就医。

3. 营养支持：保持适宜体重，避免肥胖加重呼吸负荷或营养不良。

4. 心理支持：鼓励患者保持积极心态，疾病可控。

查房记录补充：

主任医师同意患者于明日（06-13）办理出院手续。指示主管医师做好出院当天病程记录和文书整理工作。

医师签字：张伟

2026-06-13 08:30 出院前日常病程记录

体温：36.4℃

症状变化：患者昨日夜间睡眠好，晨起精神佳，无咳嗽、咳痰、气促。

查体发现：生命体征平稳，心肺腹查体未见异常。吸空气 SpO₂ 89%。

检查结果分析：

患者达到临床稳定标准：症状稳定或恢复至基线水平，生命体征平稳，能自主进食，无需进一步静脉治疗。

治疗调整：

1. 今日为出院日，执行出院医嘱。

2. 发放出院带药，并指导患者及家属逐一核对。

3. 最后一次演示吸入装置使用方法，并嘱其回家后继续练习。

上级医师指示：

王明主治医师指示：确认患者已理解所有出院医嘱，可办理出院手续。嘱其按时门诊复诊。

医师签字：住院医师（李华）

2026-06-13 10:00 出院日病程记录

患者赵文海，男，68 岁，因“反复咳嗽、咳痰、气促 10 余年，加重伴活动耐力下降 1 月”于 2026 年 06 月 01 日入院。入院诊断：1. 慢性阻塞性肺疾病（GOLD 3 级）急性加重？2. 2 型糖尿病；3. 高血压病 2 级。入院后完善检查，肺功能示 FEV₁/FVC 56%，FEV₁%pred 45%，证实 COPD 重度。血气分析提示轻度 II 型呼吸衰竭。予以控制性氧疗、雾化吸入支气管舒张剂、静脉多索茶碱平喘、氨溴索化痰，并胰岛素强化控制血糖。患者症状逐渐缓解，二氧化碳潴留改善，复查血气 PaCO₂下降。治疗成功从静脉序贯至口服。复查心脏彩超排除心衰。出院前患者症状消失，吸空气 SpO₂稳定在 88%-89%，肺功能稳定。已制定详细的长期治疗方案，包括联合吸入长效支气管舒张剂与吸入糖皮质激素、口服药物控制共病，并进行了全面的出院健康教育。

患者于今日要求出院，经上级医师查房确认，准予今日办理出院手续。已向患者详细交代出院注意事项、药物用法、复诊计划及应急处理措施。患者表示理解。

医师签字：住院医师（李华）

出院记录

科别：呼吸内科
患者姓名：赵文海
性别：男
年龄：68 岁
住院号：20260601001
入院日期：2026 年 06 月 01 日 16:00
出院日期：2026 年 06 月 13 日 10:00
住院天数：12 天

入院诊断：

1. 慢性阻塞性肺疾病（GOLD 3 级，急性加重？）

2. 2 型糖尿病

3. 高血压病 2 级（高危）

入院情况：患者因“反复咳嗽、咳痰、气促 10 余年，加重伴活动耐力下降 1 月”入院。查体：桶状胸，双肺呼吸音低，呼气相延长，可闻及散在湿啰音，杵状指。胸部 CT 提示慢性支气管炎、肺气肿。急诊血气分析提示 PaCO₂ 52mmHg，PaO₂ 68mmHg（吸氧 2L/min）。

阳性辅助检查结果：

1. 肺功能（06-05）：FEV₁/FVC 56%，FEV₁%pred 45%。

2. 动脉血气分析（06-02）：pH 7.38，PaCO₂ 52mmHg，PaO₂ 68mmHg。

3. 胸部 CT（06-01）：慢性支气管炎，肺气肿。

4. 糖化血红蛋白（06-04）：7.8%。

5. BNP（06-04）：35 pg/mL。

病理结果：无

诊疗过程描述：入院后予以控制性氧疗、雾化吸入布地奈德 + 异丙托溴铵、静脉多索茶碱 + 氨溴索平喘化痰。胰岛素强化控制血糖。患者症状逐渐改善，二氧化碳潴留纠正。序贯至口服药物治疗。治疗有效，症状消失，肺功能稳定。出院前进行全面的健康教育，制定长期管理方案。

出院诊断：

1. 慢性阻塞性肺疾病（GOLD 3 级，E 组）

2. 2 型糖尿病

3. 高血压病 2 级（高危）

出院情况：患者精神状态好，无咳嗽、咳痰、气促。饮食、睡眠佳。查体：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。吸空气 SpO₂ 88%。生命体征平稳。

出院时症状与体征：同出院情况，症状完全缓解。

出院医嘱：

1. 低盐糖尿病饮食，控制总热量。

2. 坚持戒烟，避免烟雾、粉尘、冷空气等刺激。

3. 规律用药：①沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/250μg）1 吸，每日两次吸入；②噻托溴铵粉吸入剂（18μg）1 粒，每日一次吸入；③沙丁胺醇气雾剂（100μg/ 揿）必要时吸入，每日不超过 8 揿；④茶碱缓释片 0.1g，每日两次口服；⑤盐酸氨溴索片 30mg，每日三次口服；⑥二甲双胍片 0.5g，每日两次，随餐口服；⑦苯磺酸氨氯地平片 5mg，每日一次口服。

4. 家庭氧疗：建议夜间睡眠及活动时低流量（1.5L/min）吸氧，目标维持血氧饱和度在

资料依据与需复核项

已核对的公开资料依据：
1. 中华医学会呼吸病学分会《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2021 年修订版）。
2. GOLD 慢性阻塞性肺疾病全球倡议报告。
3.《内科学》（第 9 版，人民卫生出版社）慢性阻塞性肺疾病章节。
4. 国家卫生健康委员会《病历书写基本规范》。
5. 慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案。

需由使用者本地复核：
1. 患者具体个人信息需替换为真实信息。
2. 肺功能、血气分析等数值需根据真实报告调整。
3. 医师姓名、职称需替换为真实签署医师。
4. 药物品种、规格、疗程需符合本院药事管理规定。

ICD-10 编码参考

主要诊断编码候选：
1. J44.100 慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染
2. J44.900 慢性阻塞性肺疾病，未特指
3. J44.100X001 慢性阻塞性肺疾病急性加重
4. J43.900 肺气肿
（注：具体编码需由医院病案编码员根据主要诊断、合并症及手术操作，结合当地医保编码库进行精确匹配。）

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