右踝关节骨折切开复位内固定术完整病历模板

使用提示：本内容为模拟病例病历文书模板，用于病历书写格式参考和质控讨论。实际临床使用时应结合患者真实病情、医院病历书写规范、专科指南、抗菌药物分级管理制度、检查检验结果及上级医师意见修订。文中诊疗经过、药物方向和复查安排不构成真实患者诊疗建议。

基本信息

姓名：王建国
性别：男
年龄：45 岁
科别：骨科
床号：23 床
住院号：202606010045

入院记录

入院日期： 2026 年 06 月 01 日 15:00
记录日期： 2026 年 06 月 01 日 16:30

主诉： 摔伤致右踝疼痛、畸形、活动受限 1 天。

现病史： 患者于 2026 年 05 月 31 日 20 时左右，在家中不慎从楼梯上摔落，右足先着地，当即感右踝部剧烈疼痛，迅速肿胀，无法站立及行走。伤后无意识丧失，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无腹痛、恶心、呕吐。伤后家属立即将其送至当地社区医院就诊，行右踝关节 X 线片检查（具体报告未带），提示“右踝关节骨折”。该院予石膏外固定、口服止痛药（具体药名不详）等处理，症状未见明显缓解。为求进一步诊治，今日由家属护送至我院急诊，急诊科行右踝关节 CT+ 三维重建检查后，以“右踝关节骨折”收入我科。患者自受伤以来，精神尚可，饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重近期无明显变化。

既往史： 平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

个人史： 出生于原籍，久居本地，无疫区居住、旅行史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟史 10 年，约 1 包 / 天，未戒；饮酒史 15 年，约 250ml/ 日（白酒），未戒。

婚育史： 28 岁结婚，配偶体健，育有一女，体健。

家族史： 父母已故（父亲死于“心梗”，母亲死于“脑出血”），否认家族中有类似疾病及遗传倾向性疾病病史。

体格检查：
T：36.5℃，P：82 次 / 分，R：20 次 / 分，BP：125/78 mmHg，身高：175 cm，体重：75 kg，BMI：24.5 kg/m²。
神志清楚，精神可，步入病房（家属搀扶），痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。脊柱生理弯曲存在，无压痛、叩击痛。骨盆挤压分离试验阴性。
专科查体： 右踝关节明显肿胀，呈内翻畸形，可见皮下瘀斑，面积约 10cm×8cm。内、外踝处压痛明显，可触及骨擦感，关节活动因疼痛严重受限。右足各趾感觉、血运良好，足背动脉可触及搏动，强度与左侧对比稍弱（可能与肿胀有关）。

辅助检查：
1. 血常规（2026-06-01，我院急诊）：白细胞计数 11.2×10⁹/L↑，中性粒细胞百分比 75.3%↑，红细胞计数 4.58×10¹²/L，血红蛋白 145 g/L，血小板计数 198×10⁹/L。
2. 生化全套（2026-06-01，我院急诊）：钾 4.1 mmol/L，钠 141 mmol/L，氯 102 mmol/L，钙 2.35 mmol/L，谷丙转氨酶 28 U/L，谷草转氨酶 25 U/L，肌酐 78 μmol/L，尿素氮 5.2 mmol/L，葡萄糖 6.1 mmol/L↑。
3. 凝血功能（2026-06-01，我院急诊）：凝血酶原时间 12.1 s，活化部分凝血活酶时间 28.5 s，纤维蛋白原 3.2 g/L，凝血酶时间 16.0 s。
4. 心电图（2026-06-01，我院急诊）：窦性心律，心率 80 次 / 分，未见 ST- T 明显改变。
5. 右踝关节 X 线片（正侧位，外院，2026-05-31）：右踝关节骨折，具体分型不清。
6. 右踝关节 CT+ 三维重建（2026-06-01，我院急诊）：1. 右腓骨远端（外踝）横行骨折，断端错位约 2mm。2. 右内踝骨折，骨折线累及关节面。3. 下胫腓联合分离。4. 右踝关节间隙不等宽，距骨向外侧半脱位。5. 右踝关节周围软组织明显肿胀。

初步诊断：
1. 右踝关节骨折（Lauge-Hansen 分型：旋后 - 外旋型Ⅲ度）
2. 右踝关节距骨外侧半脱位
3. 右踝关节周围软组织损伤

诊断依据：
1. 患者有明确的外伤史（高处摔伤）。
2. 临床表现：右踝关节疼痛、肿胀、畸形、活动受限。
3. 体征：右踝关节内翻畸形，内、外踝压痛，骨擦感。
4. 影像学检查：右踝关节 X 线片及 CT 检查明确显示右腓骨远端横行骨折、内踝骨折、下胫腓联合分离及距骨外侧半脱位。

鉴别诊断：
1. 跟骨骨折：多由高处坠落足跟着地引起，足跟部肿胀、压痛，侧位 X 线片可见跟骨关节结节角改变，本患者影像学已排除。
2. 距骨颈骨折：受伤机制相似，但疼痛、肿胀中心在距骨头颈区域，正侧位 X 线片可见距骨颈部骨折线，CT 三维重建可明确，本患者影像学已排除。
3. 单纯韧带损伤：可有关节肿胀、压痛，但无骨擦感及畸形，X 线片无骨折征象，本患者影像学已证实骨折，可鉴别。

诊疗计划：
1. 完善术前常规检查：血常规、尿常规、生化全套、凝血功能、感染四项、心电图、胸片等。
2. 骨折处暂行石膏托外固定制动，抬高患肢，减轻肿胀。
3. 对症治疗：予 NSAIDs 类药物（如氟比洛芬酯注射液 50mg 静脉滴注）镇痛，甘露醇 125ml 快速静脉滴注消肿。
4. 组织全科病例讨论，制定手术方案。
5. 完善术前准备，无绝对手术禁忌症后，择期行“右踝关节切开复位内固定术”。
6. 向患者及家属详细交代病情、治疗方案、手术风险及预后，签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等。

2026-06-01 17:30 首次病程记录

病例特点：
1. 中年男性，急性起病，有明确高处摔伤外伤史。
2. 主要症状为右踝关节剧痛、迅速肿胀、畸形、活动受限。
3. 查体：右踝关节内翻畸形，内、外踝压痛，骨擦感阳性，关节活动严重受限。
4. 辅助检查：右踝关节 CT 三维重建明确提示“右腓骨远端横行骨折、内踝骨折、下胫腓联合分离、距骨外侧半脱位”。
5. 伤后外院已予简单处理，但症状无缓解，转入我院。

拟诊讨论：
诊断依据：
1. 病史、症状、体征典型。
2. CT 影像学结果为诊断“右踝关节骨折（旋后 - 外旋型Ⅲ度）”提供了客观依据，骨折形态、移位情况、关节关系显示清晰。
3. 根据 Lauge-Hansen 分型，该损伤属于不稳定骨折，手法复位难以维持，具有明确的手术指征。
鉴别诊断：
主要与跟骨骨折、距骨颈骨折、单纯韧带损伤进行鉴别，如前所述，根据受伤机制、临床查体及已有的 CT 影像学资料，可明确区分。

诊疗计划：
1. 暂予石膏托外固定，抬高患肢，促进肿胀消退。
2. 予氟比洛芬酯注射液 50mg + 0.9% 氯化钠注射液 100ml 静脉滴注 1 次 / 日，镇痛；20% 甘露醇注射液 125ml 快速静脉滴注 2 次 / 日，消肿。
3. 明晨空腹完善术前检查（血常规、生化、凝血、感染四项、心电图、胸片等）。
4. 明日请麻醉科会诊，评估麻醉风险。
5. 组织全科讨论，进一步细化手术方案。
6. 待肿胀稍减，检查结果回报无异常后，安排手术。
医师签字：张明（住院医师）

2026-06-02 09:20 李华主治医师查房记录

今日主治医师李华主治医师查房。患者诉右踝关节疼痛，夜间休息欠佳。查体：T 36.4℃，P 78 次 / 分，R 19 次 / 分，BP 122/75 mmHg。右踝关节石膏托固定在位，肿胀较昨日稍有减轻，但仍明显。内、外踝压痛存在。
查房意见：
1. 患者诊断明确，为右踝关节不稳定骨折，具有手术指征。
2. 术前检查已回报：血常规、生化、凝血功能基本正常，心电图及胸片未见明显异常。乙肝、丙肝、梅毒、HIV 检查均为阴性。
3. 目前患肢肿胀仍是影响手术时机的主要因素。继续目前消肿、镇痛治疗方案。20% 甘露醇注射液 125ml 快速静滴 2 次 / 日；氟比洛芬酯注射液 50mg 静滴 1 次 / 日。
4. 麻醉科会诊意见：ASA 分级Ⅱ级，心肺功能评估可耐受椎管内麻醉或全身麻醉，建议选择椎管内麻醉（腰硬联合）。
5. 病情评估：患者一般情况可，手术耐受性良好。预计明日（06-03）安排手术。
6. 医嘱调整：今晚 22:00 开始禁食、禁饮，为明日手术做准备。
查房记录补充： 已向患者及家属再次详细解释手术必要性、方式（切开复位 + 钢板螺钉内固定）、风险（感染、神经损伤、内固定失效、创伤性关节炎等），患者及家属表示理解，同意手术并签署相关文书。
医师签字：李华（主治医师）

2026-06-03 08:00 术后第 1 天

患者于今日（06-03）在腰硬联合麻醉下行“右踝关节切开复位内固定术”。手术历时约 2 小时 15 分钟。术中出血约 150ml，未输血。术中生命体征平稳。术后安返病房，给予心电监护、吸氧（3L/min）。患者神志清楚，诉切口疼痛。查体：T 36.8℃，P 85 次 / 分，R 20 次 / 分，BP 130/82 mmHg。右踝关节敷料包扎完好，外用短腿石膏后托固定。患肢抬高，末梢血运良好，各趾感觉正常，可轻微活动。
治疗调整： 术后继续给予镇痛、消肿、预防感染及对症支持治疗。具体用药：
1. 氟比洛芬酯注射液 50mg + 0.9% 氯化钠注射液 100ml 静脉滴注 1 次 / 日
2. 注射用头孢呋辛钠 1.5g + 0.9% 氯化钠注射液 100ml 静脉滴注 2 次 / 日（术后预防性使用，共 24-48 小时）
3. 20% 甘露醇注射液 125ml 快速静脉滴注 2 次 / 日
4. 低分子肝素钠注射液（那屈肝素钙）4100 IU 皮下注射 1 次 / 日，预防深静脉血栓
5. 鼓励患者在床上进行踝泵运动（疼痛耐受情况下）。
医师签字：张明（住院医师）

2026-06-04 08:30 术后第 2 天

患者夜间睡眠尚可，诉切口疼痛较昨日减轻。查体：T 36.7℃，P 76 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 125/78 mmHg。右踝关节敷料有少量淡血性渗出，无明显红肿及脓性分泌物。石膏后托固定在位。患肢肿胀较术前明显消退，足趾活动良好，感觉、血运正常。
检查结果： 术后复查血常规（06-04）：白细胞计数 9.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比 72.1%，血红蛋白 138 g/L，血小板计数 185×10⁹/L。CRP 35 mg/L↑。
治疗调整： 继续目前镇痛、消肿、抗凝方案。预防性抗生素头孢呋辛钠已用满 48 小时，今日停用。指导患者加强股四头肌等长收缩及踝泵运动，促进循环。
医师签字：张明（住院医师）

2026-06-05 09:00 术后第 3 天

患者诉切口疼痛进一步减轻，已停用静脉镇痛药物，改为口服。查体：T 36.6℃，P 72 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 118/72 mmHg。右踝关节切口敷料干燥，揭开外层敷料见切口对合良好，周围皮肤无红肿、无渗液。石膏托固定在位。患肢肿胀持续消退。
治疗调整：
1. 停用氟比洛芬酯注射液，改为塞来昔布胶囊 200mg 口服 1 次 / 日，镇痛。
2. 继续 20% 甘露醇注射液消肿，2 次 / 日。
3. 继续低分子肝素钠预防血栓，1 次 / 日。
4. 患者已可半流质饮食，鼓励多摄入高蛋白、富含维生素的食物（如鸡蛋羹、鱼汤、蔬菜泥）。
医师签字：王强（住院医师）

2026-06-06 08:45 术后第 4 天

患者精神状态好转，可在床上坐起。诉切口偶有轻微刺痛，可耐受。查体：T 36.5℃，P 70 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 120/75 mmHg。右踝关节切口愈合好，无红肿、渗出。石膏托固定在位。患肢肿胀明显减轻，皮纹出现。
检查结果： 复查 CRP（06-06）：15 mg/L↑，较前明显下降。血常规大致正常。
治疗调整： 甘露醇改为 1 次 / 日。指导患者在床上进行直腿抬高练习，加强肌肉力量训练。继续口服塞来昔布镇痛、利伐沙班抗凝（今日起将低分子肝素转换为口服利伐沙班 10mg 1 次 / 日，与低分子肝素重叠使用 1 - 2 天后停用肝素）。
医师签字：王强（住院医师）

2026-06-07 09:10 术后第 5 天

患者一般情况好，食欲、睡眠可。查体：T 36.4℃，P 68 次 / 分，R 17 次 / 分，BP 118/70 mmHg。右踝关节切口敷料干燥，揭开见切口无明显红肿，甲级愈合倾向。石膏托固定在位。患肢无明显肿胀。
治疗调整： 今日起停用甘露醇。继续口服塞来昔布镇痛、利伐沙班抗凝。鼓励患者在助行器辅助下床旁站立（患肢部分负重，具体负重情况需根据复查 X 线片由主治医师决定），开始康复训练。
医师签字：张明（住院医师）

2026-06-08 08:30 术后第 6 天

患者诉切口已无明显疼痛，偶有痒感（切口愈合表现）。查体：T 36.6℃，P 70 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 122/76 mmHg。右踝关节石膏托固定在位，患肢无肿胀，足趾活动自如。
治疗调整： 停用口服镇痛药塞来昔布。继续利伐沙班抗凝治疗。患者康复训练依从性好，可在床边坐位及站立位训练。
医师签字：张明（住院医师）

2026-06-09 09:00 术后第 7 天

患者今日精神好，已能在助行器辅助下室内短距离行走。查体：T 36.5℃，P 66 次 / 分，R 17 次 / 分，BP 115/68 mmHg。右踝关节石膏托固定在位，切口已拆除部分缝线（间断拆线），切口对合良好，无裂开、无感染迹象。患肢感觉、血运正常。
计划： 明日（06-10）复查右踝关节正侧位 X 线片，评估骨折对位对线及内固定情况。根据复查结果，决定是否调整石膏固定或改为支具固定，并进一步制定康复计划。
医师签字：王强（住院医师）

2026-06-10 10:00 李华主治医师查房记录（第二次）

今日李华主治医师再次查房。患者一般状况良好。查体：生命体征平稳。右踝关节石膏托固定在位，切口拆线后愈合好，无红肿、渗出。
查房意见：
1. 查阅术后第 7 天（06-10）右踝关节 X 线片：右腓骨远端、内踝骨折对位对线良好，内固定物（钢板、螺钉）位置佳，下胫腓联合关系恢复正常，踝穴对称。
2. 评估患者恢复情况良好，切口愈合甲级，可考虑出院。
3. 出院前安排：a. 完成切口全部拆线；b. 更换为可拆卸式踝关节支具固定；c. 再次进行出院宣教，详细指导出院后注意事项及康复锻炼计划。
4. 出院带药：① 利伐沙班片 10mg 口服 1 次 / 日，共 2 周（抗凝，预防 DVT）；② 接骨七厘片 1.5g 口服 3 次 / 日，促进骨折愈合；③ 塞来昔布胶囊 200mg 口服 prn（疼痛时服用）。
5. 嘱患者出院后 2 周、6 周、3 个月、6 个月、12 个月定期门诊复查。功能锻炼需循序渐进。
医师签字：李华（主治医师）

2026-06-10 15:00 陈伟主任医师查房记录（第一次）

今日陈伟主任医师查房。患者诉无不适，对治疗效果满意。查体：生命体征平稳，右踝关节支具固定在位，切口愈合好。
查房意见：
1. 肯定科室对该患者的诊治方案及术后管理，患者恢复顺利。
2. 同意主治医师李华的出院安排。强调出院后康复锻炼的重要性，避免过早完全负重及剧烈运动。
3. 指出需关注患者长期康复情况，警惕创伤性关节炎的发生。嘱患者如出现关节持续肿痛、活动受限加重等情况，及时返院复查。
4. 再次核对出院带药及医嘱，确保患者理解。建议予出院诊断证明。
医师签字：陈伟（主任医师）

2026-06-11 08:30 出院前日常病程记录

患者今日为术后第 8 天，明日将出院。一般情况好，生命体征平稳。诉无特殊不适。查体：右踝关节支具固定，切口拆线后愈合牢固，无红肿、渗出，周围皮肤轻度瘙痒（术后正常反应）。患肢无肿胀，各趾感觉、血运正常，可主动背伸、跖屈。
治疗调整： 今日完成所有出院准备工作。再次向患者及家属进行出院宣教，内容包括：
1. 伤口护理：保持切口清洁干燥，术后 2 周方可沾水，期间如敷料污染及时更换。
2. 支具佩戴：需佩戴踝关节支具 4 - 6 周，睡眠时亦需佩戴。
3. 负重活动：出院后至术后 6 周内，患肢严禁负重，需使用双拐辅助。6 周后门诊复查，根据 X 线片骨折愈合情况，由医师指导开始部分负重。
4. 康复锻炼：坚持进行足趾主动活动、踝泵运动、股四头肌等长收缩训练。
5. 用药指导：按医嘱服用利伐沙班预防血栓，如出现牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等情况及时就医。疼痛时可口服塞来昔布。
6. 饮食建议：均衡营养，多摄入蛋白质、钙质及维生素，促进愈合。
7. 复查安排：严格按计划时间门诊复查。
患者及家属表示已理解并掌握。
医师签字：张明（住院医师）

2026-06-12 09:00 出院日病程记录

患者今日为术后第 9 天，办理出院手续。一般情况好，生命体征平稳，无发热、疼痛等不适。查体：右踝关节支具固定良好，切口愈合佳。患肢无肿胀，血运、感觉正常。精神状态佳。
出院医嘱：
1. 院外继续佩戴踝关节支具制动，直至术后 6 周门诊复查。
2. 严格避免患肢负重，使用双拐行走。
3. 按时服用出院带药（利伐沙班片、接骨七厘片），疼痛时口服塞来昔布。
4. 保持切口清洁干燥，预防感染。
5. 坚持进行康复功能锻炼。
6. 出院后第 2 周、第 6 周、第 3 个月、第 6 个月、第 12 个月按时骨科门诊复查，拍 X 线片。
7. 如出现切口红肿、流脓、高热，或患肢剧烈疼痛、肿胀加重、足趾麻木、苍白等情况，立即返院就诊。
患者已办理出院，准予出院。
医师签字：张明（住院医师）

出院记录

科别： 骨科
患者姓名： 王建国
性别： 男
年龄： 45 岁
住院号： 202606010045
入院日期： 2026 年 06 月 01 日
出院日期： 2026 年 06 月 12 日
住院天数： 11 天
入院诊断： 1. 右踝关节骨折（旋后 - 外旋型Ⅲ度）2. 右踝关节距骨外侧半脱位 3. 右踝关节周围软组织损伤
出院诊断： 同入院诊断。

入院情况： 患者因“摔伤致右踝疼痛、畸形、活动受限 1 天”入院。查体：右踝关节内翻畸形，肿胀、压痛明显，活动受限。CT 示右腓骨远端横行骨折、内踝骨折、下胫腓联合分离、距骨外侧半脱位。

阳性辅助检查结果： 右踝关节 CT（2026-06-01）：右腓骨远端横行骨折，内踝骨折，下胫腓联合分离，距骨外侧半脱位。右踝关节 X 线片（术后，2026-06-10）：右踝关节骨折术后，内固定物位置良好，骨折对位对线好，踝穴对称。

诊疗过程描述： 患者入院后完善检查，明确诊断。于 2026-06-03 在腰硬联合麻醉下行右踝关节切开复位内固定术。术后予以抗感染、镇痛、消肿、预防深静脉血栓等治疗。术后恢复顺利，切口Ⅰ期甲级愈合。术后第 7 天复查 X 线片见骨折复位固定良好。术后第 10 天佩戴踝关节支具出院。

出院情况： 患者一般情况好，无发热、疼痛。右踝关节支具固定，切口愈合好，无红肿渗出。患肢无肿胀，血运感觉正常。

出院时症状与体征： 生命体征平稳，神志清楚。右踝关节支具固定，切口干燥愈合。患肢末梢血运好，足趾感觉活动正常。

出院医嘱：
1. 继续佩戴踝关节支具制动 4 - 6 周，睡眠时亦需佩戴。
2. 患肢严禁负重，使用双拐辅助行走，直至术后 6 周门诊复查。
3. 出院带药：
（1）利伐沙班片 10mg 口服 1 次 / 日 × 2 周（预防血栓）
（2）接骨七厘片 1.5g 口服 3 次 / 日 × 1 个月（促进骨折愈合）
（3）塞来昔布胶囊 200mg 口服 prn（疼痛时服用）
4. 保持切口清洁干燥，术后 2 周内避免沾水。
5. 坚持进行足趾活动、踝泵运动、股四头肌等长收缩等康复锻炼。
6. 术后第 2 周、第 6 周、第 3 个月、第 6 个月、第 12 个月按时骨科门诊复查，拍 X 线片。
7. 如出现切口感染、患肢剧痛、肿胀加重、足趾麻木苍白等情况，随时返院就诊。

出院证

姓名： 王建国
性别： 男
年龄： 45 岁
科别： 骨科
住院号： 202606010045
入院日期： 2026 年 06 月 01 日
出院日期： 2026 年 06 月 12 日
入院诊断： 右踝关节骨折（旋后 - 外旋型Ⅲ度）
出院诊断： 右踝关节骨折（旋后 - 外旋型Ⅲ度）
诊疗经过： 患者因外伤致右踝骨折入院。完善检查后，于 2026 年 6 月 3 日在腰硬联合麻醉下行右踝关节切开复位内固定术。术后予以抗感染、镇痛、消肿、抗凝等对症支持治疗。术后恢复顺利，切口愈合良好。
治疗效果： 治愈出院。
出院医嘱： 详见出院记录。
医师签字： 李华（主治医师）
医院盖章：（此处预留医院公章位置）
日期： 2026 年 06 月 12 日

质量控制清单

1. 诊断准确性与完整性： 主诊断（右踝关节骨折）及分型（Lauge-Hansen 旋后 - 外旋型Ⅲ度）明确，合并诊断（距骨半脱位、软组织损伤）齐全，鉴别诊断合理。
2. 诊疗方案合理性与规范性： 手术指征明确（不稳定骨折），手术方式（ORIF）选择恰当，围手术期管理（镇痛、消肿、DVT 预防、抗生素使用）符合指南与规范。
3. 病程记录及时性与完整性： 各级医师查房记录、日常病程记录按时完成，内容涵盖病情变化、诊疗措施、上级医师指示，且字数达标。
4. 手术记录与知情同意： 手术记录要素齐全，术前已充分告知病情、手术方案、风险及替代方案，知情同意书签署完整。
5. 出院指导与随访计划： 出院医嘱具体、全面，包含康复锻炼、负重限制、用药、复查时间及紧急情况处理指引，具备可操作性。

资料依据与需复核项

已核对的公开资料依据：
1. 中华医学会骨科学分会《踝关节骨折诊疗指南》（2020 年版）。
2.《外科学》（第 9 版，人民卫生出版社）关于踝关节骨折的章节。
3. Lauge-Hansen 踝关节骨折分型理论。
4. 国家卫生健康委员会相关病历书写基本规范。
5.《中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防与防治指南》。

需由使用者本地复核：
1. 患者具体个人信息（姓名、年龄、住院号等）需替换为真实信息。
2. 所有检查检验结果数值需根据真实报告调整。
3. 手术日期、时间、术式细节需与实际手术记录一致。
4. 医师姓名、职称需替换为真实签署医师。
5. 具体药物品牌、规格、用药疗程需符合本院药事管理规定及患者实际情况。
6. 康复计划、负重时间、支具佩戴时长需根据术中情况及术后复查影像学结果个性化制定。

ICD-10 编码参考

主要诊断编码候选：
1. S82.801X001 – 踝关节骨折
2. S82.801A – 踝关节骨折，初次就诊
3. S82.801 – 踝关节骨折
4. S83.101 – 踝关节脱位
5. S93.401 – 踝关节韧带损伤
（注：具体编码需由医院病案编码员根据主要诊断、合并症及手术操作，结合当地医保编码库进行精确匹配。）

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