泌尿系感染 / 急性肾盂肾炎住院病历文书模板（模拟真实病例版）

模板定位：本模板按一名典型急性肾盂肾炎住院患者书写。示例患者为 54 岁女性，尿频尿急尿痛 3 天，发热伴右腰痛 1 天入院，经尿常规、尿培养、泌尿系影像、抗感染和复查后好转出院。本文为病历文书模板与模拟病例，不作为个体诊疗建议。

一、入院记录

一般信息

姓名：张某某
性别：女
年龄：54 岁
职业：超市收银员
入院日期：2026-06-07 11:00
记录日期：2026-06-07 11:50
病史陈述者：患者本人
可靠程度：可靠

主诉

尿频、尿急、尿痛 3 天，发热伴右腰痛 1 天。

现病史

患者 3 天前无明显诱因出现尿频、尿急、排尿灼痛，每次尿量少，伴下腹坠胀不适，自行多饮水后症状无明显缓解。1 天前出现发热，最高体温 38.8 ℃，伴寒战、右侧腰背部酸痛，疼痛持续存在，活动后稍加重，无明显肉眼血尿，无恶心呕吐，无腹泻。今日至我院急诊，查尿常规白细胞 3+、亚硝酸盐阳性、细菌较多，血常规 WBC 13.6×10⁹/L，中性粒细胞 86%，CRP 74 mg/L，泌尿系彩超提示右肾集合系统轻度分离，未见明确结石强回声。考虑上尿路感染收入肾内科。

发病以来精神差，食欲下降，小便次数增多，大便正常。近期无导尿、泌尿系手术及住院史。否认阴道异常出血及分泌物明显增多。

既往史

既往有反复下尿路感染史，约每年 1～2 次，多经门诊治疗好转。2 型糖尿病病史 6 年，口服降糖药，近半年空腹血糖约 7～9 mmol/L。否认慢性肾病、泌尿系结石、肾结核病史。否认药物及食物过敏史。

个人史、婚育史及家族史

已婚，育有 1 子，绝经 3 年。无烟酒嗜好。无毒物接触史。家族无遗传性肾病史。

体格检查

T 38.5 ℃，P 104 次 / 分，R 21 次 / 分，BP 128/76 mmHg。神志清楚，急性病容。心肺查体未见明显异常。腹软，下腹轻压痛，无反跳痛。右肾区叩击痛阳性，左肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿。

辅助检查

血常规：WBC 13.6×10⁹/L，N 86%，Hb 124 g/L，PLT 230×10⁹/L。
CRP 74 mg/L，PCT 0.22 ng/ml。
尿常规：白细胞 3+，红细胞 1+，亚硝酸盐阳性，尿蛋白 ±，细菌较多。
肾功能：Cr 82 μmol/L，eGFR 78 ml/min/1.73m²。
血糖：随机血糖 12.0 mmol/L。
尿培养及药敏：已留取中段尿，结果待回报。
泌尿系彩超：右肾集合系统轻度分离，未见明确结石；膀胱充盈可，残余尿不多。
心电图：窦性心动过速。

初步诊断

1. 急性肾盂肾炎，右侧可能
2. 泌尿系感染
3. 2 型糖尿病
4. 反复尿路感染史

诊断依据

患者有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，继而出现发热、寒战和右肾区叩击痛。尿常规白细胞明显升高、亚硝酸盐阳性，血常规和 CRP 升高，符合尿路感染并上行累及肾盂肾炎。合并糖尿病及反复尿路感染史，为复杂性尿路感染风险因素。

鉴别诊断

1. 急性膀胱炎：可有尿频尿急尿痛，但通常无高热、寒战和肾区叩击痛，本例更支持上尿路感染。
2. 泌尿系结石并感染：可有腰痛、血尿和感染表现，彩超未见明确结石，但右肾集合系统轻度分离，必要时进一步 CT 排查。
3. 肾周脓肿：若持续高热、腰痛不缓解或抗感染效果差，需增强 CT 排查。
4. 妇科感染：可有下腹痛和发热，本例以尿路刺激征和尿检异常为主，暂不支持妇科感染为主。

诊疗计划

1. 肾内科二级护理，监测体温、尿量、腰痛、血压和感染指标。
2. 留取中段尿培养、必要时血培养后，根据本院抗菌药物规范经验性抗感染，待药敏回报后调整。
3. 补液、退热、碱化尿液或解痉止痛按需处理，鼓励适量饮水。
4. 控制血糖，感染期监测空腹及餐后血糖。
5. 若 48～72 小时仍发热或腰痛明显，复查泌尿系影像，排除梗阻、结石、脓肿。
6. 出院前宣教预防复发：足量饮水、避免憋尿、控制血糖、复诊复查尿常规。

二、首次病程记录

2026-06-07 12:30
患者张某某，女，54 岁，因尿频尿急尿痛 3 天、发热伴右腰痛 1 天入院。病例特点：中年女性，糖尿病基础，反复尿路感染史；本次有膀胱刺激征、发热寒战、右肾区叩击痛，尿白细胞及亚硝酸盐阳性，血炎症指标升高。急性肾盂肾炎诊断明确。当前血压稳定、肾功能尚可，无感染性休克。已留取尿培养，予抗感染及支持治疗，密切观察 48～72 小时疗效。

三、医患沟通记录

2026-06-07 13:00
已告知患者及家属目前考虑急性肾盂肾炎，糖尿病会增加感染加重和复发风险。说明治疗中可能出现高热不退、菌血症、肾周脓肿、肾功能异常、药物过敏或胃肠反应等风险。患者理解，同意尿培养、抗感染、血糖监测及必要时复查影像。

四、住院第 2 天病程记录

2026-06-08 09:00
患者昨夜仍有发热，最高 38.0 ℃，寒战未再出现，尿痛较前减轻，右腰痛仍有但程度下降。尿量约 1800 ml。右肾区叩击痛较入院减轻。复查 WBC 11.4×10⁹/L，CRP 58 mg/L，Cr 80 μmol/L。分析：抗感染后症状和炎症指标下降，初步有效，继续当前治疗，等待尿培养回报。

五、住院第 3 天主治医师查房记录

2026-06-09 10:00
查房医师：李某某 主治医师。患者近 24 小时体温最高 37.4 ℃，尿频尿急明显好转，右腰痛减轻。尿培养初步提示革兰阴性杆菌生长，药敏待回报。主治医师认为：急性肾盂肾炎诊断成立，治疗有效。因患者糖尿病和右肾集合系统轻度分离，需继续观察是否存在梗阻因素；若复热或腰痛反跳，及时复查 CT。

六、住院第 5 天主任医师查房记录

2026-06-11 09:30
查房医师：王某某 主任医师。患者已无发热，尿路刺激症状基本消失，右肾区叩击痛阴性。尿培养回报大肠埃希菌，按药敏评估当前方案有效。主任医师意见：继续完成抗感染疗程，可根据病情转为口服序贯治疗。强调糖尿病控制和复发预防；出院后复查尿常规，必要时泌尿外科评估反复感染原因。

七、出院前病程记录

2026-06-12 08:50
患者住院第 6 天，近 72 小时无发热，无尿频尿急尿痛，无腰痛。尿量正常。复查血常规基本正常，CRP 明显下降，肾功能稳定。患者可进食，精神好转，达到出院条件。已交代出院后完成疗程、复查尿常规和控制血糖。

八、住院第 4 天复评记录

2026-06-10 16:00
患者下午复评，体温 36.8 ℃，无寒战，无尿痛及肉眼血尿，右腰痛基本消失。复核尿培养及药敏结果后，当前抗感染方案覆盖病原体，未见药物皮疹、腹泻或肝肾功能异常。医师再次评估右肾集合系统轻度分离：患者无持续腰痛、无尿量减少、肾功能稳定，暂不提示急性梗阻；如出院后复发或出现绞痛，应进一步行泌尿系 CT。

九、未决问题与交接记录

患者有糖尿病和反复尿路感染史，出院后不仅复查尿常规，还需评估复发诱因。交接重点包括：血糖控制是否达标、是否有残余尿、是否存在隐匿结石或泌尿系结构异常、绝经后泌尿生殖综合征相关因素。若 6 个月内再次出现 2 次以上感染，应门诊系统评估，而不是反复经验性用药。

十、用药安全与复查记录

2026-06-11 16:30
责任医师复核出院带药和尿培养药敏结果，确认患者无已知相关药物过敏史，住院期间肝肾功能稳定。已告知患者抗感染药物需按医嘱完成疗程，不能因尿痛消失即自行停药，也不能把剩余药物留作下次自行服用。因患者合并糖尿病，感染恢复期仍需监测空腹和餐后血糖，血糖明显升高会增加感染迁延和复发风险。

十一、复诊预约记录

出院前已预约肾内科门诊复诊，并提醒携带尿常规、尿培养结果及血糖记录。

十二、关键阴性记录

本次住院未出现感染性休克、意识障碍、少尿、急性肾损伤、肉眼血尿、明显尿潴留或肾周脓肿证据。影像未见明确结石强回声。病程中未出现抗菌药物过敏反应。上述阴性信息支持患者病情稳定，可在完成疗程和随访前提下出院。

九、护理与健康教育记录要点

护理重点为体温、尿量、排尿疼痛、腰痛和血糖观察。指导患者留取清洁中段尿，避免污染影响培养结果。出院前宣教每日适量饮水、不憋尿、注意会阴部清洁，糖尿病患者需规律监测血糖。若再次出现发热、寒战、腰痛、尿痛或尿量减少，应及时就诊。

十、出院记录

入院日期：2026-06-07
出院日期：2026-06-12
住院天数：6 天

入院诊断

1. 急性肾盂肾炎
2. 泌尿系感染
3. 2 型糖尿病

出院诊断

1. 急性肾盂肾炎，好转
2. 泌尿系感染，好转
3. 2 型糖尿病

住院经过

患者因尿路刺激征、发热及右腰痛入院。入院尿常规白细胞和亚硝酸盐阳性，炎症指标升高，右肾区叩击痛阳性，诊断急性肾盂肾炎。入院后留取尿培养并给予抗感染、补液、退热、控糖等治疗。尿培养提示大肠埃希菌，治疗后体温正常，尿路症状消失，炎症指标下降，肾功能稳定，经上级医师评估准予出院。

出院医嘱

1. 按医嘱完成抗感染疗程，不自行停药或换药。
2. 1 周内复查尿常规，必要时复查尿培养。
3. 控制血糖，多饮水，避免憋尿。
4. 若再次发热、寒战、腰痛、尿痛、血尿或尿量减少，及时就诊。
5. 反复感染者建议肾内科 / 泌尿外科随访，排查结石、残余尿、结构异常等诱因。

十一、病历书写风险提示

急性肾盂肾炎病历不能只写“尿路感染”。需体现上尿路受累证据：发热寒战、腰痛、肾区叩击痛、炎症指标升高和尿检异常。复杂性因素如糖尿病、结石、梗阻、妊娠、导尿、肾功能异常必须记录。尿培养留取时间应在抗菌药物前后说明，疗效评估需包含体温、尿路症状、腰痛、尿量和肾功能。

十二、质量控制清单

1. 主诉包含尿路刺激征、发热和腰痛时间。
2. 现病史记录寒战、血尿、导尿 / 手术史、结石史和糖尿病。
3. 查体包含肾区叩击痛和腹部体征。
4. 辅助检查包含尿常规、尿培养、炎症指标、肾功能和泌尿系影像。
5. 病程体现 48～72 小时疗效评估和药敏调整。
6. 出院医嘱包含复查尿常规、控糖、复发预防和急诊指征。

十三、资料依据与需复核项

依据尿路感染和急性肾盂肾炎常规诊疗原则、住院病历书写要求设计。抗菌药物选择、疗程、口服序贯、影像复查和复杂性尿路感染评估需结合本院抗菌药物制度、药敏结果、肾功能和当地耐药情况复核。