颌面部间隙感染病历文书模板

使用提示：本内容为模拟病例病历文书模板，用于病历书写格式参考和质控讨论。实际临床使用时应结合患者真实病情、医院病历书写规范、专科指南、手术记录 / 医嘱、检查检验结果及上级医师意见修订。文中诊疗经过、药物方向和复查安排不构成真实患者诊疗建议；ICD 编码仅供学习参考，最终以医院病案编码员和本地编码库为准。

基本信息

姓名：蒋瑞
性别：男
年龄：40 岁
科别：口腔颌面外科

入院记录

入院日期：2026-06-01 10:00

姓名：蒋瑞
性别：男
年龄：40 岁
科别：口腔颌面外科

主诉：左下颌肿痛 3 天，张口受限 1 天。

现病史：患者因“左下颌肿痛 3 天，张口受限 1 天”入院。3 天前左下后牙疼痛后下颌肿胀，1 天来张口受限、吞咽疼痛，伴发热。口腔检查左下磨牙龋坏叩痛。入院时患者神志清楚，能配合问诊，主要不适与本次诊断相关。发病以来饮食、睡眠、活动耐受、排尿排便或专科相关情况已记录为后续观察基线。

既往史：既往基础疾病及长期用药已询问并记录，否认明确药物及食物过敏史，否认输血不良反应史。否认近期严重外伤、明确毒物接触及活动性传染病密切接触史。

个人史：出生并长期居住本地，生活可自理，家属可配合住院期间沟通和出院后照护。否认特殊粉尘、毒物、放射性物质长期接触史。吸烟饮酒史按实际情况记录。

婚育史：按年龄、性别及专科需要记录，女性患者补充月经、婚育及孕产史；本模拟病例无与本次住院处理相矛盾的重要信息。

家族史：否认家族性遗传病及与本次住院诊断直接相关的明确家族聚集史。

体格检查：T：37.2℃，P：88 次 / 分，R：20 次 / 分，BP：132/78mmHg。神志清楚，精神一般，查体合作。心肺腹基础查体完成，未见需立即抢救的休克表现。专科情况：左下颌肿胀压痛，局部皮温高，张口约 1.5 指，口底未明显抬高。

辅助检查：WBC 14.0×10⁹/L，CRP 96mg/L；颌面部 CT 示左下颌间隙炎性肿胀，局部液化可能。

初步诊断：左下颌间隙感染；牙源性感染可能。

诊断依据：患者主诉、现病史、专科查体及辅助检查相互印证，3 天前左下后牙疼痛后下颌肿胀，1 天来张口受限、吞咽疼痛，伴发热。口腔检查左下磨牙龋坏叩痛。查体见左下颌肿胀压痛，局部皮温高，张口约 1.5 指，口底未明显抬高，辅助检查提示 WBC 14.0×10⁹/L，CRP 96mg/L；颌面部 CT 示左下颌间隙炎性肿胀，局部液化可能，故目前首先考虑颌面部间隙感染。

鉴别诊断：需与腮腺炎、颌骨骨髓炎、颌面部肿瘤感染、口底蜂窝织炎等疾病相鉴别。当前证据更支持颌面部间隙感染，但若治疗反应不符合预期、检查结果反向变化或出现新的危险信号，应及时复核诊断并完善相关检查。

诊疗计划：入院后予口腔颌面外科护理和连续病情观察，核心处理包括抗感染、脓肿形成时切开引流、处理牙源病灶、气道风险观察；同步完善必要检查，动态记录体温、肿胀范围、张口度、吞咽呼吸、白细胞 CRP、引流和气道风险。已向患者及家属说明目前诊断考虑、拟行检查和治疗、可能并发症、替代方案、费用及住院期间需配合事项，请上级医师查房指导下一步诊疗。

医师签字：

2026-06-01 17:30 首次病程记录

一、病例特点：
1、患者蒋瑞，男，40 岁，主因“左下颌肿痛 3 天，张口受限 1 天”入院。

2、现病史：3 天前左下后牙疼痛后下颌肿胀，1 天来张口受限、吞咽疼痛，伴发热。口腔检查左下磨牙龋坏叩痛。入院后主要围绕体温、肿胀范围、张口度、吞咽呼吸、白细胞 CRP、引流和气道风险建立动态观察基线。

3、既往史：已询问既往疾病、长期用药、手术外伤、输血、传染病及过敏史，未发现与当前初步处理明显冲突的信息。

4、简要查体：生命体征平稳，神志清楚，查体合作。专科查体：左下颌肿胀压痛，局部皮温高，张口约 1.5 指，口底未明显抬高。

5、辅助检查：WBC 14.0×10⁹/L，CRP 96mg/L；颌面部 CT 示左下颌间隙炎性肿胀，局部液化可能。

二、拟诊讨论：
初步诊断：左下颌间隙感染；牙源性感染可能。

诊断依据：患者病史特点、体格检查和辅助检查均支持颌面部间隙感染，目前诊断链条较完整。

鉴别诊断：需与腮腺炎、颌骨骨髓炎、颌面部肿瘤感染、口底蜂窝织炎相鉴别。后续根据复查结果、治疗反应和病情变化继续排查。

三、诊疗计划：
1、继续专科护理和生命体征监测，重点观察体温、肿胀范围、张口度、吞咽呼吸、白细胞 CRP、引流和气道风险。
2、执行抗感染、脓肿形成时切开引流、处理牙源病灶、气道风险观察，治疗强度根据病情、检查结果及上级医师意见调整。
3、完善并复查血常规、生化、凝血、专科影像或病原学 / 病理等必要检查。
4、警惕病情进展、并发症、药物不良反应及鉴别诊断相关危险信号。
5、向患者及家属交代病情、治疗目的、可能风险、复查节点和住院配合事项。

医师签字：

2026-06-01 09:20 首次上级医师查房记录

王某某主治医师今日查房，患者入院第 1 天，主要症状较前有所改善，未诉与病情不符的新发严重不适。上级医师查房疾病史补充：复核起病经过、既往史、用药史、过敏史和重要阴性症状，未发现需推翻当前诊断的新线索。查体见：生命体征平稳，左下颌肿胀压痛，局部皮温高，张口约 1.5 指，口底未明显抬高，与入院时相比有所改善或稳定。辅助检查：复核入院及住院期间检查，WBC 14.0×10⁹/L，CRP 96mg/L；颌面部 CT 示左下颌间隙炎性肿胀，局部液化可能；后续复查结果与临床变化基本一致。王某某主治医师查房后示：患者颌面部间隙感染诊断目前成立，需继续与腮腺炎、颌骨骨髓炎、颌面部肿瘤感染、口底蜂窝织炎相鉴别。病情评估与诊疗计划：继续抗感染、脓肿形成时切开引流、处理牙源病灶、气道风险观察；动态观察体温、肿胀范围、张口度、吞咽呼吸、白细胞 CRP、引流和气道风险；若出现症状反跳、生命体征不稳、关键指标恶化或鉴别诊断提示，应及时复查并请相关专科会诊。抗菌药物使用情况：目前按感染相关病情和本院制度评估使用，后续依据疗效、培养 / 病原学及肝肾功能调整。病理结果：无。查房记录补充：已向患者及家属说明当前诊断依据、治疗目的、潜在风险、复查计划和出院后随访要求。

医师签字：

2026-06-02 09:20 日常病程记录

患者入院第 2 天，主诉较入院时略有缓解，但仍有主要症状存在，夜间可间断休息。围绕体温、肿胀范围、张口度、吞咽呼吸、白细胞 CRP、引流和气道风险继续床旁评估。查体：生命体征平稳，左下颌肿胀压痛，局部皮温高，张口约 1.5 指，口底未明显抬高较前减轻或未进展，未见新的急危重表现。抗菌药物使用情况：根据感染证据及本院制度继续评估或调整抗感染治疗。新出检查检验结果：首批检查陆续回报，未见与初步诊断明显矛盾的结果。检查检验结果判断与处理：目前诊断方向基本成立，仍需观察治疗反应及并发症风险。病理结果：无。后续治疗理由与措施：继续抗感染、脓肿形成时切开引流、处理牙源病灶、气道风险观察，重点观察体温、肿胀范围、张口度、吞咽呼吸、白细胞 CRP、引流和气道风险。日常病程内容补充描述：已向患者及家属说明目前观察重点、治疗调整依据和需立即告知医护人员的异常情况。医嘱调整：继续当前监测及治疗框架，根据症状和复查结果微调医嘱。

医师签字：

2026-06-03 09:20 主治医师查房记录

王某某主治医师今日查房，患者入院第 3 天，主要症状较前有所改善，未诉与病情不符的新发严重不适。上级医师查房疾病史补充：复核起病经过、既往史、用药史、过敏史和重要阴性症状，未发现需推翻当前诊断的新线索。查体见：生命体征平稳，左下颌肿胀压痛，局部皮温高，张口约 1.5 指，口底未明显抬高，与入院时相比有所改善或稳定。辅助检查：复核入院及住院期间检查，WBC 14.0×10⁹/L，CRP 96mg/L；颌面部 CT 示左下颌间隙炎性肿胀，局部液化可能；后续复查结果与临床变化基本一致。王某某主治医师查房后示：患者颌面部间隙感染诊断目前成立，需继续与腮腺炎、颌骨骨髓炎、颌面部肿瘤感染、口底蜂窝织炎相鉴别。病情评估与诊疗计划：继续抗感染、脓肿形成时切开引流、处理牙源病灶、气道风险观察；动态观察体温、肿胀范围、张口度、吞咽呼吸、白细胞 CRP、引流和气道风险；若出现症状反跳、生命体征不稳、关键指标恶化或鉴别诊断提示，应及时复查并请相关专科会诊。抗菌药物使用情况：目前按感染相关病情和本院制度评估使用，后续依据疗效、培养 / 病原学及肝肾功能调整。病理结果：无。查房记录补充：已向患者及家属说明当前诊断依据、治疗目的、潜在风险、复查计划和出院后随访要求。

医师签字：

2026-06-04 09:20 日常病程记录

患者入院第 4 天，主诉较入院时略有缓解，但仍有主要症状存在，夜间可间断休息。围绕体温、肿胀范围、张口度、吞咽呼吸、白细胞 CRP、引流和气道风险继续床旁评估。查体：生命体征平稳，左下颌肿胀压痛，局部皮温高，张口约 1.5 指，口底未明显抬高较前减轻或未进展，未见新的急危重表现。抗菌药物使用情况：根据感染证据及本院制度继续评估或调整抗感染治疗。新出检查检验结果：首批检查陆续回报，未见与初步诊断明显矛盾的结果。检查检验结果判断与处理：目前诊断方向基本成立，仍需观察治疗反应及并发症风险。病理结果：无。后续治疗理由与措施：继续抗感染、脓肿形成时切开引流、处理牙源病灶、气道风险观察，重点观察体温、肿胀范围、张口度、吞咽呼吸、白细胞 CRP、引流和气道风险。日常病程内容补充描述：已向患者及家属说明目前观察重点、治疗调整依据和需立即告知医护人员的异常情况。医嘱调整：继续当前监测及治疗框架，根据症状和复查结果微调医嘱。

医师签字：

2026-06-05 09:20 日常病程记录

患者入院第 5 天，主要症状较前减轻，精神、饮食和睡眠较入院时改善。围绕体温、肿胀范围、张口度、吞咽呼吸、白细胞 CRP、引流和气道风险继续床旁评估。查体：生命体征平稳，左下颌肿胀压痛，局部皮温高，张口约 1.5 指，口底未明显抬高较前减轻或未进展，未见新的急危重表现。抗菌药物使用情况：根据感染证据及本院制度继续评估或调整抗感染治疗。新出检查检验结果：复查关键指标较前好转或趋于稳定。检查检验结果判断与处理：治疗已有反应，暂未见病情进展证据。病理结果：无。后续治疗理由与措施：继续抗感染、脓肿形成时切开引流、处理牙源病灶、气道风险观察，重点观察体温、肿胀范围、张口度、吞咽呼吸、白细胞 CRP、引流和气道风险。日常病程内容补充描述：已向患者及家属说明目前观察重点、治疗调整依据和需立即告知医护人员的异常情况。医嘱调整：逐步减少不必要支持措施，保留仍有依据的治疗和监测。

医师签字：

2026-06-06 09:20 主任医师查房记录

李某某主任医师今日查房，患者入院第 6 天，主要症状较前明显改善，未诉与病情不符的新发严重不适。上级医师查房疾病史补充：复核起病经过、既往史、用药史、过敏史和重要阴性症状，未发现需推翻当前诊断的新线索。查体见：生命体征平稳，左下颌肿胀压痛，局部皮温高，张口约 1.5 指，口底未明显抬高，与入院时相比有所改善或稳定。辅助检查：复核入院及住院期间检查，WBC 14.0×10⁹/L，CRP 96mg/L；颌面部 CT 示左下颌间隙炎性肿胀，局部液化可能；后续复查结果与临床变化基本一致。李某某主任医师查房后示：患者颌面部间隙感染诊断目前成立，需继续与腮腺炎、颌骨骨髓炎、颌面部肿瘤感染、口底蜂窝织炎相鉴别，并从诊断完整性、治疗安全性、并发症预防和出院闭环四方面进行复核。病情评估与诊疗计划：继续抗感染、脓肿形成时切开引流、处理牙源病灶、气道风险观察；动态观察体温、肿胀范围、张口度、吞咽呼吸、白细胞 CRP、引流和气道风险；若出现症状反跳、生命体征不稳、关键指标恶化或鉴别诊断提示，应及时复查并请相关专科会诊。抗菌药物使用情况：目前按感染相关病情和本院制度评估使用，后续依据疗效、培养 / 病原学及肝肾功能调整。病理结果：无。查房记录补充：已向患者及家属说明当前诊断依据、治疗目的、潜在风险、复查计划和出院后随访要求。

医师签字：

2026-06-07 09:20 日常病程记录

患者入院第 7 天，主要症状较前减轻，精神、饮食和睡眠较入院时改善。围绕体温、肿胀范围、张口度、吞咽呼吸、白细胞 CRP、引流和气道风险继续床旁评估。查体：生命体征平稳，左下颌肿胀压痛，局部皮温高，张口约 1.5 指，口底未明显抬高较前减轻或未进展，未见新的急危重表现。抗菌药物使用情况：根据感染证据及本院制度继续评估或调整抗感染治疗。新出检查检验结果：复查关键指标较前好转或趋于稳定。检查检验结果判断与处理：治疗已有反应，暂未见病情进展证据。病理结果：无。后续治疗理由与措施：继续抗感染、脓肿形成时切开引流、处理牙源病灶、气道风险观察，重点观察体温、肿胀范围、张口度、吞咽呼吸、白细胞 CRP、引流和气道风险。日常病程内容补充描述：已向患者及家属说明目前观察重点、治疗调整依据和需立即告知医护人员的异常情况。医嘱调整：逐步减少不必要支持措施，保留仍有依据的治疗和监测。

医师签字：

2026-06-08 09:20 日常病程记录

患者入院第 8 天，主要症状较前减轻，精神、饮食和睡眠较入院时改善。围绕体温、肿胀范围、张口度、吞咽呼吸、白细胞 CRP、引流和气道风险继续床旁评估。查体：生命体征平稳，左下颌肿胀压痛，局部皮温高，张口约 1.5 指，口底未明显抬高较前减轻或未进展，未见新的急危重表现。抗菌药物使用情况：根据感染证据及本院制度继续评估或调整抗感染治疗。新出检查检验结果：复查关键指标较前好转或趋于稳定。检查检验结果判断与处理：治疗已有反应，暂未见病情进展证据。病理结果：无。后续治疗理由与措施：继续抗感染、脓肿形成时切开引流、处理牙源病灶、气道风险观察，重点观察体温、肿胀范围、张口度、吞咽呼吸、白细胞 CRP、引流和气道风险。日常病程内容补充描述：已向患者及家属说明目前观察重点、治疗调整依据和需立即告知医护人员的异常情况。医嘱调整：逐步减少不必要支持措施，保留仍有依据的治疗和监测。

医师签字：

2026-06-09 09:20 主治医师查房记录

王某某主治医师今日查房，患者入院第 9 天，主要症状较前有所改善，未诉与病情不符的新发严重不适。上级医师查房疾病史补充：复核起病经过、既往史、用药史、过敏史和重要阴性症状，未发现需推翻当前诊断的新线索。查体见：生命体征平稳，左下颌肿胀压痛，局部皮温高，张口约 1.5 指，口底未明显抬高，与入院时相比有所改善或稳定。辅助检查：复核入院及住院期间检查，WBC 14.0×10⁹/L，CRP 96mg/L；颌面部 CT 示左下颌间隙炎性肿胀，局部液化可能；后续复查结果与临床变化基本一致。王某某主治医师查房后示：患者颌面部间隙感染诊断目前成立，需继续与腮腺炎、颌骨骨髓炎、颌面部肿瘤感染、口底蜂窝织炎相鉴别。病情评估与诊疗计划：继续抗感染、脓肿形成时切开引流、处理牙源病灶、气道风险观察；动态观察体温、肿胀范围、张口度、吞咽呼吸、白细胞 CRP、引流和气道风险；若出现症状反跳、生命体征不稳、关键指标恶化或鉴别诊断提示，应及时复查并请相关专科会诊。抗菌药物使用情况：目前按感染相关病情和本院制度评估使用，后续依据疗效、培养 / 病原学及肝肾功能调整。病理结果：无。查房记录补充：已向患者及家属说明当前诊断依据、治疗目的、潜在风险、复查计划和出院后随访要求。

医师签字：

2026-06-10 09:20 日常病程记录

患者入院第 10 天，主要症状较前减轻，精神、饮食和睡眠较入院时改善。围绕体温、肿胀范围、张口度、吞咽呼吸、白细胞 CRP、引流和气道风险继续床旁评估。查体：生命体征平稳，左下颌肿胀压痛，局部皮温高，张口约 1.5 指，口底未明显抬高较前减轻或未进展，未见新的急危重表现。抗菌药物使用情况：根据感染证据及本院制度继续评估或调整抗感染治疗。新出检查检验结果：复查关键指标较前好转或趋于稳定。检查检验结果判断与处理：治疗已有反应，暂未见病情进展证据。病理结果：无。后续治疗理由与措施：继续抗感染、脓肿形成时切开引流、处理牙源病灶、气道风险观察，重点观察体温、肿胀范围、张口度、吞咽呼吸、白细胞 CRP、引流和气道风险。日常病程内容补充描述：已向患者及家属说明目前观察重点、治疗调整依据和需立即告知医护人员的异常情况。医嘱调整：逐步减少不必要支持措施，保留仍有依据的治疗和监测。

医师签字：

2026-06-11 09:20 日常病程记录

患者入院第 11 天，主要症状较前减轻，精神、饮食和睡眠较入院时改善。围绕体温、肿胀范围、张口度、吞咽呼吸、白细胞 CRP、引流和气道风险继续床旁评估。查体：生命体征平稳，左下颌肿胀压痛，局部皮温高，张口约 1.5 指，口底未明显抬高较前减轻或未进展，未见新的急危重表现。抗菌药物使用情况：根据感染证据及本院制度继续评估或调整抗感染治疗。新出检查检验结果：复查关键指标较前好转或趋于稳定。检查检验结果判断与处理：治疗已有反应，暂未见病情进展证据。病理结果：无。后续治疗理由与措施：继续抗感染、脓肿形成时切开引流、处理牙源病灶、气道风险观察，重点观察体温、肿胀范围、张口度、吞咽呼吸、白细胞 CRP、引流和气道风险。日常病程内容补充描述：已向患者及家属说明目前观察重点、治疗调整依据和需立即告知医护人员的异常情况。医嘱调整：逐步减少不必要支持措施，保留仍有依据的治疗和监测。

医师签字：

2026-06-12 09:20 主任医师查房记录

李某某主任医师今日查房，患者入院第 12 天，主要症状较前明显改善，未诉与病情不符的新发严重不适。上级医师查房疾病史补充：复核起病经过、既往史、用药史、过敏史和重要阴性症状，未发现需推翻当前诊断的新线索。查体见：生命体征平稳，左下颌肿胀压痛，局部皮温高，张口约 1.5 指，口底未明显抬高，与入院时相比有所改善或稳定。辅助检查：复核入院及住院期间检查，WBC 14.0×10⁹/L，CRP 96mg/L；颌面部 CT 示左下颌间隙炎性肿胀，局部液化可能；后续复查结果与临床变化基本一致。李某某主任医师查房后示：患者颌面部间隙感染诊断目前成立，需继续与腮腺炎、颌骨骨髓炎、颌面部肿瘤感染、口底蜂窝织炎相鉴别，并从诊断完整性、治疗安全性、并发症预防和出院闭环四方面进行复核。病情评估与诊疗计划：继续抗感染、脓肿形成时切开引流、处理牙源病灶、气道风险观察；动态观察体温、肿胀范围、张口度、吞咽呼吸、白细胞 CRP、引流和气道风险；若出现症状反跳、生命体征不稳、关键指标恶化或鉴别诊断提示，应及时复查并请相关专科会诊。抗菌药物使用情况：目前按感染相关病情和本院制度评估使用，后续依据疗效、培养 / 病原学及肝肾功能调整。病理结果：无。查房记录补充：已向患者及家属说明当前诊断依据、治疗目的、潜在风险、复查计划和出院后随访要求。

医师签字：

2026-06-13 09:20 日常病程记录

患者入院第 13 天，患者一般情况稳定，能配合出院前宣教和随访安排。围绕体温、肿胀范围、张口度、吞咽呼吸、白细胞 CRP、引流和气道风险继续床旁评估。查体：生命体征平稳，左下颌肿胀压痛，局部皮温高，张口约 1.5 指，口底未明显抬高较前减轻或未进展，未见新的急危重表现。抗菌药物使用情况：根据感染证据及本院制度继续评估或调整抗感染治疗。新出检查检验结果：出院前复核资料未见需要紧急处理的新异常。检查检验结果判断与处理：目前达到继续院外恢复的初步条件，但仍需明确复查和返院指征。病理结果：无。后续治疗理由与措施：继续抗感染、脓肿形成时切开引流、处理牙源病灶、气道风险观察，重点观察体温、肿胀范围、张口度、吞咽呼吸、白细胞 CRP、引流和气道风险。日常病程内容补充描述：已向患者及家属说明目前观察重点、治疗调整依据和需立即告知医护人员的异常情况。医嘱调整：整理出院资料、复查计划和用药 / 护理注意事项。

医师签字：

2026-06-14 09:20 日常病程记录

患者入院第 14 天，患者一般情况稳定，能配合出院前宣教和随访安排。围绕体温、肿胀范围、张口度、吞咽呼吸、白细胞 CRP、引流和气道风险继续床旁评估。查体：生命体征平稳，左下颌肿胀压痛，局部皮温高，张口约 1.5 指，口底未明显抬高较前减轻或未进展，未见新的急危重表现。抗菌药物使用情况：根据感染证据及本院制度继续评估或调整抗感染治疗。新出检查检验结果：出院前复核资料未见需要紧急处理的新异常。检查检验结果判断与处理：目前达到继续院外恢复的初步条件，但仍需明确复查和返院指征。病理结果：无。后续治疗理由与措施：继续抗感染、脓肿形成时切开引流、处理牙源病灶、气道风险观察，重点观察体温、肿胀范围、张口度、吞咽呼吸、白细胞 CRP、引流和气道风险。日常病程内容补充描述：已向患者及家属说明目前观察重点、治疗调整依据和需立即告知医护人员的异常情况。医嘱调整：整理出院资料、复查计划和用药 / 护理注意事项。

医师签字：

2026-06-15 09:20 日常病程记录

患者入院第 15 天，患者一般情况稳定，能配合出院前宣教和随访安排。围绕体温、肿胀范围、张口度、吞咽呼吸、白细胞 CRP、引流和气道风险继续床旁评估。查体：生命体征平稳，左下颌肿胀压痛，局部皮温高，张口约 1.5 指，口底未明显抬高较前减轻或未进展，未见新的急危重表现。抗菌药物使用情况：根据感染证据及本院制度继续评估或调整抗感染治疗。新出检查检验结果：出院前复核资料未见需要紧急处理的新异常。检查检验结果判断与处理：目前达到继续院外恢复的初步条件，但仍需明确复查和返院指征。病理结果：无。后续治疗理由与措施：继续抗感染、脓肿形成时切开引流、处理牙源病灶、气道风险观察，重点观察体温、肿胀范围、张口度、吞咽呼吸、白细胞 CRP、引流和气道风险。日常病程内容补充描述：已向患者及家属说明目前观察重点、治疗调整依据和需立即告知医护人员的异常情况。医嘱调整：整理出院资料、复查计划和用药 / 护理注意事项。

医师签字：

出院记录

科别：口腔颌面外科
患者姓名：蒋瑞
性别：男
年龄：40 岁
入院日期时间：2026-06-01 10:00
出院日期时间：2026-06-15 10:00

入院诊断：左下颌间隙感染；牙源性感染可能。

入院情况：患者因“左下颌肿痛 3 天，张口受限 1 天”入院。入院时神志清楚，生命体征基本平稳，主要表现为 3 天前左下后牙疼痛后下颌肿胀，1 天来张口受限、吞咽疼痛，伴发热。口腔检查左下磨牙龋坏叩痛。查体见左下颌肿胀压痛，局部皮温高，张口约 1.5 指，口底未明显抬高。

阳性辅助检查结果：WBC 14.0×10⁹/L，CRP 96mg/L；颌面部 CT 示左下颌间隙炎性肿胀，局部液化可能。住院期间复查结果用于评估治疗反应、并发症风险和出院条件。

病理结果：无。

诊疗过程描述：患者入院后结合病史、查体及辅助检查，诊断为颌面部间隙感染。住院期间予抗感染、脓肿形成时切开引流、处理牙源病灶、气道风险观察，连续观察体温、肿胀范围、张口度、吞咽呼吸、白细胞 CRP、引流和气道风险。经主治医师及主任医师多次查房复核，诊断依据充分，治疗方向与病情变化相符。治疗后患者主要症状较入院时明显改善，关键指标趋于稳定，未见需要继续住院处理的急性并发症。

出院诊断：左下颌间隙感染；牙源性感染可能，病情好转。

出院情况：患者一般情况较好，生命体征平稳，主要症状缓解，左下颌肿胀压痛，局部皮温高，张口约 1.5 指，口底未明显抬高较入院改善或稳定。患者及家属已了解出院后用药 / 护理、复查和异常情况返院要求。

出院时症状与体征：与入院相比，围绕体温、肿胀范围、张口度、吞咽呼吸、白细胞 CRP、引流和气道风险的异常表现明显减轻，未见新的急危重表现。

出院前综合评估：出院前已复核入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、连续日常病程、检查检验结果和医患沟通记录。患者目前诊断为左下颌间隙感染；牙源性感染可能，治疗后主要症状和客观指标较入院时改善，未见需继续住院紧急处理的新问题。出院后仍需按医嘱复查，特别关注体温、肿胀范围、张口度、吞咽呼吸、白细胞 CRP、引流和气道风险；若出现症状反跳或危险信号，应及时返院。

出院医嘱：
1、按出院医嘱继续治疗和护理，不自行停药、加量、减量或更改治疗方案。
2、按专科要求复查与颌面部间隙感染相关的检查项目，重点关注体温、肿胀范围、张口度、吞咽呼吸、白细胞 CRP、引流和气道风险。
3、注意休息、饮食、活动和伤口 / 专科护理要求，避免诱发因素。
4、如出现症状反跳、生命体征异常、疼痛 / 出血 / 呼吸困难 / 意识改变或其他与腮腺炎、颌骨骨髓炎、颌面部肿瘤感染、口底蜂窝织炎相关危险信号，应及时返院或急诊就诊。
5、门诊随访时携带出院记录、检查结果和用药清单。

医师签字：

出院证

姓名：蒋瑞
性别：男
年龄：40 岁
科别：口腔颌面外科
家庭住址：未提供
籍贯：未提供

入院诊断：左下颌间隙感染；牙源性感染可能。

出院诊断：左下颌间隙感染；牙源性感染可能，病情好转。

住院经过：患者入院后完善相关检查，结合病史、查体和辅助检查明确诊断，予以专科治疗、连续病情观察、上级医师查房复核和出院前宣教。治疗后症状改善，生命体征平稳，达到出院条件。

出院医嘱：遵医嘱用药和护理，按期门诊复查；如出现病情反复、明显不适或危险信号，及时返院。

医师签字：