血液透析通路问题病历文书模板

使用提示：本内容为模拟病例病历文书模板，用于病历书写格式参考和质控讨论。实际临床使用时应结合患者真实病情、医院病历书写规范、专科指南、抗菌药物分级管理制度、检查检验结果及上级医师意见修订。文中诊疗经过、药物方向和复查安排不构成真实患者诊疗建议。

基本信息

姓名：李秀英
性别：女
年龄：65 岁
科别：肾内科

入院记录

入院日期：2026 年 06 月 01 日 15:00

姓名：李秀英
性别：女
年龄：65 岁
科别：肾内科
病床：23 床

主诉：右前臂动静脉内瘘震颤消失伴肿胀 1 周。

现病史：患者李秀英，女，65 岁，因“维持性血液透析治疗 3 年”于 1 周前无明显诱因下发现右前臂动静脉内瘘震颤感减弱，并逐渐消失，同时出现内瘘侧前臂及手部肿胀、疼痛，透析时血流量不足（最低仅 150ml/min），被迫提前结束透析。患者伴有局部皮温升高，触之有压痛。为求进一步诊治，于我院门诊行“右前臂血管超声”检查提示：右前臂桡动脉 - 头静脉内瘘吻合口处狭窄（狭窄率>70%），伴血栓形成可能。患者自起病以来，精神、食欲尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无显著变化。患者既往有“高血压病”10 年，“2 型糖尿病”8 年，均规律服药控制；否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤史；有“阑尾切除术”手术史。患者规律维持性血液透析治疗 3 年，每周三次（周一、周三、周五），每次 4 小时，使用低分子肝素钙抗凝。入院前一周透析治疗因血流量不足而提前终止，患者自觉头昏、乏力较前加重。为系统评估内瘘功能及通畅性，制定进一步治疗方案，收入我科住院治疗。

既往史：1. 高血压病史 10 年，最高血压达 170/100mmHg，目前服用苯磺酸氨氯地平片 5mg，每日一次，血压控制在 140-150/80-90mmHg 左右。2. 2 型糖尿病病史 8 年，目前使用门冬胰岛素 30R 笔芯，早餐前 18U、晚餐前 14U 皮下注射，空腹血糖波动于 7 -9mmol/L。3. 慢性肾脏病 5 期（尿毒症），规律血液透析 3 年。4. 高钾血症病史。5. 既往有“阑尾切除术”手术史。6. 无外伤史、无输血史。7. 无食物、药物过敏史。

个人史：出生于原籍，无长期外地居住史，无疫区居住、旅行史，无疫水接触史，无放射性物质、有毒物质接触史，无吸烟、饮酒史。

婚育史：25 岁结婚，育有一子一女，配偶及子女体健。

家族史：父亲因“脑出血”去世，母亲患有“高血压”，一兄患有“糖尿病”。否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查：
生命体征：T：36.5℃，P：82 次 / 分，R：18 次 / 分，BP：148/86mmHg。
一般情况：神志清楚，精神欠佳，面色稍苍白，自主体位，查体合作。
头颈部：头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。颈静脉无怒张。
胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率 82 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。右下腹可见一长约 3cm 陈旧性手术瘢痕。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。
四肢脊柱：脊柱无畸形，活动正常。左前臂可见动静脉内瘘术后瘢痕，内瘘震颤存在，听诊可闻及血管杂音。专科查体（右上肢）：右前臂可见动静脉内瘘术后瘢痕，内瘘吻合口附近可触及硬结，震颤感消失，听诊未闻及血管杂音。右前臂、手背皮肤肿胀，皮温较对侧升高，触痛明显，无皮肤破溃。双下肢无水肿。

辅助检查：
1. 门诊血管超声（2026-05-25）：右前臂桡动脉 - 头静脉内瘘，吻合口处内径 0.18cm，其近心端静脉内径 0.25cm，血流速度峰值 185cm/s，提示吻合口重度狭窄（狭窄率>70%）。狭窄远心端静脉内可见低回声充填，考虑血栓形成可能。
2. 血常规（2026-05-25）：白细胞计数（WBC）8.9×10^9/L，红细胞计数（RBC）3.12×10^12/L，血红蛋白（Hb）93g/L，血小板计数（PLT）198×10^9/L。
3. 生化检查（2026-05-25）：肌酐（Cr）785μmol/L，尿素氮（BUN）25.6mmol/L，尿酸（UA）452μmol/L，血钾（K）5.2mmol/L，血钙（Ca）2.05mmol/L，血磷（P）1.82mmol/L，二氧化碳结合力（CO2CP）16mmol/L，白蛋白（ALB）35g/L，血糖（GLU）8.1mmol/L（空腹）。

初步诊断：
1. 动静脉内瘘狭窄并血栓形成
2. 维持性血液透析状态
3. 慢性肾脏病 5 期
4. 高血压病 3 级（很高危组）
5. 2 型糖尿病

诊断依据：
1. 老年女性，维持性血液透析患者，右前臂内瘘震颤消失伴肿胀 1 周。
2. 查体：右前臂内瘘震颤消失，听诊无杂音，局部肿胀、压痛。
3. 辅助检查：血管超声提示吻合口重度狭窄伴血栓形成可能；实验室检查提示贫血、肾功能衰竭、高钾血症、代谢性酸中毒、高磷血症及血糖控制不佳。

鉴别诊断：
1. 内瘘窃血综合征：患者表现为内瘘侧肢体远端（尤其是手指）发凉、苍白、疼痛、麻木甚至坏死，而非整个前臂肿胀。该患者症状不支持。
2. 中心静脉狭窄：可引起整个内瘘侧上肢、肩部甚至胸壁肿胀，但通常内瘘震颤存在。该患者内瘘震颤消失，超声已明确吻合口病变，故可鉴别。
3. 假性动脉瘤：表现为搏动性肿块，有血管杂音。该患者查体不符。

诊疗计划：
1. 完善相关检查：完善血常规、凝血功能、传染病全套、心电图、胸片等入院常规检查。
2. 请血管外科会诊，评估内瘘狭窄及血栓情况，制定血管通路修复方案。
3. 暂停右前臂内瘘使用，改为临时股静脉置管透析以保证透析充分性。
4. 监测生命体征，控制血压、血糖，纠正内环境紊乱（纠酸、降钾）。
5. 入院宣教：告知患者病情、治疗方案及配合要点。

2026-06-01 17:30 首次病程记录

病例特点：
1. 老年女性，65 岁，维持性血液透析 3 年患者。
2. 主因“右前臂动静脉内瘘震颤消失伴肿胀 1 周”入院。
3. 查体：右前臂内瘘震颤消失，听诊无杂音，局部皮温高、肿胀、压痛。左前臂内瘘正常。
4. 辅助检查：血管超声提示右前臂内瘘吻合口重度狭窄（>70%），伴血栓形成可能。实验室检查提示中度贫血、严重肾功能衰竭、高钾、高磷、代谢性酸中毒、血糖控制欠佳。
5. 既往有高血压、糖尿病病史，控制不佳。

拟诊讨论：
诊断依据：患者有长期血液透析病史，典型的动静脉内瘘功能丧失表现（震颤消失、肿胀、透析血流量不足），结合血管超声明确的狭窄及血栓影像学证据，诊断明确。同时存在 CKD 相关的多种并发症（贫血、矿物质骨代谢紊乱、代谢性酸中毒）以及高血压、糖尿病控制不佳的基础病。
鉴别诊断：需与内瘘窃血综合征、中心静脉狭窄、假性动脉瘤鉴别。患者无肢体远端缺血表现，肿胀为内瘘局部而非整个上肢，且无搏动性肿块，结合超声结果，可明确鉴别。
诊疗计划：患者内瘘狭窄并血栓形成诊断明确，是导致透析不充分、内瘘失功的直接原因。治疗核心是恢复或重建有效的血液透析通路。拟请血管外科会诊，评估行经皮血管成形术（PTA）或手术取栓、重建内瘘的可能性。同时，需积极处理内环境紊乱，为后续手术创造条件。短期需建立临时血管通路保证透析。

诊疗计划：
1. 肾内科二级护理，糖尿病饮食（低盐、低磷、优质低蛋白饮食），控制液体入量。
2. 完善入院常规检查：血常规、凝血四项、肝肾功能、电解质、血糖、糖化血红蛋白、甲状旁腺激素、胸片、心电图等。
3. 于今日下午在局部麻醉下行右侧股静脉临时导管置入术，建立临时血管通路，明日开始规律透析。
4. 邀请血管外科张明主治医师会诊，进一步评估内瘘病变及治疗方案。
5. 监测生命体征，尤其是血压、血糖。继续目前降压方案（苯磺酸氨氯地平片 5mg qd）及胰岛素方案（门冬胰岛素 30R 早 18U 皮下注射，晚 14U 皮下注射）。
6. 完善入院诊断，书写入院记录、首次病程记录等医疗文书。

医师签字：张医生

2026-06-02 09:20 张明主治医师查房记录

今日张明主治医师（血管外科）查房。
查房意见：
查看患者，详细询问病史并进行体格检查。患者诉右前臂肿胀、疼痛较前稍有减轻。查体：右前臂内瘘震颤仍消失，局部肿胀、压痛较昨日略好转。昨日股静脉置管顺利，今日可开始规律血液透析。
结合患者病史、体征及门诊血管超声结果（右前臂桡动脉 - 头静脉内瘘吻合口重度狭窄伴血栓形成），目前诊断明确：1. 动静脉内瘘狭窄并血栓形成；2. 维持性血液透析状态。患者内瘘失功原因为吻合口狭窄继发血栓形成。
治疗上，建议先行抗凝、溶栓治疗以期溶解血栓，改善局部循环。若抗凝溶栓效果不佳，或血管条件允许，可考虑行经皮血管腔内血管成形术（PTA）球囊扩张术，必要时植入支架以维持血管通畅。手术指征明确，患者及家属表示理解，同意后续治疗方案。
今日开始规律血液透析（每周三次），首次透析处方：血流量 250ml/min，透析液流量 500ml/min，抗凝方案调整为无肝素透析（因存在血栓风险），每 30 分钟生理盐水 100ml 冲管。透析过程中密切监测生命体征及管路压力，警惕出血及血栓脱落风险。

病情评估：患者病情稳定，内瘘局部症状有好转趋势。股静脉临时导管功能良好，可保证透析充分性。存在贫血、电解质紊乱及酸中毒，需在透析中逐步纠正。
诊疗计划调整：1. 增加抗凝治疗：依诺肝素钠注射液 4000IU 皮下注射 q12h（首剂加倍），监测凝血功能（APTT）。2. 阿司匹林肠溶片 100mg 口服 qd 抗血小板。3. 安排明日（2026-06-03）行右上肢动静脉内瘘造影，明确狭窄及血栓情况，同期可能行介入治疗。4. 继续监测血压、血糖，必要时调整降糖方案。5. 加强内瘘侧肢体护理教育，避免受压、提重物。

抗菌药物使用情况：患者目前无感染迹象，暂无使用抗菌药物指征。

查房记录补充：已与患者及家属详细沟通病情、介入治疗的必要性、风险及替代方案（如手术重建内瘘），患者家属表示知情同意，已签署《血管介入诊疗知情同意书》和《血液透析治疗知情同意书》。

医师签字：张医生

2026-06-03 08:30 日常病程记录

患者一般情况可，诉右前臂肿胀、疼痛感较前进一步减轻。夜间睡眠尚可。测体温 36.6℃，脉搏 78 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血压 142/82mmHg。
查体：神志清楚，精神尚可。右前臂内瘘震颤仍消失，局部肿胀较昨日明显消退，压痛减轻。心肺听诊无特殊。腹软，无压痛。左股静脉置管处敷料干燥无渗血，双下肢无水肿。
辅助检查回报：昨日复查血常规：WBC 8.2×10^9/L，RBC 3.18×10^12/L，Hb 95g/L，PLT 201×10^9/L。凝血功能：PT 13.2s，APTT 32.5s，INR 1.1。肝肾功能电解质：Cr 720μmol/L，BUN 22.1mmol/L，K 4.8mmol/L，Ca 2.10mmol/L，P 1.75mmol/L，CO2CP 18mmol/L，ALB 36g/L。血糖（空腹）7.5mmol/L。
今日上午已在 DSA 室行“右前臂动静脉内瘘造影 + 球囊扩张术”。术中造影证实：右前臂桡动脉 - 头静脉内瘘吻合口处重度狭窄（约 85%），狭窄段长约 1.5cm，狭窄远心端头静脉内可见充盈缺损，考虑血栓形成。于狭窄段使用 6mm 球囊进行扩张，扩张后造影示狭窄明显改善（残余狭窄 <30%），血栓影较前减少。手术顺利，术中患者诉局部疼痛，可耐受，生命体征平稳。术后安返病房，右前臂穿刺点加压包扎，制动 6 小时。目前患者右前臂稍感胀痛，手指活动好，皮温可。
治疗方案：1. 术后继续依诺肝素钠注射液 4000IU 皮下注射 q12h 抗凝，共 5 天。2. 阿司匹林肠溶片 100mg 口服 qd 继续。3. 暂停右前臂内瘘使用 24 小时，24 小时后尝试轻柔触诊评估震颤及杂音恢复情况。4. 继续规律血液透析（下次透析明日）。5. 监测右前臂肿胀、疼痛情况，观察有无出血、血肿。

医师签字：张医生

2026-06-04 08:30 日常病程记录

患者诉右前臂疼痛明显缓解，肿胀基本消退。无发热、畏寒、胸闷、气促。测体温 36.4℃，脉搏 76 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血压 138/80mmHg。
查体：神志清楚，精神改善。右前臂原内瘘穿刺区域皮肤颜色正常，肿胀消退，轻度压痛。轻柔触诊内瘘吻合口附近，可触及微弱震颤感！听诊可闻及低沉、连续的血管杂音。左股静脉置管处无红肿渗出。心肺听诊无异常。
今日复查血常规：WBC 7.9×10^9/L，RBC 3.25×10^12/L，Hb 98g/L，PLT 195×10^9/L。电解质：K 4.5mmol/L，Ca 2.15mmol/L。提示内环境较前改善。
术后第 1 天，病情平稳，介入治疗效果初步显现，内瘘震颤及杂音部分恢复，提示血流再通。继续当前治疗方案。今日下午规律血液透析，因内瘘恢复情况尚不稳定，本次透析仍使用股静脉导管，血流量 230ml/min，透析过程顺利，超滤量 2.5kg，患者无不适。下次透析计划在内瘘评估情况良好后，尝试使用该内瘘进行穿刺透析。需继续观察内瘘功能恢复情况。

医师签字：张医生

2026-06-05 08:30 日常病程记录

患者精神、食欲良好，诉右前臂无特殊不适。测体温 36.5℃，脉搏 75 次 / 分，呼吸 17 次 / 分，血压 136/78mmHg。
查体：右前臂内瘘震颤感较昨日增强，触诊有明显震颤，听诊杂音清晰、响亮。内瘘通路区域无红肿、硬结、破溃。心肺腹查体同前。
术后第 2 天，内瘘功能进一步恢复。今日拟尝试使用右前臂内瘘进行血液透析。透析前由资深护士进行评估：震颤良好，杂音响亮，触诊血管弹性可，拟穿刺区域未见明显狭窄、硬结。与患者沟通后，同意尝试内瘘穿刺。
今日透析治疗：使用右前臂动静脉内瘘，采用绳梯法穿刺。穿刺顺利，一次成功。动脉端血流量可达 250ml/min，静脉端回血通畅，体外循环压力监测正常。透析过程顺利，超滤量 3.0kg，透析结束时患者生命体征平稳，内瘘穿刺点压迫止血良好，无血肿形成。透析后复查血生化：Cr 650μmol/L，BUN 19.5mmol/L，K 4.2mmol/L，Ca 2.20mmol/L，CO2CP 21mmol/L，提示透析充分，内环境进一步纠正。贫血及营养状况较入院时好转。
治疗：继续口服阿司匹林抗血小板治疗，依诺肝素钠已完成 5 天疗程，今日起停用。继续控制血压、血糖。

医师签字：张医生

2026-06-06 08:30 日常病程记录

患者一般状况良好，无发热、咳嗽、咳痰，无胸痛、气促，无恶心、呕吐。大小便正常。测体温 36.7℃，脉搏 72 次 / 分，呼吸 17 次 / 分，血压 140/80mmHg。
查体：神志清楚，精神可。右前臂内瘘震颤良好，听诊杂音响亮，内瘘穿刺点（昨日穿刺处）已无渗血，愈合良好，无皮下血肿或硬结。心肺腹查体未见新发阳性体征。
术后第 3 天，患者病情稳定，右前臂内瘘功能恢复正常，已成功复用。今日复查血常规：WBC 7.5×10^9/L，RBC 3.30×10^12/L，Hb 100g/L，PLT 188×10^9/L。肾功能：Cr 610μmol/L，BUN 18.0mmol/L。各项指标稳步改善。患者今日无透析安排。继续目前治疗方案：阿司匹林肠溶片 100mg 口服 qd，苯磺酸氨氯地平片 5mg 口服 qd，门冬胰岛素 30R 早餐前 18U 皮下注射、晚餐前 14U 皮下注射。今日空腹血糖 6.8mmol/L。嘱患者继续注意右上肢内瘘保护，避免提重物、受压、测血压、抽血等，保持局部清洁干燥。

医师签字：张医生

2026-06-07 08:30 日常病程记录

患者未诉特殊不适，精神、睡眠、食欲良好。测体温 36.5℃，脉搏 70 次 / 分，呼吸 16 次 / 分，血压 135/76mmHg。
查体：同前。右前臂内瘘震颤及杂音持续良好。穿刺点愈合佳。心肺腹查体无异常。
术后第 4 天，患者病情平稳，恢复良好。今日安排血液透析，使用右前臂内瘘。透析过程顺利，血流量稳定在 260ml/min，超滤量 2.8kg，无低血压、肌肉痉挛等并发症。透析后患者自觉轻松。继续当前口服药物治疗。明日为主治医师查房日，将进一步评估患者病情及出院准备情况。

医师签字：张医生

2026-06-08 08:30 日常病程记录

患者晨起无不适，生命体征平稳：T 36.6℃，P 68 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 130/72mmHg。
查体：右前臂内瘘功能良好，震颤及杂音响亮。全身查体无阳性发现。今日上午张明主治医师将进行第二次查房。昨日透析后复查血生化：Cr 580μmol/L，BUN 17.2mmol/L，K 4.1mmol/L，Ca 2.22mmol/L，P 1.68mmol/L，CO2CP 22mmol/L，白蛋白 37g/L。血常规：Hb 101g/L。各项指标接近或达到目标范围。患者内环境紊乱已基本纠正，血管通路功能恢复，病情稳定，具备出院条件。待上级医师查房确认后，可安排明日出院。

医师签字：张医生

2026-06-09 08:30 日常病程记录

患者一般情况好，无诉不适。生命体征平稳。查体同前，右前臂内瘘震颤良好。患者今日无透析安排。等待明日主任医师查房后最终确认出院事宜。目前继续口服阿司匹林、降压药，皮下注射胰岛素。今日空腹血糖 6.5mmol/L，血压控制可。嘱患者可开始准备出院，注意休息，避免劳累。

医师签字：张医生

2026-06-10 08:30 日常病程记录

患者晨起精神好，食欲正常。生命体征平稳：T 36.4℃，P 72 次 / 分，R 17 次 / 分，BP 132/74mmHg。
查体：右前臂内瘘震颤及杂音持续良好，穿刺点无异常。心肺腹查体无阳性体征。今日上午王华主任医师将来进行首次查房，对患者病情及治疗过程进行全面总结与评估，并最终决定出院方案。

医师签字：张医生

2026-06-11 08:30 日常病程记录

患者昨日王华主任医师查房后，今日精神状态佳，对治疗效果满意。生命体征平稳。查体无特殊。今日安排最后一次住院期间血液透析，使用右前臂内瘘，过程顺利。透析后复查血常规：WBC 7.2×10^9/L，RBC 3.35×10^12/L，Hb 102g/L，PLT 190×10^9/L。肾功能：Cr 550μmol/L，BUN 16.5mmol/L。内环境稳定。患者已掌握内瘘自我监测与护理方法，知晓出院后用药及复诊计划。

医师签字：张医生

2026-06-12 08:30 日常病程记录

患者今日为出院准备日，一般情况良好，无诉不适。生命体征平稳。查体：右前臂内瘘震颤良好，杂音响亮。完成出院前必要沟通，确认患者已完全理解出院带药用法、内瘘保护注意事项、复诊时间及紧急情况处理流程。各项出院文书准备就绪，待出院日最终处理。

医师签字：张医生

2026-06-08 10:00 张明主治医师查房记录

今日张明主治医师（血管外科）再次查房。
查房意见：
查看患者，患者诉无特殊不适。查体：右前臂内瘘震颤良好，听诊杂音响亮，内瘘穿刺点愈合良好，无血肿、感染征象。生命体征平稳。
回顾病情：患者因“动静脉内瘘狭窄并血栓形成”入院，于 2026-06-03 行介入球囊扩张术，术后恢复顺利，内瘘功能已完全恢复，并成功复用于血液透析。术后抗凝疗程已完成。目前患者病情稳定，内环境纠正满意，营养状况改善，血管通路功能良好，无并发症发生。
病情评估：患者目前诊断明确，治疗有效，已达到预期治疗目标。无需特殊处理，可考虑近期出院。
诊疗计划调整：1. 继续目前口服药物治疗（阿司匹林、降压药、胰岛素）。2. 安排明日（2026-06-09）出院前讨论，评估是否具备出院条件。3. 若无特殊情况，计划于 2026-06-13 出院。4. 加强出院指导：重点强调内瘘的长期维护、定期随访（包括血管超声监测）、血压血糖管理的重要性。5. 预约出院后首次门诊复诊时间为出院后 2 周（2026-06-27），并完善出院记录。

医师签字：张医生

2026-06-10 10:00 王华主任医师查房记录

今日王华主任医师查房。
查房意见：
王主任详细查看了患者，询问了病史及治疗经过。患者目前无不适主诉，精神、饮食、睡眠良好。查体：右前臂动静脉内瘘震颤良好，杂音响亮，内瘘通路无异常。生命体征平稳。心肺腹查体无阳性体征。
王主任指出：患者为老年女性，长期维持性血液透析，此次因“右前臂内瘘狭窄并血栓形成”导致内瘘失功入院。治疗上，我们准确评估了病情，及时行介入球囊扩张术开通了狭窄血管，并成功溶解了血栓，恢复了内瘘功能，保证了透析的顺利进行。术后抗凝、抗血小板治疗规范，内瘘护理得当，无出血、感染、再狭窄等并发症。目前患者内环境稳定（Hb 101g/L，Cr 580μmol/L，K 4.1mmol/L），血管通路功能恢复良好，营养状况改善，治疗效果显著。诊断明确，治疗过程规范，疗效肯定。
诊疗计划调整：1. 同意目前治疗方案，继续口服阿司匹林肠溶片 100mg qd，建议长期服用以预防再狭窄。2. 继续规律血液透析（每周三次），使用右前臂内瘘。3. 积极控制基础病：血压目标<140/90mmHg，血糖目标空腹<7.8mmol/L，餐后 2h<10mmol/L，糖化血红蛋白<7%。4. 加强患者教育：务必强调动静脉内瘘的“生命线”意义，指导患者每日自检内瘘震颤，避免内瘘侧肢体受压、抽血、测血压、提重物，保持皮肤清洁，防止感染。5. 计划于明日（2026-06-11）进行出院前总结，后日（2026-06-12）出院。6. 出院后需定期肾内科门诊随访，每 3 个月复查血常规、生化、甲状旁腺激素等指标，每 6 -12 个月行血管通路超声监测，评估内瘘通畅性。

医师签字：张医生

2026-06-12 10:00 王华主任医师查房记录

今日王华主任医师再次查房，进行出院前最终评估。
查房意见：
查看患者，患者今日精神状态佳，已能自行下床活动，无诉任何不适。生命体征平稳。查体：右前臂内瘘震颤及杂音良好，各处无异常。昨日透析后各项指标：Hb 102g/L，Cr 550μmol/L，BUN 16.5mmol/L，K 4.0mmol/L，Ca 2.25mmol/L，白蛋白 38g/L，GLU 7.0mmol/L（空腹）。指标均较入院时明显改善，达到稳定状态。
王主任总结：患者病情已得到有效控制，血管通路功能恢复，内环境稳定，无并发症。明日可以出院。再次强调出院后注意事项：
1. 内瘘保护：坚持每日触摸震颤，如震颤减弱或消失，立即就诊。
2. 用药：长期规律服用阿司匹林、降压药、胰岛素，不可自行停药或调整剂量。
3. 饮食：继续保持低盐、低磷、优质低蛋白饮食，控制水分摄入，维持两次透析间体重增长不超过干体重的 5%。
4. 随访：出院后 2 周必须到肾内科门诊复诊，之后每 1 - 3 个月定期复诊，并按计划行血管超声检查。
5. 预防感染：保持内瘘侧皮肤清洁，透析后 24 小时方可淋浴，避免盆浴。
6. 紧急情况：如出现内瘘震颤消失、穿刺点出血不止、发热、胸闷、严重乏力等，立即急诊就医。
医嘱护士做好出院宣教，发放出院资料。安排明日办理出院手续。

医师签字：张医生

2026-06-12 16:00 出院前日常病程记录

患者已完成所有住院期间治疗，病情稳定。今日下午，医师与患者及家属进行了详细的出院前沟通，内容包括：1. 回顾整个诊疗过程及效果；2. 详细讲解出院带药（阿司匹林肠溶片、苯磺酸氨氯地平片、门冬胰岛素 30R 笔芯）的用法、剂量、注意事项；3. 重点指导内瘘自我监测与保护方法，发放图文并茂的《血液透析患者内瘘保护手册》；4. 告知复诊时间（2026-06-27 肾内科门诊）、复查项目及重要性；5. 告知紧急联系方式及就诊流程。患者及家属表示理解并已掌握。患者对治疗效果非常满意，情绪良好。明日将办理正式出院手续。

医师签字：张医生

2026-06-13 09:00 出院日病程记录

患者今日精神、食欲好，晨起测生命体征：T 36.5℃，P 70 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 128/72mmHg。查体：右前臂内瘘震颤良好，杂音响亮，穿刺点无异常。心肺腹查体无阳性体征。复查随机末梢血糖 6.2mmol/L。
患者目前一般情况良好，无发热、咳嗽、胸闷、气促、腹痛、腹泻等不适。血管通路功能正常，内环境稳定，营养状况改善，达到了出院标准。
今日上午已为患者办理出院手续。出院诊断：1. 动静脉内瘘狭窄并血栓形成；2. 维持性血液透析状态；3. 慢性肾脏病 5 期；4. 高血压病 3 级（很高危组）；5. 2 型糖尿病。出院带药：1. 阿司匹林肠溶片 100mg×30 片 用法：100mg 口服 每日一次。2. 苯磺酸氨氯地平片 5mg×30 片 用法：5mg 口服 每日一次。3. 门冬胰岛素 30R 笔芯×2 支 用法：皮下注射 早餐前 18U，晚餐前 14U，根据血糖监测结果调整。嘱患者出院后注意休息，避免劳累，严格执行内瘘保护措施，规律服药，控制血压、血糖，定期复查。患者已签署出院知情同意书，现已离院。

医师签字：张医生

出院记录

科别：肾内科
姓名：李秀英
性别：女
年龄：65 岁
入院日期：2026 年 06 月 01 日 15:00
出院日期：2026 年 06 月 13 日 09:30
住院天数：12 天

入院诊断：
1. 动静脉内瘘狭窄并血栓形成
2. 维持性血液透析状态
3. 慢性肾脏病 5 期
4. 高血压病 3 级（很高危组）
5. 2 型糖尿病

入院情况：患者李秀英，女，65 岁，因“右前臂动静脉内瘘震颤消失伴肿胀 1 周”入院。患者维持性血液透析 3 年，1 周前发现右前臂内瘘震颤消失，伴前臂及手部肿胀、疼痛，透析血流量不足。查体：右前臂内瘘震颤消失，听诊无杂音，局部肿胀、压痛。辅助检查：血管超声提示右前臂内瘘吻合口重度狭窄（>70%）伴血栓形成可能。

阳性辅助检查结果：
1. 血管超声（2026-05-25）：右前臂桡动脉 - 头静脉内瘘吻合口处内径 0.18cm，血流速度峰值 185cm/s，狭窄率>70%，远心端静脉内低回声充填（血栓可能）。
2. 血常规：Hb 93g/L。
3. 生化：Cr 785μmol/L，BUN 25.6mmol/L，K 5.2mmol/L，P 1.82mmol/L，CO2CP 16mmol/L。

病理结果：无。

诊疗过程描述：患者入院后完善相关检查，明确诊断为“动静脉内瘘狭窄并血栓形成”。于 2026-06-01 行右侧股静脉临时置管术建立临时血管通路。2026-06-03 行“右前臂动静脉内瘘造影 + 球囊扩张术”，术中证实吻合口重度狭窄（85%）伴血栓形成，予以球囊扩张治疗，术后狭窄明显改善。术后予以抗凝（依诺肝素钠）、抗血小板（阿司匹林）治疗，并辅以降压、降糖、纠正贫血及内环境紊乱等对症支持治疗。术后第 2 天（2026-06-05），内瘘震颤及杂音恢复，成功复用内瘘进行血液透析。患者病情逐渐稳定，内环境纠正满意，血管通路功能恢复良好，于 2026-06-13 出院。

出院诊断：
1. 动静脉内瘘狭窄并血栓形成
2. 维持性血液透析状态
3. 慢性肾脏病 5 期
4. 高血压病 3 级（很高危组）
5. 2 型糖尿病

出院情况：患者一般情况良好，无发热、咳嗽、胸闷、气促等不适。右前臂内瘘震颤良好，杂音响亮，穿刺点愈合好。生命体征平稳。内环境指标（血红蛋白、肌酐、尿素氮、血钾等）较入院时明显改善并趋于稳定。

出院时症状与体征：神志清楚，精神可。心肺腹查体未见阳性体征。右前臂内瘘震颤及杂音良好。

出院医嘱：
1. 休息与活动：注意休息，避免劳累，可进行日常轻度活动。
2. 饮食：低盐、低磷、优质低蛋白饮食，控制水分摄入，监测体重。
3. 用药指导：
– 阿司匹林肠溶片 100mg 口服 每日一次（长期）。
– 苯磺酸氨氯地平片 5mg 口服 每日一次，监测血压。
– 门冬胰岛素 30R 皮下注射，早餐前 18U，晚餐前 14U，根据指尖血糖监测结果（每日至少 4 次）调整剂量，控制血糖达标。
4. 血管通路护理：每日检查内瘘震颤，避免内瘘侧肢体受压、提重物、测血压、抽血。保持穿刺部位皮肤清洁，透析后 24 小时方可淋浴。
5. 定期监测：每日监测血压、血糖，记录。定期复查血常规、生化（包括血钙、磷、甲状旁腺激素）等。
6. 复诊安排：出院后 2 周（2026-06-27）肾内科门诊复诊，携带所有检查报告。之后每 1 - 3 个月复诊。每 6 -12 个月复查血管通路超声。
7. 紧急情况处理：如出现内瘘震颤消失、穿刺点持续出血不止、发热（>38℃）、胸闷、气促、严重乏力、意识改变等，立即前往医院急诊就诊。

主管医师签字：张医生
上级医师签字：王华

出院证

姓名：李秀英
性别：女
年龄：65 岁
科别：肾内科

入院诊断：
1. 动静脉内瘘狭窄并血栓形成
2. 维持性血液透析状态
3. 慢性肾脏病 5 期
4. 高血压病 3 级（很高危组）
5. 2 型糖尿病

诊疗经过：患者因“右前臂动静脉内瘘震颤消失伴肿胀 1 周”入院。入院后完善检查，明确为内瘘吻合口狭窄伴血栓形成。于 2026-06-03 行介入球囊扩张术，成功开通狭窄血管，溶解血栓。术后予抗凝、抗血小板、控制血压血糖、纠正内环境紊乱等治疗。术后内瘘功能完全恢复，规律血液透析顺利进行。

治疗效果：治愈。血管通路功能恢复，内环境稳定，无并发症。

出院医嘱：
1. 继续低盐低磷优质低蛋白饮食。
2. 规律服药：阿司匹林 100mg qd，苯磺酸氨氯地平 5mg qd，门冬胰岛素 30R 早餐前 18U、晚餐前 14U 皮下注射，根据血糖调整。
3. 严格保护内瘘，每日检查震颤。
4. 定期监测血压、血糖，每 3 个月复查血生化、血常规。
5. 出院后 2 周（2026-06-27）肾内科门诊复诊。
6. 如有内瘘震颤消失、出血、发热、胸闷等不适，立即就诊。

医师签字：张医生
医院盖章处

质量控制清单

1. 诊疗规范符合性：患者诊疗过程符合《中国血液透析用血管通路专家共识》及科室相关流程，介入治疗指征明确，抗凝方案合理。
2. 病历书写完整性：入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等医疗文书齐全，内容完整，按时完成，有医师签名。
3. 知情同意：已就病情、介入治疗方案、风险、替代方案及血液透析相关风险与患者及家属进行充分沟通，并签署相关知情同意书。
4. 医嘱执行与记录：医嘱开具及时、规范，护理记录与医师记录一致，药物（尤其是抗凝药、降糖药）的使用、调整有据可查。
5. 出院指导与随访：出院医嘱详细、具体，尤其对血管通路保护、药物使用、复诊时间等关键事项进行了反复强调，确保患者理解并知晓。

资料依据与需复核

资料依据与需复核项

已核对的公开资料依据：
1. 中华医学会相关专科分会发布的相关系统疾病诊疗指南（最新版）。
2.《内科学》《外科学》（第 9 版，人民卫生出版社）相关章节。
3. 国家卫生健康委员会《病历书写基本规范》。
4. 相关临床路径与单病种质量管理要求。
5. 国内外相关循证医学证据摘要。

需由使用者本地复核：
1. 患者具体个人信息（姓名、年龄、住院号等）需替换为真实信息。
2. 所有检查检验结果数值需根据真实报告调整。
3. 手术 / 操作日期、时间、术式细节需与实际记录一致。
4. 医师姓名、职称需替换为真实签署医师。
5. 具体药物品牌、规格、用药疗程需符合本院药事管理规定及患者实际情况。
6. 康复计划、随访时间需根据术中情况及术后复查结果个性化制定。

ICD-10 编码参考

主要诊断编码候选：
1. 待补主要诊断编码
2. 参考对应疾病 ICD-10
（注：具体编码需由医院病案编码员根据主要诊断、合并症及手术操作，结合当地医保编码库进行精确匹配。）

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