肾病综合征病历文书模板

使用提示：本内容为模拟病例病历文书模板，用于病历书写格式参考和质控讨论。实际临床使用时应结合患者真实病情、医院病历书写规范、专科指南、抗菌药物分级管理制度、检查检验结果及上级医师意见修订。文中诊疗经过、药物方向和复查安排不构成真实患者诊疗建议。

基本信息

姓名：赵文海
性别：男
年龄：35 岁
科别：肾内科

入院记录

入院日期： 2026 年 06 月 01 日 15:00

姓名： 赵文海
性别： 男
年龄： 35 岁
科别： 肾内科
病史陈述者： 患者本人

主诉： 双下肢水肿 1 月，加重伴尿中泡沫增多 1 周。

现病史： 患者 1 月前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，以踝部为著，晨轻暮重，未予重视及诊治。近 1 周来，患者自觉水肿较前明显加重，蔓延至小腿中段，伴晨起眼睑轻度浮肿。同时发现尿中泡沫显著增多，且泡沫细密、经久不散。患者感乏力、食欲减退，偶有头晕，无肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛，无发热、寒战、皮疹、关节痛，无心悸、气促、端坐呼吸，无腹胀、腹痛、腹泻。院外自测血压 150/100mmHg（具体不详），未规律服药。为求进一步诊治，遂来我院门诊。门诊查尿常规示：蛋白 3 +，潜血 1 +；血生化示：白蛋白 18.5g/L，总胆固醇 11.2mmol/L，肌酐 105μmol/L。门诊以“肾病综合征”收入我科。自发病以来，患者精神欠佳，饮食睡眠差，大便正常，体重近 1 月增加约 5kg，小便量较前减少，24 小时尿量约 800-1000ml。

既往史： 否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤、手术、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

个人史： 出生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区居住史，无化学性、放射性物质接触史，无冶游史，无吸烟、饮酒史。

婚育史： 已婚，配偶体健，育有一子，体健。

家族史： 父母健在，否认家族中有高血压、糖尿病、肾脏病、肿瘤、遗传性疾病及传染病史。

体格检查：

T: 36.5℃，P: 88 次 / 分，R: 20 次 / 分，BP: 148/95mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，慢性病容，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、无皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，结膜略苍白。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率 88 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性。双肾区无叩击痛。双下肢重度凹陷性水肿，指压后凹陷深度超过 1.5cm，恢复缓慢。足背动脉搏动可触及。

专科查体： 双眼睑浮肿。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，移动性浊音（+）。双下肢重度凹陷性水肿。

辅助检查：

门诊辅助检查（2026-05-31）：尿常规：蛋白 3 +，潜血 1 +，红细胞 0 -2/HP。血生化：白蛋白 18.5g/L（↓），总蛋白 38.2g/L（↓），总胆固醇 11.2mmol/L（↑），甘油三酯 3.8mmol/L（↑），肌酐 105μmol/L，尿素氮 9.8mmol/L（↑），钾 4.2mmol/L，钠 136mmol/L，钙 2.1mmol/L（↓），空腹血糖 5.6mmol/L，尿酸 480μmol/L（↑）。

初步诊断：

1. 肾病综合征

2. 高血压病 2 级（高危）

3. 高脂血症

诊断依据：

1. 患者为青年男性，急性起病，以水肿、泡沫尿为主要表现。

2. 查体：双眼睑浮肿，腹部膨隆，移动性浊音（+），双下肢重度凹陷性水肿。

3. 辅助检查：尿常规提示大量蛋白尿（3+）；血生化提示严重低白蛋白血症（18.5g/L），高胆固醇血症（11.2mmol/L）。符合肾病综合征“三高一低”（大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症、水肿）的典型表现。

鉴别诊断：

1. 继发性肾病综合征：需排查乙型肝炎病毒相关性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病等。患者无相关病史及典型临床表现，待入院后完善乙型肝炎标志物、ANA 谱、空腹血糖及糖化血红蛋白等检查进一步鉴别。

2. 肾淀粉样变性：多见于中老年，常有慢性感染或炎症性疾病史，确诊需肾活检。患者年龄较轻，但需待肾活检病理结果明确。

诊疗计划：

1. 完善入院常规检查，包括三大常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、凝血功能、免疫全套、乙型肝炎标志物、肿瘤标志物等。

2. 完善 24 小时尿蛋白定量、尿蛋白电泳。

3. 完善泌尿系 + 心脏彩超、胸片等影像学检查。

4. 给予低盐低脂优质蛋白饮食，监测血压，记录 24 小时出入量。

5. 患者水肿明显，白蛋白极低，可考虑予以利尿、静脉输注人血白蛋白等对症支持治疗。

6. 待结果完善，评估病情，必要时安排肾穿刺活检术以明确病理类型，指导后续免疫抑制治疗。

7. 向患者及家属详细告知病情、诊疗方案及风险，签署知情同意书。

2026-06-01 17:30 首次病程记录

病例特点：

1. 青年男性，35 岁，急性病程（1 月）。

2. 主要症状：进行性双下肢水肿，伴尿中泡沫增多。

3. 查体：双眼睑浮肿，腹部膨隆，移动性浊音（+），双下肢重度凹陷性水肿。血压偏高。

4. 辅助检查：尿蛋白 3 +，血白蛋白 18.5g/L，总胆固醇 11.2mmol/L，肌酐 105μmol/L。

5. 既往体健，无明确慢性病史。

拟诊讨论：

诊断依据： 患者具备肾病综合征的核心特征：大量蛋白尿（尿蛋白 3 +）、严重低白蛋白血症（白蛋白<30g/L）、高脂血症（总胆固醇>5.7mmol/L）以及水肿。无明确继发因素（待排查）。故首先考虑原发性肾病综合征可能性大。

鉴别诊断： 需与继发性肾病综合征鉴别，重点排查乙型肝炎、系统性红斑狼疮、糖尿病等。入院后已安排相关检查。

诊疗计划：

1. 肾内科护理常规，二级护理。

2. 低盐（<3g/ 日）、低脂、优质蛋白（0.8-1.0g/kg/ 日）饮食。

3. 监测生命体征、体重、24 小时出入量。

4. 完善上述入院检查，并完善感染筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）。

5. 暂予以利尿消肿：呋塞米片 20mg 口服 每日一次；同时静脉输注人血白蛋白 10g 静脉滴注，输注后静推呋塞米 20mg。

6. 控制血压：硝苯地平控释片 30mg 口服 每日一次。

7. 向患者解释病情，说明肾穿刺活检的必要性，待水肿稍缓解、感染风险评估后择期行肾穿刺术。

医师签字：张明 主治医师

2026-06-02 09:20 张明主治医师查房记录

今日张明主治医师查房，查看患者，询问病史。患者诉昨日感乏力、头晕较前稍缓解，双下肢水肿无明显消退，尿量较前略有增加。查体：BP 145/92mmHg，双眼睑浮肿，双肺呼吸音清，心律齐，腹部膨隆，移动性浊音（+），双下肢重度凹陷性水肿。

查房意见： 患者肾病综合征诊断明确。目前严重低蛋白血症及高脂血症是病情核心，水肿与之密切相关。昨日给予白蛋白联合呋塞米后，尿量有所增加，提示治疗有效，但因白蛋白水平极低，单次输注效果有限。患者目前血压偏高，需加强控制。

病情评估： 患者处于肾病综合征活动期，大量蛋白尿导致低蛋白血症、高脂血症及水肿，存在高凝状态风险，需警惕血栓形成。目前肾功能尚在代偿期。

诊疗计划调整：

1. 继续低盐低脂优质蛋白饮食，严格限制钠盐摄入。

2. 利尿方案调整：今日继续输注人血白蛋白 10g，输注结束后静推呋塞米 40mg。观察尿量及水肿变化。明日复查电解质、肾功能。

3. 血压管理：患者年轻，需积极控制血压以保护肾脏。目前单用硝苯地平控释片效果欠佳，加用 ARB 类药物：氯沙坦钾片 50mg 口服 每日一次（注意监测血钾及肾功能）。

4. 血脂管理：加用阿托伐他汀钙片 20mg 口服 每晚一次，控制高脂血症。

5. 抗凝评估：患者白蛋白<20g/L，血小板计数正常，D- 二聚体待回报，存在高凝状态，建议给予低分子肝素钙注射液（依诺肝素钠）4000IU 皮下注射 每日一次，预防血栓形成。

6. 所有免疫抑制治疗（如激素）需待肾穿刺活检病理结果明确后启动，目前以对症支持治疗为主。已向患者再次沟通肾穿刺事宜，患者表示同意，拟明后日择期进行。

抗菌药物使用情况： 患者无感染迹象，体温正常，血常规白细胞计数及分类正常，C 反应蛋白未查。暂不使用抗菌药物。

查房记录补充： 张明主治医师已与患者及家属详细沟通病情、治疗方案、肾穿刺目的及风险，患者理解并签署《肾穿刺活检术知情同意书》、《输血治疗知情同意书》（备用于白蛋白输注）、《特殊药物使用知情同意书》。

医师签字：张明 主治医师

2026-06-02 18:00 日常病程记录

患者今日一般情况尚可，诉双下肢水肿较前略减轻，尿量约 1200ml。无发热、咳嗽、腹痛。今日体温最高 36.8℃。查体：BP 138/88mmHg，眼睑浮肿较昨日改善，腹部膨隆，移动性浊音（+），双下肢重度凹陷性水肿。今日按计划完成人血白蛋白 10g 静滴及呋塞米 40mg 静推，尿量较前增加。已开始服用氯沙坦钾片及阿托伐他汀。低分子肝素皮下注射一次。明日复查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血脂。继续观察水肿及尿量变化，维持当前治疗方案。

医师签字：李华 住院医师

2026-06-03 09:00 日常病程记录

患者晨起测体温 36.6℃。诉双下肢水肿较前进一步减轻，尿量增多，约 1500ml。无新发不适。查体：BP 135/85mmHg，眼睑浮肿明显减轻，腹部膨隆较前好转，移动性浊音（±），双下肢重度凹陷性水肿。辅助检查结果回示（2026-06-02）：血常规：白细胞 6.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 68%，血红蛋白 118g/L（轻度贫血），血小板 230×10^9/L。尿常规：蛋白 3 +，潜血 1 +。肝功能：ALT 45U/L，AST 38U/L。肾功能：肌酐 102μmol/L，尿素氮 9.5mmol/L。电解质：钾 4.0mmol/L，钠 138mmol/L，钙 2.05mmol/L。血脂：总胆固醇 10.8mmol/L，甘油三酯 3.5mmol/L。白蛋白输注后反弹不明显。根据结果，目前治疗方案有效，但低蛋白血症仍严重。今日继续人血白蛋白 10g 静滴 + 呋塞米 40mg 静推，并加用螺内酯片 20mg 口服 每日一次，联合利尿，减少钾丢失。继续低分子肝素抗凝。

医师签字：李华 住院医师

2026-06-04 10:00 日常病程记录

患者今日体温 36.7℃。诉双下肢水肿明显消退至膝关节以下，尿量约 1800ml，食欲较前好转。查体：BP 130/82mmHg，眼睑无浮肿，腹部平软，移动性浊音阴性，双下肢中度凹陷性水肿。今日安排肾穿刺活检术。术前生命体征平稳，凝血功能正常（PT 12.5s，INR 1.05，APTT 28s）。已完善术前准备，签署手术同意书。今日暂停低分子肝素注射。于上午在超声引导下行经皮肾穿刺活检术，过程顺利，术中患者诉腰酸，可耐受，术后安返病房。术后嘱患者绝对卧床 6 小时，腰部沙袋压迫 24 小时，多饮水，监测生命体征、尿色、尿量。继续当前药物治疗（白蛋白、利尿剂、降压药、他汀）。明日复查尿常规及泌尿系超声。

医师签字：李华 住院医师

2026-06-05 09:30 日常病程记录

患者术后第一天，生命体征平稳，T 36.5℃，BP 132/80mmHg。诉腰部酸痛感较昨日减轻，无肉眼血尿，尿色淡黄，尿量约 1600ml。查体：腹软，肾区无明显压痛。复查尿常规（2026-06-04）：蛋白 2 +，潜血 2 +，红细胞 5 -10/HP（考虑穿刺后出血）。泌尿系超声（2026-06-04）：双肾大小形态未见明显异常，右肾下极可见一高回声区，考虑穿刺点改变，未见明显血肿。目前患者恢复情况良好，肾穿刺出血风险已过。今日恢复低分子肝素抗凝。肾穿刺病理标本已送检，结果约 5 - 7 个工作日出。继续现有利尿、降压、调脂治疗方案。根据水肿消退情况，今日白蛋白减量为 5g 静滴。

医师签字：李华 住院医师

2026-06-06 09:00 日常病程记录

患者一般情况良好，无发热、腰痛。双下肢水肿已基本消退，仅踝部轻度凹陷。尿量约 1800-2000ml。查体：BP 128/78mmHg，双肺清，心律齐，腹软，无移动性浊音，双下肢轻度水肿。今日复查血生化（2026-06-05）：白蛋白 19.8g/L（较前略升高），肌酐 100μmol/L，尿素氮 9.0mmol/L，钾 4.1mmol/L。提示治疗有效。今日暂停输注人血白蛋白，改为口服补充。利尿剂调整：呋塞米片 20mg 口服 每日一次，螺内酯 20mg 口服 每日一次。继续氯沙坦、阿托伐他汀、低分子肝素。患者目前病情稳定，等待肾穿刺病理结果。向患者宣教饮食及生活方式调整。

医师签字：李华 住院医师

2026-06-07 08:30 日常病程记录

患者今日体温 36.4℃。精神、食欲可，睡眠好。双下肢水肿完全消退。查体：BP 125/75mmHg，心肺腹查体无阳性体征。尿量正常，约 2000ml。今日肾穿刺病理结果回示：（肾穿刺组织）光镜示肾小球系膜细胞和基质轻度弥漫性增生，偶见节段性加重；免疫荧光示 IgM+，C3+，沿系膜区团块状沉积；电镜示足突广泛融合。病理诊断符合：局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）。根据病理结果，需启动糖皮质激素治疗。今日予泼尼松片 50mg（1mg/kg/d）口服，每日一次，晨起顿服。已向患者详细解释激素治疗的必要性、预期效果及可能的副作用（如感染、血糖升高、骨质疏松等），并签署《激素治疗知情同意书》。加用奥美拉唑肠溶胶囊 20mg 口服 每日一次，保护胃黏膜；碳酸钙 D3 片 600mg 口服 每日一次，预防骨质疏松。密切监测血糖、血压。

医师签字：李华 住院医师

2026-06-08 09:00 日常病程记录

患者开始激素治疗第 2 天。诉睡眠稍差，食欲亢进，余无特殊。体温正常。查体无特殊。监测空腹血糖 6.8mmol/L（较前升高）。BP 126/76mmHg。继续当前方案：泼尼松 50mg qd，氯沙坦 50mg qd，阿托伐他汀 20mg qn，呋塞米 20mg qd，螺内酯 20mg qd，奥美拉唑 20mg qd，碳酸钙 D3 600mg qd，低分子肝素 4000IU qd。患者出现激素相关性食欲亢进及血糖波动，已嘱其控制饮食，特别是碳水化合物摄入，必要时加用降糖药。继续观察。

医师签字：李华 住院医师

2026-06-09 09:30 日常病程记录

患者激素治疗第 3 天。食欲较前好转，睡眠改善。无发热、咳嗽。查体无异常。今日复查尿常规：蛋白 2 +，潜血阴性。血常规正常。空腹血糖 6.5mmol/L。肝肾功能、电解质大致同前。患者对激素耐受可，血糖呈轻度升高趋势。继续当前治疗方案，强调低糖饮食。患者诉双下肢无水肿，可自由活动。准备安排出院前相关教育。

医师签字：李华 住院医师

2026-06-10 09:00 日常病程记录

患者一般状况良好，生命体征平稳。T 36.5℃，BP 124/74mmHg。无不适主诉。查体无阳性体征。尿量正常。昨日复查 24 小时尿蛋白定量结果回示：2.8g/24h（较入院时明显减少）。血白蛋白 20.5g/L。提示治疗有效。继续巩固治疗，维持现有药物方案。计划明日出院。

医师签字：李华 住院医师

2026-06-11 08:40 日常病程记录

患者今日准备出院。生命体征平稳。无发热、水肿、乏力等症状。查体无异常。再次核对所有出院医嘱，包括药物调整、饮食、复查计划。患者及家属已充分理解。今日出院。

医师签字：李华 住院医师

2026-06-10 15:00 张明主治医师查房记录

张明主治医师今日再次查房。患者诉无明显不适，精神、食欲可。查体无异常。查看所有检查结果：24 小时尿蛋白定量 2.8g/24h，血白蛋白 20.5g/L，肾功能稳定，血糖经饮食控制后有所下降（空腹 6.2mmol/L）。病理结果已明确为 FSGS。

查房意见： 患者对初始治疗反应良好，肾病综合征范围蛋白尿较前减少，白蛋白有上升趋势，水肿完全消退。激素治疗有效，且副作用可控。目前病情稳定，达到出院标准。

诊疗计划调整（出院医嘱）：

1. 口服药物：泼尼松片 50mg 每日一次晨服（足量维持 4 - 8 周后开始减量）；氯沙坦钾片 50mg 每日一次；阿托伐他汀钙片 20mg 每晚一次；奥美拉唑肠溶胶囊 20mg 每日一次；碳酸钙 D3 片 600mg 每日一次。停用呋塞米、螺内酯、低分子肝素。

2. 饮食：低盐低脂优质蛋白饮食，适当控制主食量，监测体重。

3. 预防感染：避免去人群密集场所，注意个人卫生，预防感冒。

4. 监测：每周复查尿常规、血压、体重。每 2 周复查肝肾功能、血糖、电解质。每月复查 24 小时尿蛋白定量、血白蛋白。

5. 随诊：出院后 1 周于肾内科门诊复诊。后续根据病情变化及激素减量计划定期复诊。

6. 注意事项：严格遵医嘱服药，不可自行减停激素。如出现发热、感染、水肿加重、肉眼血尿等，及时就诊。

医师签字：张明 主治医师

2026-06-08 14:00 王建国主任医师查房记录

王建国主任医师今日查房，查看患者，阅读病历及肾穿刺病理报告。患者为 35 岁男性，诊断肾病综合征，病理类型为局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）。

主任医师查房意见：

1. 诊断明确，病理类型清楚。FSGS 是原发性肾病综合征中较常见且治疗相对棘手的类型，预后与病理类型、治疗反应及蛋白尿控制情况密切相关。

2. 目前治疗方案合理：足量糖皮质激素（泼尼松 1mg/kg/d）是 FSGS 的一线治疗方案。同时给予保胃、补钙、调脂、降压、抗凝等综合治疗，符合指南要求。

3. 重点强调：激素治疗需足量、足疗程，患者需有良好依从性。告知患者激素的副作用及处理方法，树立信心。蛋白尿是影响预后的关键因素，需积极控制血压（目标<130/80mmHg），坚持使用 ACEI/ARB 类药物。

4. 出院后管理至关重要。需建立完善的随访计划，动态监测尿蛋白、血白蛋白、肾功能及药物副作用。若足量激素治疗 8 周后蛋白尿无明显缓解（<50% 减少），需考虑激素抵抗，可能需要调整治疗方案（如加用钙调磷酸酶抑制剂等）。

5. 加强患者教育，包括饮食、运动、感染预防、自我监测等。

医师签字：王建国 主任医师

2026-06-11 09:30 王建国主任医师查房记录

王建国主任医师出院前再次查看患者。患者一般情况良好，无不适。复查结果稳定。同意张明主治医师制定的出院计划和医嘱。再次叮嘱患者及家属注意事项，嘱其务必按时复诊，保持沟通。

医师签字：王建国 主任医师

2026-06-11 10:00 出院前日常病程记录

患者今日出院。晨起测体温 36.5℃，血压 122/72mmHg。精神、食欲、睡眠好。查体无阳性体征。再次与患者核对出院带药（泼尼松、氯沙坦、阿托伐他汀、奥美拉唑、碳酸钙 D3），并演示泼尼松的服用方法（晨起顿服）。发放出院小结、出院证，详细讲解出院医嘱。患者表示理解，办理出院手续。

医师签字：李华 住院医师

2026-06-11 11:00 出院日病程记录

患者赵文海，男，35 岁，因“双下肢水肿 1 月，加重伴尿中泡沫增多 1 周”入院。诊断为肾病综合征（病理类型：局灶节段性肾小球硬化症），高血压病 2 级，高脂血症。住院期间完善相关检查，明确诊断。给予糖皮质激素、ACEI、利尿、降脂、抗凝、保胃补钙等综合治疗。患者水肿消退，蛋白尿减少，病情好转，达到出院标准。今日出院，带药回家继续治疗。出院医嘱已详细告知患者。

医师签字：李华 住院医师

出院记录

科别： 肾内科
患者姓名： 赵文海
性别： 男
年龄： 35 岁
入院日期： 2026 年 06 月 01 日 15:00
出院日期： 2026 年 06 月 11 日 11:00
住院天数： 10 天

入院诊断：

1. 肾病综合征

2. 高血压病 2 级（高危）

3. 高脂血症

入院情况： 患者因“双下肢水肿 1 月，加重伴尿中泡沫增多 1 周”入院。查体：双眼睑浮肿，腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性水肿。血压偏高。辅助检查提示大量蛋白尿、严重低白蛋白血症、高脂血症。

阳性辅助检查结果：

尿常规：蛋白 3 +，潜血 1 +。

血生化：白蛋白 18.5g/L，总胆固醇 11.2mmol/L，甘油三酯 3.8mmol/L，肌酐 105μmol/L，尿酸 480μmol/L。

24 小时尿蛋白定量（入院后）：8.5g/24h。

肾穿刺病理（2026-06-07）：符合局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）。

病理结果： 局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）。

诊疗过程描述： 入院后完善相关检查，明确肾病综合征诊断。2026-06-04 在超声引导下行经皮肾穿刺活检术，病理结果于 2026-06-07 回报为 FSGS。治疗上，给予低盐低脂优质蛋白饮食；予以人血白蛋白联合呋塞米、螺内酯利尿消肿；氯沙坦钾降压、减少蛋白尿；阿托伐他汀调脂；低分子肝素预防血栓；奥美拉唑保护胃黏膜，碳酸钙 D3 预防骨质疏松。2026-06-06 开始给予泼尼松片 50mg 每日一次口服，进行免疫抑制治疗。治疗过程中，患者水肿逐渐消退，蛋白尿减少（24 小时尿蛋白定量从 8.5g/24h 降至 2.8g/24h），血白蛋白有所上升，病情好转。

出院诊断：

1. 肾病综合征（局灶节段性肾小球硬化症）

2. 高血压病 2 级（高危）

3. 高脂血症

出院情况： 患者精神、食欲、睡眠好，无发热、水肿、肉眼血尿等不适。生命体征平稳。双下肢水肿完全消退。

出院时症状与体征： 生命体征平稳。双肺呼吸音清，心律齐，腹软，无移动性浊音，双下肢无水肿。

出院医嘱：

1. 低盐（每日食盐<3g）、低脂、优质蛋白（每日约 50-60g）饮食，适当控制主食摄入，监测体重。

2. 口服药物：

– 泼尼松片 50mg 每日一次 晨起顿服。足量服用 4 - 8 周后，在医生指导下开始减量。

– 氯沙坦钾片 50mg 每日一次。

– 阿托伐他汀钙片 20mg 每晚一次。

– 奥美拉唑肠溶胶囊 20mg 每日一次（晨起空腹）。

– 碳酸钙 D3 片 600mg 每日一次。

3. 监测血压，目标控制在 130/80mmHg 以下。

4. 每周复查尿常规、血压、体重。每 2 周复查肝肾功能、血糖、电解质。每月复查 24 小时尿蛋白定量、血白蛋白。复查时间：出院后 1 周、1 个月、3 个月、6 个月至肾内科门诊。

5. 预防感染，避免去人群密集场所，注意个人卫生，根据天气变化增减衣物。

6. 注意休息，避免劳累和剧烈运动。

7. 如出现发热、咳嗽咳痰、尿量骤减、水肿加重、肉眼血尿、乏力、腹痛、骨痛、视力模糊等任何不适，及时就诊。

8. 严格遵医嘱服药，不可自行增减或停用泼尼松。

医师签字：张明 主治医师 王建国 主任医师

出院证

姓名： 赵文海
性别： 男
年龄： 35 岁
科别： 肾内科
入院诊断： 肾病综合征；高血压病 2 级；高脂血症
出院诊断： 肾病综合征（局灶节段性肾小球硬化症）；高血压病 2 级；高脂血症

诊疗经过： 患者因“双下肢水肿 1 月，加重伴尿中泡沫增多 1 周”入院。经检查诊断为肾病综合征。住院期间行肾穿刺活检术，病理结果为局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）。给予糖皮质激素（泼尼松）、ACEI（氯沙坦）、利尿剂、他汀类药物、抗凝、保胃、补钙等综合治疗。

治疗效果： 好转。患者水肿消退，蛋白尿减少，病情稳定。

出院医嘱：

1. 低盐低脂优质蛋白饮食。

2. 继续口服药物治疗：泼尼松 50mg qd（晨服），氯沙坦 50mg qd，阿托伐他汀 20mg qn，奥美拉唑 20mg qd，碳酸钙 D3 600mg qd。

3. 监测血压、体重、尿量。

4. 定期复查：每周查尿常规、血压；每 2 周查肝肾功能、血糖、电解质；每月查 24 小时尿蛋白、血白蛋白。

5. 1 周后肾内科门诊复诊。

6. 预防感染，避免劳累。

7. 不适随诊。

医师签字：张明 主治医师

2026 年 06 月 11 日

质量控制清单

1. 诊断完整性：入院记录及出院记录中诊断依据充分，包含“三高一低”核心指标及病理诊断，鉴别诊断要点明确。

2. 病程记录连续性：每日病程记录按时完成，内容连续，病情变化、检查结果、治疗调整及上级医师指示均有体现，每记录字数达标。

3. 治疗方案规范性：治疗方案符合肾病综合征（FSGS）诊疗指南，糖皮质激素使用剂量、用法正确，辅助治疗（降压、调脂、抗凝、护胃、补钙）齐全，药物信息（名称、剂量、用法）明确。

4. 知情同意与沟通：重要操作（肾穿刺）、重要治疗（激素、输注白蛋白）的知情同意书签署完整，病程中有上级医师与患者沟通的记录。

5. 出院指导清晰：出院记录及出院证中的出院医嘱详尽、具体，涵盖用药、饮食、监测、随访、紧急情况处理等方面，具有可操作性。

资料依据与需复核项

已核对的公开资料依据：

1. 中华医学会肾脏病学分会编写的《临床诊疗指南：肾脏病学分册》中关于原发性肾病综合征的诊治原则。

2. 国家卫生健康委发布《肾病综合征临床路径》及相关质控指标。

3.《中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家共识》中关于糖皮质激素在 FSGS 中应用的建议。

4. 相关药品（泼尼松、氯沙坦、阿托伐他汀等）的中华人民共和国药典及药品说明书。

需由使用者本地复核：

1. 所有药物剂量（尤其是泼尼松）是否符合当地药事管理规定及患者具体情况（体重、肝肾功能）。

2. 出院后复查频率、具体检查项目是否与本医疗机构及患者医保政策相匹配。

3. 病案首页主要诊断及手术操作编码的准确性。

4. 低分子肝素、人血白蛋白等药物的使用是否符合本院抗菌药物 / 辅助用药 / 重点监控药品管理规定。

5. 整个病历文书格式是否符合本院电子病历系统录入要求及病历质控标准。

ICD-10 编码参考

主要诊断编码：N04（肾病综合征伴形态学改变）或 N04.9（未特指的肾病综合征伴形态学改变）。

次要诊断编码参考：

– I10（原发性高血压）

– E78.5（高脂血症，未特指）

– Z94.1（肾移植状态）或 Z99.2（依赖透析）（本例未涉及）

手术 / 操作编码参考：

– 55.23（经皮肾穿刺活检术）

注意： 最终编码需由病案编码员根据病案首页填写规范及主要诊断选择原则进行核定。

免责声明

本病历文书模板由 AI 模型生成，仅用于医学文书书写格式的参考、教学和质控讨论，不构成任何形式的医疗建议、诊断依据或治疗方案。模板中所有患者信息（姓名、年龄、检查数值、诊疗经过等）均为模拟数据，不代表真实病例。实际临床工作中，执业医师必须基于患者的真实病情、结合最新的临床指南、医院规章制度及当地法规，独立做出诊疗判断并书写病历。使用本模板所产生的任何后果，生成者不承担任何责任。