急性肾损伤病历文书模板

使用提示：本内容为模拟病例病历文书模板，用于病历书写格式参考和质控讨论。实际临床使用时应结合患者真实病情、医院病历书写规范、专科指南、抗菌药物分级管理制度、检查检验结果及上级医师意见修订。文中诊疗经过、药物方向和复查安排不构成真实患者诊疗建议。

基本信息

姓名：李建国
性别：男
年龄：68 岁
科别：肾内科
床号：23 床
住院号：20260012345
入院日期：2026 年 06 月 01 日
记录日期：2026 年 06 月 01 日
病史陈述者：患者本人（可靠）

入院记录

主诉：腹泻、呕吐伴少尿 3 天，血肌酐升高 1 天。

现病史：患者于 3 天前（2026 年 05 月 29 日）无明显诱因出现腹泻，为黄色水样便，每日约 8 -10 次，量多，伴有恶心、呕吐，为胃内容物，非喷射性，每日约 4 - 5 次。患者自觉口渴、乏力、尿量明显减少，由每日约 1500ml 减少至约 300ml，尿色深黄。患者未予重视，仅自行服用“蒙脱石散”止泻，症状未见明显缓解。1 天前（2026 年 05 月 31 日）患者因上述症状加重，伴有精神萎靡、食欲极差，就诊于当地社区卫生服务中心。查血压 90/60mmHg，心率 110 次 / 分，皮肤弹性差，眼窝凹陷。急查血常规示：白细胞计数 12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 85%。生化示：血肌酐 356μmol/L，尿素氮 18.5mmol/L，血钾 5.8mmol/L。当地诊断为“急性肾损伤、脱水、电解质紊乱”，给予静脉输注生理盐水 1000ml 及氯化钾注射液等治疗。患者症状稍有好转，但仍感少尿、恶心。为求进一步诊治，今日急诊转入我院。急诊查血肌酐 389μmol/L，尿素氮 20.2mmol/L，血钾 5.6mmol/L，碳酸氢根 15mmol/L。急诊以“急性肾损伤”收入我科。患者自发病以来，精神差，睡眠差，大便如上述，小便如上述，体重较前下降约 3 公斤。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

个人史：生于原籍，久居本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟史 30 年，约 20 支 / 日，已戒 2 年。饮酒史 30 年，约 250ml/ 日（白酒），已戒 1 年。

婚育史：24 岁结婚，爱人健康，育有一子一女，均体健。

家族史：父亲因“脑出血”去世，母亲患“高血压”，一兄患“糖尿病”，否认家族性遗传病及传染病史。

体格检查：
T：36.8℃，P：98 次 / 分，R：22 次 / 分，BP：95/65mmHg（左上肢，卧位）。
神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，急性病容。全身皮肤干燥、弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点。眼窝轻度凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染。口唇干裂。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率 98 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次 / 分。双下肢无水肿。脊柱四肢无畸形。神经系统查体：生理反射存在，病理反射未引出。
专科查体：双肾区无叩击痛。双侧输尿管点无压痛。膀胱区无膨隆及压痛。未触及包块。

辅助检查：
（2026-06-01 急诊）血常规：WBC 11.8×10^9/L，NEUT% 82.5%，HGB 142g/L，PLT 210×10^9/L。
（2026-06-01 急诊）生化：Cr 389μmol/L，BUN 20.2mmol/L，UA 520μmol/L，K+ 5.6mmol/L，Na+ 132mmol/L，Cl- 95mmol/L，Ca2+ 2.10mmol/L，P 1.8mmol/L，CO2CP 15mmol/L，GLU 5.8mmol/L，ALB 38g/L，ALT 25U/L，AST 28U/L。
（2026-06-01 急诊）尿常规：SG 1.025，pH 5.5，PRO 2+，BLD 1+，GLU negative，KET negative，NIT negative，LEU negative。尿沉渣：RBC 8-10/HP，WBC 0-2/HP，颗粒管型 1-2/LP。
（2026-06-01 急诊）心电图：窦性心律，心率 98 次 / 分，T 波高尖（提示高钾可能）。

初步诊断：
1. 急性肾损伤（AKI）
2. 低血容量性休克？（代偿期）
3. 急性胃肠炎

诊断依据：
1. 老年男性，急性病程。
2. 主要临床表现：腹泻、呕吐、少尿，有明显脱水体征。
3. 辅助检查：血肌酐进行性升高（389μmol/L），超过基线水平。伴有高钾血症、代谢性酸中毒、低钠血症。尿常规提示肾小球源性血尿及蛋白尿。
4. 病因推测：严重腹泻、呕吐导致血容量不足，引起肾前性急性肾损伤，持续缺血可能已进展为急性肾小管坏死。

鉴别诊断：
1. 慢性肾脏病急性加重（CKD on AKI）：患者既往无明确肾脏病史，无贫血、钙磷代谢紊乱、双肾缩小等慢性肾脏病表现，此次为急性起病，以脱水诱因明显，支持 AKI 诊断。
2. 梗阻性肾病：患者无腰痛、无尿路刺激征，膀胱区无膨隆，双肾区无叩痛，可初步排除上尿路梗阻，必要时可行泌尿系超声明确。
3. 急进性肾小球肾炎（RPGN）：患者有血尿、蛋白尿，但缺乏系统性疾病的其他表现（如皮疹、关节痛、咯血等），且明确存在脱水诱因，RPGN 可能性小，但需监测尿蛋白定量及免疫学指标。

诊疗计划：
1. 完善相关检查：复查血常规、肝肾功能、电解质、二氧化碳结合力、血气分析、尿常规、24 小时尿蛋白定量、泌尿系超声、胸片等。
2. 治疗原则：积极纠正可逆病因（补液扩容），维持水电解质酸碱平衡，必要时肾脏替代治疗（CRRT），防治并发症。
3. 具体措施：a. 予以心电监护、留置导尿监测尿量。b. 静脉补液：生理盐水快速扩容（根据血压、心率、尿量调整），纠正脱水；碳酸氢钠注射液纠正酸中毒；葡萄糖 + 胰岛素、或聚苯乙烯磺酸钠散降钾。c. 饮食管理：低钾、低磷、优质低蛋白饮食，保证足够热量。d. 密切监测生命体征、出入量、肾功能及电解质变化。
4. 向患者及家属交代病情：目前存在急性肾损伤、高钾血症、酸中毒，有透析治疗可能，病情危重，需住院治疗。签署病重通知书。

2026-06-01 17:30 首次病程记录

病例特点：
1. 老年男性，68 岁，急性起病，病程 3 天。
2. 主要症状：腹泻、呕吐、少尿、口渴、乏力。
3. 明确诱因：急性胃肠炎导致严重脱水。
4. 体征：BP 偏低（95/65mmHg），HR 偏快（98 次 / 分），皮肤弹性差，眼窝凹陷，口唇干裂，提示有效循环血量不足。
5. 辅助检查：血肌酐显著升高（389μmol/L），伴高钾（5.6mmol/L）、高磷（1.8mmol/L）、代谢性酸中毒（CO2CP 15mmol/L）、低钠（132mmol/L）。尿常规提示蛋白尿、血尿、颗粒管型。

拟诊讨论：
诊断依据：患者具备 AKI 的诊断标准（48 小时内血肌酐升高≥26.5μmol/L；或 7 天内血肌酐升至基线值的 1.5 倍以上；或尿量<0.5ml/(kg·h)超过 6 小时）。结合病史，肾前性因素（脱水）明确，且已出现高钾、酸中毒等并发症，考虑为急性肾损伤（AKI），KDIGO 分期为 2 期（血肌酐升高达基线值 3 倍或≥353.6μmol/L）。
鉴别诊断：同入院记录。重点与慢性肾脏病基础上的急性加重相鉴别，患者无 CKD 病史及慢性化指标，暂不考虑。

诊疗计划：
1. 立即执行肾内科二级护理，病重，心电监护，留置导尿，记录 24 小时出入量。
2. 完善血气分析、凝血功能、甲状旁腺激素、抗核抗体谱、ANCA、抗 GBM 抗体、泌尿系超声等检查，以明确病因及评估并发症。
3. 治疗：a. 液体复苏：0.9% 生理盐水 500ml 于 1 小时内静滴，评估反应后调整。b. 降钾治疗：10% 葡萄糖注射液 500ml + 普通胰岛素 12 单位 静滴；口服聚苯乙烯磺酸钠散 15g tid；备用 10% 葡萄糖酸钙注射液拮抗心肌毒性。c. 纠酸：5% 碳酸氢钠注射液 125ml 静滴。d. 抑制胃酸：注射用奥美拉唑钠 40mg iv bid。e. 营养支持：肠内营养粉剂（TP）500kcal tid 鼻饲或口服（患者呕吐减轻后尝试）。
4. 嘱患者绝对卧床休息，暂禁食，待呕吐缓解后试饮温水及流质饮食。
5. 签署病重通知书、肾穿刺活检知情同意书（备用）及血液净化治疗知情同意书（备用）。

2026-06-02 09:20 主治医师张伟查房记录

张伟主治医师查房意见：

病情评估：患者诉今日仍感恶心，呕吐较昨日减少，腹泻次数减少至 3 - 4 次 / 日，仍为水样便。尿量较前有所增加，约 500ml/ 日。查体：BP 100/70mmHg，P 90 次 / 分，精神稍好转，皮肤仍干燥。昨日 24 小时入量约 3000ml（含静脉补液及口服），出量约 1200ml（尿量 + 粪便量）。急查（06-02 08:00）：Cr 365μmol/L（较前略有下降），BUN 19.8mmol/L，K+ 5.3mmol/L，Na+ 133mmol/L，CO2CP 18mmol/L。血气分析：pH 7.30，PaCO2 30mmHg，HCO3- 15mmol/L，BE -9mmol/L。提示酸中毒较前略改善，高钾血症仍存在但较前好转。泌尿系超声示：双肾大小形态正常，皮质回声增强，未见积水及结石。

诊疗计划调整：
1. 液体管理：继续补液，但需更精确。改为“量出为入 +500ml”原则，今日计划入量 = 昨日出量（1200ml）+500ml=1700ml。生理盐水、葡萄糖溶液交替使用，维持血压、心率稳定。
2. 降钾方案有效，继续当前方案：10% 葡萄糖 500ml+ 胰岛素 12U 静滴 qd；聚苯乙烯磺酸钠散 15g tid po。今日复查血钾，若仍>5.5mmol/L，考虑加用呋塞米注射液 20mg iv bid 促进排钾。
3. 纠酸：继续 5% 碳酸氢钠 125ml iv qd，复查血气分析及 CO2CP，目标 HCO3->20mmol/L。
4. 肠内营养：患者呕吐减轻，尝试给予短肽型肠内营养制剂（百普力）500ml 分次口服 / 鼻饲，补充热量及蛋白质，减少自身蛋白分解。
5. 肾脏保护：停用一切肾毒性药物（已停），控制血压在理想范围（<140/90mmHg）。暂不考虑肾穿刺活检，因肾前性因素明确，且超声提示肾皮质改变，支持急性肾小管损伤。继续观察治疗反应，若保守治疗效果不佳，积极准备 CRRT。

抗菌药物使用情况：患者无发热，血象白细胞及中性粒细胞比例虽偏高，但考虑为脱水血液浓缩及急性应激反应所致，且无明确感染灶，暂不使用抗菌药物。加强手卫生及肠道管理，预防肠道菌群移位。

查房记录补充：已向患者及家属详细解释病情，目前诊断为急性肾损伤（肾前性向肾性过渡期），主要治疗是纠正脱水、降钾、纠酸，等待肾功能恢复。告知高钾血症及酸中毒的潜在风险，以及可能需要肾脏替代治疗的情况。患者及家属表示理解，同意当前治疗方案。

2026-06-03 08:30 日常病程记录

病程记录：

患者神志清楚，精神较前好转。主诉恶心、呕吐已基本停止，腹泻已停止，昨日大便 1 次，为成形软便。尿量明显增多，昨日 24 小时尿量约 900ml。查体：T 36.5℃，P 82 次 / 分，R 20 次 / 分，BP 110/70mmHg。皮肤弹性较前恢复，口唇湿润。双肺呼吸音清，心律齐，腹软，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查回报：
（06-03 08:00）血常规：WBC 10.2×10^9/L，NEUT% 78%，HGB 138g/L，PLT 205×10^9/L，提示白细胞较前下降，血液浓缩改善。
（06-03 08:00）生化：Cr 320μmol/L（持续下降），BUN 18.0mmol/L，K+ 4.9mmol/L（明显下降），Na+ 135mmol/L（正常），Ca2+ 2.15mmol/L，CO2CP 20mmol/L。肾功能及电解质较昨日好转。
（06-03 08:00）凝血功能：PT 12.5s，APTT 32s，INR 1.0，FIB 4.5g/L，D-Dimer 0.8mg/L，基本正常。

治疗调整：
1. 血钾降至正常范围，停用葡萄糖 + 胰岛素静滴方案。继续口服聚苯乙烯磺酸钠散 15g bid，明日复查血钾后决定是否停用。
2. 酸中毒改善，暂停 5% 碳酸氢钠注射液，明日复查血气分析。
3. 鼓励患者经口进食，今日可过渡至半流质饮食（如烂面条、稀饭），保证每日热量>1500kcal。
4. 继续监测出入量，记录每日体重。嘱患者可下床床边轻微活动。

医师签字：张伟

2026-06-04 08:30 日常病程记录

病程记录：

患者一般情况继续好转。食欲有所恢复，进食半流质约 300kcal/ 餐。无恶心、呕吐、腹泻。尿量进一步增多，昨日 24 小时尿量约 1200ml。查体：T 36.6℃，P 78 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 125/75mmHg。精神可，皮肤湿润，心肺腹查体无特殊。

辅助检查回报：
（06-04 08:00）生化：Cr 285μmol/L（继续下降），BUN 16.5mmol/L，K+ 4.6mmol/L，Na+ 138mmol/L，CO2CP 22mmol/L。肾功能持续改善，电解质、酸碱平衡恢复正常。
（06-04 08:00）血气分析：pH 7.36，PaCO2 35mmHg，HCO3- 20mmol/L，BE -4mmol/L，酸中毒已基本纠正。
（06-04 08:00）尿常规：SG 1.015，pH 6.0，PRO 1+，BLD ±。尿沉渣：RBC 3-5/HP，WBC 0-1/HP，未见管型。尿蛋白较前减少。

治疗调整：
1. 肾功能明显好转，高钾、酸中毒已纠正。停用聚苯乙烯磺酸钠散。
2. 药物治疗仅保留：注射用奥美拉唑钠 40mg iv qd（保护胃黏膜）；肠内营养制剂 500kcal qd（补充营养）。停用所有静脉补液。
3. 鼓励患者逐步增加经口进食量，过渡至软食，优质蛋白摄入约 0.8g/kg/d。
4. 嘱患者可室内活动，避免劳累。

医师签字：李住院医师

2026-06-05 08:30 日常病程记录

病程记录：

患者诉精神、食欲明显改善，已可进食软食。无不适主诉。尿量维持在 1500-1800ml/ 日。查体：生命体征平稳，BP 130/80mmHg。心肺腹查体无异常。

辅助检查回报：
（06-05 08:00）生化：Cr 248μmol/L，BUN 14.2mmol/L，UA 480μmol/L，K+ 4.5mmol/L，Na+ 140mmol/L，Cl- 100mmol/L，CO2CP 24mmol/L，ALB 36g/L。肾功能持续改善，已接近正常范围上限。
（06-05 08:00）24 小时尿蛋白定量：0.8g/24h（仍提示蛋白尿，需随访）。

治疗调整：
1. 停用注射用奥美拉唑钠。
2. 嘱患者继续优质低蛋白、低嘌呤饮食，多饮水。
3. 安排肾脏内科专科门诊随诊（出院后 1 周），复查肾功能、尿常规、尿蛋白定量。

医师签字：李住院医师

2026-06-06 08:30 日常病程记录

病程记录：

患者一般状况良好，已下床在病房内缓慢行走。食欲好，进食软食，无恶心、呕吐。睡眠可。大小便正常。查体无阳性体征。

辅助检查回报：
（06-06 08:00）血常规：WBC 7.5×10^9/L，HGB 135g/L，PLT 200×10^9/L，血象完全正常。
（06-06 08:00）生化：Cr 220μmol/L，BUN 12.8mmol/L，K+ 4.4mmol/L，CO2CP 25mmol/L。肾功能稳步恢复。

治疗调整：
1. 患者已恢复正常饮食，无需额外药物治疗。
2. 嘱患者注意休息，避免剧烈运动和感染。
3. 准备安排出院前复查及出院事宜。

医师签字：李住院医师

2026-06-07 08:30 日常病程记录

病程记录：

患者今日感轻微头晕，活动后明显，平卧后缓解。无头痛、视物模糊。查体：BP 105/65mmHg（较前偏低），心率 72 次 / 分。余查体无特殊。

分析：考虑与患者近期从脱水状态恢复，血容量相对充足，以及可能存在的自主神经功能调节有关。也可能与患者卧床时间较长有关。

治疗调整：
1. 指导患者起床时动作宜缓慢（“三个半分钟”：醒来后躺半分钟，坐起半分钟，双腿下垂半分钟再站立），避免体位性低血压。
2. 嘱患者适当增加下床活动时间，进行轻度室内步行锻炼，促进体能恢复。
3. 监测卧位及立位血压。

医师签字：李住院医师

2026-06-08 08:30 日常病程记录

病程记录：

患者头晕症状较昨日好转，无再发。精神、食欲、睡眠均佳。查体：BP 115/70mmHg（卧位），110/68mmHg（立位，1 分钟），未见明显体位性低血压。

辅助检查回报：
（06-08 08:00）生化：Cr 195μmol/L，BUN 11.5mmol/L，K+ 4.3mmol/L，Na+ 142mmol/L，Ca2+ 2.20mmol/L，CO2CP 26mmol/L。肾功能已恢复至接近正常水平（Cr<200μmol/L）。血钾、血钠、酸碱平衡完全正常。
（06-08 08:00）尿常规：SG 1.010，pH 6.5，PRO ±（微量），BLD negative。尿沉渣未见明显异常。

评估：患者急性肾损伤已进入恢复期，肾功能明显改善，内环境稳定，无并发症。饮食、活动正常。

医师签字：李住院医师

2026-06-09 08:30 日常病程记录

病程记录：

患者一般情况好，无不适。已在病房内自由活动。饮食、睡眠、大小便正常。

辅助检查回报：
（06-09 08:00）生化：Cr 170μmol/L（已降至轻度升高范围），BUN 10.0mmol/L，UA 450μmol/L，余项正常。肾功能持续好转。
（06-09 08:00）甲状旁腺激素（PTH）：45 pg/mL（正常范围 15-65），正常。
（06-09 08:00）免疫学指标：ANA 谱阴性，ANCA 阴性，抗 GBM 抗体阴性。不支持自身免疫性疾病导致的肾损伤。

治疗调整：无特殊药物治疗。继续目前康复锻炼及饮食指导。

医师签字：李住院医师

2026-06-10 08:30 日常病程记录

病程记录：

患者今日已办理出院前部分手续。自诉体感良好，与病前无异。查体无阳性体征。

辅助检查回报（出院前复查）：
（06-10 08:00）血常规：HGB 136g/L，PLT 195×10^9/L，WBC 6.8×10^9/L。
（06-10 08:00）生化：Cr 158μmol/L（较昨日继续下降），BUN 9.2mmol/L，UA 430μmol/L，K+ 4.2mmol/L，Na+ 141mmol/L，Ca2+ 2.22mmol/L，P 1.2mmol/L，CO2CP 27mmol/L，ALB 37g/L，ALT 20U/L，AST 22U/L。各项指标已基本恢复正常或处于正常高值。
（06-10 08:00）尿常规：PRO negative，BLD negative，余项阴性。尿蛋白完全转阴。

评估：患者急性肾损伤完全治愈，肾功能恢复正常，尿检阴性，内环境稳定，达到出院标准。

医师签字：李住院医师

2026-06-11 08:30 日常病程记录

病程记录：

患者今日在病房等待明日主治医师查房后确定出院。无不适主诉。生命体征平稳。

评估与计划：病情稳定，继续观察。明日由主治医师查房后最终确认出院诊断及出院医嘱。

医师签字：李住院医师

2026-06-12 09:00 主治医师张伟第二次查房记录

张伟主治医师查房意见：

病情评估：患者一般状况良好，生命体征平稳。自诉无任何不适，饮食、活动正常。查体无阳性体征。复查肾功能（Cr 150μmol/L）及尿常规（阴性）均已恢复正常范围。

诊疗计划调整（出院前评估）：
1. 诊断明确：急性肾损伤（肾前性，继发于急性胃肠炎、脱水）已完全恢复。
2. 患者肾功能恢复正常，无并发症，营养状况良好，达到出院标准。
3. 出院诊断：
主要诊断：急性肾损伤（AKI 2 期，已恢复）
次要诊断：急性胃肠炎；高钾血症；代谢性酸中毒；电解质紊乱（低钠血症）
4. 安排明日（06-13）出院。今日完成出院小结、出院证等文书书写。
5. 详细交代出院医嘱及注意事项。

查房记录补充：已向患者及家属详细交代出院注意事项，包括：a. 饮食：继续清淡、优质蛋白饮食，避免高盐、高脂、高嘌呤食物，保持充足饮水。b. 休息：避免劳累，可进行适度体育锻炼。c. 用药：目前无需服药。d. 随访：出院后 1 周、1 个月、3 个月于肾内科门诊复查尿常规、肾功能。e. 复查：如再次出现少尿、水肿、乏力等症状应及时就诊。f. 强调预防腹泻等感染性疾病的重要性。患者及家属理解并同意出院计划。

医师签字：张伟

2026-06-14 10:00 主任医师王建国第一次查房记录

王建国主任医师查房意见：

查房意见：详细询问病史，仔细查体，并阅读病历及所有检查结果。同意张伟主治医师对本病例的诊断与治疗。患者因急性胃肠炎导致严重脱水，引发急性肾损伤，病情较重，但救治及时、方案得当，目前肾功能完全恢复，康复出院。本病例是典型的肾前性急性肾损伤进展至急性肾小管坏死，再经积极治疗后完全恢复的案例。对于老年患者，急性肾损伤的早期识别和纠正可逆病因（如容量不足）至关重要。恢复期应加强随访，监测肾功能有无反复。

指示：同意明日出院。出院带药无需。强调长期随访的重要性。

医师签字：王建国

2026-06-16 09:30 主任医师王建国第二次查房记录

王建国主任医师查房意见：

查房意见：患者定于今日出院。主任医师再次查看患者，一般状况好。最后核对出院诊断及医嘱。再次强调随访计划：出院后 1 周（6 月 20 日左右）首次复查，需空腹查血肌酐、尿素氮、电解质、尿常规、24 小时尿蛋白定量。之后每月复查一次，持续 3 - 6 个月。平时注意监测尿量及尿色，避免使用肾毒性药物（如 NSAIDs、某些抗生素、造影剂等），感冒发热时及时就诊。患者及家属已充分理解。

医师签字：王建国

2026-06-18 08:30 出院前日常病程记录

病程记录：

患者为出院日。晨起精神佳，已洗漱完毕。生命体征平稳：T 36.4℃，P 70 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 120/75mmHg。饮食、睡眠、大小便正常。无任何不适主诉。查体无阳性体征。

评估：患者急性肾损伤已痊愈，一般情况好，符合出院标准。各项出院准备（文书、医嘱、宣教）已完成。

医师签字：李住院医师

2026-06-19 08:30 出院日病程记录

病程记录：

患者今日上午办理出院手续，拟于 10:00 离院。离院前再次核对患者信息及出院医嘱。患者及家属对本次住院治疗过程及效果表示满意，对出院后注意事项已知晓。

出院情况：患者神清，精神好，生命体征平稳。饮食、活动正常。无发热、恶心、呕吐、腹泻、少尿等症状。双下肢无水肿。

医师签字：李住院医师

出院记录

科别：肾内科
患者姓名：李建国
性别：男
年龄：68 岁
住院号：20260012345
入院日期：2026 年 06 月 01 日
出院日期：2026 年 06 月 19 日
住院天数：18 天

入院诊断：
1. 急性肾损伤
2. 低血容量性休克？（代偿期）
3. 急性胃肠炎

入院情况：患者因“腹泻、呕吐伴少尿 3 天，血肌酐升高 1 天”入院。入院时神志清楚，精神萎靡，皮肤干燥，眼窝凹陷。BP 95/65mmHg。实验室检查示血肌酐 389μmol/L，高钾血症（5.6mmol/L），代谢性酸中毒（CO2CP 15mmol/L），低钠血症（132mmol/L）。尿常规提示蛋白尿、血尿、颗粒管型。

阳性辅助检查结果：
1. 血肌酐（入院时）：389μmol/L（正常 57-111μmol/L）。
2. 血钾（入院时）：5.6mmol/L（正常 3.5-5.5mmol/L）。
3. 二氧化碳结合力（入院时）：15mmol/L（正常 22-29mmol/L）。
4. 尿常规（入院时）：蛋白 2 +，潜血 1 +，颗粒管型 1 -2/LP。
5. 泌尿系超声（入院第 2 天）：双肾大小形态正常，皮质回声增强。
6. 24 小时尿蛋白定量（出院前）：0.8g/24h（恢复正常前一过性阳性）。

诊疗过程描述：患者入院后明确诊断为急性肾损伤（AKI），考虑病因为急性胃肠炎导致严重脱水，引起肾前性损伤。治疗上立即给予心电监护、留置导尿，积极进行液体复苏以纠正脱水；针对高钾血症和代谢性酸中毒，分别给予葡萄糖 + 胰岛素、碳酸氢钠等降钾纠酸治疗；同时给予抑酸、营养支持等对症处理。经积极治疗，患者脱水纠正，尿量恢复，肾功能进行性好转。住院期间曾出现体位性低晕厥，经调整活动方式后缓解。患者肾功能（血肌酐）从 389μmol/ L 逐步降至 150μmol/ L 以下，高钾、酸中毒完全纠正，尿常规转阴，营养状况改善，最终痊愈出院。

出院诊断：
主要诊断：急性肾损伤（AKI 2 期，已恢复）
其他诊断：急性胃肠炎；高钾血症；代谢性酸中毒；电解质紊乱（低钠血症）

出院情况：患者精神、食欲、睡眠佳，生命体征平稳，无发热、恶心、呕吐、腹泻、少尿等症状。双肺呼吸音清，心律齐，腹软，双下肢无水肿。

出院时症状与体征：神志清楚，精神好。T 36.4℃，P 70 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 120/75mmHg。心肺腹查体无异常。

出院医嘱：
1. 休息：注意休息，避免劳累，适度活动。
2. 饮食：清淡、优质低蛋白、低盐、低脂、低嘌呤饮食，每日饮水 1500-2000ml。
3. 用药：目前无需服药。避免使用肾毒性药物（如布洛芬等非甾体抗炎药、部分抗生素、造影剂等），如需用药请咨询医师。
4. 随访：
a. 出院后 1 周（2026 年 06 月 26 日左右）至肾内科门诊复查。
b. 复查项目：血常规、尿常规、血肌酐、尿素氮、电解质、24 小时尿蛋白定量。
c. 之后每月复查一次，持续 3 - 6 个月，直至肾功能完全稳定。
5. 监测：日常注意尿量及尿色变化，如再次出现少尿（<400ml/ 日）、水肿、乏力、恶心等症状，应立即就诊。
6. 预防：加强个人卫生，预防胃肠道感染和呼吸道感染。
7. 紧急情况处理：如出现严重不适，就近急诊就诊，并告知急性肾损伤病史。

医师签字：王建国 张伟

出院证

姓名：李建国
性别：男
年龄：68 岁
科别：肾内科
住院号：20260012345

入院诊断：急性肾损伤；急性胃肠炎

出院诊断：急性肾损伤（AKI 2 期，已恢复）；急性胃肠炎；高钾血症；代谢性酸中毒；电解质紊乱（低钠血症）

诊疗经过：患者因腹泻、呕吐、少尿，血肌酐升高入院。入院后明确为急性胃肠炎致脱水引起的急性肾损伤，伴有高钾血症、代谢性酸中毒。经积极补液扩容、降钾、纠酸、营养支持等综合治疗，患者症状缓解，肾功能（血肌酐）完全恢复正常，电解质及酸碱平衡纠正，痊愈出院。

治疗效果：治愈。

出院医嘱：
1. 注意休息，避免劳累。
2. 优质低蛋白、低盐饮食，适量饮水。
3. 避免使用肾毒性药物。
4. 出院后 1 周、1 个月、3 个月于肾内科门诊复查尿常规、肾功能。
5. 如有少尿、水肿、乏力、恶心等不适，及时就诊。

医师签字：王建国
日期：2026 年 06 月 19 日

质量控制清单

1. 诊断准确性：是否明确区分了急性肾损伤（AKI）与慢性肾脏病（CKD），诊断是否符合 KDIGO 分期标准，病因分析是否到位（肾前性、肾性、肾后性）。
2. 病程记录完整性：每日病程记录是否连续，是否包含体温、症状、查体、关键检查结果（尤其是肾功能、电解质）、治疗调整及医师签字，每条记录是否达到最低字数要求。
3. 治疗方案合理性：治疗措施（如补液、降钾、纠酸、肾脏替代治疗指征把握）是否及时、准确，药物使用（名称、剂量、用法）是否规范，是否遵循了相关指南。
4. 文书规范性：入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、出院记录等核心文书的格式、内容要素是否齐全，医学术语是否准确，有无逻辑矛盾。
5. 患者安全管理：病危 / 病重通知书、知情同意书（如涉及肾穿、透析）是否及时签署；高危环节（如高钾血症、酸中毒）的监测和处理记录是否体现；出院宣教及随访计划是否清晰、具体。

资料依据与需复核项

已核对的公开资料依据：
1. 诊断标准：参照《改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）急性肾损伤临床实践指南》（2012 年更新版）及中华医学会肾脏病学分会《急性肾损伤诊断与治疗专家共识》（2023 年）。
2. 治疗原则：参考《内科学》（第 9 版，人民卫生出版社）急性肾损伤章节，以及相关临床路径和专家共识。
3. 病历书写规范：参考原卫生部《病历书写基本规范》（2010 年版）及《住院病历书写质量评价标准》。

需由使用者本地复核：
1. 所有模拟检查数值的单位是否与本院实验室报告单位一致。
2. 所列药物（如聚苯乙烯磺酸钠散、肠内营养制剂）是否为本院常备药品，规格、剂量是否符合本院药事管理规定。
3. 病历格式、结构是否完全符合本院信息科或医务部下发的最新病历模板要求。
4. ICD-10 编码需根据出院时最终诊断，由编码员依据本地区 DRG/DIP 分组规则进行准确编码。
5. 出院医嘱中的随访频率和检查项目是否符合本专科的常规建议。

ICD-10 编码参考

以下为本病例可能涉及的 ICD-10 编码，具体编码应由专业编码员根据患者出院时主要诊断和合并症进行确认：

• N17.9 – 急性肾衰竭，未特指（Acute renal failure, unspecified）
  注：N17.0-N17.9 系列可用于编码不同表现的急性肾衰竭。若明确为急性肾小管坏死，可选用 N17.0。
• N17.1 – 急性肾衰竭伴急性肾小管坏死（Acute renal failure with acute tubular necrosis）
• E87.5 – 高钾血症（Hyperkalaemia）
• E87.2 – 代谢性酸中毒（Acidosis）
• E87.1 – 低钠血症（Hyponatraemia）
• A09 – 感染性腹泻和胃肠炎，未特指（Infectious gastroenteritis and colitis, unspecified）
• K52.9 – 非感染性肠炎和结肠炎，未特指（Noninfective gastroenteritis and colitis, unspecified）

主要诊断编码建议：N17.9 或 N17.1。其他诊断编码视情况添加。

免责声明

本病历文书模板为模拟病例示例，旨在展示急性肾损伤住院病历的常见结构和内容要素，仅供医学教育、病历书写培训及质量控制讨论使用。模板中的患者信息（姓名、病史、检查结果、诊疗方案等）均为虚构，不代表任何真实患者的诊疗过程。

本模板内容不能替代执业医师根据具体患者病情做出的专业判断。实际临床诊疗必须依据患者真实病史、体格检查、辅助检查结果，结合现行有效的临床指南、专家共识、医院规章制度以及药物说明书进行。病历书写应严格遵守国家