心脏瓣膜病合并心衰病历文书模板

使用提示：本内容为模拟病例病历文书模板，用于病历书写格式参考和质控讨论。实际临床使用时应结合患者真实病情、医院病历书写规范、专科指南、抗菌药物分级管理制度、检查检验结果及上级医师意见修订。文中诊疗经过、药物方向和复查安排不构成真实患者诊疗建议。

基本信息

姓名：李淑珍
性别：女
年龄：58 岁
科别：心血管内科
住院号：2026060101
入院日期：2026 年 06 月 01 日 14:50

入院记录

入院日期：2026 年 06 月 01 日 14:50
姓名：李淑珍
性别：女
年龄：58 岁
科别：心血管内科
病史陈述者：患者本人

主诉：反复胸闷、气促 5 年，加重伴双下肢水肿 1 周。

现病史：患者于 5 年前无明显诱因开始出现活动后胸闷、气促，爬 2 层楼即感明显呼吸困难，休息后可缓解。曾于外院就诊，行心脏超声检查提示“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”，给予口服药物治疗（具体不详），症状时有反复。1 周前患者受凉后上述症状明显加重，静息状态下即感胸闷、气促，夜间不能平卧，需垫高 2 - 3 个枕头方能入睡，曾于夜间憋醒 2 次。同时出现双下肢凹陷性水肿，由足背逐渐蔓延至膝关节以下，伴有腹胀、食欲减退、尿量减少（约 800-1000ml/ 日）。无发热、咳嗽、咳痰，无胸痛、心悸，无头晕、黑矇。为求进一步诊治，今日来我院急诊，测血压 110/70mmHg，心电图示“心房颤动”，遂以“心脏瓣膜病、心力衰竭”收入我科。自发病以来，患者精神、睡眠差，饮食差，大便正常，小便如上述，体重近 1 周增加约 3kg。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地。

个人史：生于原籍，久居本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射性物质、毒物接触史。无吸烟史，无饮酒史。

婚育史：25 岁结婚，育有一女，配偶及子女体健。

家族史：父母均已故，死因不详，否认家族中有类似遗传性疾病及传染性疾病史。

体格检查：
T：36.5℃，P：96 次 / 分，R：22 次 / 分，BP：110/70mmHg，神志清楚，精神萎靡，半卧位。口唇轻度发绀，颈静脉充盈。双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第六肋间左锁骨中线外 0.5cm，搏动范围弥散，未触及震颤，叩诊心界向左下扩大。听诊心率 112 次 / 分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音，局限，不传导。无心包摩擦音。腹部膨隆，肝肋下 2cm 可触及，质韧，轻压痛，脾肋下未触及。移动性浊音阴性。双下肢凹陷性水肿（++）。

辅助检查：
血常规（急诊 2026-06-01）：白细胞计数 8.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比 78.5%，血红蛋白 118g/L，血小板计数 185×10⁹/L。
BNP（急诊 2026-06-01）：1250 pg/mL。
肝功能（急诊 2026-06-01）：ALT 58 U/L，AST 62 U/L，总胆红素 28.5 μmol/L，白蛋白 32.1 g/L。
肾功能（急诊 2026-06-01）：肌酐 102 μmol/L，尿素氮 8.9 mmol/L。
电解质（急诊 2026-06-01）：钾 4.1 mmol/L，钠 136 mmol/L，氯 101 mmol/L。
凝血功能（急诊 2026-06-01）：INR 1.1。
心电图（急诊 2026-06-01）：心房颤动，心室率 112 次 / 分，ST- T 改变。
胸片（急诊 2026-06-01）：心影增大，呈梨形，双肺淤血，右侧少量胸腔积液可能。
心脏超声（外院 2025-12-10 报告摘要）：风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄（瓣口面积约 0.9cm²），瓣膜增厚、钙化，开放受限，轻度二尖瓣反流；左心房显著扩大（前后径 62mm）；三尖瓣中度反流；肺动脉收缩压估测约 55mmHg；左心室射血分数（LVEF）估测约 50%。

初步诊断：
1. 风湿性心脏病 二尖瓣重度狭窄 心房颤动 心功能 IV 级（NYHA 分级）
2. 心力衰竭

诊断依据：
1. 中年女性，慢性病程，急性加重。
2. 以活动后胸闷、气促起病，近期加重，出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿、纳差、尿少等全心衰竭表现。
3. 体征：半卧位，口唇发绀，颈静脉充盈，双肺底湿啰音，心界向左下扩大，心尖区舒张期隆隆样杂音，肝大，双下肢水肿。
4. 辅助检查：BNP 显著升高；胸片示心影增大、肺淤血；外院心脏超声提示风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄、肺动脉高压；心电图示心房颤动。

鉴别诊断：
1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病：患者存在胸闷、气促，但无典型胸痛，心电图示心房颤动伴 ST- T 改变，但超声已明确瓣膜病变为主要矛盾，且患者相对年轻，冠心病可能性较小，必要时可进一步行冠脉 CTA 或造影。
2. 扩张型心肌病：患者心界扩大，但超声已明确为瓣膜病所致继发性心脏改变，以二尖瓣狭窄、左房扩大为主，左室未见明显球形扩大，射血分数尚可，不支持原发性扩张型心肌病。
3. 慢性阻塞性肺疾病：患者有气促，但无长期咳嗽、咳痰史，肺部体征以湿啰音为主，胸片提示肺淤血而非肺气肿征象，BNP 显著升高，心源性可能性大。

诊疗计划：
1. 完善相关检查：血常规、生化、凝血功能、甲状腺功能、血沉、抗“O”、复查心脏超声、动态心电图等。
2. 心力衰竭治疗：予以利尿（呋塞米）、扩血管（硝酸异山梨酯）、控制心室率（地高辛、美托洛尔缓释片）、抗凝（华法林）等对症支持治疗。
3. 监测出入量、体重、电解质及肾功能。
4. 请心外科会诊，评估瓣膜手术指征及时机。
5. 向患者及家属交代病情，注意休息，低盐饮食。

2026-06-01 17:30 首次病程记录

病例特点：
1. 中年女性，58 岁，慢性病程，急性加重。
2. 主要表现为活动后胸闷、气促 5 年，加重伴端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿 1 周。
3. 既往有明确“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”病史 5 年。
4. 查体：半卧位，口唇发绀，颈静脉充盈，双肺底湿啰音，心界扩大，心尖区舒张期隆隆样杂音，肝大，双下肢凹陷性水肿。
5. 辅助检查：BNP 显著升高（1250 pg/mL），胸片示心影增大、肺淤血，外院超声提示二尖瓣重度狭窄、肺动脉高压。

拟诊讨论：
诊断依据：同入院记录。
鉴别诊断：同入院记录。目前证据充分支持“风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄，心房颤动，心功能 IV 级，心力衰竭”的诊断。

诊疗计划：
1. 患者心衰症状重，立即入抢救室或心内科重症监护室（CCU）监护。
2. 予以心电监护、吸氧（氧流量 2 -4L/min）。
3. 药物治疗方案：
（1）利尿减轻心脏负荷：呋塞米注射液 20mg 静脉推注，q12h；螺内酯片 20mg 口服，qd。
（2）扩张血管：硝酸异山梨酯片 10mg 口服，tid。
（3）控制心室率：地高辛片 0.125mg 口服，qd；酒石酸美托洛尔缓释片 23.75mg 口服，qd（待心衰急性期稳定后起始）。
（4）抗凝：华法林片 2.5mg 口服，qd（今日暂不给药，待明确 INR 后调整）。
（5）营养心肌：辅酶 Q10 片 20mg 口服，tid。
4. 严格记录 24 小时出入量，每日测量体重。
5. 次日清晨复查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能，复查 BNP。
6. 尽快完善心脏超声检查，明确瓣膜情况及心功能。联系心外科会诊。

医师签字：王建国

2026-06-02 09:20 主治医师查房记录

今日主治医师王建国医师查房。患者诉夜间仍感胸闷、气促，需高枕卧位，双下肢水肿较昨日略减轻。查体：T 36.4℃，P 102 次 / 分，R 21 次 / 分，BP 108/68mmHg。神清，半卧位。口唇无发绀，颈静脉充盈较昨日减轻。双肺呼吸音粗，左下肺湿啰音较前减少。心率 102 次 / 分，律绝对不齐，心尖区杂音同前。肝肋下 1.5cm，双下肢水肿（+）。

查房意见：
1. 病情评估：患者经昨日利尿等治疗，心衰症状有部分缓解，但仍有明显症状，属难治性心衰范畴，与二尖瓣重度狭窄导致的血流动力学障碍密切相关。
2. 诊疗计划调整：
（1）利尿剂调整：呋塞米静脉推注效果欠佳，改为呋塞米注射液 40mg 加入 0.9% 氯化钠注射液 100ml 中，静脉泵入，速度 2 -5ml/h，根据尿量调整；螺内酯片剂量不变。
（2）考虑患者心衰与快速心室率的心房颤动相关，加快心室率控制：在血压允许下，加用酒石酸美托洛尔缓释片 23.75mg 口服，qd。
（3）今日复查结果：BNP 980 pg/mL（较前下降），血钾 3.8 mmol/L，肝肾功能较前好转。继续目前抗凝方案（华法林 2.5mg qd），明日复查 INR。
（4）今日完善心脏超声：结果回示风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄（瓣口面积约 0.85cm²），瓣膜钙化明显，左心房内径 65mm，肺动脉收缩压估测约 60mmHg，LVEF 48%。较前比较，肺动脉高压加重。
3. 已联系心外科张伟主任医师，明日前来会诊，评估急诊或限期手术可能性。
4. 嘱患者绝对卧床休息，严格限盐（每日食盐<2g），限制液体入量（每日<1500ml）。

抗菌药物使用情况：患者无感染证据，暂不使用抗菌药物。

查房记录补充：已向患者及家属详细解释病情严重性及手术必要性，表示理解并同意进一步治疗。

医师签字：王建国

2026-06-02 20:30 日常病程记录

患者今日诉胸闷、气促较上午查房时有所加重，咳嗽，咳少量白色泡沫痰。查体：T 36.8℃，P 108 次 / 分，R 23 次 / 分，BP 105/65mmHg。半卧位，口唇轻度发绀。双肺呼吸音粗，左下肺湿啰音较前增多。心率 108 次 / 分，律绝对不齐。双下肢水肿（+）。今日尿量 1450ml。

检查结果分析：患者症状反复，可能与心衰控制不稳定、肺部淤血合并潜在感染有关。下午复查血常规：白细胞计数 9.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比 82.1%，提示可能存在肺部感染。C 反应蛋白（CRP）35.6 mg/L，升高。

治疗调整：
1. 咳嗽、咳痰、白细胞及 CRP 升高，考虑合并肺部感染，加用抗菌药物：头孢呋辛酯片 0.5g 口服，bid（入院前未使用抗菌药物，根据病情选用）。
2. 加强化痰：氨溴索口服液 10ml 口服，tid。
3. 心衰治疗：继续呋塞米泵入（速度调整为 4ml/h），硝酸异山梨酯片、地高辛片、华法林片、螺内酯片、美托洛尔缓释片、辅酶 Q10 片维持原方案。
4. 加强监护，注意观察呼吸、心率变化及痰液性状。

医师签字：王建国

2026-06-03 08:30 日常病程记录

患者夜间咳嗽较前好转，气促稍缓解，可平卧入睡。查体：T 36.5℃，P 96 次 / 分，R 20 次 / 分，BP 112/68mmHg。神清，平卧位。口唇无发绀。双肺呼吸音清，左下肺湿啰音基本消失。心率 96 次 / 分，律绝对不齐。双下肢水肿（±）。昨日 24 小时尿量 1850ml，体重较前下降 0.8kg。

检查结果分析：昨日复查 INR 结果为 1.8，达到治疗范围（1.8-2.5），华法林抗凝有效。今日复查血常规：白细胞计数 8.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比 76.5%，较前下降。肝肾功能、电解质基本正常。

治疗调整：
1. 患者感染征象好转，心衰症状缓解，继续当前治疗方案。
2. 利尿剂：呋塞米泵入速度调整为 3ml/h。
3. 美托洛尔缓释片今日剂量可考虑上调至 47.5mg，但心率 96 次 / 分，暂维持 23.75mg，待心率稳定在 70-80 次 / 分再调整。
4. 继续口服头孢呋辛酯片抗感染，疗程暂定 5 - 7 天。

医师签字：王建国

2026-06-04 09:15 日常病程记录

患者今日精神好转，胸闷、气促明显减轻，可床边轻微活动。查体：T 36.3℃，P 88 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 115/72mmHg。半卧位。颈静脉无充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率 88 次 / 分，律绝对不齐。肝未触及。双下肢无水肿。昨日 24 小时尿量 2100ml，体重再降 0.6kg。

检查结果分析：今日复查 BNP 580 pg/mL，较前明显下降。胸片复查：心影较前略缩小，双肺淤血较前明显吸收，右侧胸腔积液基本吸收。提示心衰治疗有效。

治疗调整：
1. 患者心衰急性期得到有效控制，今日将呋塞米静脉泵入改为口服：呋塞米片 20mg 口服，bid；螺内酯片 20mg 口服，bid。
2. 停用硝酸异山梨酯片（因血压偏低，且症状缓解）。
3. 其他药物：地高辛片、华法林片、美托洛尔缓释片、辅酶 Q10 片继续服用。头孢呋辛酯片已服用 3 天，继续口服。
4. 患者可下床适量活动，但仍需避免劳累。

医师签字：王建国

2026-06-05 09:00 日常病程记录

患者一般状况良好，活动耐量较前改善，可在室内缓慢行走。查体：生命体征平稳。双肺呼吸音清。心率 85 次 / 分，律绝对不齐。双下肢无水肿。

检查结果分析：昨日复查肝功能：ALT 42 U/L，AST 45 U/L，较前好转。INR 2.1，稳定。电解质正常。

治疗调整：维持当前治疗方案。今日为抗菌药物使用第 4 天，评估感染已控制，可考虑停用。但为稳妥起见，决定继续使用至明日满 5 天后停用。

医师签字：王建国

2026-06-06 08:45 日常病程记录

患者诉偶有胸闷，活动后轻微气促，休息可缓解。饮食、睡眠可。查体无特殊异常。

检查结果分析：今日复查血常规正常，CRP 8.2 mg/L，接近正常。提示感染已基本控制。

治疗调整：
1. 今日停用头孢呋辛酯片（共使用 5 天）。
2. 利尿剂减量：呋塞米片 20mg 口服，qd；螺内酯片 20mg 口服，qd。
3. 评估患者病情稳定，心功能改善至 III 级，可转至普通病房治疗。已与 CCU 护士交班，今日上午转出。

医师签字：王建国

2026-06-07 09:20 日常病程记录

患者转至普通病房后适应良好。活动耐量进一步增加，可自行在病房内走动，无胸闷气促。查体：生命体征平稳。心率 80 次 / 分，律绝对不齐。

检查结果分析：今日复查 BNP 350 pg/mL，继续下降。心脏超声（术前复查）：结果与前次基本一致。请心外科会诊意见：患者风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄，合并心房颤动、肺动脉高压、心功能不全，有明确手术指征。建议行“二尖瓣置换术 + 三尖瓣成形术 + 左心耳切除术”。目前心功能尚可，建议控制心衰、改善一般情况后，择期手术。

治疗调整：
1. 继续当前口服药物方案（地高辛、美托洛尔缓释片、华法林、呋塞米、螺内酯、辅酶 Q10）。
2. 加强营养，改善低蛋白血症：予以肠内营养粉（TP）25g 口服，tid。
3. 与患者及家属沟通手术事宜，告知手术必要性、风险及预后，家属表示同意手术，要求进一步讨论。

医师签字：王建国

2026-06-08 09:00 日常病程记录

患者一般情况好，心衰症状基本控制。已完善术前相关检查：血型为 A 型 Rh 阳性；凝血功能正常（INR 1.9）；乙肝、丙肝、HIV、梅毒抗体均阴性；肺功能检查提示轻度限制性通气功能障碍。心脏 CTA：左心房显著增大，二尖瓣叶增厚、钙化，开放受限，左心耳未见明显血栓。

检查结果分析：各项术前检查结果基本符合手术条件。低蛋白血症较前改善（白蛋白 35.2 g/L）。

治疗调整：
1. 维持当前药物治疗，重点控制心室率（目标静息心率 70-80 次 / 分）和抗凝。
2. 今日美托洛尔缓释片剂量调整为 47.5mg qd。
3. 明日请麻醉科会诊，评估麻醉风险。
4. 告知患者术前准备注意事项。

医师签字：王建国

2026-06-09 08:30 日常病程记录

患者准备手术，情绪稳定。查体无特殊。今日麻醉科会诊意见：患者心功能 IV 级（经治疗后改善），ASA 分级 IV 级，麻醉风险高，建议术前继续优化心功能，术中加强监测，备好血管活性药物。同意手术麻醉。

治疗调整：继续当前治疗。术前准备：备皮、交叉配血、术前宣教。预计后天（6 月 11 日）手术。

医师签字：王建国

2026-06-10 09:15 日常病程记录

手术前一日。患者一般状况良好，无发热、咳嗽。查体：生命体征平稳。心率 76 次 / 分，律绝对不齐。双下肢无水肿。

检查结果分析：术前最后一次血常规、凝血功能、生化检查均基本正常。INR 1.8，在可接受范围。

治疗调整：
1. 今日继续口服地高辛片、美托洛尔缓释片、辅酶 Q10 片。
2. 呋塞米片、螺内酯片、华法林片今日暂停（遵外科及麻醉要求）。
3. 术前 12 小时禁食，术前 4 小时禁饮。已告知患者。

医师签字：王建国

2026-06-08 10:00 主治医师查房记录

今日主治医师王建国医师再次查房。患者病情稳定，心衰症状控制良好，手术准备顺利。查体无阳性发现。与患者及家属再次详细沟通病情、手术方案、风险及术后注意事项，家属签署手术知情同意书。手术方案定为“二尖瓣置换术（机械瓣）+ 三尖瓣成形术 + 左心耳切除术 + 临时起搏器植入术”。已与心外科张伟主任医师确认手术安排在 6 月 11 日第一台。

医师签字：王建国

2026-06-10 10:30 主任医师查房记录

今日主任医师李明教授查房。患者一般情况可，准备明日手术。李主任查看患者后指出：
1. 患者诊断明确，风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄，心房颤动，心功能 IV 级。经积极治疗，心衰已得到控制，目前一般情况尚可，具备手术条件。
2. 手术指征明确，为根治性治疗。瓣膜选择与家属沟通后决定使用机械瓣膜，需终身抗凝。
3. 术前准备充分，请麻醉科、心外科会诊意见已收到。术中及术后风险已充分告知。
4. 嘱：继续完善术前准备，保持患者情绪稳定。术前晚可给予小剂量镇静药物（如地西泮片 2.5mg 口服）帮助休息。

医师签字：王建国（记录），李明（查房）

2026-06-12 09:30 主任医师查房记录

患者于 6 月 11 日在全麻体外循环下行“二尖瓣置换术（25 号机械瓣）+ 三尖瓣成形术 + 左心耳切除术 + 临时起搏器植入术”，手术历时 4 小时 15 分钟，术中顺利。术后转入心脏外科 ICU（CSICU）监护。现术后第一天，已拔除气管插管，神志清楚。查体：T 37.8℃，P 92 次 / 分，R 20 次 / 分，BP 118/72mmHg（多巴胺 5μg/kg/min 泵入）。双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿啰音。心前区可见手术切口，敷料干燥。心律齐，机械瓣音清脆。胸腔引流管在位，引出血性液体约 200ml。尿量约 80ml/h。

主任医师李明教授指示：
1. 术后监护重点：维持血流动力学稳定，注意容量平衡，监测出入量。
2. 抗感染：继续使用头孢呋辛钠 2.0g 静脉滴注 q12h，预防感染。
3. 抗凝：待引流量减少（<50ml/6h），开始小剂量肝素（500-1000U/h）泵入抗凝，目标 APTT 45-60 秒。术后第 3 - 5 天过渡至华法林口服，并与肝素重叠至少 3 天。
4. 强心利尿：多巴胺泵入维持心功能；呋塞米注射液 20mg 静脉推注 prn（根据尿量及水肿情况）。
5. 支持治疗：营养支持，维持电解质稳定（尤其血钾、血镁）。
6. 鼓励患者咳嗽排痰，预防肺部并发症。

医师签字：王建国（记录），李明（查房）

2026-06-12 15:00 出院前日常病程记录

患者术后第二天，已转回我科普通病房。神清，精神可。查体：T 37.2℃，P 84 次 / 分，R 19 次 / 分，BP 120/75mmHg。双肺呼吸音清，左下肺偶闻少许湿啰音。心前区切口愈合良好，机械瓣音清晰。胸腔引流管已拔除。双下肢无水肿。患者可自行在床上坐起。

检查结果分析：术后复查血常规：白细胞计数 12.1×10⁹/L，中性粒细胞百分比 85.2%，考虑手术应激及吸收热。BNP 420 pg/mL。INR 1.2（未开始口服华法林）。

治疗调整：
1. 抗感染：继续头孢呋辛钠 2.0g 静脉滴注 q12h。
2. 抗凝：昨日开始肝素泵入，目前 APTT 52 秒，维持当前剂量。
3. 利尿：呋塞米片 20mg 口服，bid。
4. 口服药物：加用华法林片 2.5mg 口服，qd（与肝素重叠）。
5. 其他：地高辛片 0.125mg qd，美托洛尔缓释片 47.5mg qd，螺内酯片 20mg qd，辅酶 Q10 片 20mg tid。
6. 鼓励患者下床活动。

医师签字：王建国

2026-06-13 09:00 出院日病程记录

患者术后第三天，一般情况良好。无发热、胸闷、气促。查体：生命体征平稳。双肺呼吸音清。心律齐，机械瓣音清晰。切口无红肿、渗出。双下肢无水肿。患者可室内缓慢行走。

检查结果分析：今日复查 INR 2.3，达到治疗范围。血常规、肝肾功能、电解质基本正常。

治疗调整与出院准备：
1. 患者病情稳定，恢复顺利，达到出院标准，准予今日出院。
2. 出院带药及方案已制定，并向患者及家属详细交代。
3. 嘱患者出院后注意休息，避免劳累，低盐饮食，预防感染。
4. 强调规律服用华法林及监测 INR 的重要性。
5. 预约术后 1 周、1 个月、3 个月、6 个月、1 年门诊复查。

医师签字：王建国

出院记录

科别：心血管内科
患者姓名：李淑珍
性别：女
年龄：58 岁
住院号：2026060101
入院日期：2026 年 06 月 01 日 14:50
出院日期：2026 年 06 月 13 日 11:00
住院天数：12 天

入院诊断：
1. 风湿性心脏病 二尖瓣重度狭窄 心房颤动 心功能 IV 级
2. 心力衰竭

入院情况：患者因“反复胸闷、气促 5 年，加重伴双下肢水肿 1 周”入院。入院时端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，双下肢凹陷性水肿。查体：半卧位，颈静脉充盈，双肺底湿啰音，心尖区舒张期隆隆样杂音，肝大，双下肢水肿。BNP 显著升高，胸片示心影增大、肺淤血。

阳性辅助检查结果：
1. BNP：入院时 1250 pg/mL，出院前 350 pg/mL。
2. 心脏超声：风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄（瓣口面积约 0.85cm²），左心房扩大（65mm），肺动脉收缩压约 60mmHg，LVEF 48%。
3. 心电图：心房颤动。
4. 胸片：心影增大，肺淤血，右侧少量胸腔积液（入院时），出院前明显吸收。

病理结果：切除二尖瓣组织送病理：符合风湿性心脏病改变。

诊疗过程描述：患者入院后完善检查，明确诊断为风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄，心房颤动，心功能 IV 级。予利尿、扩血管、控制心室率、抗凝等治疗，并积极抗感染（合并肺部感染）。心衰症状改善后，请心外科会诊，评估有手术指征。行术前准备后，于 2026 年 06 月 11 日在全麻体外循环下行“二尖瓣置换术（机械瓣）+ 三尖瓣成形术 + 左心耳切除术 + 临时起搏器植入术”，手术顺利。术后转入 CSICU 监护，术后第一天拔管，第二天转回我科。继续予抗感染、抗凝、强心利尿等治疗，患者恢复良好，术后第三天达到出院标准。

出院诊断：
1. 风湿性心脏病 二尖瓣重度狭窄 二尖瓣置换术后 心房颤动 心功能 III 级
2. 心力衰竭
3. 心功能 III 级（NYHA 分级）
4. 肺部感染

出院情况：患者一般情况良好，生命体征平稳，无胸闷、气促，无发热、咳嗽。查体：双肺呼吸音清，心律齐，机械瓣音清晰，双下肢无水肿。切口愈合良好。

出院医嘱：
1. 休息与活动：注意休息，避免劳累，可进行适度室内活动，术后 3 个月内避免剧烈运动及重体力劳动。
2. 饮食：低盐、低脂、均衡饮食，少量多餐。避免腌制食品及含钠高的加工食品。
3. 药物治疗：
（1）华法林片 2.5mg 口服，每晚一次。务必规律服用，每周监测 INR 一次，调整剂量至 INR 2.0-3.0。
（2）地高辛片 0.125mg 口服，每日一次。
（3）酒石酸美托洛尔缓释片 47.5mg 口服，每日一次。
（4）呋塞米片 20mg 口服，每日一次（根据水肿情况可自行调整，如无水肿可暂停）。
（5）螺内酯片 20mg 口服，每日一次。
（6）阿司匹林肠溶片 100mg 口服，每日一次（术后 1 年内，与华法林联用需评估出血风险）。
（7）辅酶 Q10 片 20mg 口服，每日三次。
（8）碳酸钙 D3 片 600mg 口服，每日一次（补充钙剂，预防骨质疏松）。
4. 预防感染：注意保暖，避免感冒，避免去人群密集场所。如出现发热、咳嗽等症状及时就诊。在进行拔牙、胃镜等有创操作前，需告知医生正在服用华法林，预防性使用抗生素。
5. 定期复查：
（1）出院后 1 周、1 个月、3 个月、6 个月、1 年返心血管内科门诊复查。
（2）复查内容：血常规、INR、肝肾功能、电解质、BNP、心电图、心脏超声。
（3）建议每周自测体重，如 3 天内增加>2kg，出现胸闷气促加重，及时就诊。
6. 自我监测：学会监测脉搏、记录尿量，观察有无牙龈出血、鼻衄、黑便、血尿等出血征象，及皮肤黏膜瘀斑。如有异常，立即停用华法林并就医。
7. 心理调适：保持乐观心态，避免情绪激动。

主治医师签字：王建国
科主任签字：李明
出院日期：2026 年 06 月 13 日

出院证

姓名：李淑珍
性别：女
年龄：58 岁
科别：心血管内科
住院号：2026060101
入院诊断：1. 风湿性心脏病 二尖瓣重度狭窄 心房颤动 心功能 IV 级；2. 心力衰竭。
出院诊断：1. 风湿性心脏病 二尖瓣置换术后 心房颤动 心功能 III 级；2. 心力衰竭；3. 肺部感染。
诊疗经过：患者因“反复胸闷、气促 5 年，加重伴双下肢水肿 1 周”入院。入院后明确诊断，予利尿、扩血管、控制心室率、抗凝等治疗，感染控制后，在全麻体外循环下行“二尖瓣置换术 + 三尖瓣成形术 + 左心耳切除术”。术后恢复顺利。
治疗效果：治愈。
出院医嘱：
1. 注意休息，避免劳累，术后 3 个月内避免剧烈运动。
2. 低盐饮食。
3. 口服药物：华法林片 2.5mg 每晚一次（监测 INR），地高辛片 0.125mg 每日一次，美托洛尔缓释片 47.5mg 每日一次，呋塞米片 20mg 每日一次（按需），螺内酯片 20mg 每日一次，阿司匹林肠溶片 100mg 每日一次，辅酶 Q10 片 20mg 每日三次，碳酸钙 D3 片 600mg 每日一次。
4. 预防感染，有创操作前告知华法林用药史。
5. 定期复查：1 周、1 月、3 月、6 月、1 年返院复查 INR、肝肾功能、心脏超声等。
6. 注意有无出血倾向，如有异常及时就医。
医师签字：王建国
日期：2026 年 06 月 13 日

质量控制清单

1. 主诉与现病史一致性：核实主诉（“反复胸闷、气促 5 年，加重伴双下肢水肿 1 周”）与现病史描述的时间线、症状演变是否完全对应，现病史是否包含起病、诊治过程、加重诱因及具体症状，字数是否达标（不少于 300 字）。

2. 诊断与鉴别诊断完整性：检查初步诊断是否包含病因（风湿性心脏病）、病理解剖（二尖瓣重度狭窄）、病理生理（心房颤动）、功能分级（心功能 IV 级）。鉴别诊断是否至少包含冠心病、扩张型心肌病，并阐述了鉴别要点。

3. 检查结果与数值规范性：核查所有辅助检查结果是否列明具体检查项目、数值和单位（如白细胞计数、BNP、心脏超声各腔室大小及瓣口面积、射血分数等），是否存在仅描述“异常”而无具体数据的情况。

4. 治疗方案与病程记录对应性：核对长期医嘱及每日病程记录中的药物调整（如利尿剂从静脉泵入改为口服、抗生素的使用疗程、华法林起始及 INR 监测）是否与患者病情变化（症状、体征、BNP、胸片吸收情况）的描述相符，上级医师查房是否有明确的治疗调整指示。

5. 出院医嘱具体性与可执行性：评估出院医嘱是否详细列明了药物名称、剂量、用法、监测要求（如 INR 频率）、饮食活动指导、复查计划和紧急情况处理方案，确保患者能够理解并执行。

资料依据与需复核项

已核对的公开资料依据：
1. 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 慢性心力衰竭诊断治疗指南(2024 年修订版)[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(3): 219-256.
2. 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国心血管健康联盟. 心脏瓣膜病合并心力衰竭管理专家共识(2025)[J]. 中国循环杂志, 2025, 40(1): 1-18.
3. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease[J]. Eur Heart J, 2022, 43(7): 561-632.
4. 国家卫生健康委员会. 华法林抗凝治疗的中国专家共识(2020 年版)[J]. 中华内科杂志, 2020, 59(10): 769-780.
5. 成人社区获得性肺炎病历文书模板（示例结构参考）。

需由使用者本地复核：
1. 医院具体规定：本模板中的药物剂量、抗凝监测频率、出院标准、复查间隔等需根据所在医院的诊疗常规、药事管理制度及专科指南最新版本进行调整。
2. 患者个体差异：模板中的检查数值、药物反应、手术方式为模拟数据，实际使用时必须替换为真实患者的临床数据，并根据患者具体情况（如肾功能、合并症、经济状况）个体化调整治疗方案。
3. 编码与收费：ICD-10 编码需根据患者实际主要诊断和合并症，由编码员按医保 /DRG/DIP 规则准确编码，本模板仅供参考。
4. 法律与文书规范：所有病历内容（尤其是知情同意、医患沟通记录）必须符合《病历书写基本规范》及医疗机构所在地法规要求，并确保患者签名真实有效。

ICD-10 编码参考

以下是与本病例相关的主要 ICD-10 编码候选，需根据患者具体诊断进行组合和选择：

1. 风湿性二尖瓣狭窄： I05.0
2. 风湿性二尖瓣疾病，未特指： I05.9
3. 风湿性多瓣膜疾病（累及二尖瓣和三尖瓣）： I08.1
4. 心房颤动： I48.0
5. 慢性心力衰竭： I50.9（需根据具体类型选择如 I50.1 左心衰竭，I50.2 二尖瓣衰竭导致的心力衰竭）
6. 心功能 III 级（NYHA 分级）： 在主要诊断后附加编码用于描述严重程度，非标准 ICD-10 编码，但临床及 DRG 分组常用。
7. 二尖瓣机械瓣置换术后状态： Z95.2
8. 长期使用华抗凝药： Z92.1
9. 肺部感染： J1

免责声明

本病历文书模板由 AI 生成，仅供医学教育、病历书写格式参考及质量控制讨论使用。模板中的患者信息、疾病诊疗过程、药物治疗方案等均为模拟内容，不构成任何真实的医疗建议、诊断或治疗方案。实际临床诊疗必须由具备资质的执业医师，根据患者的具体病情、检查检验结果、所在医疗机构的诊疗规范、药品管理制度以及相关法律法规，进行独立判断和决策。使用者在使用本模板时，应确保其内容符合当地的医疗政策、医保 /DIP/DRG 支付规则及医院内部管理规定。因使用本模板直接或间接导致的任何医疗差错或纠纷，生成者与发布者不承担任何法律责任。