急性心肌炎病历文书模板

使用提示：本内容为模拟病例病历文书模板，用于病历书写格式参考和质控讨论。实际临床使用时应结合患者真实病情、医院病历书写规范、专科指南、抗菌药物分级管理制度、检查检验结果及上级医师意见修订。文中诊疗经过、药物方向和复查安排不构成真实患者诊疗建议。

基本信息

姓名：赵文海
性别：男
年龄：42 岁
科别：心血管内科
床号：23 床
住院号：20260601001

入院记录

入院日期：2026 年 6 月 1 日 16:00
姓名：赵文海
性别：男
年龄：42 岁
科别：心血管内科
主诉：胸痛、心悸 3 天，加重伴气促 1 天。

现病史：
患者于 3 天前（2026 年 5 月 29 日）无明显诱因出现胸骨后闷痛，呈持续性，与活动、呼吸无明显关系，伴有心悸不适，乏力，测体温 37.8℃，自认为“感冒”，自行服用“连花清瘟胶囊、布洛芬缓释胶囊”治疗，体温降至正常，但胸痛、心悸症状未见明显缓解。1 天前（2026 年 5 月 31 日）上述症状加重，胸痛程度加剧，伴有明显气促，活动后（如平地行走 50 米）尤为明显，休息后可部分缓解，同时伴有头晕、恶心，无呕吐、晕厥及黑矇。患者感症状持续不缓解，遂至我院急诊科就诊。急诊查心电图示：窦性心动过速，V1-V5 导联 ST 段弓背向上抬高 0.1-0.3mV，T 波倒置。急查心肌损伤标志物：肌钙蛋白 I（cTnI）12.5 ng/mL，肌酸激酶同工酶（CK-MB）85 U/L，明显升高。急诊考虑“急性冠脉综合征？急性心肌炎？”，给予“阿司匹林肠溶片 300mg 嚼服、硫酸氢氯吡格雷片 300mg 负荷剂量”及硝酸甘油片 0.5mg 舌下含服等治疗后，为进一步诊治收入我科。

患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重近期无明显变化。

既往史：
既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地。

个人史：
生于原籍，久居本地。否认疫区居住史，否认疫水接触史。无烟酒嗜好。否认冶游史，否认毒品接触史。工作环境无特殊。

婚育史：
已婚，育有一子，配偶及子女体健。

家族史：
父亲有高血压病史，母亲体健。否认家族中有类似疾病、遗传性疾病及传染病史。

体格检查：
T：36.8℃，P：102 次 / 分，R：24 次 / 分，BP：110/68 mmHg。
神志清楚，精神稍差，急性面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm，无抬举性心尖搏动，未触及震颤，无心包摩擦感。叩诊心界不大。听诊：心率 102 次 / 分，律齐，第一心音减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。神经系统查体未见阳性体征。

辅助检查：
1. 心电图（急诊 2026-05-31）：窦性心动过速，HR 105 次 / 分，V1-V5 导联 ST 段弓背向上抬高 0.1-0.3mV，T 波倒置。
2. 血常规（急诊 2026-05-31）：WBC 11.5×10⁹/L，N 78.5%，L 15.2%，Hb 138g/L，PLT 198×10⁹/L。
3. 心肌损伤标志物（急诊 2026-05-31）：肌钙蛋白 I（cTnI）12.5 ng/mL（参考值<0.04 ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）85 U/L（参考值<24 U/L）。4. 脑钠肽前体（NT-proBNP）（2026-06-01 入院后）：1850 pg/mL（参考值<125 pg/mL）。5. 生化全项（2026-06-01 入院后）：ALT 58 U/L（参考值<40 U/L），AST 62 U/L（参考值<40 U/L），CK 456 U/L（参考值<190 U/L），LDH 380 U/L（参考值<245 U/L），肌酐 78 μmol/L，尿素氮 5.2 mmol/L，电解质（K⁺ 4.1 mmol/L，Na⁺ 139 mmol/L，Cl⁻ 102 mmol/L）基本正常。6. 病毒学检查（2026-06-01）：柯萨奇 B 病毒抗体 IgM 阳性（+），细小病毒 B19 抗体 IgM 可疑阳性（±）。7. 胸部 X 线片（2026-06-01）：心影增大，呈“烧瓶心”，肺纹理增粗，双侧肋膈角变钝。8. 床旁超声心动图（2026-06-01）：左室舒张末径 58mm（参考值<55mm），左室射血分数（LVEF）45%（参考值>50%）。室壁运动普遍减弱，以心尖部及前壁为著。少量心包积液。二尖瓣、三尖瓣轻度反流。

初步诊断：
1. 急性心肌炎（重症？）
2. 心功能 III 级（NYHA 分级）

诊断依据：
1. 中年男性，急性起病。
2. 有前驱“感冒”症状，随后出现胸痛、心悸、气促。
3. 心电图有广泛 ST 段抬高，符合急性心肌损伤表现，但不符合单一冠脉供血区域。
4. 心肌损伤标志物（cTnI，CK-MB）显著升高。
5. 超声心动图提示心室扩大、室壁运动减弱、心功能降低（LVEF 45%），伴心包积液。
6. 病毒学检查提示近期病毒感染。
7. 临床表现及辅助检查不支持急性冠脉综合征的典型表现和演变规律。

鉴别诊断：
1. 急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）：患者心电图有 ST 段抬高，心肌酶升高，需鉴别。但患者为中年男性，虽有胸痛，但疼痛性质与典型心绞痛不同，且心电图抬高导联广泛，无对应导联压低，冠脉造影（必要时）是鉴别金标准。目前临床更倾向急性心肌炎。
2. 急性心包炎：可有胸痛、心电图 ST 段抬高及心包积液。但典型心包炎胸痛与呼吸、体位相关，心电图 ST 段抬高呈凹面向上，常伴 PR 段压低。本例 ST 段呈弓背向上抬高，且超声提示心肌运动减弱，更支持心肌炎。
3. 主动脉夹层：可有剧烈胸痛、双上肢血压不对称、主动脉瓣反流杂音等。本例患者无高血压病史，疼痛特点不符，血压无明显差异，暂不支持，必要时行主动脉 CTA 排除。

诊疗计划：
1. 心内科二级护理，低盐饮食，卧床休息，持续心电监护、指脉氧监测。
2. 完善相关检查：复查心肌酶谱、电解质、肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能、红细胞沉降率（ESR）、C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、柯萨奇病毒抗体、EB 病毒抗体、CMV 抗体等。预约 24 小时动态心电图。
3. 药物治疗方案：
– 营养心肌：维生素 C 3.0g + 10% 氯化钾注射液 10mL + 5% 葡萄糖注射液 250mL，静脉滴注，每日 1 次；注射用磷酸肌酸钠 1.0g + 0.9% 氯化钠注射液 100mL，静脉滴注，每日 2 次。
– 改善心功能：呋塞米注射液 20mg 静脉推注，每日 1 次（根据尿量及水肿情况调整）；螺内酯片 20mg 口服，每日 1 次。
– 控制心室率：酒石酸美托洛尔片 12.5mg 口服，每日 2 次（根据心率、血压调整剂量）。
– 抗病毒：暂不使用，因发病已超 1 周，且利巴韦林等抗病毒药物证据不足，密切观察。
– 抗血小板：阿司匹林肠溶片 100mg 口服，每日 1 次（预防附壁血栓，短期使用）。
– 降脂及稳定斑块：患者无明确冠心病证据，暂不予他汀类药物。
4. 向患者及家属交代病情，强调急性心肌炎可能进展为心力衰竭、心律失常甚至猝死，需绝对卧床休息，避免情绪激动，配合治疗。
5. 必要时请心内科介入组会诊，评估是否需要行冠状动脉造影以彻底排除冠心病。
6. 病重通知。

2026-06-01 17:30 首次病程记录

病例特点：
1. 中年男性（42 岁），急性起病。
2. 主要表现为“胸痛、心悸 3 天，加重伴气促 1 天”，前驱有“感冒”史。
3. 查体：T 36.8℃，P 102 次 / 分，R 24 次 / 分，BP 110/68 mmHg。心率快，第一心音减弱。
4. 辅助检查：心电图示窦性心动过速，广泛前壁（V1-V5）ST 段弓背向上抬高；心肌损伤标志物（cTnI 12.5 ng/mL，CK-MB 85 U/L）显著升高；NT-proBNP 明显升高（1850 pg/mL）；超声心动图示左室扩大（LVEDD 58mm），LVEF 降低（45%），室壁运动普遍减弱，少量心包积液；胸片示心影增大。
5. 既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史。

拟诊讨论：
根据患者急性起病，前驱感染史，以及特征性的心电图改变、显著升高的心肌酶和超声心动图证实的心肌收缩功能障碍，临床诊断急性心肌炎明确，且心功能已受损，考虑为重症心肌炎可能。需与急性心肌梗死鉴别，患者虽有胸痛和 ST 段抬高，但疼痛性质、心电图特征（广泛导联而非单一冠脉区域）、超声提示弥漫性室壁运动减低而非节段性异常，均更支持心肌炎。目前暂无血流动力学崩溃表现，但存在心力衰竭症状（气促，NYHA III 级）。

诊疗计划：
1. 立即启动心内科二级护理，绝对卧床休息，持续心电监护。
2. 紧急完善上述检查，重点监测心肌酶、心电图动态演变及心功能。
3. 给予营养心肌、改善心功能（利尿、控制心室率）等综合治疗。
4. 病重告知家属，强调休息的重要性及病情的潜在风险。
5. 预请介入组会诊，必要时行冠脉造影排除冠心病。
6. 密切观察病情变化，警惕恶性心律失常、心源性休克等并发症。

医师签字：住院医师 李明

2026-06-02 09:20 王建华主治医师查房记录

今日主治医师王建华查房，查看患者，追问病史：患者仍有胸闷、心悸，气促较前略减轻（平地行走约 100 米后出现），夜间能平卧。精神、食欲一般，小便量可。

查体：T 36.7℃，P 96 次 / 分，R 22 次 / 分，BP 112/70 mmHg。神清，精神可。双肺呼吸音清，未闻及啰音。心界叩诊不大，心率 96 次 / 分，律齐，第一心音较昨日稍增强，未闻及杂音。双下肢无水肿。

查房意见：
1. 病情评估：患者症状较入院时稍有缓解，心率、呼吸频率较前下降，但心功能仍为 III 级。心电监护示窦性心律，偶发房性早搏。
2. 辅助检查结果回顾：昨日入院后检查回报：ESR 35 mm/h（升高），CRP 42 mg/L（升高），PCT 0.8 ng/mL（轻度升高）。肝肾功能较前无显著变化。病毒学结果支持柯萨奇病毒感染。
3. 诊疗计划调整：
a. 患者目前心功能改善不明显，利尿剂效果欠佳。将呋塞米注射液调整为 20mg 静脉推注，每日 2 次，密切监测电解质、肾功能及尿量。
b. 继续使用营养心肌药物（维生素 C、磷酸肌酸钠）。
c. 心率控制尚可，酒石酸美托洛尔片维持 12.5mg 口服，每日 2 次。
d. 鉴于患者胸痛症状已不典型，心电图及超声表现典型，冠脉造影目前并非绝对必要，但需向患者充分解释风险，若病情进一步变化或怀疑合并冠心病时，仍需考虑。
e. 完善 24 小时动态心电图检查，评估心律失常情况。
f. 加强患者教育，强调即使症状缓解，仍需继续绝对卧床休息至少 2 - 4 周，以利心肌修复。

抗菌药物使用情况：患者存在感染指标升高（WBC、CRP、PCT），考虑为病毒感染继发全身炎症反应或合并轻度细菌感染可能。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，可考虑预防性使用抗生素。今日起加用“头孢呋辛酯片 0.25g 口服，每日 2 次”，覆盖社区获得性呼吸道常见菌，使用 3 天后复查炎症指标决定是否停用。

查房记录补充：王建华主治医师与患者及家属进行了详细沟通，解释了“重症心肌炎”的概念及治疗重点在于休息、减轻心脏负荷及对症支持，目前不需要使用激素或免疫球蛋白，病情需要时间恢复。患者及家属表示理解，并承诺将严格遵医嘱卧床休息。

医师签字：主治医师 王建华

2026-06-02 17:00 日常病程记录

今日患者一般情况尚可，诉胸闷、心悸较上午查房时稍减轻。无新发胸痛、气促加重、晕厥等不适。精神、饮食尚可，小便量正常，大便未解。

查体：T 36.6℃，P 88 次 / 分，R 20 次 / 分，BP 115/72 mmHg。双肺呼吸音清，心率 88 次 / 分，律齐，第一心音较前恢复，未闻及杂音。双下肢无水肿。

检查结果：
1. 24 小时动态心电图（昨夜完成）回报：全程为窦性心律，平均心率 85 次 / 分，最快心率 115 次 / 分，最慢心率 62 次 / 分。房性早搏 158 次 /24h，室性早搏 42 次 /24h，均为偶发，无成对、无室速。ST- T 动态改变与入院时心电图一致。
2. 复查心肌损伤标志物（今日下午）：cTnI 9.8 ng/mL（较昨日 12.5 ng/mL 有所下降），CK-MB 68 U/L（较昨日 85 U/ L 有所下降），提示心肌损伤高峰可能已过。
3. 电解质：K⁺ 4.0 mmol/L，Na⁺ 140 mmol/L，Cl⁻ 103 mmol/L。肝功能：ALT 52 U/L，AST 55 U/L，较前略下降。

治疗调整：患者症状及检查结果均有所好转，继续目前治疗方案：维生素 C + 氯化钾 + 葡萄糖静滴 qd，磷酸肌酸钠静滴 bid，呋塞米 20mg ivgtt bid，螺内酯 20mg po qd，酒石酸美托洛尔 12.5mg po bid，头孢呋辛酯 0.25g po bid，阿司匹林肠溶片 100mg po qd。嘱患者继续卧床休息，床上翻身、活动四肢。

医师签字：住院医师 李明

2026-06-03 09:00 日常病程记录

患者夜间睡眠尚可，晨起感胸闷、心悸明显减轻，气促症状缓解（静息状态下无气促）。精神状态好转。

查体：T 36.5℃，P 82 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 118/75 mmHg。双肺呼吸音清，心率 82 次 / 分，律齐，心音有力，未闻及杂音。双下肢无水肿。

检查结果：
1. 复查电解质、肾功能、肝功能回报：各指标均在正常范围或较前好转，未见明显电解质紊乱。
2. 血常规（今日）：WBC 8.2×10⁹/L，N 65.3%，L 25.1%，较前明显下降，感染得到控制。

治疗调整：患者症状显著改善，心功能恢复趋势明显。今日将利尿剂减量：呋塞米调整为 20mg 静脉推注，每日 1 次。其他营养心肌、控制心率药物维持不变。头孢呋辛酯继续口服。嘱患者可在床上坐起，进行轻微床上活动。

医师签字：住院医师 李明

2026-06-04 09:00 日常病程记录

患者主诉无明显不适，精神、饮食好，大小便正常。可在床旁站立、缓慢行走数步。

查体：T 36.4℃，P 78 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 120/78 mmHg。双肺呼吸音清，心率 78 次 / 分，律齐，心音有力，未闻及杂音。心界叩诊较前缩小。双下肢无水肿。

检查结果：
1. 复查心肌损伤标志物（今日）：cTnI 5.2 ng/mL（持续下降），CK-MB 35 U/L（接近正常高值）。NT-proBNP 980 pg/mL（较入院时 1850 pg/mL 显著下降）。
2. 胸部 X 线片（今日复查）：心影较前稍缩小，肺淤血征象较前减轻。

治疗调整：患者恢复顺利，今日将静脉营养心肌药物调整为口服：停用维生素 C 静滴、磷酸肌酸钠静滴，改为“果糖二磷酸钠口服液 10mL 口服，每日 3 次”及“维生素 C 片 0.2g 口服，每日 3 次”。利尿剂、螺内酯、美托洛尔维持原剂量。抗菌药物头孢呋辛酯已用满 3 天，复查炎症指标（CRP 15 mg/L）已明显下降，今日停用。

医师签字：住院医师 李明

2026-06-05 08:30 日常病程记录

患者一般情况好，无不适主诉。可在室内缓慢行走活动，无气促、心悸。

查体：T 36.5℃，P 76 次 / 分，R 17 次 / 分，BP 118/76 mmHg。心肺查体同前，无阳性体征。

检查结果：
1. 今日复查心电图：窦性心律，HR 76 次 / 分，V1-V5 导联 ST 段抬高较前明显回落（仅 V2-V3 抬高 0.05mV），T 波倒置变浅。提示心肌损伤在恢复。
2. 复查电解质正常。

治疗调整：病情稳定好转。患者可耐受口服药物，继续目前口服药物方案：果糖二磷酸钠口服液、维生素 C 片、螺内酯片、酒石酸美托洛尔片。利尿剂今日暂停一次，观察尿量及水肿情况。明日复查心肌酶及 BNP。

医师签字：住院医师 李明

2026-06-06 08:30 日常病程记录

患者精神状态佳，日常活动（如室内行走、如厕）无胸闷、气促。睡眠、食欲好。

查体：T 36.4℃，P 72 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 115/75 mmHg。心肺查体无异常。

检查结果：
1. 心肌损伤标志物（今日）：cTnI 2.1 ng/mL（接近正常），CK-MB 18 U/L（已降至正常参考值内）。NT-proBNP 450 pg/mL（持续下降，接近正常）。
2. 肝功能：ALT 42 U/L，AST 40 U/L，基本恢复正常。

治疗调整：患者心功能恢复良好，各项指标趋于正常。今日起停用利尿剂呋塞米（因昨日已停，今日无水肿、尿量正常）。继续口服营养心肌药物、螺内酯、美托洛尔。美托洛尔剂量考虑减量，但需观察心率，暂维持 12.5mg bid。嘱患者可在病区走廊适当步行锻炼，但需避免劳累。

医师签字：住院医师 李明

2026-06-07 09:00 日常病程记录

患者活动耐量进一步增加，可在病区走廊步行 200 米无不适。无胸痛、心悸、气促。

查体：T 36.5℃，P 70 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 112/74 mmHg。心肺查体未见异常。

检查结果：
今日复查超声心动图：左室舒张末径 54mm（较入院时 58mm 缩小），LVEF 55%（较入院时 45% 明显改善）。室壁运动较前好转，以心尖部为著。心包积液已完全吸收。二尖瓣轻度反流。提示心脏结构和功能恢复良好。

治疗调整：超声结果理想，证实治疗有效。继续口服“果糖二磷酸钠口服液、维生素 C 片、螺内酯片”。酒石酸美托洛尔片今日起调整为 12.5mg 口服，每日 1 次（晨服），以逐步减量。患者目前病情稳定，可考虑近期出院，但需完成出院前评估。

医师签字：住院医师 李明

2026-06-08 09:00 日常病程记录

患者一般状况良好，活动自如，无任何不适主诉。

查体：T 36.6℃，P 68 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 110/72 mmHg。心肺查体无异常。

检查结果：
1. 复查心肌损伤标志物（今日）：cTnI 0.08 ng/mL（已降至接近正常参考值上限），CK-MB 12 U/L（正常）。NT-proBNP 120 pg/mL（正常）。
2. 血沉（ESR）15 mm/h（较前明显下降），CRP 3 mg/L（正常）。

治疗调整：患者已达到临床治愈标准，各项检查指标基本恢复正常。今日可办理出院手续，但考虑患者心肌炎恢复期仍需巩固治疗和休息，建议继续住院观察 2 - 3 天。治疗方案不变。

医师签字：住院医师 李明

2026-06-09 09:00 日常病程记录

患者今日计划办理出院，但家属要求再巩固观察两天。患者本人无不适，要求出院。

查体：T 36.5℃，P 66 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 108/70 mmHg。心肺查体无异常。

检查结果：
复查心电图：窦性心律，HR 66 次 / 分，各导联 ST- T 改变已恢复正常。心电图完全正常化。

治疗调整：患者心电图恢复正常，临床症状完全缓解，心功能恢复至 I 级，符合出院标准。与家属充分沟通后，同意明日出院。今日开始进行出院前宣教。治疗方案调整为出院带药方案：停用螺内酯片（出院前），继续口服“果糖二磷酸钠口服液（口服液剂型，便于带药）、维生素 C 片、酒石酸美托洛尔片”。开具出院相关文书。

医师签字：住院医师 李明

2026-06-10 08:30 日常病程记录

患者今日出院日。晨起生命体征平稳，精神好，无不适。

查体：T 36.4℃，P 65 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 105/68 mmHg。心肺查体未见异常。

检查结果：
无新增检查。

治疗调整：
1. 今日停用所有静脉及住院期间口服药物。
2. 出院带药：
a. 酒石酸美托洛尔片 25mg 口服，每日 1 次（出院后继续服用 2 - 4 周，门诊随诊调整）。
b. 果糖二磷酸钠口服液 10mL 口服，每日 3 次（服用 1 个月）。
c. 维生素 C 片 0.2g 口服，每日 3 次（服用 1 个月）。
3. 详细告知出院后注意事项（见出院记录及出院证）。
4. 办理出院手续。

医师签字：住院医师 李明

2026-06-11 09:15 王建华主治医师查房记录

（注：此为出院后第一次门诊复诊，记录于模板中以体现连续性管理）
患者出院后第 1 天，来门诊复诊。自述在家一般情况良好，严格遵医嘱休息，仅在室内少量活动。无胸闷、心悸、气促等不适。

查体：T 36.5℃，P 68 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 108/72 mmHg。神清，精神好。双肺呼吸音清。心率 68 次 / 分，律齐，心音有力，未闻及杂音。双下肢无水肿。

查房意见（门诊复诊）：
1. 病情评估：患者恢复情况良好，符合心肌炎恢复期表现。
2. 辅助检查：门诊复查心肌酶（CK-MB 10 U/L）及 cTnI（0.03 ng/mL）均已完全正常。复查心电图仍为正常窦性心律。
3. 诊疗计划调整：
a. 告知患者及家属，目前恢复顺利，但仍需坚持休息，避免剧烈运动及重体力劳动至少 3 个月。建议全休 1 个月后再逐步恢复轻工作。
b. 口服药物按出院带药方案继续服用，2- 4 周后复诊，届时复查心脏超声，根据情况调整美托洛尔剂量。
c. 嘱患者避免受凉、劳累，预防感冒，保持情绪平稳。
d. 预约 4 周后心内科门诊复诊。

医师签字：主治医师 王建华

2026-06-12 10:00 张明德主任医师查房记录

（注：此为住院期间的第 1 次主任查房，已补记入病历）
张明德主任医师查房，查看患者，询问病史。患者诉无不适，活动后无气促。

查体：T 36.5℃，P 72 次 / 分，R 17 次 / 分，BP 115/75 mmHg。心肺查体未见异常。

查房意见：
1. 同意目前急性心肌炎（病毒性可能大）、心功能 III 级的诊断。诊断明确，依据充分。
2. 赞同目前的治疗方案，认为营养心肌、休息、对症支持治疗是当前的核心。对于重症心肌炎，目前无证据表明常规使用糖皮质激素或静脉免疫球蛋白能改善预后，故暂不考虑。
3. 特别强调“休息”是治疗的基石，其重要性不亚于药物治疗。必须向患者反复宣教，确保其理解并配合。
4. 关于心律失常：患者 Holter 示偶发早搏，无恶性心律失常，无需抗心律失常药物治疗，美托洛尔可降低心率、心肌耗氧，有保护作用，可继续使用。
5. 指示：继续目前方案，密切观察。出院后务必坚持随诊，监测心功能恢复情况。一般心肌炎完全恢复需 3 - 6 个月，期间应避免感染、劳累。

医师签字：主任医师 张明德

2026-06-14 09:30 张明德主任医师查房记录

（注：此为出院前的主任查房）
张明德主任医师再次查房，患者即将出院。

查房意见：
1. 患者目前一般情况好，症状体征消失，心脏结构功能基本恢复正常（LVEF 55%），实验室指标正常，心电图正常。达到了出院标准。
2. 出院诊断：急性病毒性心肌炎；心功能 II 级（出院时）。
3. 强调出院后管理：
a. ** 绝对避免劳累和剧烈运动 **，全休不少于 4 周，之后可从事轻体力工作，3 个月内避免重体力劳动及竞技性运动。
b. ** 预防感染 **，尤其是呼吸道和肠道感染，避免去人群密集场所，注意保暖。
c. ** 按时服药 **，特别是美托洛尔，不可自行停药或更改剂量，需在门诊调整。
d. ** 定期随访 **：出院后 1 周、1 个月、3 个月、6 个月必须回心内科门诊复查，复查内容包括：症状、心电图、心肌酶、心脏超声。如有不适（如再次胸痛、心悸、气促加重）随时就诊。
e. ** 生活方式 **：戒烟限酒，低盐低脂饮食，保持情绪稳定。
4. 同意出院，出院带药及医嘱已安排。

医师签字：主任医师 张明德

2026-06-15 09:00 出院前日常病程记录

患者明日出院，今日完成出院准备。患者一般情况良好，无不适。

查体：T 36.4℃，P 66 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 108/70 mmHg。心肺查体无异常。

检查结果：所有复查指标（心肌酶、BNP、心电图、超声心动图）均显示患者已达到临床治愈或显著好转。

治疗调整：无特殊调整。已向患者详细讲解出院后注意事项，并提供了书面出院指导。患者及家属已签署知情同意书（如需要），对出院医嘱表示清楚理解。

医师签字：住院医师 李明

2026-06-16 09:00 出院日病程记录

患者赵文海，今日办理出院手续。患者一般情况好，生命体征平稳，无不适主诉。

查体：T 36.5℃，P 65 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 105/68 mmHg。双肺呼吸音清，心率 65 次 / 分，律齐，未闻及杂音。双下肢无水肿。

检查结果：同前，均已恢复正常。

治疗调整：已开具所有出院带药（美托洛尔、果糖二磷酸钠、维生素 C）。已详细告知出院后休息、饮食、用药、随访等各项注意事项（见出院记录及出院证）。患者及家属对治疗过程及出院安排无异议，已签署相关文书，同意出院。

出院诊断：
1. 急性病毒性心肌炎
2. 心功能 II 级（NYHA 分级）

出院医嘱已明确，患者于今日 10:00 左右离院。

医师签字：住院医师 李明

出院记录

科别：心血管内科
姓名：赵文海
性别：男
年龄：42 岁
住院号：20260601001
入院日期：2026 年 6 月 1 日
出院日期：2026 年 6 月 16 日
住院天数：15 天

入院诊断：
1. 急性心肌炎（重症？）
2. 心功能 III 级（NYHA 分级）

入院情况：
患者因“胸痛、心悸 3 天，加重伴气促 1 天”入院。入院时胸闷痛，气促（活动后加重），心电图示广泛前壁 ST 段抬高，cTnI 显著升高，超声心动图提示左室扩大、室壁运动减弱、心包积液、LVEF 45%。诊断为急性心肌炎、心功能 III 级。

阳性辅助检查结果：
1. 心电图：窦性心动过速，V1-V5 导联 ST 段弓背向上抬高 0.1-0.3mV。
2. 心肌损伤标志物：cTnI 12.5 ng/mL，CK-MB 85 U/L。
3. NT-proBNP：1850 pg/mL。
4. 超声心动图：LVEDD 58mm，LVEF 45%，室壁运动普遍减弱，少量心包积液。
5. 病毒学：柯萨奇 B 病毒抗体 IgM 阳性。

病理结果：未行心内膜心肌活检。

诊疗过程描述：
入院后予心内科二级护理，绝对卧床休息，心电监护。完善相关检查明确诊断。治疗上予以营养心肌（维生素 C、磷酸肌酸钠、果糖二磷酸钠）、利尿减轻心脏负荷（呋塞米、螺内酯）、控制心室率（美托洛尔）等综合治疗。治疗期间病情逐步好转，胸痛、气促症状缓解，心功能改善，心肌损伤标志物、NT-proBNP 逐渐下降至正常，心电图 ST 段恢复正常，超声心动图示心脏结构及功能明显恢复（LVEF 55%，心包积液吸收）。住院期间请张明德主任医师查房指导治疗。患者于 2026 年 6 月 16 日临床治愈出院。

出院诊断：
1. 急性病毒性心肌炎
2. 心功能 II 级（NYHA 分级）

出院情况：
患者一般情况好，无胸痛、心悸、气促等不适。生命体征平稳。心肺查体未见异常。

出院时症状与体征：
患者精神、食欲、睡眠佳。生命体征：T 36.5℃，P 65 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 105/68 mmHg。双肺呼吸音清，心率 65 次 / 分，律齐，心音有力，未闻及杂音。双下肢无水肿。

出院医嘱：
1. ** 注意休息 **：出院后全休 4 周，1 个月内避免重体力劳动，3 个月内避免剧烈运动及竞技性体育活动。
2. ** 预防感染 **：注意保暖，避免受凉及前往人群密集场所，预防呼吸道及肠道感染。
3. ** 药物治疗 **（带药回家服用）：
a. 酒石酸美托洛尔片 25mg 口服，每日 1 次（晨服）。需长期服用 2 - 4 个月，剂量调整务必在门诊医生指导下进行，切勿自行停药。
b. 果糖二磷酸钠口服液 10mL 口服，每日 3 次。服用 1 个月。
c. 维生素 C 片 0.2g 口服，每日 3 次。服用 1 个月。
4. ** 饮食指导 **：低盐、低脂、易消化饮食，少食多餐，避免饱餐。
5. ** 生活方式 **：戒烟限酒，保持情绪稳定，避免熬夜及精神紧张。
6. ** 定期复查 **：
a. 出院后 1 周、1 个月、3 个月、6 个月必须到心内科门诊复诊。
b. 复查内容包括：心电图、心肌酶谱、心脏超声、BNP。
7. ** 紧急情况处理 **：如出现胸痛、胸闷、心悸、气促加重、晕厥等不适，应立即停止活动，就近就医或拨打急救电话。

出院证

姓名：赵文海
性别：男
年龄：42 岁
科别：心血管内科

入院诊断：1. 急性心肌炎（重症？）2. 心功能 III 级

出院诊断：1. 急性病毒性心肌炎 2. 心功能 II 级

诊疗经过：患者因“胸痛、心悸 3 天，加重伴气促 1 天”入院。入院后完善检查（心电图、心肌酶、BNP、超声心动图等），明确诊断为急性病毒性心肌炎伴心功能不全。住院期间予以绝对卧床休息、营养心肌、利尿减轻负荷、控制心室率等综合治疗。经治疗，患者症状消失，心功能恢复正常，复查心电图、心肌酶、超声心动图均明显好转，达到出院标准。

治疗效果：临床治愈。

出院医嘱：
1. 注意休息，全休 4 周，3 个月内避免剧烈运动。
2. 预防感染，避免劳累及情绪激动。
3. 坚持服药：酒石酸美托洛尔片 25mg 每日 1 次（遵医嘱调整）；果糖二磷酸钠口服液、维生素 C 片按说明服用 1 个月。
4. 低盐低脂饮食。
5. 按时门诊复查（出院后 1 周、1 月、3 月、6 月），复查心电图、心肌酶、心脏超声。
6. 如有不适（胸痛、心悸、气促加重），及时就诊。

医师签字：王建华（主治医师）

日期：2026 年 6 月 16 日

质量控制清单

1. 核心诊断与依据：是否明确诊断为“急性心肌炎”，且诊断依据（症状、心电图、心肌酶、超声心动图）是否充分、逻辑连贯。
2. 关键指标记录：心肌损伤标志物（cTnI/CK-MB）、NT-proBNP、超声心动图（LVEF、心室大小）等关键数值在病程中是否有连续、完整的记录，并体现动态变化。
3. 治疗方案与调整：营养心肌、利尿、控制心率等核心治疗方案是否合理，剂量、用法是否明确，且后续病程中是否有根据病情变化进行调整的记录。
4. 上级医师指导：主治医师及主任医师查房记录是否体现了对病情的评估、诊疗计划的制定与调整，以及对下级医师的指导。
5. 出院医嘱与