非 ST 段抬高型急性冠脉综合征病历文书模板

使用提示：本内容为模拟病例病历文书模板，用于病历书写格式参考和质控讨论。实际临床使用时应结合患者真实病情、医院病历书写规范、专科指南、抗菌药物分级管理制度、检查检验结果及上级医师意见修订。文中诊疗经过、药物方向和复查安排不构成真实患者诊疗建议。

基本信息

姓名：王建国
性别：男
年龄：62 岁
科别：心血管内科

入院记录

入院日期：2026 年 06 月 01 日 16 时 00 分

姓名：王建国
性别：男
年龄：62 岁
科别：心血管内科
床号：23 床

主诉：反复胸闷、胸痛 3 天，加重伴大汗 1 小时。

现病史：患者于 3 天前无明显诱因出现胸骨后闷痛，呈压榨性，范围约手掌大小，可向左肩及左上肢内侧放射，持续约 5 -10 分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，未予重视及系统诊治。此后上述症状反复发作，多于活动后诱发，休息后缓解。入院当天下午 16 时许，患者于家中休息时突发上述胸痛，性质及部位同前，但程度较前显著加剧，伴全身大汗、濒死感、恶心，自行含服硝酸甘油 2 片（共 1mg）后症状未见明显缓解，持续约 1 小时不缓解，遂由家属拨打 120 送至我院急诊。急诊测血压 158/95mmHg，急查心电图提示：V1-V4 导联 ST 段压低 0.2-0.4mV，伴 T 波倒置，V5-V6 导联 T 波低平。急查肌钙蛋白 I（cTnI）为 0.89 ng/mL（参考值<0.04 ng/mL）。予以阿司匹林 300mg 嚼服、硝酸甘油静脉泵入扩冠、低分子肝素钠皮下注射抗凝等处理后，胸痛有所减轻，为求进一步诊治，收入我科住院治疗。患者自发病以来，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重近期无明显变化。

既往史： 2 型糖尿病史 5 年，目前口服二甲双胍 0.5g 每日三次、格列美脲 2mg 每日一次控制血糖，空腹血糖波动于 7 -9 mmol/L。高血压病史 8 年，最高达 170/100mmHg，长期口服苯磺酸氨氯地平 5mg 每日一次，血压控制尚可。否认冠心病、心肌梗死、心力衰竭、脑血管疾病、支气管哮喘、消化性溃疡、肝炎、结核等病史。否认药物、食物过敏史。否认手术、外伤、输血史。预防接种史随当地计划进行。

个人史：出生于原籍，无疫区、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区居住史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟史 30 余年，约 20 支 / 日，未戒。偶有饮酒，约 1 - 2 次 / 周，每次白酒约 1 - 2 两。否认冶游史。

婚育史：25 岁结婚，育有 1 子 1 女，配偶及子女体健。

家族史：父亲因“急性心肌梗死”去世，母亲有高血压病史，兄弟姐妹中有 2 人诊断为高血压。否认家族中有糖尿病、脑血管意外、恶性肿瘤及遗传性疾病史。

体格检查：
T：36.5℃ P：88 次 / 分 R：20 次 / 分 BP：145/88mmHg
发育正常，营养中等，急性面容，神志清楚，精神稍差，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、无出血点及瘀斑。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内 0.5cm，搏动范围约 2.0cm，无抬举性心尖搏动。心界不大。心率 88 次 / 分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：
1. 急诊心电图（2026-06-01）：窦性心律，V1-V4 导联 ST 段压低 0.2-0.4mV，伴 T 波倒置，V5-V6 导联 T 波低平。
2. 急诊心肌标志物（2026-06-01）：肌钙蛋白 I（cTnI）0.89 ng/mL（↑，参考值<0.04 ng/mL）。
3. 血常规（2026-06-01）：白细胞计数（WBC）9.8×10^9/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）78.5%，血红蛋白（Hb）135g/L，血小板计数（PLT）225×10^9/L。
4. 生化全套（2026-06-01）：丙氨酸氨基转移酶（ALT）38 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）42 U/L，肌酐（Cr）88 μmol/L，尿素氮（BUN）5.6 mmol/L，尿酸（UA）345 μmol/L，总胆固醇（TC）5.8 mmol/L，甘油三酯（TG）2.1 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.9 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.95 mmol/L，空腹血糖（FPG）8.9 mmol/L（↑），糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%（↑）。
5. 凝血功能（2026-06-01）：凝血酶原时间（PT）12.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）32.0s，纤维蛋白原（FIB）3.8 g/L。
6. B 型钠尿肽（BNP）（2026-06-01）：125 pg/mL（参考值<100 pg/mL）。
7. 胸部 X 线片（2026-06-01）：心肺膈未见明显异常。
8. 腹部超声（2026-06-01）：肝胆胰脾肾未见明显异常。

初步诊断：
1. 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）
2. 高血压病 3 级（极高危组）
3. 2 型糖尿病

诊断依据：
1. 老年男性，急性起病，有典型胸骨后压榨性疼痛，放射至左肩及左上肢，持续时间长（> 1 小时），含服硝酸甘油缓解不明显。
2. 既往有高血压、糖尿病、吸烟、冠心病家族史等多重冠心病危险因素。
3. 查体：急性面容，心音低钝。
4. 辅助检查：急诊心电图示广泛前壁导联（V1-V4）ST 段压低及 T 波改变；心肌损伤标志物 cTnI 显著升高（0.89 ng/mL）。
5. 根据《非 ST 段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024 年版）》，符合 NSTE-ACS 诊断。

鉴别诊断：
1. ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）：本例患者心电图无 ST 段抬高，心肌酶升高幅度相对较低，可动态观察心电图及心肌标志物演变进行鉴别。但需注意，NSTE-ACS 与 STEMI 在病理生理基础上连续，不可截然分开，应积极治疗防止进展。
2. 主动脉夹层：疼痛常为撕裂样，向背部放射，双侧上肢血压可有差异，心电图无缺血性改变，心脏超声、主动脉 CTA 有助于鉴别。本例患者疼痛性质及心电图、心肌酶改变不支持此诊断。
3. 肺栓塞：可表现为胸痛、呼吸困难，但常有下肢深静脉血栓史，心电图多为 SⅠQⅢTⅢ改变，D- 二聚体显著升高，肺动脉 CTA 可明确。本例患者无相关证据。
4. 急性心包炎：疼痛与呼吸、体位相关，心电图多为广泛导联 ST 段弓背向下抬高，可闻及心包摩擦音，心脏超声可见心包积液。本例不支持。

诊疗计划：
1. 冠心病二级预防及急性期处理：双联抗血小板（阿司匹林 + 氯吡格雷）、抗凝（低分子肝素）、强化他汀（阿托伐他汀）、控制心率（美托洛尔）、改善心肌代谢（曲美他嗪）。
2. 完善相关检查：复查心电图及心肌标志物动态变化，行心脏超声评估心脏结构及功能，完善动态心电图（Holter）、运动负荷试验（病情稳定后）或冠状动脉 CT 血管成像（CTA）/ 冠状动脉造影（CAG）以明确冠脉病变情况。
3. 控制危险因素：控制血压、血糖，戒烟、限酒，健康宣教。
4. 心内科一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，卧床休息，持续心电监护。
5. 向患者及家属交代病情，告知 NSTE-ACS 的严重性、治疗方案、可能的风险及预后，签署相关知情同意书。

2026-06-01 17:30 首次病程记录

病例特点：
1. 老年男性，62 岁，急性起病。
2. 主诉“反复胸闷、胸痛 3 天，加重伴大汗 1 小时”，症状典型，含服硝酸甘油缓解不明显，持续时间超过 1 小时。
3. 既往有高血压病 8 年、2 型糖尿病 5 年，吸烟史 30 余年，父亲有心肌梗死病史，冠心病危险因素聚集。
4. 查体：急性面容，血压 145/88mmHg，心率 88 次 / 分，心音低钝，余查体未见明显阳性体征。
5. 辅助检查：急诊心电图示 V1-V4 导联 ST 段压低 0.2-0.4mV，伴 T 波倒置；cTnI 显著升高至 0.89 ng/mL；血脂异常，空腹血糖及 HbA1c 升高。

拟诊讨论：
诊断依据：患者具备典型缺血性胸痛症状、心电图缺血性改变（ST 段压低及 T 波倒置）以及心肌损伤标志物（cTnI）升高的“三要素”，结合其多重冠心病危险因素，临床诊断“非 ST 段抬高型急性冠脉综合征”明确。同时存在高血压、2 型糖尿病两种重要合并症。
鉴别诊断：主要与 STEMI、主动脉夹层、肺栓塞、急性心包炎等急性胸痛疾病鉴别。目前依据症状、体征及初始辅助检查，NSTE-ACS 诊断可能性最大，但需连续监测心电图及心肌标志物以观察动态演变，并完善影像学检查进一步排除其他急症。

诊疗计划：
1. 立即启动 NSTE-ACS 急性期药物治疗方案：①抗血小板：阿司匹林肠溶片 100mg 口服 每日一次，氯吡格雷片 75mg 口服 每日一次（负荷量 300mg 已予）；②抗凝：低分子肝素钠注射液 4000IU 皮下注射 每 12 小时一次；③调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片 20mg 口服 每晚一次；④控制心肌耗氧：酒石酸美托洛尔片 12.5mg 口服 每 12 小时一次（根据心率、血压调整）；⑤改善心肌代谢：曲美他嗪片 20mg 口服 每日三次；⑥缓解症状：硝酸异山梨酯片 5mg 口服 胸痛时含服。
2. 心内科一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，绝对卧床休息，持续心电监护，吸氧（鼻导管 2L/min）。
3. 完善入院常规检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、BNP、甲状腺功能、感染四项等，并复查心肌标志物（cTnI、CK-MB）及心电图（每 6 - 8 小时一次）。
4. 尽快完善心脏超声检查，评估心脏结构和功能（EF 值、室壁运动）。
5. 向患者及家属详细交代病情，说明当前诊断、治疗的必要性和可能存在的风险（如出血、支架内血栓、心功能恶化等），签署《病情告知书》、《抗血小板 / 抗凝治疗知情同意书》。
6. 记录上级医师指示：张明主治医师指示：患者诊断明确，为 NSTE-ACS，GRACE 评分待评估。目前治疗方案按照指南执行，重点是强化抗栓和抗缺血治疗。需密切监测出血征象及心肌缺血症状，观察治疗反应。明日晨起复查心电图及心肌标志物。

医师签字：住院医师 李华

2026-06-02 09:20 张明主治医师查房记录

查房意见：张明主治医师查看患者，详细询问病史并进行体格检查。患者诉今日晨起后胸痛未再发作，仍感胸闷，活动后稍明显，休息后可缓解。无发热、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无黑矇、晕厥。精神较昨日好转，食欲一般。
体格检查：T 36.4℃，P 82 次 / 分，R 19 次 / 分，BP 138/85mmHg。神志清楚，精神可。口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率 82 次 / 分，律齐，心音较前有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。
病情评估：患者经昨日急性期强化治疗后，胸痛症状得到控制，生命体征平稳。结合患者症状、体征及初始检查结果，目前 NSTE-ACS 诊断明确。根据 GRACE 评分（估算约 145 分）属于高危组。患者合并高血压、糖尿病，冠脉病变可能较重，建议尽早行冠状动脉造影检查，以明确病变并决定血运重建策略（PCI 或 CABG）。
诊疗计划调整：
1. 继续目前双联抗血小板、抗凝、他汀、β 受体阻滞剂及硝酸酯类药物治疗方案。美托洛尔剂量调整为 25mg 口服 每 12 小时一次。
2. 今日安排心脏超声检查。
3. 明日（2026-06-03）安排冠状动脉 CTA 检查，以初步评估冠脉情况。如 CTA 提示严重病变，则直接转入介入室行冠状动脉造影及可能 PCI 治疗。
4. 加强血糖监测，每日监测空腹及三餐后 2 小时血糖，请内分泌科会诊协助调整降糖方案，目标空腹血糖<7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L。
5. 低盐低脂糖尿病饮食，适当床上活动，避免情绪激动及用力排便。
抗菌药物使用情况：患者无感染征象，体温正常，血象不高，暂不使用抗菌药物。
查房记录补充：已向患者及家属沟通病情，说明行冠脉 CTA 及可能行冠脉造影的必要性，患者及家属表示理解并同意。已签署《冠脉 CTA 检查知情同意书》。

医师签字：张明 主治医师

2026-06-03 08:30 日常病程记录

患者夜间睡眠尚可，未再诉胸痛、胸闷。诉感轻微头晕，测血压 130/80mmHg。晨起测体温 36.3℃，脉搏 78 次 / 分，呼吸 18 次 / 分。查体：神志清楚，精神可。双肺呼吸音清，心率 78 次 / 分，律齐，心音有力。腹软，无压痛。双下肢无水肿。
辅助检查回报：昨日复查心肌标志物（2026-06-02 21:00）：cTnI 1.25 ng/mL（较前升高，符合心肌梗死演变曲线），CK-MB 38 U/L。今日晨起复查心电图（2026-06-03 07:00）示：V1-V4 导联 ST 段压低较前有所减轻（约 0.1-0.2mV），T 波倒置变浅。心脏超声检查报告（2026-06-02 14:30）：左心房内径 38mm，左心室舒张末期内径 52mm，室间隔厚度 11mm，左室后壁厚度 10mm，左室射血分数（LVEF）55%。室间隔运动欠协调，左室前壁、前间壁运动幅度减弱。各瓣膜形态、启闭未见明显异常。心包未见积液。提示：左室前壁、前间壁节段性运动异常，左心功能未见明显减低（EF 55%）。
治疗调整：患者血压偏低伴头晕，考虑与使用 β 受体阻滞剂及硝酸酯类药物有关，暂停硝酸异山梨酯片，美托洛尔剂量减回 12.5mg 口服 每 12 小时一次。其余治疗方案不变。今日上午 9:30 将行冠状动脉 CTA 检查。
医师签字：住院医师 李华

2026-06-04 09:00 日常病程记录

患者昨日冠状动脉 CTA 检查顺利完成，检查过程及术后患者无不适。昨夜睡眠好，无胸痛、胸闷发作。晨起测体温 36.4℃，脉搏 75 次 / 分，呼吸 17 次 / 分，血压 135/82mmHg。查体无特殊阳性体征。
检查结果回报：冠状动脉 CTA 报告（2026-06-03）：左主干未见明显狭窄。前降支（LAD）近段可见软斑块形成，管腔狭窄约 80%；中段可见混合斑块，管腔狭窄约 50%。回旋支（LCX）未见明显狭窄。右冠状动脉（RCA）未见明显狭窄。左前降支供血区心肌可见轻度缺血改变。结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病，前降支近段重度狭窄，中段中度狭窄。请结合临床。
治疗方案：根据 CTA 结果，患者前降支近段存在重度狭窄（80%），符合血运重建指征。与患者及家属充分沟通，建议行冠状动脉造影检查，必要时行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）置入支架。患者及家属同意，已签署《冠状动脉造影及 PCI 治疗知情同意书》。拟于明日上午安排手术。今日继续当前药物治疗方案，术前准备包括：备皮、碘过敏试验、术前禁食 4 - 6 小时等。向患者及家属再次交代手术风险及术后注意事项。
医师签字：住院医师 李华

2026-06-05 08:20 日常病程记录

患者于今日上午在心导管室行冠状动脉造影 +PCI 术。术前患者紧张，予以心理疏导。术中发现：左主干（LM）未见狭窄；左前降支（LAD）近段狭窄 85%，中段狭窄 50%；左回旋支（LCX）未见狭窄；右冠状动脉（RCA）未见狭窄。术中于 LAD 近段病变处置入药物洗脱支架（DES）1 枚（3.0×18mm），支架释放良好，术后造影示 LAD 血流通畅，狭窄解除，TIMI 血流 3 级。手术顺利，术中患者诉胸闷，予以硝酸甘油冠脉内注射后缓解。术中共使用肝素 8000IU。术后患者安返病房，诉穿刺点（右股动脉）及术侧下肢稍感胀痛，无胸痛、心悸、气促。生命体征平稳：T 36.5℃，P 72 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 128/78mmHg。穿刺点敷料干燥，无渗血。术侧足背动脉搏动良好，肢端温暖。
术后处理：①心内科特级护理，卧床休息，术侧肢体制动 12 小时，穿刺点沙袋压迫 6 小时，观察穿刺部位有无渗血、血肿，观察足背动脉搏动及末梢循环。②继续双联抗血小板治疗（阿司匹林 100mg 每日一次 + 氯吡格雷 75mg 每日一次）。③强化他汀治疗（阿托伐他汀 20mg 每晚一次）。④静脉水化治疗（生理盐水 500ml 缓慢静滴），以促进造影剂排泄。⑤监测出入量、肾功能（明日复查肌酐、尿素氮）。⑥术后常规心电监护 24 小时。已向患者及家属交代术后注意事项，患者表示配合。

医师签字：张明 主治医师

2026-06-06 09:10 日常病程记录

患者 PCI 术后第一天，夜间睡眠尚可，未再诉胸痛、胸闷。诉穿刺点处轻微疼痛，可耐受。晨起测体温 36.6℃，脉搏 70 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血压 125/75mmHg。查体：神志清楚，精神可。心肺查体同前。腹软，无压痛。术侧腹股沟穿刺点敷料固定好，无渗血、无血肿，足背动脉搏动良好。
辅助检查：术后复查心电图（2026-06-05 16:00）示：窦性心律，V1-V4 导联 T 波倒置较前变浅。术后复查肾功能（2026-06-06）：肌酐 92 μmol/L（较术前 88 μmol/ L 略升，考虑造影剂影响，仍在正常范围），尿素氮 6.0 mmol/L。血常规、电解质正常。
治疗调整：患者病情稳定，停持续心电监护，改为生命体征监测（每日 4 次）。今日可解除术侧肢体制动，可在床上适当活动，逐步过渡到床边活动。继续当前药物治疗，加强抗血小板治疗效果观察，注意有无牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑、黑便等出血征象。向患者强调坚持规律服用双联抗血小板药物的重要性，至少 12 个月。

医师签字：住院医师 李华

2026-06-07 08:40 日常病程记录

患者 PCI 术后第二天，精神状态良好，食欲改善。无胸痛、胸闷、心悸、气促等症状。晨起测体温 36.4℃，脉搏 68 次 / 分，呼吸 17 次 / 分，血压 132/80mmHg。查体：心肺腹查体无异常发现。穿刺点愈合良好。
辅助检查：昨日复查血脂（2026-06-06）：LDL-C 3.7 mmol/L（较前 3.9 mmol/ L 有所下降，但仍高于目标值<1.8 mmol/L）。BNP（2026-06-06）：98 pg/mL（较前 125 pg/mL 下降，已正常）。
治疗方案：目前患者 PCI 术后恢复顺利。今日上午李华主任医师查房（详见单独记录）。继续当前治疗方案，强化生活方式干预，包括戒烟、饮食控制。LDL- C 未达标，考虑增加阿托伐他汀剂量至 40mg 每晚一次，或联合依折麦布 10mg 每日一次，待主任医师查房指示。鼓励患者在病房内缓慢步行活动。

医师签字：住院医师 李华

2026-06-08 09:05 日常病程记录

患者病情稳定，夜间睡眠好。主诉偶感活动后轻微气短，休息后缓解。晨起测体温 36.3℃，脉搏 66 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血压 128/78mmHg。查体：双肺呼吸音清，心率 66 次 / 分，律齐，心音有力。腹软。双下肢无水肿。
治疗调整：根据昨日李华主任医师查房指示（见单独记录），今日起调整调脂方案为：阿托伐他汀钙片 40mg 口服 每晚一次。继续其余治疗。嘱患者活动应循序渐进，避免剧烈运动。观察患者对加大他汀剂量的耐受性，注意有无肌肉疼痛、肝功能异常等不良反应。
医师签字：住院医师 李华

2026-06-09 08:30 日常病程记录

患者一般情况好，诉今日上午在病房走廊内步行约 100 米后感轻微气短，休息 2 分钟后缓解，无胸痛、心悸。晨起测体温 36.5℃，脉搏 65 次 / 分，呼吸 17 次 / 分，血压 130/80mmHg。查体无特殊。
辅助检查：今日复查心肌标志物（2026-06-09）：cTnI 0.12 ng/mL（较峰值显著下降），CK-MB 15 U/L（已正常）。肝功能（使用强化他汀后首次复查）：ALT 45 U/L（参考值<40 U/L，轻度升高），AST 35 U/L。肾功能、电解质、血糖正常。
治疗调整：ALT 轻度升高，考虑为阿托伐他汀所致可能性大，但未超过 3 倍正常值上限，可继续当前剂量，并加强肝功能监测（一周后复查）。加用保肝药物：还原型谷胱甘肽片 0.4g 口服 每日三次。患者活动耐量尚可，继续鼓励康复锻炼。

医师签字：住院医师 李华

2026-06-10 09:00 日常病程记录

患者 PCI 术后第五天，病情稳定。无胸痛、胸闷、气促发作。晨起测体温 36.4℃，脉搏 64 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血压 126/76mmHg。查体无阳性体征。患者已能在病房内自由活动，上楼梯一层（约 20 级）后感轻微气短，较前改善。
辅助检查：今日复查心电图（2026-06-10）示：窦性心律，心率 64 次 / 分，V1-V4 导联 T 波倒置较前进一步变浅。今日下午李华主任医师将进行第 2 次查房（详见单独记录）。患者目前处于恢复期，需评估出院前状态，制定出院后康复及随访计划。

医师签字：住院医师 李华

2026-06-11 08:25 日常病程记录

根据昨日李华主任医师查房指示（见单独记录），今日为患者安排 6 分钟步行试验（6MWT）。试验前测：血压 130/80mmHg，心率 66 次 / 分，血氧饱和度 98%。患者在平直硬地上尽可能快行走 6 分钟，总步行距离为 380 米，过程中无胸痛、严重气促、头晕、黑矇。试验后测：血压 125/75mmHg，心率 72 次 / 分。患者自诉轻度气短，休息 10 分钟后恢复。结果提示患者心肺功能储备尚可，达到中等水平。
今日继续口服药物治疗，方案不变。患者及家属要求出院，经讨论，目前患者病情稳定，心功能恢复良好，PCI 术后恢复顺利，符合出院标准。计划明日办理出院手续。今日进行出院前宣教，包括用药指导、生活方式调整、心脏康复要点、随访安排等。

医师签字：住院医师 李华

2026-06-12 09:15 日常病程记录

患者 PCI 术后第七天，今日准备出院。晨起测体温 36.3℃，脉搏 62 次 / 分，呼吸 16 次 / 分，血压 122/74mmHg。一般状况良好，无不适主诉。查体：心肺腹未见阳性体征。穿刺点已完全愈合。
辅助检查：昨日复查肝功能（2026-06-11）：ALT 38 U/L（较前下降，已正常），AST 32 U/L。肾功能、电解质、血糖、血脂（使用强化他汀后复查）：LDL-C 2.8 mmol/L（较前 3.7 mmol/ L 显著下降，但仍需进一步降低）。
治疗调整：患者各项指标趋于稳定，肝功能恢复正常。今日出院后继续目前药物治疗方案。出院医嘱已详细告知患者及家属，并发放书面出院指导。
医师签字：住院医师 李华

2026-06-13 08:45 日常病程记录

（注：此记录为患者出院前一天的补充记录，模拟可能出现的病情变化观察）
患者昨晚睡眠好，无不适。晨起生命体征平稳：T 36.4℃，P 60 次 / 分，R 17 次 / 分，BP 120/72mmHg。患者情绪稳定，对出院后康复有信心。再次核对出院带药，确保药量充足。确认出院流程。患者及家属对诊疗过程及结果表示满意。

医师签字：住院医师 李华

2026-06-14 09:00 日常病程记录

患者今日上午办理出院手续。出院前测生命体征平稳，查体无异常。患者步行出院，精神状态良好。已向患者及家属再次详细交代出院注意事项，并将出院记录、出院证、用药清单等交予患者。嘱其出院后务必按时服药、定期复诊、坚持心脏康复。患者表示理解并感谢医护人员。

医师签字：张明 主治医师

2026-06-05 16:00 张明主治医师查房记录（第 2 次）

查房意见：张明主治医师查看患者，今日行 PCI 术顺利，术后患者安返病房，目前生命体征平稳，穿刺点无渗血，足背动脉搏动好，术侧下肢皮温正常。患者诉穿刺部位疼痛，可耐受。
病情评估：PCI 术成功，LAD 近段重度狭窄病变已置入支架，血流恢复 TIMI 3 级，心肌缺血问题得到解决。目前患者处于术后观察期，需警惕支架内血栓形成、穿刺点并发症、造影剂肾病等风险。
诊疗计划调整：
1. 严格执行术后护理：沙袋压迫 6 小时，术侧肢体制动 12 小时，12 小时后可床上活动，24 小时后可床边活动。严密观察穿刺点及下肢循环。
2. 药物治疗：加强双联抗血小板，确保患者规律服用。监测有无出血。术后水化治疗 24-48 小时，促进造影剂排泄，监测尿量及肾功能。
3. 安排术后常规复查：明日复查心电图、心肌标志物、血常规、肾功能、电解质。
4. 术后康复：鼓励患者在耐受情况下早期活动，进行呼吸训练。
5. 加强与患者沟通，缓解其术后焦虑情绪，交代术后注意事项。

医师签字：张明 主治医师

2026-06-07 10:00 李华主任医师查房记录（第 1 次）

查房意见：李华主任医师带领医疗组进行教学查房。查看患者，详细询问病史及术后恢复情况。患者精神好，无胸痛、胸闷，活动后轻微气短，休息可缓解。查体：T 36.4℃，P 68 次 / 分，BP 132/80mmHg。心肺查体无异常。穿刺点愈合好。
病情评估与指示：
1. 主任医师肯定了前期的诊断和治疗方案，认为 NSTE-ACS 诊断明确，PCI 治疗及时、成功，目前患者处于术后恢复期，总体情况良好。
2. 关于调脂治疗：目前 LDL- C 为 3.7 mmol/L，距离 NSTE-ACS 患者 LDL- C 目标值<1.8 mmol/L（或较基线降低≥50%）差距仍较大。指示将阿托伐他汀剂量由 20mg 增至 40mg 每晚一次，以进一步强化降脂，稳定斑块。告知患者可能出现肌肉酸痛等不适，需及时反馈。
3. 关于心功能与康复：心脏超声提示前壁运动异常，但 LVEF 55% 在正常范围，提示心肌顿抑或冬眠心肌可能。鼓励患者进行心脏康复锻炼，可从每日床边步行、室内步行开始，逐渐增加活动量。可安排出院前进行 6 分钟步行试验评估心肺功能储备。
4. 关于合并症管理：继续积极控制血压、血糖。内分泌科会诊意见可行，建议继续当前降糖方案，加强血糖监测。
5. 关于出院时机：如病情持续稳定，无并发症，可考虑术后 5 - 7 天出院。出院前需完善相关复查，制定详细的出院医嘱和随访计划。
查房记录补充：已遵主任医师指示执行，调整阿托伐他汀剂量，并向患者进行了沟通。患者表示理解。

医师签字：李华 主任医师

2026-06-10 15:30 李华主任医师查房记录（第 2 次）

查房意见：李华主任医师再次查看患者。患者诉活动耐量较前改善，可在病房走廊步行较长距离，无胸痛、胸闷。食欲好，睡眠佳。查体：T 36.3℃，P 65 次 / 分，BP 128/78mmHg。心肺腹查体无异常。
病情评估与指示：
1. 患者 PCI 术后第 5 天，恢复顺利，各项生命体征平稳，心肌缺血症状完全缓解，心功能稳定。
2. 实验室检查：肝功能 ALT 已恢复正常（38 U/L），提示患者对阿托伐他汀 40mg 耐受良好。LDL- C 降至 2.8 mmol/L，降脂效果明显，但仍未达标。建议出院后继续强化他汀治疗，必要时可联合依折麦布。
3. 出院准备：患者已具备出院条件。建议明日安排 6 分钟步行试验，进一步客观评估心肺功能。如结果满意，可定于 2026 年 06 月 12 日出院。
4. 出院医嘱细化：①药物：强调长期（至少 12 个月）双联抗血小板治疗的重要性；强化他汀治疗，定期复查肝功能及血脂；继续控制血压、血糖药物。②康复：制定家庭心脏康复计划，如散步、太极拳等低强度有氧运动，每周 3 - 5 次，每次 30 分钟。③随访：出院后 1 周、1 个月、3 个月、6 个月、1 年定期到门诊复查（包括心内科、内分泌科）。复查项目包括：血常规、肝肾功能、血脂、血糖、心电图、心脏超声。④生活：严格戒烟、限酒，低盐低脂糖尿病饮食，控制体重，保持情绪稳定。
查房记录补充：已遵指示完善出院前准备，并与患者及家属详细沟通出院计划，患者表示满意并愿意配合。

医师签字：李华 主任医师

2026-06-14 10:00 出院前日常病程记录

患者已完成 6 分钟步行试验（380 米），结果满意。出院前核对所有医嘱及出院带药。生命体征平稳，无不适。患者及家属对治疗过程和结果表示满意，已知晓所有出院后注意事项。准予今日出院。

医师签字：张明 主治医师

2026-06-15 09:00 出院日病程记录

患者今日上午办理出院手续，已离院。出院时一般情况好，生命体征平稳，步行出院。出院带药已发放。患者表示将严格遵守医嘱，定期复诊。病历资料已整理归档。

医师签字：张明 主治医师

出院记录

科别：心血管内科
床号：23 床
住院号：202612345
姓名：王建国
性别：男
年龄：62 岁
入院日期：2026 年 06 月 01 日 16 时 00 分
出院日期：2026 年 06 月 12 日 11 时 00 分
住院天数：11 天

入院诊断：
1. 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征
2. 高血压病 3 级（极高危组）
3. 2 型糖尿病

入院情况：患者因“反复胸闷、胸痛 3 天，加重伴大汗 1 小时”入院。入院时胸骨后压榨性疼痛持续不缓解，伴大汗、濒死感。查体：急性面容，BP 145/88mmHg，心率 88 次 / 分，心音低钝。急诊心电图示 V1-V4 导联 ST 段压低 0.2-0.4mV，伴 T 波倒置。cTnI 显著升高（0.89 ng/mL）。

阳性辅助检查结果：
1. 心电图（入院时）：V1-V4 导联 ST 段压低及 T 波倒置。
2. 心肌损伤标志物：cTnI 0.89 ng/mL（↑），峰值 1.25 ng/mL。
3. 冠状动脉 CTA（2026-06-03）：前降支近段狭窄 80%，中段狭窄 50%。
4. 冠状动脉造影（2026-06-05）：前降支近段狭窄 85%。
5. 心脏超声（2026-06-02）：左室前壁、前间壁节段性运动异常，LVEF 55%。
6. 血生化：LDL-C 3.9 mmol/L（↑），FPG 8.9 mmol/L（↑），HbA1c 7.8%（↑）。

病理结果：未行病理检查。

诊疗过程描述：入院后完善检查，明确诊断为 NSTE-ACS。立即给予双联抗血小板（阿司匹林 + 氯吡格雷）、抗凝（低分子肝素）、强化他汀（阿托伐他汀）、β 受体阻滞剂（美托洛尔）等药物治疗。患者病情稳定后，于 2026 年 06 月 03 日行冠状动脉 CTA，提示前降支近中段重度狭窄。于 2026 年 06 月 05 日行冠状动脉造影 +PCI 术，于前降支近段置入药物洗脱支架 1 枚（3.0×18mm），手术顺利。术后加强抗栓、强化他汀治疗，患者恢复顺利，无胸痛复发，心功能稳定。住院期间，同时控制血压、血糖，请内分泌科会诊协助调整降糖方案。出院前 6 分钟步行试验 380 米，评估心肺功能恢复良好。

出院诊断：
1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 PCI 术后
2. 高血压病 3 级（极高危组）
3. 2 型糖尿病

出院情况：患者一般状况良好，无胸痛、胸闷、气促等症状。生命体征平稳。穿刺点愈合良好。心功能恢复可。

出院时症状与体征：神志清楚，精神可。T 3

出院证

出院证要素（模板占位，使用时替换为真实信息）：

患者姓名：____ 性别：_ 年龄：__ 住院号：______
入院日期：____ 出院日期：____ 住院天数：__天
入院诊断：________________________
出院诊断：________________________
出院医嘱：注意休息，按期复查，遵嘱用药，不适随诊。
主治医师：____ 科主任：____ 出院办理日期：____

质量控制清单

病历质量控制要点（使用前核对）：

1. 患者基本信息、入院记录、首次病程记录完整且时间逻辑一致。
2. 日常病程记录按日连续，上级医师查房记录（主治 / 主任）频次符合三甲要求。
3. 出院记录、出院证要素齐全，与入院诊断、出院诊断对应。
4. 主要诊断与 ICD-10 编码、手术操作编码一致，无矛盾。
5. 知情同意、会诊、疑难病例讨论等记录按要求归档。
6. 签名、日期、时限（如入院记录 24h 内、抢救记录 6h 内）符合规范。

资料依据与需复核项

已核对的公开资料依据：
1. 中华医学会相关专科分会发布的非 ST 段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南（最新版）。
2.《内科学》《外科学》（第 9 版，人民卫生出版社）相关章节。
3. 国家卫生健康委员会《病历书写基本规范》。
4. 相关临床路径与单病种质量管理要求。
5. 国内外相关循证医学证据摘要。

需由使用者本地复核：
1. 患者具体个人信息（姓名、年龄、住院号等）需替换为真实信息。
2. 所有检查检验结果数值需根据真实报告调整。
3. 手术 / 操作日期、时间、术式细节需与实际记录一致。
4. 医师姓名、职称需替换为真实签署医师。
5. 具体药物品牌、规格、用药疗程需符合本院药事管理规定及患者实际情况。
6. 康复计划、随访时间需根据术中情况及术后复查结果个性化制定。

ICD-10 编码参考

主要诊断编码候选：
1. I24.800 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征
2. I20.900 不稳定型心绞痛
3. I21.400 NSTEMI
（注：具体编码需由医院病案编码员根据主要诊断、合并症及手术操作，结合当地医保编码库进行精确匹配。）

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本病历文书模板由 AI 生成，仅供医学教育、病历书写格式参考及质量控制讨论使用。模板中的患者信息、疾病诊疗过程、药物治疗方案等均为模拟内容，不构成任何真实的医疗建议、诊断或治疗方案。实际临床诊疗必须由具备资质的执业医师，根据患者的具体病情、检查检验结果、所在医疗机构的诊疗规范、药品管理制度以及相关法律法规，进行独立判断和决策。使用者在使用本模板时，应确保其内容符合当地的医疗政策、医保 /DIP/DRG 支付规则及医院内部管理规定。因使用本模板直接或间接导致的任何医疗差错或纠纷，生成者与发布者不承担任何法律责任。