急性 ST 段抬高型心肌梗死病历文书模板

使用提示：本内容为模拟病例病历文书模板，用于病历书写格式参考和质控讨论。实际临床使用时应结合患者真实病情、医院病历书写规范、专科指南、抗菌药物分级管理制度、检查检验结果及上级医师意见修订。文中诊疗经过、药物方向和复查安排不构成真实患者诊疗建议。

基本信息

姓名：赵文海
性别：男
年龄：62 岁
科别：心血管内科

入院记录

入院日期： 2026 年 6 月 1 日 15:30
姓名： 赵文海
性别： 男
年龄： 62 岁
科别： 心血管内科

主诉： 持续性胸骨后压榨性疼痛 2 小时。

现病史： 患者于 2026 年 6 月 1 日 13:30 左右在无明显诱因下突然出现胸骨后压榨性疼痛，呈持续性，向左肩背部及左上肢放射，伴有大汗、恶心、呕吐一次，为胃内容物，非喷射性，伴濒死感，无咳嗽、咳痰，无咯血，无呼吸困难，无晕厥、抽搐。自服“速效救心丸”10 粒，症状无缓解。家属见状急呼“120”，急救车于 13:55 到达现场，测血压 150/90mmHg，心电图提示“II、III、aVF 导联 ST 段弓背向上抬高 0.2-0.4mV”，诊断为“急性下壁心肌梗死”，立即予以吸氧、建立静脉通道，嚼服“阿司匹林肠溶片 300mg”、“硫酸氢氯吡格雷片 300mg”，并予“硝酸甘油片 0.5mg”舌下含服后胸痛稍有减轻，但未完全缓解。为求进一步诊治，由 120 急救车转入我院急诊科。急诊科复查心电图仍提示急性下壁心肌梗死表现，急查肌钙蛋白 I（cTnI）为 15.8 ng/mL（参考值 <0.04 ng/mL）。现为进一步系统治疗，以“急性 ST 段抬高型心肌梗死”收入我科住院治疗。自发病以来，患者精神差，饮食未进，睡眠差，大小便正常，体重近期无明显变化。

既往史： 1. 高血压病史 10 年，最高血压达 170/110mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平片 5mg qd”，血压控制在 130-140/80-90mmHg 左右；2. 2 型糖尿病史 5 年，口服“二甲双胍缓释片 500mg bid”控制，空腹血糖波动在 7 -9mmol/L；3. 否认冠心病、脑血管疾病史；4. 否认肝炎、结核等传染病史；5. 10 年前因“急性阑尾炎”行阑尾切除术，手术顺利，恢复良好；6. 有输血史，无食物、药物过敏史。

个人史： 出生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区居住史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟史 30 年，约 20 支 / 日，未戒烟。饮酒史 20 年，约白酒 250ml/ 日，未戒酒。

婚育史： 已婚，育有 1 子 1 女，配偶及子女体健。

家族史： 父亲因“心肌梗死”去世，母亲患有“高血压病”，兄弟姐妹 2 人，均体健。否认家族遗传性疾病及传染性疾病史。

体格检查：
T：36.8℃，P：92 次 / 分，R：20 次 / 分，BP：138/86mmHg。
神志清楚，精神差，急性面容，痛苦表情，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，无蜘蛛痣、肝掌。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动双侧对称，语颤无增强或减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无异常搏动，心界不大，心率 92 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，双侧膝腱反射正常，病理反射未引出。

辅助检查：（急诊科 2026-06-01）
1. 心电图：窦性心律，心率 92 次 / 分。II、III、aVF 导联 ST 段弓背向上抬高 0.2-0.4mV，对应性 V1-V3 导联 ST 段压低 0.1-0.2mV。V5-V6 导联 T 波低平。
2. 心肌损伤标志物：肌钙蛋白 I（cTnI）：15.8 ng/mL（参考值 <0.04 ng/mL）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）：85.6 U/L（参考值 <24 U/L）。
3. 血常规（2026-06-01 14:50）：白细胞计数（WBC）：12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比（N%）：85.3%，红细胞计数（RBC）：4.85×10^12/L，血红蛋白（Hb）：145 g/L，血小板计数（PLT）：198×10^9/L。
4. 生化（2026-06-01 15:00）：空腹血糖（GLU）：9.8 mmol/L；尿素氮（BUN）：6.5 mmol/L；肌酐（Cr）：98 μmol/L；尿酸（UA）：425 μmol/L；总胆固醇（TC）：5.8 mmol/L；甘油三酯（TG）：2.1 mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：3.9 mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：1.05 mmol/L；天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：68 U/L；丙氨酸氨基转移酶（ALT）：52 U/L；乳酸脱氢酶（LDH）：320 U/L。
5. 凝血功能：活化部分凝血活酶时间（APTT）：35.2 s，凝血酶原时间（PT）：12.5 s，国际标准化比值（INR）：1.05，纤维蛋白原（FIB）：3.8 g/L，D- 二聚体：0.8 mg/L。
6. 血气分析（未吸氧）：pH：7.42，PaO2：90 mmHg，PaCO2：38 mmHg，SaO2：97%。
7. 电解质：钾（K+）：4.1 mmol/L，钠（Na+）：140 mmol/L，氯（Cl-）：102 mmol/L，钙（Ca2+）：2.25 mmol/L。
8. 尿常规：尿糖（GLU）（2+），尿蛋白（PRO）（-），尿酮体（KET）（-）。

初步诊断：
1. 急性 ST 段抬高型心肌梗死（下壁）
2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病
3. 高血压病 3 级（很高危组）
4. 2 型糖尿病
5. 高脂血症

诊断依据：
1. 老年男性，急性起病。
2. 典型胸痛症状：持续性胸骨后压榨性疼痛，向左肩背部及左上肢放射，伴大汗、恶心。
3. 体征：急性面容，心肺查体无特殊阳性体征。
4. 辅助检查：①心电图示 II、III、aVF 导联 ST 段弓背向上抬高，符合急性下壁心肌梗死改变；②心肌损伤标志物 cTnI、CK-MB 显著升高；③有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等冠心病危险因素。
5. 高血压、糖尿病病史明确。

鉴别诊断：
1. 急性肺栓塞：可表现为胸痛、呼吸困难，但多伴有咯血，心电图常为 SⅠQⅢTⅢ改变，D- 二聚体显著升高，血气分析提示低氧血症、低碳酸血症。该患者症状、心电图及心肌酶学不支持。
2. 主动脉夹层：胸痛常为撕裂样，疼痛剧烈，向背部放射，双侧血压可有明显差异，心电图无特异性 ST 段抬高（除非累及冠脉开口），CT 血管成像可确诊。该患者疼痛性质、心电图及心肌酶结果不支持。
3. 急性心包炎：胸痛与呼吸、体位相关，可闻及心包摩擦音，心电图广泛导联 ST 段呈凹面向上抬高，PR 段压低。该患者疼痛特点、心电图表现不符。
4. 急性胃炎 / 消化性溃疡：多有上腹部疼痛、反酸，与进食相关，无典型胸痛及心肌酶学升高。该患者症状不支持。

诊疗计划：
1. 心内科护理常规，一级护理，持续心电、血压、血氧饱和度监测，绝对卧床休息。
2. 吸氧：鼻导管吸氧，氧流量 3L/min。
3. 双联抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片 100mg qd，硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd（负荷剂量已用）。
4. 抗凝治疗：依诺肝素钠注射液 4000IU 皮下注射 q12h。
5. 调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片 20mg qn。
6. 控制心率、降低心肌耗氧：酒石酸美托洛尔片 12.5mg po bid。
7. 抑制心肌重构：培哚普利片 4mg qd（待血压稳定后启用）。
8. 控制血糖：胰岛素皮下注射控制血糖。
9. 胸痛时予硝酸甘油片 0.5mg 舌下含服。
10. 完善相关检查：心脏超声、动态心电图、冠状动脉造影检查，必要时行急诊 PCI。
11. 完善入院宣教，向患者及家属交代病情，签署病重通知书、知情同意书。

2026-06-01 17:30 首次病程记录

病例特点：
1. 老年男性，62 岁，急性起病。
2. 以“持续性胸骨后压榨性疼痛 2 小时”为主诉入院，症状典型，伴有大汗、恶心、濒死感。
3. 既往有高血压病 10 年、2 型糖尿病 5 年、长期吸烟、饮酒史，冠心病危险因素聚集。
4. 急诊心电图提示急性下壁 ST 段抬高型心肌梗死（II、III、aVF 导联 ST 段弓背向上抬高）。
5. 急诊心肌损伤标志物（cTnI、CK-MB）显著升高。

拟诊讨论：
诊断依据： 根据患者典型临床症状、特征性心电图改变（下壁导联 ST 段抬高）及心肌损伤标志物升高，急性 ST 段抬高型心肌梗死（下壁）诊断明确。同时合并高血压病、2 型糖尿病、高脂血症。
鉴别诊断： 主要需与急性肺栓塞、主动脉夹层、急性心包炎等鉴别，目前临床资料不支持上述诊断。

诊疗计划：
1. 立即启动 STEMI 救治流程：予以心电监护、吸氧、绝对卧床。
2. 双联抗血小板 + 抗凝治疗：患者已在急诊完成双抗负荷剂量，现调整为维持剂量。启动依诺肝素抗凝。
3. 积极准备行急诊冠状动脉造影及必要时经皮冠状动脉介入治疗（PCI），向家属充分沟通病情及手术必要性、风险，签署知情同意书。
4. 加强生命体征监测，密切观察胸痛症状变化及有无心力衰竭、心律失常等并发症。
5. 启动冠心病二级预防用药：他汀、β 受体阻滞剂。
6. 暂禁食，待 PCI 术后根据情况恢复饮食。控制血压、血糖。

医师签字：王明（住院医师）

2026-06-02 09:20 李建国主治医师查房记录

查房意见： 李建国主治医师查看患者并听取汇报后指示：患者昨日急诊入院，诊断急性下壁 ST 段抬高型心肌梗死明确。昨日已完善术前准备，于 2026-06-01 21:00 在导管室行急诊冠状动脉造影 +PCI 术。术中见左冠状动脉前降支近段狭窄约 30%，回旋支中段狭窄约 40%，右冠状动脉近段完全闭塞（TIMI 血流 0 级），于右冠状动脉病变处置入药物洗脱支架 1 枚（3.0×36mm），术后恢复血流 TIMI 3 级。手术顺利，术后安返病房。
病情评估： 患者术后神志清楚，精神较前好转，诉胸痛症状已明显缓解。查体：BP 128/80mmHg，P 78 次 / 分，双肺呼吸音清，心律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿。生命体征平稳，心电监护示窦性心律，未见明显 ST- T 动态演变。术后复查心电图较术前 ST 段抬高已部分回落。术后复查肌钙蛋白 I 峰值为 85.6 ng/mL（术后 6 小时），符合急性心梗酶学变化规律。
诊疗计划调整：
1. 继续双联抗血小板治疗（阿司匹林肠溶片 100mg qd，硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd），至少维持 12 个月。
2. 继续抗凝治疗（依诺肝素钠注射液 4000IU 皮下注射 q12h），计划维持 3 - 5 天或直至出院。
3. 启用培哚普利片 2mg qd，监测血压，逐渐滴定剂量以改善心肌重构。
4. 继续阿托伐他汀钙片 20mg qn，控制 LDL- C 目标值 <1.8 mmol/L。
5. 继续酒石酸美托洛尔片 12.5mg bid，控制静息心率在 55-60 次 / 分。
6. 术后即可进流质饮食，逐步过渡至低盐低脂糖尿病饮食。
7. 鼓励患者在床上进行肢体被动及主动活动，预防深静脉血栓。
8. 抗菌药物使用情况：患者无感染征象，暂不使用抗菌药物。

查房记录补充： 向患者及家属详细解释了急诊 PCI 手术过程、支架植入情况及术后注意事项，强调了长期规律服药的重要性，尤其是双联抗血小板药物不可擅自停用。患者及家属表示理解并配合。

医师签字：李建国（主治医师）

2026-06-03 08:30 日常病程记录

患者术后第 1 天。诉偶有胸闷，无胸痛、心悸、气短。精神、食欲尚可，夜眠好。查体：T 36.5℃，P 72 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 132/82mmHg。神清，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，双下肢无水肿。心电监护示窦性心律，ST- T 较术后即刻无动态变化。昨日复查血常规：WBC 9.8×10^9/L，N% 78.5%，Hb 140 g/L，PLT 215×10^9/L。生化：GLU 8.2 mmol/L（空腹），LDL-C 3.6 mmol/L，肝肾功能大致正常。治疗方案不变。嘱患者继续卧床休息，可在床上适当活动四肢。医师签字：王明（住院医师）

2026-06-04 08:30 日常病程记录

术后第 2 天。患者一般情况好，无不适主诉。精神佳，食欲正常。查体：T 36.4℃，P 68 次 / 分，R 17 次 / 分，BP 126/78mmHg。心肺腹查体同前，无阳性体征。今日复查心肌酶谱：CK-MB 降至 25 U/L，cTnI 降至 12.5 ng/mL，提示心肌损伤标志物开始下降。心电图示下壁导联 ST 段回落至基线水平，T 波倒置。治疗方案继续。患者可在床边短暂坐起，进行床旁活动。医师签字：王明（住院医师）

2026-06-05 08:30 日常病程记录

术后第 3 天。患者诉轻微胸闷，活动后稍明显，休息后缓解。精神、睡眠好。查体：T 36.6℃，P 66 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 120/75mmHg。心肺查体无殊。今日复查血生化：GLU 7.5 mmol/L，LDL-C 3.3 mmol/L，肝肾功能、电解质正常。患者病情稳定，准其下床，在病房内缓慢步行活动。继续当前药物治疗，监测血压、心率。医师签字：王明（住院医师）

2026-06-06 08:30 日常病程记录

术后第 4 天。患者一般状况良好，无胸痛、胸闷、气短等症状。精神、食欲、睡眠均可。查体：T 36.5℃，P 65 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 118/72mmHg。心肺腹查体未见明显异常。患者活动耐量较前增加，可独立在病区内行走约 200 米无不适。培哚普利片今日加量至 4mg qd。其余治疗方案不变。继续观察病情变化。医师签字：王明（住院医师）

2026-06-07 08:30 日常病程记录

术后第 5 天。患者生命体征平稳，无不适主诉。查体：T 36.4℃，P 62 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 115/70mmHg。双肺呼吸音清，心律齐，心率 62 次 / 分，未闻及杂音。复查心电图：窦性心律，心率 62 次 / 分，下壁导联 T 波倒置变浅。超敏 C 反应蛋白（hs-CRP）：8.5 mg/L（参考值 <3 mg/L），较前有所下降。治疗方案不变。鼓励患者继续适度活动，进行低强度的康复训练，如步行、简单体操。医师签字：王明（住院医师）

2026-06-08 08:30 日常病程记录

术后第 6 天。患者一般情况好，活动后偶感气促，休息后迅速缓解。查体：T 36.3℃，P 64 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 120/73mmHg。心肺查体无异常。今日复查心脏超声：左心室舒张末期内径（LVEDD）55mm（正常参考值 <55mm），左心室射血分数（LVEF）50%（正常参考值>50%），室壁运动示下壁运动减弱。提示患者存在轻度左心室收缩功能减退，与下壁心梗相符。已向患者解释心脏超声结果，告知目前心功能尚可，坚持服药和康复锻炼有助于改善。治疗方案不变。医师签字：王明（住院医师）

2026-06-09 08:30 日常病程记录

术后第 7 天。患者精神状态好，可耐受日常活动，无心悸、胸痛、气短。查体：T 36.5℃，P 63 次 / 分，R 15 次 / 分，BP 118/71mmHg。心肺腹查体同前。患者恢复顺利，拟安排出院前相关检查，为出院做准备。今日复查肝功能（因长期服用他汀）：ALT 35 U/L，AST 30 U/L，均在正常范围。继续当前治疗。医师签字：王明（住院医师）

2026-06-10 08:30 日常病程记录

术后第 8 天。患者诉夜间偶有憋醒，约持续数分钟可自行缓解，无胸痛、大汗。日间活动如常。查体：T 36.4℃，P 60 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 115/68mmHg。心肺查体未见明显阳性体征。考虑可能与心功能轻度减退及睡眠体位有关，嘱患者睡眠时适当垫高枕头。监测 24 小时动态血压、心率。其余治疗不变。医师签字：王明（住院医师）

2026-06-11 08:30 日常病程记录

术后第 9 天。患者夜间憋醒症状较昨日好转，仅发生一次，且程度较轻。日间精神、食欲好，可在病区内持续步行 15 分钟无不适。查体：T 36.6℃，P 61 次 / 分，R 15 次 / 分，BP 116/70mmHg。昨日 24 小时动态血压监测结果显示平均血压 118/72mmHg，心率波动在 58-75 次 / 分，心律平稳。患者病情稳定，符合出院标准，拟明日办理出院。医师签字：王明（住院医师）

2026-06-12 09:00 李建国主治医师查房记录（第 2 次）

查房意见： 李建国主治医师查看患者后指示：患者急性下壁 STEMI，行急诊 PCI 术后第 10 天，目前病情稳定，无胸痛、气短等不适，生命体征平稳，复查心电图、心肌酶、心脏超声等指标稳定，已可耐受日常活动，达到出院标准。准予今日出院。
病情评估： 患者心功能恢复尚可（LVEF 50%），无心力衰竭、严重心律失常等并发症。血压、血糖控制达标。双联抗血小板及他汀等药物治疗有效，依从性好。
诊疗计划调整（出院医嘱）：
1. 出院后继续冠心病二级预防药物治疗：①阿司匹林肠溶片 100mg qd，长期服用；②硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd，与阿司匹林联用至少 12 个月；③阿托伐他汀钙片 20mg qn，长期服用；④培哚普利片 4mg qd，长期服用；⑤酒石酸美托洛尔片 12.5mg bid，根据心率调整；⑥继续使用胰岛素或口服降糖药控制血糖。
2. 生活方式干预：严格戒烟、戒酒，低盐低脂糖尿病饮食，控制总热量。
3. 康复锻炼：出院后 1 个月内以室内活动为主，避免剧烈运动及重体力劳动。建议在心脏康复科指导下进行规律的有氧运动。
4. 定期复查：出院后 1 周、1 个月、3 个月、6 个月、1 年于心内科门诊复诊，复查心电图、心脏超声、血脂、肝肾功能、血糖等。每年评估心功能及冠脉情况。
5. 出院带药：带足 1 个月剂量的上述口服药物，并提供详细的服药清单。
6. 嘱患者如出现胸痛、胸闷、呼吸困难、心悸等症状加重，立即就诊。

医师签字：李建国（主治医师）

2026-06-10 10:00 张伟主任医师查房记录（第 1 次）

查房意见： 张伟主任医师查房，重点查看了患者术后恢复情况及各项检查结果。主任指示：患者病情恢复顺利，诊断明确，治疗规范。患者心功能轻度减退，目前无症状，药物治疗有效。需特别强调出院后二级预防的重要性，尤其是双联抗血小板治疗的依从性。建议患者出院后加入心脏康复计划，进行科学的心脏康复治疗。同意目前出院计划。关于患者夜间偶发憋醒，考虑与心功能有关，出院后继续观察，如症状持续或加重，需及时复诊评估心功能。
查房记录补充： 主任医师与患者进行了深入沟通，再次强调了坚持服药、生活方式改变及定期随访的关键作用。患者表示充分理解并承诺配合。

医师签字：张伟（主任医师）

2026-06-12 14:30 张伟主任医师查房记录（第 2 次）

查房意见： 张伟主任医师上午查房后，下午再次查看患者，确认出院准备情况。指示：患者今日出院，各项准备工作已就绪。出院记录、出院证已书写完整。再次核对出院带药无误。向患者及家属进行了详细的出院宣教，包括：如何识别胸痛复发、正确服用药物（特别是双联抗血小板药）、饮食运动指导、血糖血压监测方法、复诊时间安排等。叮嘱患者务必按时复诊。患者及家属对诊疗过程表示满意，同意出院。

医师签字：张伟（主任医师）

2026-06-11 16:00 出院前日常病程记录

今日为出院前一日。患者一般情况良好，已无任何不适症状。查体：生命体征平稳，心肺腹查体无阳性体征。患者已掌握出院后自我管理要点，包括药物服用、症状监测、饮食运动等。出院记录、出院医嘱、出院带药处方均已由上级医师审核并签字。患者及家属已签署出院知情同意书，对出院后注意事项及随访计划表示清楚明白。明日办理正式出院手续。

医师签字：王明（住院医师）

2026-06-12 11:00 出院日病程记录

患者今日出院。住院期间诊断明确（急性 ST 段抬高型心肌梗死），治疗及时（急诊 PCI），恢复顺利。住院 11 天，症状完全缓解，心功能稳定。出院时生命体征：T 36.5℃，P 62 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 118/70mmHg。神清，精神好，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，双下肢无水肿。出院带药已发放，出院宣教已完成。患者及家属对病情和出院后注意事项已充分知情。准予出院。

医师签字：王明（住院医师）

出院记录

科别： 心血管内科
患者姓名： 赵文海
性别： 男
年龄： 62 岁
住院号： [此处填写实际住院号]
入院日期： 2026 年 6 月 1 日 15:30
出院日期： 2026 年 6 月 12 日 11:00
住院天数： 11 天

入院诊断：
1. 急性 ST 段抬高型心肌梗死（下壁）
2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病
3. 高血压病 3 级（很高危组）
4. 2 型糖尿病
5. 高脂血症

入院情况： 患者因“持续性胸骨后压榨性疼痛 2 小时”入院。入院时神志清楚，急性面容，痛苦表情。生命体征平稳。心肺查体无特殊阳性体征。

阳性辅助检查结果：
1. 入院心电图：窦性心律，II、III、aVF 导联 ST 段弓背向上抬高 0.2-0.4mV。
2. 入院心肌酶：cTnI 15.8 ng/mL，CK-MB 85.6 U/L，显著升高。
3. 冠状动脉造影（2026-06-01）：右冠状动脉近段完全闭塞。
4. 心脏超声（2026-06-07）：左室下壁运动减弱，LVEF 50%。

诊疗过程描述： 患者入院后立即启动 STEMI 救治流程。急诊行冠状动脉造影 + 经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术中于右冠状动脉病变处成功植入药物洗脱支架 1 枚，恢复 TIMI 3 级血流。术后给予双联抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝（依诺肝素）、调脂（阿托伐他汀）、控制心率（美托洛尔）、抑制心肌重构（培哚普利）等治疗。同时积极控制血压、血糖。患者术后恢复顺利，胸痛症状缓解，心功能稳定，无并发症发生。

出院诊断： 同入院诊断。

出院情况： 患者一般状况良好，生命体征平稳，无胸痛、胸闷、气短等不适，精神、食欲、睡眠好，可耐受日常活动。

出院时症状与体征： T 36.5℃，P 62 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 118/70mmHg。神清，精神好，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，双下肢无水肿。

出院医嘱：
1. ** 休息与活动：** 出院后注意休息，避免劳累。1 个月内以室内活动为主，避免剧烈运动及重体力劳动。建议在心脏康复科指导下进行规律的有氧运动（如步行、太极拳）。
2. ** 饮食指导：** 低盐、低脂、糖尿病饮食，控制每日总热量，少食多餐，避免饱餐。戒烟、戒酒。
3. ** 药物治疗（严格遵医嘱服用）：
– 阿司匹林肠溶片 100mg 每日 1 次 口服（长期服用）
– 硫酸氢氯吡格雷片 75mg 每日 1 次 口服（与阿司匹林联用至少 12 个月）
– 阿托伐他汀钙片 20mg 每晚 1 次 口服（长期服用）
– 培哚普利片 4mg 每日 1 次 口服（长期服用）
– 酒石酸美托洛尔片 12.5mg 每日 2 次 口服（根据静息心率调整）
– 胰岛素或口服降糖药（请遵内分泌科门诊医嘱规律使用，监测血糖）
4. ** 血压管理：** 家庭自测血压，控制在 130/80 mmHg 以下。
5. ** 血糖管理：** 定期监测空腹及餐后 2 小时血糖，控制达标（空腹 <7mmol/L，餐后 2 小时 <10mmol/L）。
6. ** 定期复诊：
– 出院后 1 周（心内科门诊）
– 出院后 1 个月（心内科门诊）
– 出院后 3 个月（心内科门诊）
– 出院后 6 个月（心内科门诊）
– 之后每半年至一年复诊一次。复诊时需携带心电图、心脏超声、血脂、肝肾功能等检查结果。
7. ** 紧急情况处理：** 如出现胸痛、胸闷再发或加重、呼吸困难、心悸、晕厥等症状，请立即停止活动，舌下含服硝酸甘油片 1 片，如症状不缓解（> 5 分钟）或症状严重，立即拨打 120 急救电话或前往医院急诊就诊。

医师签字：李建国（主治医师）

出院证

姓名： 赵文海
性别： 男
年龄： 62 岁
科别： 心血管内科
入院日期： 2026 年 6 月 1 日
出院日期： 2026 年 6 月 12 日
入院诊断： 急性 ST 段抬高型心肌梗死（下壁）
出院诊断： 急性 ST 段抬高型心肌梗死（下壁）

诊疗经过： 患者因“持续性胸骨后压榨性疼痛 2 小时”入院。入院后完善检查，明确诊断为急性下壁 ST 段抬高型心肌梗死。于入院当日急诊行冠状动脉造影 + 右冠状动脉病变处药物洗脱支架植入术（PCI），手术顺利。术后给予双联抗血小板、抗凝、调脂、控制心率、抑制心肌重构等规范药物治疗，同时控制血压、血糖。住院期间患者病情稳定，恢复良好，无并发症。

治疗效果： 治愈出院。胸痛症状完全缓解，心功能稳定，日常生活能力恢复。

出院医嘱：
1. 休息，避免劳累，1 个月内以室内活动为主。
2. 低盐低脂糖尿病饮食，戒烟酒。
3. 出院带药：阿司匹林肠溶片 100mg qd、硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd、阿托伐他汀钙片 20mg qn、培哚普利片 4mg qd、酒石酸美托洛尔片 12.5mg bid。请严格按医嘱服药，不可自行停药或更改剂量。
4. 控制血压（<130/80 mmHg）及血糖。
5. 1 周、1 个月、3 个月、6 个月、1 年后于心内科门诊复诊，复查心电图、心脏超声、血脂、肝肾功能等。
6. 如出现胸痛、气短等症状加重，立即就诊。

医师签字： 李建国

医院名称： [XX 市 XX 医院]
日期： 2026 年 6 月 12 日

质量控制清单

1. ** 诊断准确性：** 核对病历中急性 STEMI 的诊断是否依据典型症状、特征性心电图演变及心肌损伤标志物升高，鉴别诊断是否充分、合理。
2. ** 治疗及时性与规范性：** 检查从入院到行 PCI 的时间是否符合指南要求（D-to- B 时间），术后药物治疗方案（双联抗血小板、抗凝、他汀、ACEI/ARB、β 受体阻滞剂）是否完整、剂量是否规范。
3. ** 病程记录连续性与完整性：** 评估每日病程记录是否连续，是否反映病情变化、检查结果解读、治疗调整及上级医师指导意见，字数是否达标。
4. ** 医患沟通与知情同意：** 核查病重通知书、手术知情同意书、出院知情同意书等是否签署完整，沟通内容记录是否详实。
5. ** 出院指导清晰度与可执行性：** 评价出院医嘱中的药物用法、饮食运动指导、复诊计划及紧急情况处理是否具体、清晰、易于患者理解和执行。

资料依据与需复核项

已核对的公开资料依据：
1.《急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》（中华心血管病杂志）。
2.《稳定性冠心病诊断与治疗指南》（中华心血管病杂志）。
3.《高血压防治指南（2018 年修订版）》。
4.《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》。
5.《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》。
6. 相关药品（如阿司匹林、氯吡格雷、依诺肝素、阿托伐他汀、培哚普利、美托洛尔等）的中国药典说明书及临床应用指导原则。

需由使用者本地复核：
1. 患者个人信息（姓名、年龄、住院号等）需替换为真实信息。
2. 所有辅助检查的具体数值、单位、参考范围需与所在医院检验 / 检查报告单核对一致。
3. 药物剂量、用法需根据患者实际体重、肝肾功能、合并症及医院药品目录进行复核与调整。
4. 病程记录中的具体时间点（如查房时间、检查结果回报时间）需根据实际发生时间填写。
5. 出院医嘱中的复诊时间、检查项目需结合患者具体情况和当地医疗资源进行个性化设定。

ICD-10 编码参考

主要诊断编码候选：
– I21.0 – 前壁急性透壁性心肌梗死
– I21.1 – 下壁急性透壁性心肌梗死
– I21.2 – 其他部位急性透壁性心肌梗死
– I21.3 – 未特指部位急性透壁性心肌梗死
– I21.4 – 急性非透壁性心肌梗死
– I21.9 – 未特指的急性心肌梗死
（本病例为下壁 STEMI，应选择 **I21.1**）
合并症编码参考：
– I10 – 原发性高血压
– E11 – 2 型糖尿病
– E78.0 – 纯高胆固醇血症（或其他编码根据血脂异常类型）

免责声明

本病历文书模板仅供医学教育、病历书写格式参考和质控讨论使用。模板中所有患者信息（姓名、年龄、具体检查数值等）均为模拟示例，并非真实病例数据。本模板内容不构成任何具体的诊疗建议、医学判断或医疗决策依据。实际临床工作中，诊疗决策必须由具有执业资质的医师根据患者的具体病情、最新的临床指南、所在医疗机构的诊疗规范、药品供应情况以及当地的医保 /DRG/DIP 政策综合制定。对于因参考本模板而进行的任何诊疗活动，其责任由实施该诊疗行为的医师和医疗机构承担。使用者在使用前应核实所有医学信息的准确性和时效性。