高血压急症病历文书模板

使用提示：本内容为模拟病例病历文书模板，用于病历书写格式参考和质控讨论。实际临床使用时应结合患者真实病情、医院病历书写规范、专科指南、抗菌药物分级管理制度、检查检验结果及上级医师意见修订。文中诊疗经过、药物方向和复查安排不构成真实患者诊疗建议。

基本信息

姓名：赵文海
性别：男
年龄：58 岁
科别：心血管内科

入院记录

入院日期：2026 年 06 月 01 日 16 时 45 分

姓名：赵文海
性别：男
年龄：58 岁
科别：心血管内科
床号：23 床
住院号：2026-CV-001234

主诉：突发头痛、视物模糊伴血压急剧升高 4 小时。

现病史：患者于今日下午约 12 时 30 分无明显诱因突然出现枕部及前额部剧烈胀痛，呈持续性，伴有视物模糊，自觉眼前有黑影飘动。患者自测血压高达 220/130mmHg，未予特殊处理，症状持续不缓解。于 15 时 00 分就诊于我院急诊科，测血压 215/128mmHg，心电图示：窦性心律，左室高电压，ST- T 改变（V5-V6 压低 0.1-0.2mV）。急诊给予硝苯地平片 20mg 舌下含服，硝酸甘油 5mg 微泵静脉推注（10μg/min 起始），同时完善相关检查。患者头痛、视物模糊较前略有好转，血压波动在 190-200/110-115mmHg 之间。急诊遂以“高血压急症”收入我科住院治疗。患者自发病以来，精神差，饮食睡眠欠佳，大小便正常，体重近期无明显变化。

既往史：“高血压病”病史 10 年余，最高血压达 180/110mmHg，长期规律口服“氨氯地平片 5mg qd”，血压控制不佳，平时自测血压波动于 150-160/90-100mmHg。“2 型糖尿病”病史 5 年，目前口服“二甲双胍缓释片 0.5g bid”控制血糖，空腹血糖波动在 7 -8mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区居住史，无放射性物质及有毒物质接触史。吸烟史 30 年，约 20 支 / 日，未戒；饮酒史 30 年，约白酒 250g/ 日（约半斤），未戒。

婚育史：26 岁结婚，爱人体健，育有一子一女，子女体健。

家族史：父亲患有“高血压病”，已故（具体死因不详）。母亲患有“糖尿病”，健在。否认家族中有类似疾病及遗传倾向疾病病史。

体格检查：
体温（T）：36.5℃
脉搏（P）：88 次 / 分
呼吸（R）：20 次 / 分
血压（BP）：198/118mmHg（左上肢），195/115mmHg（右上肢）。
一般情况：发育正常，营养中等，急性面容，神志清楚，精神差，痛苦表情，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、无出血点、无蜘蛛痣、无肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颈部：头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。
胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧锁骨中线第 5 肋间内 0.5cm，搏动范围约 2.0cm，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。叩诊心界不大。听诊：心率 88 次 / 分，律齐，心音有力，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无额外心音，未闻及心包摩擦音。
腹部：腹部膨隆（患者体型偏胖），无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy 征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约 4 次 / 分。
脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动正常，双下肢无水肿。
神经系统：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

专科查体：眼底镜检查（急诊）：双眼视盘边界清，动静脉比约 1:2，动脉反光增强，可见动静脉交叉压迫征，视网膜无出血、渗出。

辅助检查：
急诊血常规（2026-06-01 15:30）：白细胞计数 11.5×10⁹/L（↑），中性粒细胞百分比 78.2%（↑），血红蛋白 158g/L，血小板计数 215×10⁹/L。
急诊生化全套（2026-06-01 15:45）：钾 4.1mmol/L，钠 141mmol/L，氯 102mmol/L，肌酐 105μmol/L（↑），尿素氮 9.8mmol/L（↑），尿酸 490μmol/L（↑），葡萄糖 12.5mmol/L（↑），总胆固醇 6.2mmol/L（↑），甘油三酯 2.1mmol/L（↑），低密度脂蛋白 3.8mmol/L（↑），高密度脂蛋白 1.0mmol/L。
急诊尿常规（2026-06-01 15:50）：尿蛋白 ++，尿糖 +，尿潜血 -。
急诊心电图（2026-06-01 15:35）：窦性心律，心率 88 次 / 分，电轴不偏，左室高电压，ST- T 改变（V5-V6 压低 0.1-0.2mV）。
急诊心脏超声（2026-06-01 16:10）：左房前后径 38mm（↑），左室舒张末径 52mm，室间隔厚度 12mm（↑），左室后壁厚度 11mm，左室射血分数（LVEF）62%，室壁运动尚协调，各瓣膜形态结构及启闭未见明显异常，未见心包积液。
急诊胸部 CT（2026-06-01 16:20）：双肺纹理增粗、增多，未见明确实质性浸润或占位性病变。主动脉及冠状动脉可见钙化影。心影大小大致正常。

初步诊断：
1. 高血压急症（高血压 3 级 很高危组）
2. 高血压性心脏病
3. 高血压性视网膜病变
4. 2 型糖尿病
5. 高脂血症
6. 高尿酸血症
7. 肾功能不全（急性？）

诊断依据：
1. 中年男性，急性起病，有高血压病史且控制不佳。
2. 突发剧烈头痛、视物模糊，血压急剧升高（≥180/120mmHg）。
3. 查体：急性面容，血压显著升高。眼底检查提示高血压性视网膜病变（动静脉交叉压迫征）。
4. 辅助检查：心电图示左室高电压及 ST- T 改变；心脏超声示左房增大、室间隔及左室后壁增厚；尿蛋白阳性；肌酐、尿素氮升高；血糖、血脂、尿酸升高。

鉴别诊断：
1. ** 脑出血或蛛网膜下腔出血：** 患者头痛剧烈，但目前无意识障碍、肢体偏瘫、病理征阳性等神经系统定位体征，头颅 CT（已在急诊行胸部 CT，必要时需复查头颅 CT）暂未提示颅内出血，但不能完全排除，需密切观察神经系统症状体征。
2. ** 急性冠脉综合征：** 患者有胸痛症状不典型，心电图有 ST- T 改变，但心肌酶学（需急诊补查肌钙蛋白 I、CK-MB）未回，需动态复查心电图及心肌酶以鉴别。
3. ** 嗜铬细胞瘤：** 患者表现为阵发性血压急剧升高，伴有头痛、心悸等症状，需进一步检查血、尿儿茶酚胺及其代谢产物以排除。
4. ** 原发性醛固酮增多症：** 患者有高血压、低血钾（目前血钾正常，需复查）、肾功能损害，需进一步检查血浆醛固酮 / 肾素活性比值（ARR）以鉴别。

诊疗计划：
1. 心血管内科二级护理，低盐低脂糖尿病饮食，吸氧，心电监护。
2. 完善相关检查：复查血常规、生化全套（重点关注肝肾功能、电解质、血糖、血脂、尿酸、心肌酶谱、肌钙蛋白）、尿常规、尿微量白蛋白 / 肌酐比值、甲状腺功能、血浆醛固酮 / 肾素活性比值（ARR）、血、尿儿茶酚胺、头颅 CT、动态血压监测、24 小时尿蛋白定量、眼底检查。
3. 降压治疗：遵循静脉降压药快速、平稳、可控的原则。目前给予硝普钠注射液微量泵静脉泵入，初始剂量 0.5μg/kg/min，根据血压调整剂量，目标为第 1 小时内平均动脉压降低不超过 25%，随后 2 - 6 小时内降至约 160/100mmHg，24-48 小时内逐步降至正常水平。
4. 控制血糖：继续口服二甲双胍缓释片 0.5g bid，监测指尖血糖三餐前后及睡前。
5. 对症治疗：头痛明显可给予对症处理（如布洛芬缓释胶囊），注意监测肾功能。
6. 向患者及家属交代病情危重性、治疗方案及可能的风险，签署病重通知书。

2026-06-01 17:30 首次病程记录

病例特点：
1. 中年男性，58 岁，急性起病。
2. 主要表现为突发剧烈头痛、视物模糊，伴有血压急剧升高（最高达 220/130mmHg）。
3. 既往有高血压病史 10 年，血压控制不佳；2 型糖尿病病史 5 年；有长期吸烟、饮酒史；家族史中有高血压病。
4. 查体：急性面容，血压显著升高（198/118mmHg），心肺腹查体未见明显异常。眼底检查提示高血压性视网膜病变。
5. 辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞比例轻度升高；生化提示肌酐、尿素氮、尿酸、血糖、血脂均升高；尿常规示蛋白尿、尿糖；心电图示左室高电压及 ST- T 改变；心脏超声示左心房增大、室间隔及左室后壁增厚。

拟诊讨论：
诊断依据：同入院记录。患者具备高血压急症的典型表现（血压急剧升高伴靶器官急性损害证据：心脏 - 左室肥厚、ST- T 改变；肾脏 - 蛋白尿、肾功能不全；视网膜 - 眼底病变），故高血压急症诊断明确。同时存在糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等多种代谢紊乱及心血管危险因素。
鉴别诊断：重点需与急性脑血管意外、急性冠脉综合征、继发性高血压（如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症）等鉴别，已在入院记录中详述。目前患者无明确颅内出血或缺血的神经系统定位体征，胸痛不典型，继发性高血压证据不足，但仍需通过完善检查进一步排除。

诊疗计划：
1. 立即安置于 CCU（冠心病监护病房），持续心电监护，密切监测血压（建议有创动脉血压监测或每 15 分钟无创测压一次）、心率、呼吸、血氧饱和度及尿量。
2. 紧急静脉降压：目前硝普钠泵入中，起始剂量 0.5μg/kg/min，根据血压反应每 5 -15 分钟调整剂量一次，目标血压控制如前述。备乌拉地尔、艾司洛尔等其他静脉降压药以备硝普钠效果不佳或出现副作用时换用。
3. 补充检查：紧急查肌钙蛋白 I、CK-MB、BNP/NT-proBNP；安排头颅 CT 平扫（已申请）；完善血浆 ARR 及血尿儿茶酚胺检测。
4. 抗血小板治疗：考虑患者存在急性心血管事件风险，给予阿司匹林肠溶片 100mg qd 鼻饲（待消化道评估安全后改为口服）。
5. 调整口服降压药：在静脉降压药基础上，可尝试加用一种长效口服降压药（如厄贝沙坦氢氯噻嗪片），但需注意血压骤降风险，目前暂以静脉泵入为主。
6. 控制血糖、调脂：继续现用降糖药，加用阿托伐他汀钙片 20mg qn 调脂稳定斑块。

2026-06-02 09:20 李建平 主治医师查房记录

查房意见：
李建平主治医师查看了患者，询问了病史，查看了患者生命体征及辅助检查结果。李主治认为：患者目前诊断“高血压急症”明确，合并高血压性心脏病、高血压性视网膜病变、2 型糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、肾功能不全。患者昨晚经硝普钠静脉泵入治疗后，头痛症状较前明显缓解，视物模糊感减轻。今日晨起测血压 158/98mmHg，心率 75 次 / 分，生命体征较入院时平稳。今日复查血常规示白细胞及中性粒细胞比例已降至正常范围；生化示肌酐 98μmol/L，较前略有下降；血糖空腹 10.2mmol/L，控制仍不理想。目前患者病情趋于稳定，但血压仍偏高，需继续强化降压治疗，并开始关注靶器官功能的保护与恢复。

病情评估：患者经积极静脉降压治疗后，血压从入院时的 198/118mmHg 降至目前 158/98mmHg，降幅在安全范围内。头痛、视物模糊等症状显著改善，提示高血压急症所致的靶器官急性损害在缓解。心脏超声提示左室肥厚，心电图有缺血样改变，需警惕急性心肌损伤可能，但肌钙蛋白 I 目前回报为 0.05ng/mL（参考值<0.04ng/mL），仅轻度升高，考虑为高血压急症导致的心肌应激可能性大。肾功能较入院时略有好转，但仍存在肾功能不全，需继续观察。

诊疗计划调整：
1. 继续硝普钠泵入，剂量调整为 0.3μg/kg/min，维持当前血压水平（目标 140-150/85-90mmHg），24 小时动态血压监测提示血压波动趋于平稳后，可考虑逐渐过渡至口服降压药。
2. 今日加用厄贝沙坦氢氯噻嗪片（每片含厄贝沙坦 150mg/ 氢氯噻嗪 12.5mg）1 片 qd 口服，与静脉降压药协同，为后续停用静脉药做准备。使用后需密切监测血钾、肾功能。
3. 严格控制血糖，内分泌科会诊建议调整为：二甲双胍缓释片 0.5g bid，联合门冬胰岛素注射液 早餐前 10U、晚餐前 8U 皮下注射，监测三餐前后及睡前血糖。
4. 继续阿司匹林肠溶片 100mg qd、阿托伐他汀钙片 20mg qn、二甲双胍缓释片 0.5g bid 等药物治疗。
5. 今日安排动态血压监测，明日复查心电图、心脏超声、眼底检查。
6. 加强护理，保持大便通畅，避免用力，继续低盐低脂糖尿病饮食。

抗菌药物使用情况：患者目前无感染征象，血象升高考虑应激反应，已恢复正常，暂不使用抗菌药物。

查房记录补充：已向患者及家属详细解释病情及当前治疗方案，患者表示理解，配合治疗。家属对病情表示担忧，予以适当安抚。

2026-06-03 08:30 日常病程记录

患者诉夜间睡眠尚可，头痛较昨日进一步减轻，视物模糊感基本消失。精神、饮食较前好转。查体：T 36.4℃，P 72 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 150/92mmHg（左上肢）。双肺呼吸音清，未闻及啰音。心音有力，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。

昨日动态血压监测结果回示：24 小时平均血压 148/91mmHg，白天平均血压 152/93mmHg，夜间平均血压 142/87mmHg，血压负荷值偏高，昼夜节律存在但减弱。提示目前静脉降压联合口服药物后血压控制有所改善，但仍需进一步优化。

今日复查生化：肌酐 92μmol/L，较前继续下降；尿素氮 8.5mmol/L；钾 3.8mmol/L；钠 142mmol/L；血糖（空腹）9.8mmol/L。肾功能持续好转。血糖控制仍不达标。

治疗方案：维持硝普钠泵入 0.2μg/kg/min。继续厄贝沙坦氢氯噻嗪片 1 片 qd、二甲双胍缓释片 0.5g bid、阿司匹林肠溶片 100mg qd、阿托伐他汀钙片 20mg qn。胰岛素剂量调整为：门冬胰岛素早餐前 12U、晚餐前 10U 皮下注射。嘱患者坚持糖尿病饮食，加强血糖监测。

2026-06-04 08:30 日常病程记录

患者头痛症状完全消失，视物清晰，诉偶感胸闷，活动后不明显。精神状态良好。查体：T 36.6℃，P 68 次 / 分，R 17 次 / 分，BP 145/88mmHg。心肺腹查体同前。

今日复查心电图：窦性心律，心率 68 次 / 分，左室高电压较前改善，ST- T 改变（V5-V6 压低 0.05-0.1mV），较前好转。心脏超声：左房前后径 37mm，左室舒张末径 51mm，室间隔厚度 12mm，左室后壁厚度 11mm，LVEF 63%。与入院时比较，左室壁厚度无显著变化，心功能正常。

生化复查：肌酐 88μmol/L（正常参考范围），尿素氮 7.2mmol/L，肾功能已恢复正常。钾 4.0mmol/L，血糖（空腹）8.5mmol/L。血脂：总胆固醇 5.8mmol/L，低密度脂蛋白 3.5mmol/L，仍偏高。

考虑患者病情稳定，血压控制尚可，今日开始尝试逐渐减少硝普钠剂量，调整为 0.1μg/kg/min，准备明日停用硝普钠，完全过渡至口服药物治疗。继续当前口服药物及胰岛素方案。

2026-06-05 08:30 日常病程记录

患者一般情况好，无特殊不适主诉。查体：T 36.5℃，P 65 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 138/85mmHg。双肺呼吸音清，心律齐，腹软无压痛。

患者昨日已成功停用硝普钠静脉泵入，改为纯口服药物降压治疗。血压监测显示，停药后血压平稳，未见反跳性升高。24 小时动态血压监测（停硝普钠后）：平均血压 142/88mmHg，血压控制较前进一步改善。

血常规、尿常规复查均未见明显异常。尿蛋白定量结果回示：24 小时尿蛋白 0.45g（参考值<0.15g），提示存在微量白蛋白尿，与高血压肾损害相符。

治疗方案：停用硝普钠。维持口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片 1 片 qd、二甲双胍缓释片 0.5g bid、阿司匹林肠溶片 100mg qd、阿托伐他汀钙片 20mg qn。门冬胰岛素剂量调整为早餐前 12U、晚餐前 10U。嘱患者注意休息，避免情绪激动和劳累。

2026-06-06 08:30 日常病程记录

患者诉偶有头晕，测血压时发现血压波动在 155-165/95-100mmHg，较前两日有所升高。余无其他不适。查体：T 36.4℃，P 70 次 / 分，R 17 次 / 分，BP 162/98mmHg。心肺腹查体无新发阳性体征。

分析血压升高原因：1. 停用硝普钠后，口服药物剂量可能尚不足；2. 昨日患者因探视人数较多，情绪略有波动。考虑患者处于血压调整期，需加强口服降压药剂量。

今日调整口服降压方案：厄贝沙坦氢氯噻嗪片加量至每次 1.5 片（厄贝沙坦 225mg/ 氢氯噻嗪 18.75mg）qd。加用苯磺酸氨氯地平片 5mg qd，联合降压。嘱患者保持情绪平稳，减少探视。

血糖监测示餐后血糖偏高，胰岛素剂量暂不调整，继续监测。

2026-06-07 08:30 日常病程记录

患者头晕症状缓解，自测血压较昨日下降。查体：T 36.5℃，P 66 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 148/90mmHg。精神状态佳。

昨日调整降压方案后效果明显。今日复查生化：肝肾功能、电解质、血糖均在可接受范围。血钾 3.9mmol/L。血脂：总胆固醇 5.5mmol/L，低密度脂蛋白 3.3mmol/L，仍需继续强化降脂。

治疗方案：维持当前口服降压方案（厄贝沙坦氢氯噻嗪片 1.5 片 qd，苯磺酸氨氯地平片 5mg qd）、降糖方案（二甲双胍缓释片 0.5g bid，门冬胰岛素早餐前 12U、晚餐前 10U）、抗血小板（阿司匹林肠溶片 100mg qd）、调脂（阿托伐他汀钙片 20mg qn）。继续观察血压控制情况。

2026-06-08 08:30 日常病程记录

患者一般情况良好，无头痛、头晕、视物模糊等不适。饮食、睡眠正常。查体：T 36.7℃，P 64 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 142/86mmHg。心肺腹查体未见异常。

患者血压控制平稳，达标。复查 24 小时尿蛋白定量：0.32g/24h，较前下降，提示降压及肾脏保护治疗有效。眼底检查（今日）：双眼视盘边界清，动静脉比 1：2，动脉反光增强，交叉压迫征较前减轻，视网膜无新鲜出血、渗出。眼底病变稳定。

内分泌科会诊意见：患者目前胰岛素方案降糖效果尚可，但空腹血糖及餐后血糖控制仍不理想。建议维持当前方案，加强饮食控制及运动指导，待病情稳定出院后进一步优化。患者表示理解和配合。

治疗方案无调整，继续当前药物治疗。嘱患者可在病房内适度活动，继续监测血压、血糖。

2026-06-09 08:30 日常病程记录

患者今日诉右侧踝关节疼痛，查体见右侧内踝处轻度红肿，皮温略高。考虑高尿酸血症导致的痛风性关节炎急性发作可能性大。急查血尿酸：560μmol/L（↑）。血常规、CRP 未见明显升高。

治疗上，暂不使用非甾体抗炎药或秋水仙碱，因患者肾功能虽恢复正常但仍需保护，且存在心血管疾病。给予局部冰敷，抬高患肢，嘱患者严格低嘌呤饮食，多饮水。

待疼痛稍缓解后，可考虑加用小剂量糖皮质激素（如泼尼松）短期治疗痛风，但需权衡对血压、血糖的影响。目前以局部处理和饮食控制为主，密切观察关节症状变化。

其余治疗方案不变。血压监测：145/88mmHg。血糖（空腹）：7.8mmol/L。

2026-06-10 09:00 李建平 主治医师查房记录

查房意见：
李建平主治医师查看患者，患者诉右踝关节疼痛较昨日略有减轻，红肿稍好转。目前生命体征平稳，血压 140/85mmHg，心率 62 次 / 分。李主治认为：患者高血压急症病情已得到有效控制，血压平稳达标，靶器官损害指标（心电图、心脏超声、肾功能、眼底）均有好转或稳定。目前主要矛盾转为痛风急性发作的处理及慢性代谢性疾病的长期管理。

病情评估：患者高血压急症进入恢复期，口服降压方案有效。痛风急性发作是当前需要积极处理的问题，但患者合并心血管疾病及糖尿病，用药需谨慎。肾功能稳定，尿蛋白较入院时下降，提示高血压肾损害在治疗下有逆转可能。

诊疗计划调整：
1. 针对痛风：鉴于患者情况，给予小剂量泼尼松片 10mg qd 口服，疗程 5 - 7 天，以控制关节炎症。告知患者激素可能引起血糖、血压波动，需加强监测。
2. 长期降压方案明确：出院后继续服用厄贝沙坦氢氯噻嗪片 1.5 片 qd，苯磺酸氨氯地平片 5mg qd。因患者尿蛋白阳性，厄贝沙坦具有肾脏保护作用，作为首选。
3. 降糖方案：二甲双胍缓释片 0.5g bid，门冬胰岛素注射液剂量待出院前内分泌科再评估调整。
4. 调脂方案：阿托伐他汀钙片 20mg qn 长期服用，目标 LDL-C<2.6mmol/L。
5. 降尿酸治疗：待痛风急性期完全缓解后 2 - 4 周，开始启动长期降尿酸治疗，首选非布司他或苯溴马隆，并从小剂量开始。
6. 计划下周出院，完善出院前准备，包括复查相关指标、进行患者教育。

2026-06-11 09:30 王立明 主任医师查房记录

查房意见：
王立明主任医师带领医疗组查房，仔细查看了患者及全部病历资料。王主任指出：患者赵文海，中年男性，因“高血压急症”入院，诊断明确。入院时血压极高，伴头痛、视物模糊等靶器官损害表现，病情危重。经过积极、规范的静脉及口服降压治疗，目前血压控制平稳，症状消失，各项检查指标好转，治疗效果显著。目前患者右踝关节痛风急性发作，已予小剂量激素治疗，症状缓解。总体而言，患者高血压急症抢救成功，目前处于稳定期。

补充意见：
1. 强调高血压急症的本质是血压急剧升高导致的靶器官功能进行性损害，治疗核心是在保证器官灌注的前提下，快速、平稳地降低血压，而非追求血压数值的“正常化”。本例患者血压降低幅度和速度控制得当，避免了低灌注风险。
2. 对于继发性高血压的排查，ARR 及血尿儿茶酚胺结果已回，均在正常范围，可基本排除原发性醛固酮增多症及嗜铬细胞瘤。患者高血压原发性可能性大。
3. 患者合并多种代谢异常，出院后的长期管理至关重要。需建立心内科、内分泌科、营养科多学科协作的慢病管理模式。
4. 仔细查看了痛风急性期的激素治疗方案，认为在评估风险后选择小剂量、短疗程是合理的，嘱密切监测血糖、血压变化。

诊疗计划确认：同意目前治疗方案。按计划继续当前药物治疗，加强患者教育，准备出院。

2026-06-12 09:30 王立明 主任医师查房记录

查房意见：
王立明主任医师再次查房。患者诉右踝关节疼痛已基本消失，查体见红肿消退。生命体征平稳，BP 138/82mmHg。王主任认为患者目前情况稳定，已达到出院标准。

出院前评估与指示：
1. 完成出院前复查：血常规、生化全套（肝肾功能、电解质、血糖、血脂、尿酸）、尿常规、24 小时尿蛋白定量。结果示各项指标较前稳定或好转：血尿酸降至 480μmol/L，血糖、血脂控制达标，尿蛋白定量 0.25g/24h。
2. 明确出院诊断：高血压急症；高血压性心脏病；高血压性视网膜病变；高血压性肾损害；2 型糖尿病；高脂血症；高尿酸血症；痛风性关节炎（急性期）。
3. 制定详细的出院医嘱和随访计划，重点强调长期规律服药、血压血糖监测、生活方式干预的重要性。
4. 安排出院健康教育处方，内容包括低盐低脂低嘌呤糖尿病饮食指导、戒烟限酒、运动建议、药物服用方法、自我监测及紧急情况处理。
5. 嘱患者出院后 1 周内于心内科门诊复诊，之后每 1 - 3 个月定期复诊。同时建议内分泌科随诊。

2026-06-12 16:00 出院前日常病程记录

患者今日精神、饮食、睡眠良好，无关节疼痛。查体：BP 135/80mmHg，心率 60 次 / 分。右踝关节红肿完全消退。患者已完全掌握胰岛素注射方法，自我监测血糖、血压的方法。

出院前各项检查结果已齐全。复查生化：肌酐 85μmol/L，尿酸 480μmol/L，空腹血糖 7.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%。尿蛋白定量 0.25g/24h。心电图：窦性心律，左室高电压较前明显改善，ST- T 改变恢复正常。患者目前病情稳定，符合出院标准。

已向患者及家属进行了详细的出院宣教，讲解了出院后用药方案、饮食运动注意事项、自我监测要点以及定期随访的重要性，并发放了书面出院指导材料。患者及家属表示理解并同意出院。

2026-06-13 08:30 出院日病程记录

患者今日晨起精神佳，无不适主诉。测血压 132/78mmHg，心率 58 次 / 分。查体未见异常。患者已结清住院费用，今日办理出院手续。

出院诊断：
1. 高血压急症
2. 高血压性心脏病
3. 高血压性视网膜病变
4. 高血压性肾损害
5. 2 型糖尿病
6. 高脂血症
7. 高尿酸血症
8. 痛风性关节炎（急性期）

出院带药：厄贝沙坦氢氯噻嗪片（150mg/12.5mg）×28 片，苯磺酸氨氯地平片 5mg×28 片，二甲双胍缓释片 0.5g×56 片，阿司匹林肠溶片 100mg×30 片，阿托伐他汀钙片 20mg×28 片，非布司他片 40mg×14 片（出院后 2 周开始服用），泼尼松片 5mg×14 片（仅剩 2 天用量，用完停药）。

出院医嘱已详细告知患者。嘱患者按时服药，定期复诊。门诊随访安排：出院后 1 周（6 月 20 日）心内科门诊，3 个月（9 月 13 日）心内科、内分泌科联合门诊。

出院记录

科别：心血管内科
病区：23
患者姓名：赵文海
性别：男
年龄：58 岁
住院号：2026-CV-001234

入院日期：2026 年 06 月 01 日 16 时 45 分
出院日期：2026 年 06 月 13 日 10 时 00 分

入院诊断：
1. 高血压急症
2. 高血压性心脏病
3. 高血压性视网膜病变
4. 2 型糖尿病
5. 高脂血症
6. 高尿酸血症
7. 肾功能不全（急性？）

入院情况：患者因“突发头痛、视物模糊伴血压急剧升高 4 小时”入院。入院时血压 198/118mmHg，急性面容，诉剧烈头痛、视物模糊。眼底检查示高血压性视网膜病变。辅助检查提示左室肥厚、蛋白尿、肾功能不全等多靶器官损害证据。

阳性辅助检查结果：
1. 生化：肌酐 105μmol/L，尿素氮 9.8mmol/L，尿酸 490μmol/L，葡萄糖 12.5mmol/L，总胆固醇 6.2mmol/L，低密度脂蛋白 3.8mmol/L。
2. 尿常规：蛋白 ++，尿糖 +。
3. 心电图：左室高电压，ST- T 改变（V5-V6）。
4. 心脏超声：左房增大（38mm），室间隔及左室后壁增厚（12mm/11mm）。
5. 眼底检查：动静脉交叉压迫征。
6. 24 小时尿蛋白定量：0.45g。

诊疗过程描述：患者入院后立即给予 CCU 监护，采取静脉硝普钠泵入联合口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片、苯磺酸氨氯地平片的阶梯式降压方案，血压于 1 小时内开始平稳下降，24-48 小时内达标。同时给予控制血糖（二甲双胍 + 胰岛素）、调脂（阿托伐他汀）、抗血小板（阿司匹林）、对症等支持治疗。治疗期间患者出现痛风急性发作，给予小剂量泼尼松及局部处理后缓解。住院期间，患者血压控制平稳，头痛、视物模糊等症状完全消失，复查肾功能恢复正常，尿蛋白下降，心电图 ST- T 改变恢复正常，心脏超声及眼底病变稳定。患者病情好转，达到出院标准。

出院诊断：
1. 高血压急症
2. 高血压性心脏病
3. 高血压性视网膜病变
4. 高血压性肾损害
5. 2 型糖尿病
6. 高脂血症
7. 高尿酸血症
8. 痛风性关节炎（急性期）

出院情况：患者一般情况良好，无头痛、头晕、视物模糊、胸闷、关节疼痛等不适。精神、食欲、睡眠可。查体：BP 132/78mmHg，心率 58 次 / 分，心肺腹查体无异常。右踝关节红肿消退。

出院时症状与体征：患者神清语利，生命体征平稳，血压达标，无阳性体征。

出院医嘱：
1. ** 休息与饮食：** 注意休息，避免劳累及情绪激动。坚持低盐（每日<5g）、低脂、低嘌呤、糖尿病饮食。
2. ** 长期用药：**
a. 厄贝沙坦氢氯噻嗪片（150mg/12.5mg）：每次 1.5 片，每日一次，早餐后服用。
b. 苯磺酸氨氯地平片：5mg，每日一次，早餐后服用。
c. 二甲双胍缓释片：0.5g，每日两次，随餐服用。
d. 阿司匹林肠溶片：100mg，每日一次，早餐后服用。
e. 阿托伐他汀钙片：20mg，每晚一次，睡前服用。
f. 非布司他片：40mg，每日一次（出院后 2 周开始服用，复查血尿酸后调整剂量）。
3. ** 血糖监测：** 每日监测空腹及三餐后 2 小时血糖，记录。出院后 1 周内分泌科复诊调整胰岛素方案。
4. ** 血压监测：** 每日早晚定时测量血压并记录，目标血压<140/90mmHg。
5. ** 定期复查：** 出院后 1 周内复诊心内科；3 个月后复诊心内科、内分泌科。复查项目包括：血常规、生化全套（肝肾功能、血糖、血脂、尿酸）、尿常规、24 小时尿蛋白定量、心电图、心脏超声、糖化血红蛋白、眼底检查。
6. ** 生活方式：** 戒烟，严格限酒。在身体允许情况下，进行规律的有氧运动（如快走），每周至少 150 分钟。
7. ** 紧急情况处理：** 若出现剧烈头痛、胸痛、呼吸困难、视物模糊加重、肢体无力等不适，立即就近急诊就医。

出院证

姓名：赵文海
性别：男
年龄：58 岁
科别：心血管内科
住院号：2026-CV-001234

入院诊断：高血压急症等。
出院诊断：高血压急症；高血压性心脏病；高血压性视网膜病变；高血压性肾损害；2 型糖尿病；高脂血症；高尿酸血症；痛风性关节炎（急性期）。

诊疗经过：患者因“突发头痛、视物模糊伴血压急剧升高 4 小时”入院。入院后完善检查，明确高血压急症合并多靶器官损害。立即给予静脉硝普钠泵入降压，并联合口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片、苯磺酸氨氯地平片，血压平稳下降并达标。同时给予控制血糖、调脂、抗血小板、降尿酸及对症支持治疗。住院期间，患者症状消失，血压控制良好，各项指标好转。患者病情稳定出院。

治疗效果：治愈。

出院医嘱：同出院记录中出院医嘱。

医师签字：王立明
日期：2026 年 06 月 13 日

质量控制清单

1. ** 主诉与现病史的时效性与关联性：** 主诉应简明扼要，直接指向本次就诊的核心问题“高血压急症”。现病史需详细描述“高血压急症”的发生、发展、演变过程，包括起病诱因、症状特征（头痛部位性质、视觉症状）、血压具体数值及变化、院外处置及反应，以及导致本次入院的直接原因，逻辑连贯，时序清晰。

2. ** 体格检查与专科检查的针对性：** 基础生命体征（T, P, R, BP）必须准确记录。血压应测量四肢以排除主动脉缩窄等。专科查体需突出重点：心脏检查应描述心界、心率、心律、心音、杂音；眼底检查应描述视盘、血管、视网膜情况；神经系统检查需明确有无局灶体征。所有数据应包含具体数值和单位。

3. ** 辅助检查结果的系统性与分析性：** 所有重要辅助检查结果（血常规、生化、尿常规、心电图、心脏超声、眼底等）必须以具体数值和单位列出。首次病程记录和上级医师查房记录中，应对这些异常结果进行分析，阐述其与诊断（高血压急症及靶器官损害）的关联，以及对治疗决策的影响。

4. ** 诊断与鉴别诊断的逻辑性：** 初步诊断应基于病史、症状、

资料依据与需复核项

已核对的公开资料依据：
1. 中华医学会相关专科分会发布的高血压急症诊疗指南（最新版）。
2.《内科学》《外科学》（第 9 版，人民卫生出版社）相关章节。
3. 国家卫生健康委员会《病历书写基本规范》。
4. 相关临床路径与单病种质量管理要求。
5. 国内外相关循证医学证据摘要。

需由使用者本地复核：
1. 患者具体个人信息（姓名、年龄、住院号等）需替换为真实信息。
2. 所有检查检验结果数值需根据真实报告调整。
3. 手术 / 操作日期、时间、术式细节需与实际记录一致。
4. 医师姓名、职称需替换为真实签署医师。
5. 具体药物品牌、规格、用药疗程需符合本院药事管理规定及患者实际情况。
6. 康复计划、随访时间需根据术中情况及术后复查结果个性化制定。

ICD-10 编码参考

主要诊断编码候选：
1. I10.x00 原发性高血压
2. I11.900 高血压心脏病
3. I16.900 高血压急症
（注：具体编码需由医院病案编码员根据主要诊断、合并症及手术操作，结合当地医保编码库进行精确匹配。）

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