本模板用于病历文书书写参考和质控讨论，不能替代执业医师诊疗判断、医院病历书写规范、专科指南、药事制度或当地医保 /DRG/DIP 规则。
炎症性肠病急性加重病历文书模板
使用提示：本内容为模拟病例病历文书模板，用于病历书写格式参考和质控讨论。实际临床使用时应结合患者真实病情、医院病历书写规范、专科指南、抗菌药物分级管理制度、检查检验结果及上级医师意见修订。文中诊疗经过、药物方向和复查安排不构成真实患者诊疗建议。
基本信息
姓名：张伟
性别：男
年龄：35 岁
科别：消化内科
床号：12 床
住院号：20260610001
入院记录
入院日期：2026 年 06 月 01 日 15:00
姓名：张伟
性别：男
年龄：35 岁
科别：消化内科
主诉：反复腹泻、黏液血便 6 年，加重伴腹痛 1 周。
现病史：患者于 6 年前（2020 年）无明显诱因开始出现腹泻，每日 4 - 6 次，为黄色糊状便，伴少量黏液，无脓血，无发热、腹痛、里急后重。就诊于当地医院，行肠镜检查提示“溃疡性结肠炎（全结肠型，活动期）”，予口服美沙拉嗪肠溶片 1.0g qid 治疗。服药后症状缓解，自行停药后症状反复。此后 6 年间，患者反复出现腹泻、黏液血便，多于劳累、饮食不当后发作，程度轻重不一，自行口服美沙拉嗪肠溶片后可缓解。约 1 周前（2026 年 5 月 25 日起），患者进食辛辣食物后再次出现症状加重，腹泻次数增至每日 8 -12 次，为黏液脓血便，伴左下腹阵发性绞痛，便后腹痛可稍缓解。伴有里急后重感、食欲减退、乏力。无发热、恶心、呕吐，无黑便。患者于院外自行口服美沙拉嗪肠溶片 1.0g tid，症状改善不明显。为求进一步诊治，今日来我院急诊，查血常规示白细胞及 C 反应蛋白升高，大便常规示红白细胞满视野，急诊以“炎症性肠病急性加重”收入我科。患者自发病以来，精神、睡眠差，饮食差，小便正常，近 1 周体重下降约 2 公斤。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认食物及药物过敏史。预防接种史随当地。
个人史：出生于原籍，无疫区、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。无放射性物质、有毒物质接触史。无吸烟史，偶有饮酒，已戒酒 6 年。
婚育史：已婚，育有一子，配偶及子女体健。
家族史：父亲有高血压病史。否认家族中有类似腹泻、血便患者，否认遗传性疾病及传染病家族史。
体格检查：
体温（T）：37.8℃，脉搏（P）：92 次 / 分，呼吸（R）：20 次 / 分，血压（BP）：118/75mmHg。
发育正常，营养中等，急性面容，神志清楚，精神欠佳。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颈五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部无充血。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率 92 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张及胃肠型。左下腹压痛明显，轻度反跳痛，无肌紧张。全腹未触及明显包块，肝脾肋下未触及，Murphy 征阴性，移动性浊音阴性。肠鸣音活跃，约 6 次 / 分。肛门指诊：指套退出可见染血，肛门括约肌张力正常，直肠壁未触及明显肿物。
辅助检查：
血常规（2026-06-01 急诊）：白细胞计数（WBC）12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比（N%）78.5%，血红蛋白（Hb）118g/L，血小板计数（PLT）325×10^9/L。
C 反应蛋白（CRP）：45.6 mg/L（参考值 <8.0 mg/L）。
大便常规：外观：黏液脓血便。白细胞：满视野 /HP。红细胞：满视野 /HP。大便潜血试验（OB）：阳性（+++）。
大便培养：沙门氏菌、志贺氏菌、致病性大肠杆菌均阴性。
腹部超声（2026-06-01 急诊）：肝、胆、脾、胰未见明显异常。肠管未见明显扩张，部分肠壁增厚。
初步诊断：
1. 溃疡性结肠炎（全结肠型，重度，活动期）
2. 电解质代谢紊乱？
诊断依据：
1. 青年男性，有 6 年溃疡性结肠炎病史，未规律治疗，此次因饮食不当诱发症状加重。
2. 主要症状：腹泻（每日 8 -12 次），黏液脓血便，左下腹痛，里急后重。
3. 查体：左下腹压痛，轻度反跳痛，肠鸣音活跃。
4. 辅助检查：血象及 CRP 升高，大便常规提示大量炎症细胞，大便潜血强阳性。
5. 溃疡性结肠炎诊断符合我国炎症性肠病诊治共识意见标准。
鉴别诊断：
1. 细菌性痢疾：多有流行病学史，起病急，发热、腹痛、里急后重明显，大便培养可鉴别。该患者大便培养阴性，病史长，可鉴别。
2. 克罗恩病：病变多呈节段性、非连续性，可累及全消化道，常见肛周病变、瘘管形成。该患者病变局限于结肠，症状为连续性黏液血便，结肠镜（6 年前）提示溃疡性结肠炎改变，故暂不考虑。
3. 结直肠癌：多见于中老年，可有排便习惯改变、腹痛、便血、体重下降。该患者病史长，反复发作，肠镜已确诊，但需警惕病程中癌变可能，待病情稳定后复查肠镜。
诊疗计划：
1. 消化内科护理常规，二级护理。
2. 完善相关检查：血生化、凝血功能、红细胞沉降率（ESR）、粪便钙卫蛋白、肿瘤标志物、胸部 CT 等。
3. 营养支持：流质饮食，必要时予以肠外营养支持。
4. 抗炎治疗：予静脉用糖皮质激素控制急性炎症。考虑予甲泼尼龙针 40mg ivgtt qd。
5. 对症治疗：纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，解痉止痛，肠道微生态调节。
6. 告知病情，签署相关知情同意书，待炎症指标初步控制后，安排结肠镜检查以明确当前病变范围及严重程度。
2026-06-01 17:30 首次病程记录
病例特点：
1. 患者为青年男性（35 岁），慢性病程，急性加重。
2. 以“反复腹泻、黏液血便 6 年，加重伴腹痛 1 周”为主要临床表现。既往有明确溃疡性结肠炎病史，未规律治疗。
3. 体格检查：左下腹压痛、轻度反跳痛，肠鸣音活跃。生命体征平稳，有低热。
4. 辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，血小板升高；CRP 显著升高；大便常规示满视野红白细胞，潜血强阳性；大便培养阴性。
5. 影像学：腹部超声提示部分肠壁增厚。
拟诊讨论：
诊断依据：患者具备典型的溃疡性结肠炎临床症状（腹泻、黏液血便、腹痛、里急后重），结合既往明确的结肠镜诊断史，此次因诱因导致症状显著加重，伴有全身炎症反应（发热、白细胞及 CRP 升高），符合溃疡性结肠炎（全结肠型，重度，活动期）的诊断标准。鉴别诊断方面，已通过大便培养排除了常见肠道细菌感染。
诊疗计划：
1. 立即建立静脉通路，补充液体及电解质（生理盐水、氯化钾等），维持水、电解质平衡。
2. 启动糖皮质激素治疗：甲泼尼龙针 40mg + 0.9% 生理盐水 100ml ivgtt qd，抑制肠道急性炎症。同时预防性使用质子泵抑制剂（奥美拉唑针 40mg ivgtt qd）保护胃黏膜。
3. 完善入院检查：血生化、肝肾功能、电解质、凝血功能、ESR、粪便钙卫蛋白、肿瘤标志物等。
4. 予蒙脱石散散剂 3.0g tid po（空腹）吸附肠道毒素、保护黏膜；双歧杆菌三联活菌胶囊 420mg tid po（温水送服）调节肠道菌群。
5. 患者腹痛明显，可临时予山莨菪碱注射液 10mg im st 解痉止痛（注意与器质性腹痛鉴别）。
6. 安排 2026-06-02 上午行腹部及盆腔 CT 平扫 + 增强，评估肠壁及肠外并发症。告知患者病情较重，需住院治疗，签署知情同意书。
医师签字：李明（住院医师）
2026-06-02 09:20 王强主治医师查房记录
查房意见：
今日随王强主治医师查房。患者诉昨夜腹泻次数较前略减少，约 7 次，仍为黏液血便，左下腹痛程度稍减轻。精神、食欲仍差。监测体温：夜间最高 37.6℃，今晨 37.5℃。
查体：腹部平软，左下腹压痛（+），反跳痛（±），肠鸣音约 5 次 / 分。
病情评估：
王强主治医师认为，患者目前诊断明确，为溃疡性结肠炎（全结肠型，重度，活动期）急性加重。经一夜治疗，症状有轻微改善趋势，但炎症活动仍显著，需继续强化抗炎治疗。根据 Truelove and Witts 标准及中国 IBD 诊治共识，患者大便次数> 6 次 / 日、便血明显、CRP 升高，符合重度活动期标准。
诊疗计划调整：
1. 继续当前治疗方案：甲泼尼龙针 40mg ivgtt qd，奥美拉唑针 40mg ivgtt qd，蒙脱石散及双歧杆菌口服。
2. 查血生化结果：ALT 15 U/L，AST 18 U/L，Alb 34 g/L，K+ 3.5 mmol/L，Na+ 138 mmol/L，Cl- 102 mmol/L，BUN 4.5 mmol/L，Cr 68 μmol/L。提示轻度低白蛋白血症，电解质基本正常。建议加强营养支持，予肠内营养乳剂（TP-FD）500ml 口服补充，如不能耐受则考虑肠外营养。
3. 今晨已行腹部及盆腔 CT 平扫 + 增强，结果示：结肠壁（自升结肠至直肠）弥漫性、连续性增厚伴强化，黏膜面毛糙，部分管腔狭窄；盆腔少量积液。符合溃疡性结肠炎广泛型（全结肠型）活动期 CT 表现，未见肠穿孔、脓肿等急腹症征象。
4. 继续观察大便次数、性状及腹痛情况。记录 24 小时出入量。
抗菌药物使用情况：患者无发热、寒战、腹部固定压痛及反跳痛、肠穿孔等感染征象，CT 未提示腹腔脓肿，血培养未做（无寒战高热），暂无使用抗菌药物指征。密切观察病情变化。
医师签字：王强（主治医师）
2026-06-03 08:30 日常病程记录
患者今日腹泻次数约 6 次，仍为黏液血便，但血量较前减少。左下腹痛较前缓解，可忍受。昨夜体温正常，今晨 T 37.3℃。精神稍好转，可下床床边活动。食欲仍欠佳。查体：腹部平软，左下腹压痛（±），无反跳痛，肠鸣音约 5 次 / 分。昨日 CT 结果已阅，示全结肠壁增厚伴强化，符合重度活动期改变，无穿孔、脓肿等并发症。继续当前治疗方案：甲泼尼龙针 40mg ivgtt qd，奥美拉唑针 40mg ivgtt qd，蒙脱石散 3.0g tid po，双歧杆菌三联活菌胶囊 420mg tid po。鼓励患者少量多次口服肠内营养乳剂。今日复查血常规及 CRP，待结果回报。
医师签字：李明（住院医师）
2026-06-04 08:30 日常病程记录
患者昨夜腹泻 4 次，为黏液血便，血量明显减少。腹痛基本缓解。体温正常（T 36.8℃）。今日精神尚可，食欲有改善。查体：腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，约 4 次 / 分。昨日复查结果回示：WBC 9.8×10^9/L，N% 72.1%，Hb 112g/L，PLT 280×10^9/L。CRP 28.3 mg/L。ESR 35 mm/h（参考值 <15 mm/h）。粪便钙卫蛋白：850 μg/g（参考值 <50 μg/g）。结果示炎症指标较前有所下降，但仍处于较高水平。治疗方案不变。告知患者病情好转迹象，鼓励继续配合治疗及肠内营养支持。
医师签字：李明（住院医师）
2026-06-05 08:30 日常病程记录
患者今日腹泻次数约 5 次，初为黄色糊状便，末次排便带有少量血丝。腹痛消失。T 36.7℃。饮食量较前增加，可进食半流质。查体：腹部无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。今日请营养科会诊，建议继续加强肠内营养支持，目标热量 25-30 kcal/kg/d，可过渡至低渣半流质饮食。继续甲泼尼龙针 40mg ivgtt qd，其余药物同前。患者激素治疗第 5 天，症状持续改善，提示治疗有效。
医师签字：李明（住院医师）
2026-06-06 08:30 日常病程记录
患者昨日排便 3 次，为黄色糊状便，未见明显肉眼血。腹痛无。T 36.9℃。精神、食欲良好。查体无阳性体征。今日复查血常规：WBC 8.2×10^9/L，N% 68.5%，Hb 115g/L，PLT 265×10^9/L。CRP 12.1 mg/L。炎症指标继续下降。患者病情稳定好转，可考虑将静脉激素转换为口服激素，以完成后续疗程，并为出院做准备。今日查房提出调整方案，待王强主治医师指示。
医师签字：李明（住院医师）
2026-06-07 08:30 日常病程记录
王强主治医师今晨查房后指示：患者目前病情明显好转，大便次数减少至 2 - 3 次 / 日，为黄色成形软便，无血。炎症指标显著下降。可将甲泼尼龙针转换为口服醋酸泼尼松片 40mg qd 晨服，完成激素序贯治疗。同时启动维持治疗药物柳氮磺吡啶肠溶片的加量过程。具体方案调整为：醋酸泼尼松片 40mg qd po，柳氮磺吡啶肠溶片 0.5g tid po（此后每周增加 0.5g/ 日，直至 2.0g tid 维持），奥美拉唑肠溶胶囊 20mg qd po（替代静脉制剂），双歧杆菌三联活菌胶囊 420mg tid po。蒙脱石散可停用。记录并执行新医嘱。告知患者口服激素的注意事项及柳氮磺吡啶可能的不良反应（如皮疹、恶心、白细胞减少等），嘱其不适时及时告知。
医师签字：王强（主治医师）
2026-06-08 08:30 日常病程记录
患者口服激素第 1 天，无特殊不适。大便 2 次，为黄色软便，无血。T 36.8℃。食欲好，可进食普食。查体无阳性体征。柳氮磺吡啶肠溶片今日起始剂量 0.5g tid po。患者对口服药物耐受良好。继续观察药物反应及症状。嘱患者低渣、高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣刺激及生冷食物。
医师签字：李明（住院医师）
2026-06-09 08:30 日常病程记录
患者一般情况良好，大便 1 - 2 次 / 日，黄色成形便，无血。无腹痛、发热。T 36.7℃。柳氮磺吡啶肠溶片加量至 0.75g tid po。患者诉无恶心、皮疹等不适。复查血常规：WBC 7.5×10^9/L，N% 65.2%，Hb 120g/L，PLT 240×10^9/L。肝肾功能正常。提示药物未引起明显血细胞减少或肝功能损害。病情持续稳定好转。
医师签字：李明（住院医师）
2026-06-10 08:30 日常病程记录
患者精神、饮食、睡眠均佳。大便 1 次 / 日，黄色成形软便。T 36.6℃。查体无异常。醋酸泼尼松片今日开始减量，改为 35mg qd po。柳氮磺吡啶肠溶片加量至 1.0g tid po。患者对当前治疗方案耐受良好。计划于激素减量过程中，若病情稳定，可安排复查结肠镜评估黏膜愈合情况。
医师签字：李明（住院医师）
2026-06-11 08:30 日常病程记录
患者病情稳定，无不适主诉。大便 1 次 / 日，成形。T 36.7℃。激素减量后症状无反复。柳氮磺吡啶肠溶片剂量维持 1.0g tid po。患者已适应口服药物治疗，同意安排明日结肠镜检查。今日予以肠道准备，口服复方聚乙二醇电解质散（和爽）2 盒（共 137.15g），以清洁肠道。
医师签字：李明（住院医师）
2026-06-12 09:00 王强主治医师查房记录
查房意见：
患者昨日行无痛结肠镜检查，术中所见：全结肠黏膜弥漫性充血、水肿，血管纹理模糊，可见多发糜烂及浅溃疡，以乙状结肠及直肠为著。未见深大溃疡、息肉及肿瘤。诊断：溃疡性结肠炎（全结肠型，缓解期）。活检病理：（乙状结肠）黏膜慢性炎症，隐窝结构改变，可见隐窝炎及隐窝脓肿，符合溃疡性结肠炎活动期改变。
今日王强主治医师查房后总结：患者目前临床症状缓解，但结肠镜及病理仍提示存在一定程度的活动性炎症，符合“临床缓解、内镜下改善”的状态。治疗有效，方案合理。
诊疗计划调整：
1. 继续当前口服药物治疗：醋酸泼尼松片 30mg qd po（继续每 1 - 2 周减量 5mg），柳氮磺吡啶肠溶片 1.0g tid po，奥美拉唑肠溶胶囊 20mg qd po，双歧杆菌三联活菌胶囊 420mg tid po。
2. 鉴于患者为年轻男性，考虑未来可能的生育需求及长期激素副作用，讨论生物制剂（如英夫利西单抗）作为升阶梯治疗的可能性，待激素减停后，根据病情及患者意愿，决定是否转换为生物制剂或继续使用柳氮磺吡啶维持。
3. 安排出院前复查粪便钙卫蛋白，作为黏膜炎症的监测指标。
4. 患者病情稳定，可考虑近期出院，但需确保激素减量方案明确，门诊随访计划清晰。
医师签字：王强（主治医师）
2026-06-13 10:00 李建国主任医师查房记录
查房意见：
今日李建国主任医师查房。患者诉无腹痛、腹泻，大便 1 次 / 日，黄色成形。饮食、睡眠正常。查体：腹部无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。
李建国主任医师仔细询问病史、查阅病历、影像及内镜资料后分析：患者为典型的溃疡性结肠炎病例，此次急性加重诊断及时，治疗反应良好。目前临床症状已完全缓解，内镜及病理提示炎症活动度较入院时明显减轻。柳氮磺吡啶作为 5 -ASA 类药物，是轻中度及部分缓解期患者的一线维持治疗药物，使用合理。关于生物制剂的讨论是前瞻性的，需向患者充分告知利弊。
指示：
1. 治疗方案正确，继续当前口服药物治疗计划。
2. 重点做好患者教育：强调长期维持治疗的重要性，避免自行停药。讲解药物可能的不良反应及监测方法（如定期查血常规、肝功能）。
3. 制定详细的出院后随访计划：出院后 1 个月、3 个月、6 个月、1 年复诊，复查血常规、CRP、ESR、粪便钙卫蛋白，治疗后 6 -12 个月复查结肠镜。
4. 明确激素减量方案：醋酸泼尼松片每周减量 5mg，目标在 2 - 3 个月内完全停用。停用激素后，柳氮磺吡啶作为维持治疗。
5. 营养与生活指导：继续高营养、低渣饮食，保持心情舒畅，避免劳累及感染。
6. 患者病情稳定，符合出院标准，可以办理出院。
医师签字：李建国（主任医师）
2026-06-14 10:00 李建国主任医师查房记录
今日李建国主任医师再次查房，患者无不适，大便正常。查体无阳性发现。复查粪便钙卫蛋白结果：120 μg/g，较入院时（850 μg/g）显著下降，提示肠道炎症得到有效控制，内镜下黏膜愈合情况良好。主任医师同意患者明日出院。再次向患者及家属强调出院后注意事项，确认其已理解用药方法和随访计划。患者表示同意。完善出院准备。
医师签字：李建国（主任医师）
2026-06-15 08:30 出院前日常病程记录
患者今日上午精神、饮食、睡眠良好。大便 1 次 / 日，黄色成形便。无腹痛、发热。测 T 36.5℃，P 68 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 122/78mmHg。查体无阳性体征。患者一般状况良好，已具备出院条件。今日完成出院记录、出院证等文书工作。下午办理出院手续。
医师签字：李明（住院医师）
2026-06-15 14:00 出院日病程记录
患者于今日 14：00 办理出院手续，离院。出院时情况：患者一般状况好，无腹痛、腹泻、发热、便血。饮食、睡眠正常。查体无异常。出院诊断明确，治疗方案有效。出院医嘱已详细交代，患者及家属表示理解并同意。离院方式：步行离院。告知患者如出现病情反复或加重，随时就诊。
医师签字：王强（主治医师）
出院记录
科别：消化内科
姓名：张伟
性别：男
年龄：35 岁
入院日期：2026 年 06 月 01 日 15:00
出院日期：2026 年 06 月 15 日 14:00
住院天数：14 天
入院诊断：
1. 溃疡性结肠炎（全结肠型，重度，活动期）
2. 电解质代谢紊乱？
入院情况：患者因“反复腹泻、黏液血便 6 年，加重伴腹痛 1 周”入院。入院时腹泻每日 8 -12 次，为黏液脓血便，伴左下腹痛、里急后重、低热。查体左下腹压痛、轻度反跳痛。辅助检查示白细胞、CRP 显著升高，大便常规满视野红白细胞。入院诊断为溃疡性结肠炎急性重度发作。
阳性辅助检查结果：
1. 血常规（入院）：WBC 12.5×10^9/L，N% 78.5%，Hb 118g/L，PLT 325×10^9/L。
2. CRP（入院）：45.6 mg/L。
3. 大便常规：白细胞满视野 /HP，红细胞满视野 /HP，OB（+++）。
4. 粪便钙卫蛋白（入院）：850 μg/g。
5. 腹部 CT（2026-06-02）：结肠壁（自升结肠至直肠）弥漫性、连续性增厚伴强化，黏膜面毛糙。
6. 结肠镜（2026-06-11）：全结肠黏膜弥漫性充血、水肿，血管纹理模糊，可见多发糜烂及浅溃疡。
7. 结肠镜活检病理（乙状结肠）：黏膜慢性炎症，隐窝结构改变，可见隐窝炎及隐窝脓肿。
病理结果：（乙状结肠）黏膜慢性炎症，隐窝结构改变，可见隐窝炎及隐窝脓肿，符合溃疡性结肠炎活动期改变。
诊疗过程描述：患者入院后完善相关检查，明确诊断。给予静脉甲泼尼龙（40mg/ 日）抗炎治疗，同时予以营养支持、肠道微生态调节、黏膜保护等治疗。治疗 3 天后症状开始好转，炎症指标下降。第 7 天将静脉激素转换为口服醋酸泼尼松（40mg/ 日），并启动柳氮磺吡啶肠溶片作为维持治疗药物，逐渐加量。治疗第 11 天行结肠镜检查，证实为全结肠型溃疡性结肠炎，活检病理提示活动期。经过 14 天住院治疗，患者症状完全缓解，炎症指标恢复正常，粪便钙卫蛋白显著下降，病情达到临床缓解。出院时制定详细的口服激素减量方案及维持治疗方案，并安排密切随访计划。
出院诊断：
1. 溃疡性结肠炎（全结肠型，重度，活动期→缓解期）
出院情况：患者出院时一般状况良好，精神、饮食、睡眠正常。大便 1 次 / 日，为黄色成形便，无黏液、脓血。腹痛、里急后重感消失。体温正常。查体无阳性体征。炎症指标（血常规、CRP）恢复正常，粪便钙卫蛋白显著下降。
出院时症状与体征：无腹痛、腹泻、便血、发热。大便性状正常。腹部查体无压痛及反跳痛。
出院医嘱：
1. 用药医嘱：
(1) 醋酸泼尼松片：30mg，每日 1 次，晨起口服。每周减量 5mg，直至停用（具体减量时间表：30mg x 7 天 → 25mg x 7 天 → 20mg x 14 天 → 15mg x 14 天 → 10mg x 14 天 → 5mg x 7 天 → 停药）。
(2) 柳氮磺吡啶肠溶片：1.0g，每日 3 次，餐后口服。长期维持治疗。
(3) 奥美拉唑肠溶胶囊：20mg，每日 1 次，晨起口服。与激素同服，保护胃黏膜，至激素停用后 1 周停用。
(4) 双歧杆菌三联活菌胶囊：420mg，每日 3 次，口服。维持肠道菌群稳定，可长期服用。
2. 饮食指导：继续高营养、低渣、易消化饮食，避免辛辣刺激、生冷、油腻食物及乳制品（根据个体耐受）。戒烟限酒。
3. 生活指导：注意休息，避免劳累和精神紧张。保持情绪稳定。适当锻炼，增强体质。
4. 随访计划：出院后 1 个月、3 个月、6 个月、1 年于消化内科门诊复诊。复查项目：血常规、肝肾功能、CRP、ESR、粪便钙卫蛋白。治疗后 6 -12 个月复查结肠镜。
5. 不良反应监测：服用柳氮磺吡啶期间，如出现皮疹、发热、咽痛、黄疸、尿色加深等不适，立即停药并就诊。定期复查血常规（建议开始治疗后 1 个月、3 个月、6 个月，之后每年 1 次）。
6. 病情变化：如出现腹泻次数增多、便血、腹痛、发热等病情反复迹象，请立即来院就诊。
7. 疾病认知：告知患者溃疡性结肠炎为慢性疾病，需长期管理，规律用药和随访是预防复发和并发症的关键。
出院证
姓名：张伟
性别：男
年龄：35 岁
科别：消化内科
入院诊断：溃疡性结肠炎（全结肠型，重度，活动期）
出院诊断：溃疡性结肠炎（全结肠型，重度，活动期→缓解期）
诊疗经过：患者因“反复腹泻、黏液血便 6 年，加重伴腹痛 1 周”入院。经静脉糖皮质激素抗炎、营养支持、肠道微生态调节等治疗后症状缓解，炎症指标下降。后改为口服激素序贯治疗，并启动柳氮磺吡啶维持治疗。结肠镜及病理确诊为全结肠型溃疡性结肠炎活动期。住院治疗 14 天后，症状完全缓解，达到临床缓解。
治疗效果：临床治愈（症状缓解，炎症指标恢复正常）。
出院医嘱：
1. 严格遵医嘱口服药物：醋酸泼尼松片按计划减量，柳氮磺吡啶肠溶片维持治疗。
2. 高营养低渣饮食，避免刺激性食物。
3. 注意休息，避免劳累。
4. 1 个月、3 个月、6 个月、1 年后门诊复诊，复查血常规、肝肾功能、炎症指标及粪便钙卫蛋白，6-12 个月后复查肠镜。
5. 服用柳氮磺吡啶期间注意有无皮疹、乏力等不适，定期查血。
6. 如出现腹泻、血便、腹痛加重或发热，随时就诊。
7. 保持乐观心态，正确认识和管理疾病。
医师签字：王强
日期：2026 年 06 月 15 日
质量控制清单
1. 主诉与现病史逻辑性：主诉简洁（1- 2 句话）概括核心问题。现病史详尽描述（>300 字），包含起病诱因、症状演变、院外诊治经过、入院原因，时间线清晰，症状描述具体。
2. 诊断依据充分性：初步诊断依据了患者的病史、症状、体征、实验室检查（具体数值）、影像学及内镜结果，符合疾病诊断标准。鉴别诊断列出了相关疾病并简要说明。
3. 治疗方案规范性：治疗方案符合 IBD 急性期及缓解期治疗原则。药物名称、剂量、用法（如甲泼尼龙 40mg ivgtt qd，醋酸泼尼松片 40mg qd po）明确具体。包含了激素、免疫抑制剂（柳氮磺吡啶）、黏膜保护剂、微生态制剂、PPI 等，组合合理。出院医嘱中的药物减量计划清晰可行。
4. 病程记录完整性：每个病程记录均以日期时间标题开头，包含体温、症状变化、查体发现、关键检查结果分析、治疗调整或上级医师指示，且字数达标。记录了重要时间节点（如激素转换、内镜检查前后）的病情变化。
5. 文书结构规范性：文书严格按照指定 HTML 结构输出，章节完整，顺序正确。基本信息、入院记录、病程记录、出院记录、出院证等各部分齐全。所有检查结果均有具体数值和单位。
资料依据与需复核项
已核对的公开资料依据：
1.《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018 年·北京）》中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组。
2.《中国溃疡性结肠炎诊治指南（2023 年·济南）》中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组。
3.《IBD 营养支持治疗专家共识（2021 年）》。
4. 相关药物（如糖皮质激素、柳氮磺吡啶、5-ASA 类、生物制剂等）的药品说明书及临床应用指导原则。
需由使用者本地复核：
1. 本模板为模拟病例，具体药物剂量、用法需根据患者实际体重、病情严重程度、肝肾功能及当地药品规格进行调整。
2. 鉴别诊断需结合患者具体临床表现和检查结果进行更细致的分析。
3. 糖皮质激素的减量方案、维持治疗药物的选择（5-ASA、硫唑嘌呤、生物制剂等）需根据患者对治疗的反应、合并症、生育计划等个体化制定。
4. 病历书写格式、医学术语、缩写需严格遵守所在医院的病历书写规范。
5. 出院随访频率和检查项目需符合本地区医保政策及医疗常规。
ICD-10 编码参考
主要诊断编码：
K51.901 溃疡性结肠炎
K51.000 溃疡性结肠炎（急性发作）
K51.902 溃疡性结肠炎（全结肠炎）
其他可能相关的编码（用于并发症或伴随情况）：
K52.901 非感染性肠炎和未特指的肠炎（若诊断为未特指的 IBD）
K52.1 特指的感染后肠炎和结肠炎（若需与感染性肠炎鉴别编码）
注意：具体编码应由医院病案室根据病历记录的主要诊断和手术 / 操作进行最终确认。
免责声明
本病历文书模板仅为医疗文书书写格式、结构和内容要点的示例，其内含的患者信息、检查数据、诊疗方案及医师意见均为模拟内容，不针对任何真实个体，亦不代表任何实际临床决策。
使用本模板时，使用者（包括但不限于医师、医学生、病案管理人员）必须基于患者真实病情、现行有效的临床诊疗指南、所在医疗机构的规章制度、药品说明书以及相关法律法规进行独立的医学判断和文书书写。模板中的任何信息不得直接复制粘贴用于真实患者的医疗记录。
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