消化性溃疡病历文书模板

使用提示：本内容为模拟病例病历文书模板，用于病历书写格式参考和质控讨论。实际临床使用时应结合患者真实病情、医院病历书写规范、专科指南、抗菌药物分级管理制度、检查检验结果及上级医师意见修订。文中诊疗经过、药物方向和复查安排不构成真实患者诊疗建议。

基本信息

姓名：王建国
性别：男
年龄：52 岁
科别：消化内科
床号：12 床
住院号：20260601001

入院记录

入院日期： 2026 年 06 月 01 日 16:00

姓名： 王建国
性别： 男
年龄： 52 岁
科别： 消化内科

主诉： 反复上腹部疼痛 3 年，加重伴黑便 3 天。

现病史： 患者 3 年前无明显诱因出现上腹部隐痛、胀痛，以餐后为著，伴反酸、烧心，无恶心、呕吐，无呕血。曾于当地诊所就诊，考虑“胃炎”，予以口服“奥美拉唑肠溶胶囊（剂量不详）”治疗后症状可缓解。此后上述症状反复发作，多于劳累、饮食不规律或进食辛辣刺激食物后加重，患者未规律服药及进一步诊治。3 天前，患者因与朋友聚餐饮酒（白酒约 300ml）及进食辛辣火锅后，再次出现上腹部疼痛，较前明显加重，呈持续性灼痛，伴恶心，呕吐 1 次，为胃内容物，非咖啡色样物。同时发现大便颜色发黑，呈柏油样，量约 200g，成形，每日 1 次，伴头晕、乏力、心悸。无呕血、冷汗、晕厥。患者自行口服“铝碳酸镁咀嚼片”及“法莫替丁片”（剂量不详）后症状无明显缓解。为求进一步诊治，遂来我院急诊。急诊查血常规：血红蛋白（Hb）115g/L（参考值 130-175g/L），血小板（PLT）218×10⁹/L；大便潜血试验（OB）强阳性（+++）。急诊以“上消化道出血原因待查：消化性溃疡？”收入我科住院治疗。自发病以来，患者精神、睡眠差，食欲下降，小便正常，大便如上述，近期体重无明显变化。

既往史： 既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤、手术史。否认食物、药物过敏史。否认输血史。

个人史： 出生并久居本地，无疫区、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史。吸烟史 20 年，约 20 支 / 日，未戒。饮酒史 20 年，约白酒 250ml/ 日（折合酒精约 100g/ 日），未戒。否认冶游史。

婚育史： 25 岁结婚，配偶体健，育有 1 子，体健。

家族史： 父亲因“胃癌”去世（具体诊治不详）。母亲患有“高血压病”。否认家族性遗传病及传染病史。

体格检查：

T 36.8℃，P 96 次 / 分，R 20 次 / 分，BP 128/82mmHg。

神志清楚，精神欠佳，面色稍苍白，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。巩膜无黄染。口唇无发绀。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率 96 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，剑突下压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy 征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次 / 分。双下肢无水肿。神经系统检查未见明显异常。

辅助检查：

（急诊，2026-06-01）血常规：白细胞计数（WBC）8.5×10⁹/L，红细胞计数（RBC）4.12×10¹²/L，血红蛋白（Hb）115g/L↓，血小板计数（PLT）218×10⁹/L，中性粒细胞百分比（N%）78.5%↑。大便常规 + 潜血：颜色黑色，质软，潜血（+++）。

（门诊，2026-05-28）腹部彩超：肝胆胰脾肾未见明显异常。

初步诊断：

1. 上消化道出血原因待查：消化性溃疡？急性胃黏膜病变？
2. 失血性贫血（轻度）

诊断依据：

1. 中年男性，慢性病程，急性加重。
2. 有长期反复上腹痛病史，此次加重伴柏油样便、头晕、乏力。
3. 有长期吸烟、大量饮酒等危险因素。父亲有胃癌病史。
4. 查体：面色稍苍白，剑突下压痛（+）。
5. 辅助检查：Hb 115g/L↓，大便潜血（+++）。

鉴别诊断：

1. 急性胃黏膜病变：多有明确诱因（如 NSAIDs、酒精、应激），出血量常不大，以呕血为主，确诊依赖胃镜。本患者有大量饮酒史，需考虑，但腹痛病史长，待胃镜鉴别。
2. 胃癌：多见于中老年，可有上腹痛、黑便、消瘦。本患者父亲有胃癌史，属高危人群，需行胃镜及活检鉴别。
3. 食管胃底静脉曲张破裂出血：多有肝硬化病史，出血量大，以呕血为主。本患者无肝病史，腹部彩超未见异常，可能性小，但仍需注意。

诊疗计划：

1. 消化内科二级护理，暂禁食，卧床休息。
2. 完善血常规、血型、凝血功能、生化、肿瘤标志物、感染四项等抽血化验。
3. 明日行急诊胃镜检查以明确出血部位及病因，并酌情内镜下止血治疗。
4. 给予质子泵抑制剂（PPI）抑酸、补液、营养支持等对症治疗。
5. 向患者及家属交代病情，告知可能存在的风险（如再出血、穿孔、需手术治疗等），签署知情同意书。

2026-06-01 17:30 首次病程记录

病例特点：

1. 中年男性（52 岁），慢性病程（3 年），急性加重（3 天）。
2. 主要症状为反复上腹痛，此次加重伴柏油样黑便、头晕、乏力。有反酸、烧心病史。
3. 有明确危险因素：长期吸烟（20 年）、大量饮酒（20 年）。父亲有胃癌病史。
4. 查体：生命体征平稳，面色稍苍白，剑突下压痛（+），无反跳痛。
5. 辅助检查（急诊）：Hb 115g/L（轻度贫血），大便潜血强阳性（+++）。

拟诊讨论：

诊断依据： 患者有长期上腹痛病史，此次有明确诱因（饮酒、辛辣饮食）后加重，并出现消化道出血表现（黑便、贫血）。结合查体剑突下压痛及辅助检查 Hb 下降、大便潜血强阳性，首先考虑消化性溃疡（胃溃疡可能性大）伴出血。急性胃黏膜病变亦不能完全除外。失血性贫血诊断明确。

鉴别诊断： 需与胃癌鉴别。患者父亲有胃癌史，属高危人群，但患者症状反复发作已 3 年，此次为急性加重，与典型胃癌的进行性消瘦、纳差不完全相符。最终鉴别依赖胃镜及活检。

诊疗计划：

1. 严格禁食，卧床休息，心电监护监测生命体征（已执行）。
2. 予以注射用埃索美拉唑钠 40mg 加入 0.9% 氯化钠注射液 100ml 中静脉滴注，每 12 小时 1 次，以强效抑酸、促进止血和溃疡愈合。
3. 建立静脉通路，予以葡萄糖注射液、氯化钠注射液等维持水电解质平衡，暂不输血。
4. 完善入院常规检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、肿瘤标志物（CEA、CA19-9、CA72-4）、感染四项（乙肝、丙梅艾）。
5. 联系内镜室，安排明日上午行急诊胃镜检查，做好术前准备（已联系，已签署知情同意书）。
6. 向患者详细解释病情，强调绝对禁食及卧床的重要性，取得配合。

医师签字：李住院医师

2026-06-02 09:20 张宏主治医师查房记录

今日张宏主治医师上午查房。患者诉夜间上腹痛有所减轻，但仍感隐痛，无再发黑便、呕血。查体：T 36.7℃，P 88 次 / 分，BP 125/80mmHg。面色稍苍白，腹平软，剑突下压痛（+），较昨日减轻。

查房意见：

1. 关于诊断：目前仍考虑“消化性溃疡（胃溃疡？）伴出血”可能性最大。患者症状有所缓解，支持抑酸治疗有效。今日胃镜检查是关键，可明确诊断、溃疡部位、分期、有无活动性出血，并可行镜下治疗（如钛夹、电凝）及活检以排除恶性可能。
2. 关于治疗：继续目前抑酸、补液方案。昨日急诊检查结果已回：Hb 112g/L，PLT 205×10⁹/L，肝肾功能、电解质基本正常。肿瘤标志物 CEA 2.1 ng/mL，CA19-9 15.3 U/mL，均在正常范围。凝血功能正常。感染四项阴性。血型 A 型，RH 阳性。目前血红蛋白稳定，暂无输血指征。
3. 关于检查：今日胃镜检查前已停用静脉 PPI（为内镜下观察），改为口服药膜保护剂。内镜室已备好，待麻醉医师评估后可进行（拟行无痛胃镜）。检查后根据结果调整方案。
4. 关于饮食与生活：继续禁食。待胃镜结果及医生允许后，从清流质饮食开始逐步过渡。强调戒烟、戒酒的重要性，这是预防溃疡复发的根本。

病情评估： 患者目前消化道出血已暂时控制，生命体征平稳，无活动性出血征象。胃镜检查是当前最核心的诊疗步骤。

诊疗计划调整： 暂维持原方案，核心为执行急诊胃镜检查。检查后根据结果制定后续治疗方案（如调整为口服 PPI 种类及疗程、是否加用胃黏膜保护剂、是否需幽门螺杆菌检测及根除治疗等）。

抗菌药物使用情况： 患者目前无感染证据（WBC、N% 正常，无发热），暂无使用抗菌药物指征。根除幽门螺杆菌治疗需待胃镜检查及快速尿素酶试验结果回报后再决定。

医师签字：张宏主治医师

2026-06-03 08:30 日常病程记录

患者昨日（06-02）下午于内镜室在静脉麻醉下行“胃镜检查”。术中所见：胃角小弯侧可见一约 1.5cm×1.2cm 溃疡，底覆厚白苔，周围黏膜充血、水肿，未见活动性出血及血管裸露。胃窦黏膜红白相间，以红为主。十二指肠球部未见异常。于溃疡边缘取活检 4 块。术中诊断：胃溃疡（A2 期）。术毕安返病房，患者神志清楚，诉轻微腹胀、咽部不适，无恶心、呕吐、腹痛加剧。夜间安睡。今日查房：患者一般情况可，诉腹胀感减轻，仍有轻微咽痛。T 36.5℃，P 82 次 / 分，BP 122/78mmHg。腹平软，剑突下压痛（±）。昨日胃镜检查及活检结果已回：胃角溃疡，快速尿素酶试验（RUT）阳性（+）。病理结果（病理号：P20260602-11）：（胃角）黏膜慢性炎伴急性活动，局部糜烂，可见炎性渗出物及坏死组织，未见明确肿瘤细胞。

治疗调整：

1. 诊断明确：胃溃疡（A2 期）合并幽门螺杆菌感染。治疗方案确定为：标准剂量 PPI + 铋剂 + 两种抗生素的四联疗法，疗程 14 天。
2. 停用静脉用埃索美拉唑钠。改为口服：①雷贝拉唑钠肠溶片 10mg，每日 2 次，晨起空腹及睡前口服；②枸橼酸铋钾胶囊 220mg（铋 110mg），每日 2 次，餐前 30 分钟口服；③阿莫西林胶囊 1000mg，每日 2 次，餐后口服；④克拉霉素片 500mg，每日 2 次，餐后口服。
3. 患者目前可进食清流质，如米汤、藕粉。明日可过渡至流质饮食。
4. 继续向患者强调规律服药 14 天的重要性，以及完成整个疗程对根除 Hp、预防复发和癌变的意义。告知可能出现的药物副作用（如口苦、大便发黑、恶心等）。
5. 安排明日复查血常规。

医师签字：李住院医师

2026-06-04 08:30 日常病程记录

患者今日精神尚可，诉无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，食欲较前好转。T 36.6℃，P 78 次 / 分，BP 120/75mmHg。进食稀粥、烂面条等半流质饮食，无不适。查体：腹平软，无压痛、反跳痛。昨日复查血常规：Hb 108g/L，RBC 3.98×10¹²/L，PLT 230×10⁹/L，WBC 7.2×10⁹/L，N% 68.5%。血红蛋白较前略有下降，考虑与摄入铁剂不足及溃疡慢性失血有关，目前 Hb 水平稳定，无活动性出血征象，继续观察。大便颜色已转为黄色，今日送检大便潜血待回报。患者诉口服四联药物后感轻微口苦，无皮疹、腹泻。已告知为药物常见副作用，鼓励继续服用。治疗方案不变，继续当前口服药物。嘱患者注意休息，保持情绪平稳，避免劳累。

医师签字：李住院医师

2026-06-05 08:30 日常病程记录

患者病情稳定，无特殊不适。T 36.7℃，P 80 次 / 分，BP 118/76mmHg。食欲好，进食半流质顺畅。查体无阳性发现。今日大便常规 + 潜血结果回报：黄色软便，潜血阴性（-）。提示消化道出血已完全停止。血常规结果回示：Hb 110g/L，较前稍升。患者四联药物服用规律，口苦症状较昨日减轻。治疗方案不变，继续当前治疗。饮食可逐步过渡至软食。

医师签字：李住院医师

2026-06-06 08:30 日常病程记录

患者一般状况良好，无腹痛、反酸、烧心等不适。T 36.8℃，P 76 次 / 分，BP 122/78mmHg。已改进食软食（米饭、面条、瘦肉、蔬菜等），无不适主诉。查体无异常。患者坚持服药，无漏服。继续当前治疗方案。嘱患者保持饮食规律，少食多餐，避免辛辣、油腻、过甜食物及浓茶、咖啡。

医师签字：李住院医师

2026-06-07 08:30 日常病程记录

患者病情平稳，继续恢复中。T 36.6℃，P 74 次 / 分，BP 120/80mmHg。无任何不适主诉。查体无异常。今日复查血常规：Hb 118g/L，RBC 4.10×10¹²/L，PLT 225×10⁹/L，WBC 6.8×10⁹/L，N% 65.0%。血红蛋白已恢复正常范围，提示贫血已纠正。治疗方案不变。患者精神状态佳，已能下床在病房内活动。继续当前治疗及饮食指导。

医师签字：李住院医师

2026-06-08 08:30 日常病程记录

患者无不适。T 36.5℃，P 72 次 / 分，BP 115/75mmHg。食欲、睡眠良好。查体无异常。今日是抗幽门螺杆菌四联疗法第 7 天（疗程一半），患者依从性良好。无皮疹、腹泻、关节痛等药物不良反应。治疗方案不变。已再次强调完成 14 天疗程的重要性。

医师签字：李住院医师

2026-06-09 08:30 日常病程记录

患者病情稳定，无不适。T 36.7℃，P 75 次 / 分，BP 118/76mmHg。进食、活动正常。查体无异常。继续当前口服药物治疗。嘱患者注意休息，避免熬夜。

医师签字：李住院医师

2026-06-10 08:30 日常病程记录

患者一般情况好，无不适。T 36.6℃，P 76 次 / 分，BP 120/78mmHg。查体无异常。今日复查肝肾功能、电解质以评估长期用药影响。结果示：ALT 32U/L，AST 28U/L，Cr 78μmol/L，BUN 5.2mmol/L，K+ 4.1mmol/L，Na+ 141mmol/L，Cl- 103mmol/L。均在正常范围。提示药物对肝肾功能及电解质无明显影响。治疗方案不变。

医师签字：李住院医师

2026-06-11 08:30 日常病程记录

患者病情平稳，无腹痛、黑便等。T 36.5℃，P 74 次 / 分，BP 118/74mmHg。查体无异常。患者今日诉因担心工作，略感焦虑。予以心理疏导，解释溃疡愈合需要时间和良好的情绪，焦虑可能影响胃酸分泌和愈合。嘱其安心养病。继续当前治疗，明日抗 Hp 疗程结束。

医师签字：李住院医师

2026-06-12 09:00 张宏主治医师查房记录

今日张宏主治医师查房。患者诉昨日已服完 14 天抗 Hp 药物，自觉无任何不适。T 36.6℃，P 75 次 / 分，BP 120/76mmHg。面色红润，精神好。查体：腹平软，无压痛、反跳痛。

查房意见：

1. 病情评估：患者胃溃疡伴出血诊断明确，Hp 阳性。经过禁食、抑血、内镜诊断、四联疗法根除 Hp 治疗后，目前症状完全消失，生命体征平稳，贫血已纠正，肝肾功能正常。治疗效果显著。
2. 关于治疗：今日为停用抗 Hp 四联药物第一天。治疗方案调整为：继续口服雷贝拉唑钠肠溶片 10mg，每日 1 次（晨起空腹），以巩固抗酸、促进溃疡愈合，总疗程需达 6 - 8 周（即从内镜确诊日算起）。可加用瑞巴派特片 0.1g，每日 3 次，餐后口服，以保护胃黏膜。
3. 关于检查：拟安排复查胃镜（停用抗 Hp 药物至少 4 周后），以评估溃疡愈合情况及 Hp 根除效果（复查前需停用 PPI 及抗生素至少 2 周）。今日可安排出院。
4. 关于出院：今日办理出院。出院后需继续服药（PPI 4- 6 周），完成疗程。强调生活方式干预（戒烟戒酒、规律饮食、减压）是防止复发的关键。

诊疗计划调整： 明日安排出院。出院医嘱明确：继续口服 PPI 及胃黏膜保护剂；4 周后返院复查胃镜及 Hp（呼气试验）；门诊随诊。

医师签字：张宏主治医师

2026-06-13 09:00 刘伟主任医师查房记录

今日刘伟主任医师查房。患者精神状态佳，无不适主诉。T 36.5℃，P 72 次 / 分，BP 116/72mmHg。查体无异常。

查房意见：

1. 同意张宏主治医师的评估和诊疗计划。该患者诊疗过程规范，诊断明确，治疗有效，恢复良好。
2. 关于出院医嘱：出院带药应明确为：①雷贝拉唑钠肠溶片 10mg×14 片，用法：10mg，每日 1 次，晨起空腹口服（注：这是 PPI 巩固治疗的第一阶段，后续门诊根据复查结果调整）；②瑞巴派特片 30 片，用法：0.1g，每日 3 次，餐后口服。
3. 关于随访：强调必须返院复查胃镜（溃疡愈合情况）和 Hp 根除情况（¹⁴C- 尿素呼气试验），这是判断治疗是否成功、评估后续风险（如癌变）的关键步骤，务必重视。告知复查前用药注意事项。
4. 关于健康教育：再次强化戒烟、戒酒的重要性。建议患者记录饮食日记，识别并避免自身溃疡复发的诱因（如特定食物、情绪压力等）。鼓励进行适度体育锻炼，保持良好心态。

医师签字：刘伟主任医师

2026-06-14 09:00 刘伟主任医师查房记录

患者今日准备出院。刘伟主任医师再次查看患者，确认患者一般情况良好，无不适。T 36.4℃，P 70 次 / 分，BP 118/74mmHg。查体无异常。已再次向患者及家属详细交代出院后注意事项、用药方法、复查计划及紧急情况（如再发出血、剧烈腹痛）的处理。患者及家属表示理解并同意出院。同意今日办理出院。

医师签字：刘伟主任医师

2026-06-14 15:00 出院前日常病程记录

患者今日下午办理出院手续。一般状况好，无不适。已给予出院指导：1. 饮食：继续保持规律饮食，以软食、易消化食物为主，避免辛辣、刺激、过热、粗糙食物，戒烟戒酒。2. 用药：严格按医嘱服用雷贝拉唑和瑞巴派特，不可自行停药或更改剂量。3. 休息：注意休息，避免劳累和精神紧张。4. 复查：4 周后（2026 年 07 月 12 日左右）务必到消化内科门诊复查胃镜及¹⁴C- 尿素呼气试验。5. 紧急情况：如出现呕血、黑便、剧烈腹痛等情况，立即就近就诊或返回我院急诊。患者及家属已签署出院知情同意书，并领取出院带药及出院小结。嘱患者安全离院。

医师签字：李住院医师

2026-06-15 08:30 出院日病程记录

患者已于昨日下午正式离院。今日晨间查房确认床位已空。所有病历文书已整理完毕，出院记录、出院证等已交予患者。患者病情平稳出院，嘱其按时服药并定期随访。

医师签字：李住院医师

出院记录

科别： 消化内科
病区： 一病区
床号： 12 床
住院号： 20260601001

姓名： 王建国
性别： 男
年龄： 52 岁
入院日期： 2026 年 06 月 01 日 16:00
出院日期： 2026 年 06 月 14 日 16:00

入院诊断：

1. 上消化道出血原因待查：消化性溃疡？急性胃黏膜病变？
2. 失血性贫血（轻度）

入院情况： 患者因“反复上腹部疼痛 3 年，加重伴黑便 3 天”入院。入院时呈贫血貌，剑突下压痛（+）。辅助检查示 Hb 115g/L↓，大便潜血（+++）。

阳性辅助检查结果：

1.（2026-06-01）血常规：Hb 115g/L↓，RBC 4.12×10¹²/L，PLT 218×10⁹/L。
2.（2026-06-01）大便潜血：强阳性（+++）。
3.（2026-06-02）胃镜检查：胃角小弯侧可见一约 1.5cm×1.2cm 溃疡（A2 期）。快速尿素酶试验（RUT）阳性（+）。
4.（2026-06-02）病理结果（P20260602-11）：（胃角）黏膜慢性炎伴急性活动，局部糜烂，未见肿瘤细胞。

病理结果： 见上述病理报告。

诊疗过程描述： 患者入院后予禁食、静脉 PPI（埃索美拉唑钠 40mg ivgtt bid）抑酸、补液支持治疗。病情稳定后，于 06-02 行急诊胃镜，明确诊断为“胃溃疡（A2 期）合并幽门螺杆菌感染”。随即启动标准四联疗法（雷贝拉唑 + 枸橼酸铋钾 + 阿莫西林 + 克拉霉素）根除 Hp，疗程 14 天，患者耐受良好。治疗期间患者症状迅速缓解，黑便消失，血红蛋白恢复正常。06-12 停用抗 Hp 药物，调整为 PPI（雷贝拉唑 10mg qd）及胃黏膜保护剂（瑞巴派特 0.1g tid）巩固治疗。住院期间患者无并发症发生，一般情况恢复良好。

出院诊断：

1. 胃溃疡（A2 期）伴出血
2. 幽门螺杆菌感染
3. 失血性贫血（已纠正）

出院情况： 患者一般情况良好，无腹痛、反酸、黑便等不适。生命体征平稳，面色红润，腹平软无压痛。血红蛋白已恢复正常。饮食恢复软食。

出院时症状与体征： 无特殊不适主诉，生命体征平稳，查体无阳性体征。

出院医嘱：

1. 注意休息，避免劳累及精神紧张。
2. 饮食指导：规律进食，以软食、易消化食物为主，避免辛辣、刺激、油腻、过甜食物及浓茶、咖啡。严格戒烟、戒酒。
3. 口服药物：
① 雷贝拉唑钠肠溶片 10mg×14 片
用法：10mg，每日 1 次，晨起空腹口服。
② 瑞巴派特片 30 片
用法：0.1g，每日 3 次，餐后口服。
4. 定期复查：
于停用抗幽门螺杆菌药物 4 周后（约 2026 年 07 月 12 日），返消化内科门诊复查：
a. ¹⁴C- 尿素呼气试验（评估 Hp 是否根除）。
b. 胃镜检查（评估溃疡愈合情况）。
注意：复查前需停用质子泵抑制剂（雷贝拉唑）及抗生素至少 2 周。
5. 如出现呕血、黑便、剧烈腹痛等异常情况，请立即就诊。
6. 门诊随诊：遵医嘱定期复诊。
7. 其他：保持乐观心态，适当进行体育锻炼。

医师签字：刘伟主任医师 / 张宏主治医师

出院证

姓名： 王建国
性别： 男
年龄： 52 岁
科别： 消化内科
住院号： 20260601001

入院诊断： 1. 上消化道出血原因待查；2. 失血性贫血（轻度）

出院诊断： 1. 胃溃疡（A2 期）伴出血；2. 幽门螺杆菌感染；3. 失血性贫血（已纠正）

诊疗经过： 因“反复上腹痛 3 年，加重伴黑便 3 天”入院。入院后完善检查，行急诊胃镜示胃溃疡并 Hp 感染。予以标准四联疗法（质子泵抑制剂 + 铋剂 + 两种抗生素）根除 Hp 治疗 14 天，并辅以抑酸、胃黏膜保护治疗。患者症状消失，贫血纠正。

治疗效果： 治愈好转。

出院医嘱：

1. 休息，饮食调理（软食、戒烟酒）。
2. 口服药：雷贝拉唑钠肠溶片 10mg 每日 1 次，晨空腹；瑞巴派特片 0.1g 每日 3 次 餐后。
3. 4 周后返院复查胃镜及呼气试验。
4. 如有不适，及时就诊。

医师签字： 刘伟

日期： 2026 年 06 月 14 日

质量控制清单

1. 病史完整性： 主诉简明，现病史详细描述了起病、诱因、症状演变、院外诊治及入院原因，字数达标。个人史中危险因素（吸烟、饮酒、家族史）记录清晰。
2. 诊断与鉴别诊断： 入院初步诊断合理，诊断依据充分。鉴别诊断考虑了急性胃黏膜病变、胃癌及静脉曲张破裂出血，并指出了关键鉴别点。最终诊断依据胃镜、病理及 Hp 检测结果明确。
3. 治疗方案规范性： 治疗方案严格遵循指南：急性期抑血、内镜诊断、根除 Hp（PPI+ 铋剂 + 两抗生素）四联疗法 14 天、后续 PPI 巩固治疗。药物名称、剂量、用法明确。治疗调整有上级医师查房依据。
4. 病程记录及时性与质量： 日常病程记录连续，每日记录体温、症状、查体、检查结果分析及治疗调整，每条记录字数达标。上级医师查房记录体现了诊疗指导作用。所有记录均有医师签字。
5. 出院医嘱与随访： 出院带药明确，随访计划（复查时间、项目、停药要求）具体清晰，健康教育（戒烟酒、饮食）内容详实。

资料依据与需复核项

已核对的公开资料依据：

1. 中华医学会消化病学分会. 中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见（2019 年，上海）.
2. 中华医学会消化病学分会. 中国慢性胃炎共识意见（2017 年，上海）.
3. 刘文忠, 谢勇, 陆红, 等. 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告. 中华消化杂志, 2017, 37(6):364-378.
4. 葛均波，徐永健，王辰 主编. 内科学（第 9 版）. 人民卫生出版社，2018. 关于消化性溃疡的章节。

需由使用者本地复核：

1. 本模板所用具体药物名称、剂量、疗程仅为示例，实际使用时必须参照本院《国家基本药物目录》、《抗菌药物临床应用管理办法》、药房库存及患者具体情况（如肝肾功能、过敏史）进行调整。
2. 患者知情同意书的内容及签署流程需符合本院医务部门规定。
3. 出院带药的包装规格、开具数量需与药房实际发放一致。
4. 病历中所有日期、时间、医师姓名、职称需替换为真实信息。
5. 根本除 Hp 治疗后的复查时机及方法需遵循本院最新诊疗规范。

ICD-10 编码参考

1. K25.900×003 – 胃溃疡伴出血
2. K25.900×001 – 胃溃疡
3. K25.901 – 慢性胃溃疡（未特指为出血或穿孔）
4. K27.900 – 消化性溃疡（部位未特指）
5. K29.700 – 胃炎（未特指，用于鉴别诊断）
6. D62.x00 – 急性失血后贫血
7. B96.810 – 幽门螺杆菌感染（作为伴随诊断编码）

注：主要诊断编码应优先选择描述本次住院主要诊治疾病的编码，如“胃溃疡伴出血”（K25.900×003）。幽门螺杆菌感染可作为其他诊断编码。

免责声明

本病历文书模板是基于模拟病例生成的医学教育与质控讨论参考资料。其内容（包括但不限于患者信息、检查结果、诊疗经过、用药方案）均为虚构，不代表任何真实患者的诊疗过程。

本模板不能替代执业医师的独立临床判断。在实际医疗活动中，医师必须基于患者的具体病情、实时检查结果、医院现有资源、药品供应、临床指南、医疗核心制度以及法律法规，制定个体化的诊疗方案。

本模板中涉及的药物信息、治疗流程仅供格式参考，不构成具体的治疗建议或医嘱。使用者在参考时，务必进行本地化复核，并确保所有诊疗行为符合所在医疗机构的规定和患者的最佳利益。

本模板的发布者及生成者不对任何基于本模板产生的直接或间接临床后果承担法律责任。医学知识和实践在不断更新，请使用者以最新的权威指南和规范为准。