胃食管反流病住院评估病历文书模板

使用提示：本内容为模拟病例病历文书模板，用于病历书写格式参考和质控讨论。实际临床使用时应结合患者真实病情、医院病历书写规范、专科指南、抗菌药物分级管理制度、检查检验结果及上级医师意见修订。文中诊疗经过、药物方向和复查安排不构成真实患者诊疗建议。

基本信息

姓名：张文博
性别：男
年龄：45 岁
科别：消化内科
住院号：2026-06-010123
床号：15 床

入院记录

入院日期：2026 年 06 月 01 日 15 时 30 分

姓名：张文博
性别：男
年龄：45 岁
科别：消化内科
职业：公司经理

主诉：反复烧心、反酸 3 年，加重伴胸骨后疼痛 2 周。

现病史：患者于 3 年前无明显诱因出现烧心、反酸症状，多于餐后、平卧时出现，偶伴上腹部胀痛，自服“铝碳酸镁咀嚼片”后症状可暂缓解，未予系统诊治。此后上述症状反复发作，与饮食不当、情绪紧张、劳累相关，症状程度及频率渐增。2 年前于外院行胃镜检查提示“反流性食管炎（LA- B 级）、慢性浅表性胃炎”，幽门螺杆菌（Hp）检测阳性，予“奥美拉唑肠溶胶囊、克拉霉素片、阿莫西林胶囊、枸橼酸铋钾颗粒”四联疗法抗 Hp 治疗 2 周，并续以“雷贝拉唑钠肠溶片”治疗 2 个月，症状好转后自行停药。近 2 周来，患者因工作压力大，进食辛辣、油腻食物较多，烧心、反酸症状显著加重，烧灼感自上腹部向胸骨后及咽部放射，伴有胸骨后针刺样疼痛，尤其在弯腰、平卧或夜间咳嗽时明显，影响睡眠。偶有恶心、嗳气，无呕血、黑便，无吞咽困难、进行性消瘦。院外自服“奥美拉唑肠溶片 20mg 每日一次”治疗 1 周，症状改善不明显。为求进一步明确诊断及系统治疗，今来我院门诊就诊，门诊以“胃食管反流病”收入我科住院治疗。

患者自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重近 1 月内无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤、手术及输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地。

个人史：生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟史 10 年，约 10 支 / 日，已戒烟 2 年。饮酒史 15 年，白酒约 100-150ml/ 日，啤酒约 500ml/ 日，已戒酒 6 个月。作息不规律，工作压力较大。

婚育史：25 岁结婚，爱人健康，育有一子，子女健康。

家族史：父亲有“高血压病”，母亲健康，否认家族中有类似疾病及遗传性疾病史。

体格检查：

T：36.5℃，P：78 次 / 分，R：18 次 / 分，BP：125/80mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，无蜘蛛痣、肝掌。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率 78 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，剑突下压之不适，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy 征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。脊柱四肢无畸形，活动自如。神经系统查体未见明显阳性体征。

专科查体：腹平软，剑突下轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。未触及腹部包块。

辅助检查：

1. 血常规（2026-05-30 门诊）：白细胞计数（WBC）5.8×10⁹/L，红细胞计数（RBC）4.9×10¹²/L，血红蛋白（Hb）145g/L，血小板计数（PLT）215×10⁹/L，中性粒细胞百分比（N%）62%。

2. 肝肾功能（2026-05-30 门诊）：丙氨酸氨基转移酶（ALT）22 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）18 U/L，总蛋白（TP）72 g/L，白蛋白（ALB）43 g/L，尿素氮（BUN）5.2 mmol/L，肌酐（Cr）78 μmol/L，尿酸（UA）345 μmol/L。

3. 胃镜检查报告（2026-04-15 外院）：食管黏膜未见明显异常。贲门：开闭好。胃底：黏膜充血，可见散在出血点。胃体：黏膜光滑。胃角：弧形，光滑。胃窦：黏膜充血水肿。幽门：圆形，开闭好。十二指肠球部及降部未见异常。内镜诊断：1. 反流性食管炎（LA- B 级）2. 慢性浅表性胃炎。病理：（胃窦）轻度慢性浅表性胃炎。

4. 幽门螺杆菌检测（2026-04-15 外院）：碳 14 呼气试验阳性（dpm 值 = 285）。

初步诊断：

1. 胃食管反流病（反流性食管炎 LA- B 级）

2. 慢性浅表性胃炎

诊断依据：

1. 中年男性，慢性病程，急性加重。

2. 典型症状：反复烧心、反酸 3 年，加重伴胸骨后疼痛 2 周，症状与体位、饮食相关。

3. 胃镜检查提示反流性食管炎（LA- B 级）、慢性浅表性胃炎。

4. 体格检查：剑突下轻度压痛。

鉴别诊断：

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病：患者胸骨后疼痛需与心绞痛鉴别。但患者疼痛与反酸、烧心伴随，与体位相关，无典型活动后加重、休息缓解特点，目前心电图、心肌酶谱无缺血证据，可进一步行心脏超声、必要时冠脉 CTA 排除。

2. 消化性溃疡：可有上腹痛，但疼痛多具有节律性、周期性。患者胃镜已排除溃疡，目前不支持。

3. 食管癌：可有吞咽不适、胸骨后疼痛，但患者症状无进行性加重，胃镜未见占位性病变，暂不考虑，但仍需随访。

诊疗计划：

1. 完善相关检查：完善血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、甲状腺功能、心电图、胸片、上腹部 CT 等检查。

2. 药物治疗：予以质子泵抑制剂（PPI）强力抑酸治疗（艾司奥美拉唑镁肠溶片 40mg 每日 2 次，餐前 30 分钟口服），配合铝碳酸镁咀嚼片（1.0g，餐后及睡前嚼服）中和胆汁、保护黏膜，莫沙必利分散片（5mg，餐前 15 分钟口服）促进胃肠动力。

3. 生活方式干预：饮食指导（避免辛辣、油腻、过酸食物及咖啡、浓茶、碳酸饮料，少食多餐，睡前 3 小时禁食），体位指导（睡眠时抬高床头 15-20cm，避免平卧），戒烟限酒（已戒烟酒，需继续保持），控制体重，保持心情舒畅。

4. 待检查结果回报后，进一步评估病情及调整治疗方案。

5. 向患者及家属交代病情，告知胃食管反流病为慢性病，需长期管理，坚持服药与生活方式调整的重要性，取得配合。

2026-06-01 17:30 首次病程记录

病例特点：

1. 中年男性，45 岁，慢性病程（3 年），急性加重（2 周）。

2. 主要症状为反复烧心、反酸，近期加重伴胸骨后疼痛，与体位、饮食、情绪相关。

3. 既往有明确反流性食管炎病史及 Hp 感染史，经治疗后未规律随诊。

4. 体格检查：生命体征平稳，心肺无殊，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张。

5. 辅助检查（外院）：胃镜示反流性食管炎（LA- B 级）、慢性浅表性胃炎；Hp 阳性。

拟诊讨论：

诊断依据：患者有典型反流症状（烧心、反酸、胸痛），症状与体位及进食相关；胃镜检查已证实存在食管黏膜破损（LA- B 级），符合胃食管反流病（反流性食管炎）的诊断标准。同时合并慢性浅表性胃炎。

鉴别诊断：需与冠心病心绞痛鉴别。患者胸骨后疼痛呈烧灼样，与反酸、平卧有关，不似典型心绞痛的压榨性、闷胀感，且无放射至左肩、左臂，心电图暂未见缺血改变。但需警惕，待完善心电图、心肌酶谱、心脏超声等进一步排除。其次需与消化性溃疡、贲门失弛缓症、食管裂孔疝等鉴别，胃镜及上消化道造影有助于鉴别。

诊疗计划：

1. 按消化内科二级护理，普食。

2. 完善入院常规检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血沉、甲状腺功能、肿瘤标志物（CEA，CA72-4）、感染四项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）、心电图、胸部正侧位片、上腹部 CT 平扫 + 增强。

3. 药物治疗方案：
（1）抑酸护胃：艾司奥美拉唑镁肠溶片 40mg po bid（餐前 30 分钟）；
（2）中和胆汁、保护黏膜：铝碳酸镁咀嚼片 1.0g po tid（餐后 1 小时及睡前）；
（3）促动力：枸橼酸莫沙必利分散片 5mg po tid（餐前 15 分钟）；
（4）必要时加用神经调节剂或镇痛药治疗胸痛。
4. 积极进行生活方式宣教：详细讲解饮食、体位、情绪管理要点，发放宣教材料。
5. 密切观察病情变化，警惕并发症（如出血、穿孔、Barrett 食管等）。
6. 拟行无创食管 pH- 阻抗监测以明确反流情况，待患者症状稍缓解后与内镜中心预约。

医师签字：李明 主治医师

2026-06-02 09:20 李明主治医师查房记录

今日主治医师李明医师查房。

查房意见：患者诉夜间烧心、反酸较前稍有缓解，但胸骨后疼痛仍存在，程度中等，影响睡眠。精神食欲一般。查体：T 36.3℃，P 75 次 / 分，R 17 次 / 分，BP 122/78mmHg。神清，腹平软，剑突下压痛（±），余无殊。

病情评估：患者目前诊断明确，为典型的胃食管反流病（反流性食管炎 LA- B 级）。当前主要问题为症状控制不佳，尤其是胸骨后疼痛，可能与食管黏膜炎症尚未完全控制、内脏高敏感性及可能的胆汁反流有关。需评估是否存在治疗依从性问题（如服药时间、生活方式调整是否到位）以及是否需要升级治疗方案。

诊疗计划调整：

1. 药物治疗调整：在现有方案基础上，加用瑞巴派特片 0.1g po tid（餐后），以增强胃黏膜防御功能。若胸骨后疼痛仍明显，可临时加用铝碳酸镁混悬液 20ml 口服，快速中和胃酸。

2. 加强生活管理督导：与患者再次深入沟通，确认其是否严格执行低脂饮食、抬高床头等措施。建议记录“症状 - 饮食 - 体位”日记，以便分析诱因。

3. 完善检查：今日已完成心电图（窦性心律，正常心电图）、胸部 X 线（双肺纹理清晰，心膈膈未见明显异常）。待上腹部 CT 结果。尽快安排 24 小时食管 pH- 阻抗监测，明确酸 / 非酸反流事件与症状的相关性（症状指数 SI）。

抗菌药物使用情况：患者无感染证据，目前使用质子泵抑制剂（PPI）为消化科常用抑酸药，不属于抗菌药物，无需使用抗菌药物。PPI 的使用符合指南推荐。

查房记录补充：已告知患者上述调整方案，患者表示理解并同意。强调坚持服药及生活方式改变是治疗成功的关键。

医师签字：李明 主治医师

2026-06-01 19:00 日常病程记录

患者入院后第 1 天。今日下午已完善入院宣教，患者情绪稳定。主诉仍有烧心、反酸及胸骨后疼痛，性质同前。未诉发热、咳嗽、腹痛、腹泻、呕血、黑便。精神一般，食欲差，因疼痛不愿进食。睡眠差。大小便正常。

查体：T 36.4℃，P 76 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 126/82mmHg。神志清楚，精神欠佳。心肺听诊无异常。腹平软，剑突下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，3 次 / 分。双下肢无水肿。

辅助检查回报：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能均在正常范围。心电图：窦性心律，心率 78 次 / 分，ST- T 未见缺血性改变。胸部 X 线：心肺膈未见明确异常。

治疗：已开始执行既定药物治疗方案：艾司奥美拉唑镁肠溶片 40mg po bid（餐前），铝碳酸镁咀嚼片 1.0g po tid（餐后及睡前），枸橼酸莫沙必利分散片 5mg po tid（餐前）。已详细告知患者各药物服用方法及注意事项，特别是 PPI 需餐前 30 分钟服用，铝碳酸镁需充分咀嚼。

目前诊断明确，治疗方案针对，需观察药物疗效。明日继续完善上腹部 CT 等检查。

医师签字：王华 住院医师

2026-06-03 08:30 日常病程记录

患者入院后第 2 天。患者诉昨日夜间烧心感较前减轻，但凌晨仍有反酸，伴胸骨后隐痛，可忍受，未影响睡眠。精神稍好转。食欲仍欠佳，进少量半流质饮食。大小便正常。

查体：T 36.6℃，P 72 次 / 分，R 17 次 / 分，BP 120/75mmHg。神清，精神尚可。心肺无异常。腹平软，剑突下压痛（±），较昨日减轻，余无异常。

辅助检查：昨日完善的上腹部 CT 平扫 + 增强结果回报：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常。胃窦部壁稍增厚，黏膜面毛糙，考虑慢性胃炎可能。食管下段壁无明显增厚，周围脂肪间隙清晰，未见肿大淋巴结。冠状动脉平扫未见明显钙化斑块。影像诊断：1. 胃窦部改变，考虑慢性胃炎。2. 胸腹部 CT 平扫未见明显异常。

治疗：继续当前治疗方案。患者胸骨后疼痛症状仍有，考虑为炎症刺激及内脏高敏感所致。今日加用瑞巴派特片 0.1g po tid（餐后）保护胃黏膜。嘱患者继续严格饮食控制，避免任何可能加重反流的食物及行为。

病情趋于平稳，症状开始缓解。继续观察。

医师签字：王华 住院医师

2026-06-04 08:30 日常病程记录

患者入院后第 3 天。患者诉烧心、反酸症状较入院时明显好转，胸骨后疼痛偶有出现，多在餐后平躺时，程度轻，持续时间短。精神食欲较前改善，可进食软食。夜间睡眠可。大小便正常。

查体：T 36.5℃，P 70 次 / 分，R 17 次 / 分，BP 118/72mmHg。神清，精神可。心肺听诊无异常。腹平软，剑突下压痛消失，无其他阳性体征。

辅助检查：今日查血沉（ESR）5 mm/h，甲状腺功能（TSH 2.1 mIU/L，FT3 4.5 pmol/L，FT4 14.2 pmol/L）均在正常范围。肿瘤标志物 CEA 2.1 ng/mL，CA72-4 1.5 U/mL，正常。感染四项阴性。

治疗：当前治疗方案有效，继续维持。今日已与内镜中心预约，拟于明日上午行 24 小时食管 pH- 阻抗监测。已向患者详细解释检查目的、过程及注意事项，患者表示同意配合。

目前患者症状控制良好，诊断明确，治疗反应佳。明日重点完成功能学检查。

医师签字：王华 住院医师

2026-06-05 08:30 日常病程记录

患者入院后第 4 天。昨日下午已成功置入 24 小时食管 pH- 阻抗监测导管，患者诉咽喉部稍有不适，可忍受。今日晨起后，烧心、反酸症状基本消失，无胸骨后疼痛。精神好，食欲恢复，可正常进食普食。睡眠良好。大小便正常。

查体：T 36.4℃，P 68 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 115/70mmHg。神清，精神佳。心肺无异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。

患者今日将佩戴监测设备 24 小时，期间需记录症状日志及进食、体位情况。已再次指导患者正确填写日志。治疗方案不变，继续口服药物。

病情平稳，症状显著改善。明日复查监测结果。

医师签字：王华 住院医师

2026-06-06 08:30 日常病程记录

患者入院后第 5 天。今日晨起顺利结束 24 小时食管 pH- 阻抗监测，已拔除导管。患者诉昨日监测期间无特殊不适，偶有轻微反酸感，未记录到典型烧心、胸痛发作。精神食欲好，睡眠佳。大小便正常。

查体：T 36.5℃，P 72 次 / 分，R 17 次 / 分，BP 120/75mmHg。心肺腹查体无阳性发现。

辅助检查：24 小时食管 pH- 阻抗监测报告已出：监测总时间 23 小时 50 分钟。酸反流事件（pH<4）总次数 58 次，其中> 5 分钟的次数 4 次，最长反流时间 18.5 分钟。酸暴露时间百分比（AET）8.2%（正常<4%）。DeMeester 积分 22.5（正常<14.7）。弱酸反流事件 32 次，非酸反流事件 5 次。症状关联性分析：记录到的 2 次疑似反酸症状与酸反流事件在时间上相关，症状指数（SI）阳性。结论：异常酸暴露，符合胃食管反流病诊断；弱酸 / 非酸反流存在，可能与部分症状相关。

治疗：监测结果进一步证实了胃食管反流病的诊断及当前治疗方案的有效性。胸骨后疼痛症状消失，可能与 PPI 有效抑制酸反流有关。继续当前治疗方案。考虑患者症状已控制，炎症可能已部分修复，可计划 2 - 3 天后评估出院。

诊断明确，检查完善，治疗有效。明日请上级医师查房，商讨后续治疗及出院计划。

医师签字：王华 住院医师

2026-06-07 08:30 日常病程记录

患者入院后第 6 天。患者一般情况好，无烧心、反酸、胸骨后疼痛等不适。精神、食欲、睡眠俱佳。大小便正常。

查体：T 36.3℃，P 70 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 118/72mmHg。心肺腹查体未见异常。

今日无特殊检查结果。患者症状完全缓解，治疗效果显著。目前治疗方案：艾司奥美拉唑镁肠溶片 40mg po bid，铝碳酸镁咀嚼片 1.0g po tid，枸橼酸莫沙必利分散片 5mg po tid，瑞巴派特片 0.1g po tid。考虑到症状已控制，莫沙必利及瑞巴派特为辅助治疗，今日可考虑停用，以简化方案。PPI 及铝碳酸镁继续维持。

今日拟停用枸橼酸莫沙必利分散片及瑞巴派特片。观察停用后症状有无反复。

医师签字：王华 住院医师

2026-06-08 08:30 日常病程记录

患者入院后第 7 天。停用莫沙必利及瑞巴派特后，患者昨日及今晨无任何不适主诉，无反流、腹胀等症状。一般状况良好。

查体：生命体征平稳，全身体格检查无阳性发现。

患者目前仅服用艾司奥美拉唑镁肠溶片及铝碳酸镁咀嚼片，症状控制完美。考虑患者已达到临床治愈标准，可准备注射出院。今日请李明主治医师再次查房，评估出院条件及制定出院后方案。

医师签字：王华 住院医师

2026-06-06 15:00 李明主治医师第 2 次查房记录

今日下午李明主治医师再次查房。

查房意见：患者一般情况好，诉无任何不适。查看昨日及今日记录，患者烧心、反酸、胸痛等症状于入院后第 4 天起显著缓解，目前已完全消失。24 小时食管 pH- 阻抗监测结果明确支持 GERD 诊断，并提示当前 PPI 治疗有效。患者已停用促动力及黏膜保护剂，单用 PPI 及铝碳酸镁即可完全控制症状。

病情评估：患者病情已得到有效控制，达到临床治愈标准。诊断明确（胃食管反流病，反流性食管炎 LA- B 级），治疗反应良好，无并发症迹象。考虑近期可安排出院。

诊疗计划调整：

1. 维持当前治疗方案：艾司奥美拉唑镁肠溶片 40mg po qd（改为早餐前），铝碳酸镁咀嚼片 1.0g po prn（仅在有反酸症状时临时服用）。

2. 制定出院后长期管理方案：包括 PPI 的逐步减量计划（从 40mg qd 改为 20mg qd，维持 4 - 8 周后根据症状尝试停药或间歇疗法），生活方式长期坚持要点，以及何时需要复诊或复查胃镜。

3. 安排出院相关事宜，书写出院记录，开具出院带药。

查房记录补充：已与患者详细沟通出院后方案，患者理解并接受。嘱其出院后坚持健康生活方式，若症状复发及时就诊。

医师签字：李明 主治医师

2026-06-07 10:00 王建国主任医师第 1 次查房记录

今日主任医师王建国教授查房。

查房意见：王主任听取汇报并查看患者后指出：患者中年男性，具有典型的反流症状，胃镜及 24 小时 pH- 阻抗监测均证实胃食管反流病、反流性食管炎 LA- B 级，诊断明确。入院后给予强化 PPI 治疗，症状迅速缓解，治疗效果显著，符合预期。CT 等检查排除了其他器质性疾病。目前患者已无症状，达到临床治愈标准，同意主治医师提出的出院计划。

主任指示：

1. 出院带药：艾司奥美拉唑镁肠溶片 20mg×28 片（用法：20mg，每日 1 次，早餐前 30 分钟口服，维持 4 周后复诊评估）；铝碳酸镁咀嚼片 1 盒（用法：0.5-1.0g，反酸时嚼服，每日不超过 4 次）。

2. 强调长期管理的重要性：胃食管反流病是慢性病，易复发。生活方式调整（尤其是饮食、体重、戒烟酒）是基石。PPI 治疗应足疗程，之后可在医生指导下尝试逐渐减量或按需治疗。

3. 建议患者于出院后 6 -12 个月复查胃镜，评估食管黏膜愈合情况，筛查 Barrett 食管等并发症。

4. 如出现报警症状（吞咽困难、消瘦、呕血、黑便）应立即复诊。

查房记录已完善，患者明日可办理出院。

医师签字：王建国 主任医师

2026-06-09 10:00 王建国主任医师第 2 次查房记录

今日为患者出院前最后一天，王建国主任医师再次查房确认。

查房意见：患者一般状况良好，无任何不适主诉。查看所有病历资料，诊疗过程规范，检查齐全，治疗效果达标。出院带药及医嘱已明确。

最终指示：同意明日出院。再次叮嘱患者出院注意事项：①严格遵医嘱服药；②保持低脂、清淡饮食，避免过饱；③睡前 3 小时禁食，睡眠抬高床头；④控制体重；⑤保持情绪稳定，避免过度劳累；⑥出现不适及时就医。出院记录及出院证由主管医师负责完成。

医师签字：王建国 主任医师

2026-06-09 17:00 出院前日常病程记录

患者入院后第 8 天，明日出院。今日患者精神、食欲、睡眠均佳。无烧心、反酸、胸骨后疼痛等任何不适。大小便正常。

查体：T 36.4℃，P 68 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 116/70mmHg。全身检查未见阳性体征。

已完成所有住院诊疗计划。患者病情稳定，达到出院标准。今日已向患者详细交代出院后注意事项、用药方案及复诊计划，并发放出院宣教材料。患者及家属表示理解。

明日办理出院手续。

医师签字：王华 住院医师

2026-06-10 08:30 出院日病程记录

患者今日出院。晨起精神好，无不适。生命体征平稳。查体无阳性发现。患者已知晓所有出院医嘱，表示将严格执行。出院记录、出院证已由上级医师审核签字。出院带药已从药房领取并交付患者，再次核对无误。

患者于上午 10:00 办理完出院手续，离院。

医师签字：王华 住院医师

出院记录

科别：消化内科
姓名：张文博
性别：男
年龄：45 岁
住院号：2026-06-010123

入院日期：2026 年 06 月 01 日 15 时 30 分
出院日期：2026 年 06 月 10 日 10 时 00 分
住院天数： 9 天

入院诊断：

1. 胃食管反流病（反流性食管炎 LA- B 级）

2. 慢性浅表性胃炎

入院情况：患者因“反复烧心、反酸 3 年，加重伴胸骨后疼痛 2 周”入院。入院时存在典型反流症状，影响日常生活及睡眠。

阳性辅助检查结果：

1. 胃镜（2026-04-15 外院）：反流性食管炎（LA- B 级），慢性浅表性胃炎。

2. 24 小时食管 pH- 阻抗监测（2026-06-05）：异常酸暴露（AET 8.2%，DeMeester 积分 22.5），存在弱酸 / 非酸反流，症状指数（SI）阳性。

病理结果：（胃窦）轻度慢性浅表性胃炎（2026-04-15 外院）。

诊疗过程描述：入院后完善相关检查，排除心肺等其他系统疾病。给予质子泵抑制剂（艾司奥美拉唑镁肠溶片）强力抑酸、铝碳酸镁中和胆汁保护黏膜、莫沙必利促动力等综合治疗，并严格进行生活方式干预。治疗第 4 天起症状显著缓解，第 7 天症状完全消失。住院期间行 24 小时食管 pH- 阻抗监测，结果客观证实胃食管反流病诊断及治疗有效。患者住院 9 天，症状完全控制，达到临床治愈标准。

出院诊断：

1. 胃食管反流病（反流性食管炎 LA- B 级）

2. 慢性浅表性胃炎

出院情况：患者一般状况良好，无烧心、反酸、胸骨后疼痛等不适症状。精神、食欲、睡眠恢复正常。查体无阳性发现。

出院时症状与体征：无特殊不适主诉。生命体征平稳，全身体格检查未见异常。

出院医嘱：

1. 注意休息，避免劳累及情绪激动。

2. 严格饮食管理：清淡、易消化、低脂饮食，避免辛辣、过酸、油腻食物及咖啡、浓茶、碳酸饮料。少食多餐，细嚼慢咽，睡前 3 小时禁食。

3. 调整体位：睡眠时适当抬高床头 15-20cm（非垫高枕头）。

4. 药物治疗：
（1）艾司奥美拉唑镁肠溶片 20mg，每日 1 次，早餐前 30 分钟口服，共 4 周。4 周后复诊评估，决定后续治疗方案。
（2）铝碳酸镁咀嚼片 0.5-1.0g，仅在反酸时嚼服，每日不超过 4 次。
（3）如出现反酸、烧心症状加重，可临时增加艾司奥美拉唑镁肠溶片至 40mg，每日 1 次，服用 3 天，症状缓解后恢复 20mg 每日 1 次。
5. 戒烟、戒酒，严格保持。

6. 控制体重，建议体重指数（BMI）维持在 18.5-23.9 kg/m²。

7. 出院后 6 -12 个月内复查胃镜，评估食管黏膜愈合情况。

8. 若出现吞咽困难、进行性消瘦、呕血、黑便等报警症状，或症状复发控制不佳，请及时来院复诊。

主管医师签字：王华 住院医师
上级医师签字：李明 主治医师
科主任签字：王建国 主任医师

出院证

姓名：张文博
性别：男
年龄：45 岁
科别：消化内科
住院号：2026-06-010123

入院诊断：1. 胃食管反流病（反流性食管炎 LA- B 级）2. 慢性浅表性胃炎

出院诊断：1. 胃食管反流病（反流性食管炎 LA- B 级）2. 慢性浅表性胃炎

入院日期：2026 年 06 月 01 日
出院日期：2026 年 06 月 10 日

诊疗经过：患者因“反复烧心、反酸 3 年，加重伴胸骨后疼痛 2 周”入院。入院后经胃镜（外院）及 24 小时食管 pH- 阻抗监测等检查明确诊断。给予质子泵抑制剂强力抑酸、黏膜保护、促动力等综合治疗，并配合生活方式调整。治疗后症状完全缓解，达到临床治愈。

治疗效果：治愈。

出院医嘱：

1. 注意休息，清淡饮食，避免刺激性食物，戒烟酒。

2. 睡眠抬高床头，避免餐后立即平卧。

3. 坚持服药：艾司奥美拉唑镁肠溶片 20mg 每日 1 次，早餐前服，共 4 周。

4. 必要时服用铝碳酸镁咀嚼片中和胃酸。

5. 控制体重。

6. 4 周后门诊复诊。

7. 6-12 个月后复查胃镜。

8. 如有不适，及时就诊。

医师签字：王华 住院医师
（盖章处）

质量控制清单

1. 诊断准确性：核实胃食管反流病的诊断是否同时具备症状学、内镜（或病理）及客观反流证据（如 pH 监测）的支持，确保符合最新国际指南（如蒙特利尔定义）及国内共识标准。LA 分级是否准确。

2. 治疗方案规范性：检查 PPI 药物选择、剂量（强化治疗 vs 维持治疗）、疗程是否符合指南推荐。检查是否根据症状缓解情况及时进行了方案降阶梯（如从 bid 调整为 qd）。评估生活方式干预措施是否具体、个体化且已有效传达给患者。

3. 检查结果完整性：确认所有关键检查（胃镜、pH 监测）结果已记录并引用，且数值、单位、结论完整。评估是否按需进行了鉴别诊断相关检查（如心电图、CT）。

4. 病程记录连贯性：审查日常病程记录是否每日连续，是否体现了病情变化（特别是症状缓解的拐点）、治疗调整的依据以及上级医师的指导思想。每次记录是否有医师签字。

5. 出院医嘱完备性：检查出院医嘱是否涵盖药物治疗（具体药名、剂量、用法、疗程）、生活方式调整、复诊安排、紧急情况处理等多个方面，且内容具体、可执行，能有效指导患者出院后自我管理。

资料依据与需复核项

已核对的公开资料依据：

1. 中华医学会消化病学分会. 中国胃食管反流病专家共识意见（2020 年，上海）.

2. 中华医学会消化病学分会. 中国慢性胃炎共识意见（2017 年，上海）.

3. Lytvyn L, et al. Gastroesophageal reflux disease (GERD) guidelines from the Canadian Association of Gastroenterology (2022).

4. Gyawali CP, et al. Modern Diagnosis of GERD: The Lyon Consensus (2018, Update 2023).

5. UpToDate 相关词条：GERD 的临床表现与诊断，GERD 的治疗。

需由使用者本地复核：

1. 医院具体制度：复核本模板中药物（如艾司奥美拉唑镁、铝碳酸镁）是否为本院常用药，剂量和频次是否符合本院药事管理规定。检查项目（如 24 小时 pH- 阻抗监测）的预约流程、报告格式。

2. 病历书写规范：复核本模板的章节结构、时间格式、签名要求是否完全符合本院最新的《病历书写基本规范》要求。

3. 患者个体化信息：确保所有患者姓名、年龄、具体检查数值等均为真实、准确、来自模拟或真实病历数据，不得虚构。

4. 诊疗计划细节：

ICD-10 编码参考