急性胆管炎病历文书模板

使用提示：本内容为模拟病例病历文书模板，用于病历书写格式参考和质控讨论。实际临床使用时应结合患者真实病情、医院病历书写规范、专科指南、抗菌药物分级管理制度、检查检验结果及上级医师意见修订。文中诊疗经过、药物方向和复查安排不构成真实患者诊疗建议。

基本信息

姓名：王建国
性别：男
年龄：65 岁
科别：普外科

入院记录

入院日期：2026 年 06 月 01 日 15:00
姓名：王建国
性别：男
年龄：65 岁
科别：普外科

主诉：右上腹痛伴发热、寒战、黄疸 3 天。

现病史：患者于 3 天前进食油腻食物后出现右上腹持续性胀痛，阵发性加剧，向右肩背部放射，伴有恶心，呕吐胃内容物 2 次，非喷射性。随后出现畏寒、寒战，体温升高，在家自测体温最高达 39.5℃。次日发现小便颜色深黄如浓茶样，大便颜色变浅，呈陶土色。患者既往有“胆囊结石”病史 5 年，未予系统治疗。本次发病后，患者于当地诊所就诊，予以口服“头孢克肟片”及“消炎利胆片”治疗，症状未见明显缓解，腹痛持续，高热不退。为求进一步诊治，于今日急诊来我院，急诊查血常规示白细胞计数明显升高，肝功能异常，腹部超声提示胆总管扩张伴结石。急诊以“急性胆管炎、胆总管结石”收入我科。患者自发病以来，精神差，食欲不振，睡眠欠佳，大便如上述，小便深黄色，体重近期无明显变化。

既往史：平素体质一般，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地。

个人史：出生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸烟史，有饮酒史 30 年，约半斤白酒 / 周，已戒酒 2 年。无冶游史，无吸毒史。

婚育史：已婚，配偶健康，育有 1 子 1 女，均体健。

家族史：父亲因“肺癌”去世，母亲患“高血压”，兄弟姐妹及子女体健，家族中无类似疾病患者，无遗传性及传染性疾病史。

体格检查：
T：39.2℃
P：108 次 / 分
R：22 次 / 分
BP：135/85mmHg
发育正常，营养中等，急性面容，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜轻度黄染，巩膜中度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率 108 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，右上腹压痛（+），反跳痛（-），Murphy 征（+），可触及肿大的胆囊，肝区叩击痛（+），肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音 3 次 / 分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统查体未见明显异常。

辅助检查：
1. 急诊血常规（2026-06-01）：白细胞计数 18.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 91.2%，血红蛋白 135g/L，血小板计数 198×10^9/L。
2. 急诊生化（2026-06-01）：总胆红素 89.5μmol/L，直接胆红素 72.1μmol/L，丙氨酸氨基转移酶 156U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 128U/L，碱性磷酸酶 268U/L，γ- 谷氨酰转移酶 345U/L，总蛋白 68g/L，白蛋白 38g/L，血糖 5.6mmol/L，尿素氮 8.9mmol/L，肌酐 98μmol/L。
3. 凝血功能（2026-06-01）：凝血酶原时间 14.8 秒，INR 1.3。
4. 降钙素原（PCT）（2026-06-01）：8.6ng/mL。
5. 尿常规（2026-06-01）：尿胆原（+++），尿胆红素（++），尿蛋白（-），尿糖（-）。
6. 腹部超声（2026-06-01）：肝内胆管扩张，胆总管直径约 1.5cm，胆总管下段可见强回声光团，大小约 1.8cm×0.9cm，后方伴声影。胆囊增大，壁毛糙，胆囊内可见多发强回声光团，较大者约 1.2cm×0.8cm。

初步诊断：
1. 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）
2. 胆总管结石
3. 胆囊结石伴胆囊炎

诊断依据：
1. 患者为老年男性，急性起病，有 Charcot 三联征（腹痛、高热、黄疸）表现。
2. 体格检查：T 39.2℃，P 108 次 / 分，皮肤巩膜黄染，右上腹压痛（+），Murphy 征（+），肝区叩击痛（+）。
3. 辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞显著升高；肝功能提示直接胆红素升高为主，转氨酶及胆管酶升高；PCT 显著升高；腹部超声提示胆总管扩张伴结石，胆囊结石伴胆囊炎。

鉴别诊断：
1. 胆源性胰腺炎：常有剧烈上腹痛，向腰背部呈束带样放射，血淀粉酶、脂肪酶显著升高。该患者腹痛部位及性质不符，目前血淀粉酶未回报（已送检），暂不支持，待结果回报进一步鉴别。
2. 原发性肝癌伴胆道梗阻：患者有黄疸、胆管扩张，需警惕。但患者无肝炎肝硬化背景，AFP 未见明显升高（待回报），超声未见肝脏占位，目前依据不足。
3. 消化性溃疡穿孔：常有突发剧烈腹痛，板状腹，腹部立位片可见膈下游离气体。该患者腹痛持续，无弥漫性腹膜炎体征，可基本排除。

诊疗计划：
1. 完善相关检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血培养、肿瘤标志物（AFP、CA19-9）、心电图、胸部 X 线片等。
2. 立即予以抗感染治疗：经验性选择覆盖革兰氏阴性菌及厌氧菌的广谱抗生素，如头孢哌酮 / 舒巴坦。
3. 积极补液、维持水电解质酸碱平衡，营养支持治疗。
4. 禁食水，胃肠减压。
5. 完善术前准备，评估患者一般情况，积极控制感染，争取尽早行胆道引流术（ERCP 或 PTCD 或开腹手术）。
6. 向患者及家属详细告知病情危重性、诊疗方案、风险及预后，签署相关知情同意书。

2026-06-01 17:30 首次病程记录

病例特点：
1. 老年男性，65 岁，急性起病，病程 3 天。
2. 典型临床表现为右上腹痛、高热、寒战、黄疸（Charcot 三联征）。
3. 既往有胆囊结石病史 5 年。
4. 查体：T 39.2℃，P 108 次 / 分，皮肤巩膜黄染，右上腹压痛（+），Murphy 征（+），肝区叩击痛（+）。
5. 辅助检查提示严重感染（WBC 18.5×10^9/L，N% 91.2%，PCT 8.6ng/mL），肝功能损害（TBil 89.5μmol/L，DBil 72.1μmol/L，ALT 156U/L，AST 128U/L），影像学证实胆总管扩张伴结石。

拟诊讨论：
诊断依据：患者具备典型的 Charcot 三联征，结合查体及血生化、超声检查结果，急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）诊断明确，病因考虑为胆总管结石梗阻。同时合并胆囊结石伴胆囊炎。
鉴别诊断：同入院记录，需动态观察排除胆源性胰腺炎及其他梗阻性黄疸病因。

诊疗计划：
1. 一级护理，告病重，持续心电监护、血氧饱和度监测，吸氧。
2. 禁食水，留置胃管胃肠减压。
3. 建立静脉通路，补液纠正脱水，维持水电解质平衡。补液方案：0.9% 氯化钠注射液 500ml + 10% 氯化钾注射液 10ml 静脉滴注 qd；5% 葡萄糖注射液 500ml + 维生素 C 注射液 2.0g + 维生素 B6 注射液 0.2g 静脉滴注 qd。
4. 抗感染治疗：注射用头孢哌酮 / 舒巴坦钠（舒普深）3.0g + 0.9% 氯化钠注射液 100ml 静脉滴注 q12h；奥硝唑氯化钠注射液 0.5g 静脉滴注 q12h。经验性覆盖大肠埃希菌等革兰氏阴性菌及厌氧菌。
5. 护肝退黄：异甘草酸镁注射液 150mg + 5% 葡萄糖注射液 250ml 静脉滴注 qd；腺苷蛋氨酸（思美泰）1.0g 缓慢静脉推注 bid；熊去氧胆酸胶囊（优思弗）250mg 口服 bid（待胃肠功能恢复后）。
6. 完善血培养、肿瘤标志物等检查，联系消化内科会诊，评估急诊 ERCP+EST 取石及鼻胆管引流术（ENBD）的可行性。

医师签字：张明

2026-06-02 09:20 张明主治医师查房记录

查房意见：张明主治医师查看患者，询问病情。患者诉右上腹痛较前稍有缓解，但仍感持续性胀痛，发热、寒战较昨日（体温最高 38.8℃）稍有好转，昨日夜间体温波动在 38.2-38.6℃之间。查体：T 38.5℃，P 96 次 / 分，BP 140/80mmHg，皮肤巩膜黄染同前，右上腹压痛（+），较昨日减轻，Murphy 征（+），肝区叩击痛（+）。腹软，肠鸣音减弱，约 2 次 / 分，已排气，未排便。

病情评估：患者目前仍处于急性感染期，但经积极抗感染、补液治疗后，感染中毒症状有所控制，体温较入院时下降。Charcot 三联征仍存在。需警惕病情向 Reynolds 五联征（合并休克、神经精神症状）发展的风险，目前血压、神志尚稳定。需密切监测生命体征、尿量、意识状态。

诊疗计划调整：
1. 继续目前抗感染方案（头孢哌酮 / 舒巴坦钠 + 奥硝唑），根据今日复查的血常规、PCT 及肝功能结果调整。今日加用注射用生长抑素（思他宁）3mg + 0.9% 氯化钠注射液 50ml，以 3ml/ h 速率持续静脉泵入，以抑制消化液分泌，减轻胆道压力。
2. 维持当前护肝退黄方案。
3. 昨日血培养结果回报（需氧菌、厌氧菌）均暂未生长（48h 初步报告）。今日复查血常规：WBC 16.2×10^9/L，N% 88.5%；肝功能：TBil 82.3μmol/L，DBil 68.5μmol/L，ALT 132U/L，AST 105U/L。PCT 6.8ng/mL。提示感染指标及肝功能有改善趋势，目前抗感染方案有效，继续原方案。
4. 患者已排气，腹胀缓解，可尝试少量饮水，如无不适，明日可过渡至清流质饮食。
5. 消化内科会诊意见已回：患者诊断明确，EST+ENBD 是目前首选的胆道减压引流方式。建议在充分抗感染、改善一般情况后，尽早安排。已与患者及家属沟通，表示理解，同意行 ERCP 术。
6. 今日联系手术麻醉科，完成术前访视，评估麻醉风险为 ASA III 级。与家属再次详细沟通手术必要性、方案（ERCP+EST+ENBD）、风险（出血、穿孔、术后胰腺炎、感染加重等）及替代方案，家属表示理解并签署《ERCP 手术知情同意书》、《麻醉知情同意书》。

抗菌药物使用情况：目前使用头孢哌酮 / 舒巴坦钠 3.0g q12h（非限制使用级），联合奥硝唑 0.5g q12h（非限制使用级）。根据药敏结果及治疗效果，计划总疗程 10-14 天，目前为第 2 天。

查房记录补充：患者精神较昨日好转，但仍有焦虑情绪，予以心理疏导。告知患者及家属，抗感染是基础，尽快解除胆道梗阻是关键，目前方案正在按计划推进。

医师签字：张明

2026-06-03 08:30 日常病程记录

患者神志清楚，精神一般。诉右上腹隐痛，较前明显减轻，无发热、寒战。昨夜间体温最高 37.8℃，目前已正常。查体：T 36.8℃，P 82 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 138/82mmHg。皮肤巩膜黄染较前稍有消退。腹平软，右上腹轻压痛，Murphy 征可疑阳性，肝区叩击痛（±）。肠鸣音 3 次 / 分。

复查血常规（06-03）：WBC 12.8×10^9/L，N% 82.1%。肝功能（06-03）：TBil 68.7μmol/L，DBil 55.2μmol/L，ALT 98U/L，AST 85U/L。PCT 3.5ng/mL。感染及肝功能指标持续好转。患者今日已进食清流质饮食（米汤）200ml，无恶心呕吐，无腹胀腹痛加重。继续当前抗感染（头孢哌酮 / 舒巴坦钠 + 奥硝唑）、护肝（异甘草酸镁 + 思美泰）、抑酸（奥美拉唑 40mg ivgtt qd）、营养支持治疗。明日拟行 ERCP+EST+ENBD 术，今晚及明晨禁食水，做好术前准备，备血 2U 红细胞悬液。再次向家属交代手术相关事宜。

医师签字：李住院医师

2026-06-04 08:30 日常病程记录

患者于今日上午在消化内科内镜室行 ERCP+EST+ENBD 术。术中见：十二指肠乳头充血水肿，开口可见结石嵌顿。行乳头切开后，用取石网篮取出黄色色素性结石 2 枚，大小分别约 1.2cm×0.8cm，0.8cm×0.6cm。因结石泥沙样成分多，难以完全取净，留置鼻胆管引流，引流出脓性胆汁约 15ml。手术顺利，术中出血少，约 5ml，术中患者生命体征平稳。安返病房，神志清楚，T 36.5℃，P 78 次 / 分，BP 135/80mmHg。诉上腹部隐痛，程度轻，能忍受。给予一级护理，心电监护 6 小时，禁食水，补液支持，抗感染治疗不变（头孢哌酮 / 舒巴坦钠 + 奥硝唑），密切观察腹部体征及引流液情况。今日共补液 2500ml（包括药物及营养液）。鼻胆管引流通畅，引流通畅，引流液呈深黄色，略浑浊，量约 200ml。

医师签字：李住院医师

2026-06-05 08:30 日常病程记录

患者术后第一天。神志清楚，精神好转。诉上腹部隐痛较术日减轻，无发热、寒战。查体：T 36.7℃，P 76 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 140/85mmHg。皮肤巩膜黄染较术前明显减退。腹平软，上腹部剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy 征（-），肝区叩击痛（-）。肠鸣音 3 次 / 分。鼻胆管固定良好，引流液呈金黄色，清亮，量约 350ml/24h。术后复查血常规（06-05）：WBC 10.1×10^9/L，N% 78.5%。肝功能（06-05）：TBil 45.2μmol/L，DBil 35.8μmol/L，ALT 72U/L，AST 65U/L。血淀粉酶（术后 6h）150U/L（正常值<100U/L），考虑术后一过性高淀粉酶血症，无腹痛、腹胀，腹部体征阴性，继续观察。PCT 1.8ng/mL。感染指标及肝功能明显改善。患者无不适主诉，已肛门排气。治疗方案：继续当前抗感染、护肝、抑酸、补液营养支持。今日可过渡至流质饮食（稀饭、烂面条）。嘱患者活动时注意保护鼻胆管，防止脱出。

医师签字：李住院医师

2026-06-06 08:30 日常病程记录

患者术后第二天。一般情况良好，精神佳。诉无腹痛、腹胀、发热、恶心。查体：T 36.6℃，P 72 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 135/78mmHg。巩膜轻度黄染。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，Murphy 征（-）。肠鸣音 4 次 / 分。鼻胆管引流通畅，引流液呈淡黄色，清亮，量约 400ml/24h。复查血常规（06-06）：WBC 8.5×10^9/L，N% 72.3%。肝功能（06-06）：TBil 32.1μmol/L，DBil 24.5μmol/L，ALT 56U/L，AST 52U/L。血淀粉酶（复查）已降至 85U/L，恢复正常。患者已进流质饮食，食欲尚可，无不适。继续目前治疗，抗生素调整为：头孢哌酮 / 舒巴坦钠 3.0g qd（降级为每日一次），奥硝唑 0.5g qd。加强鼻胆管护理，预防脱落。

医师签字：李住院医师

2026-06-07 08:30 日常病程记录

患者术后第三天。精神状态好，已下床室内活动。无任何不适主诉。查体：T 36.5℃，P 70 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 132/75mmHg。巩膜黄染基本消退。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy 征（-）。肠鸣音正常。鼻胆管引流通畅，引流液呈淡黄色，清亮，量约 380ml/24h。复查肝功能（06-07）：TBil 22.8μmol/L，DBil 16.9μmol/L，ALT 45U/L，AST 42U/L。感染指标正常。患者已进半流质饮食，排便一次，成形，黄色。治疗调整：停用奥硝唑（抗生素疗程已满 3 天），继续头孢哌酮 / 舒巴坦钠 3.0g qd 抗感染，护肝药物（异甘草酸镁、思美泰）继续使用，停抑酸药（奥美拉唑）。嘱患者饮食清淡，少量多餐，避免油腻食物。

医师签字：李住院医师

2026-06-08 08:30 日常病程记录

患者术后第四天。一般状况好。查体无阳性发现。T 36.4℃。鼻胆管引流通畅，引流液淡黄清亮，量约 350ml/24h。肝功能（06-08）：TBil 18.5μmol/L（接近正常上限），DBil 13.2μmol/L，ALT 38U/L，AST 35U/L。总胆红素持续下降，趋于正常。患者已进普食，无腹胀、腹痛、腹泻。继续当前治疗：头孢哌酮 / 舒巴坦钠 3.0g qd，异甘草酸镁注射液 150mg ivgtt qd。思美泰改为口服：腺苷蛋氨酸片（思美泰）0.5g tid po。嘱患者适当增加活动量。

医师签字：李住院医师

2026-06-09 08:30 日常病程记录

患者术后第五天。精神好，活动自如。无不适。查体无阳性体征。鼻胆管引流通畅，量约 300ml/24h，颜色淡黄。复查肝功能（06-09）：TBil 15.2μmol/L，DBil 11.0μmol/L，ALT 32U/L，AST 30U/L。总胆红素已降至正常范围。考虑患者感染已控制，胆道梗阻已解除，肝功能明显恢复，抗生素可考虑停用。今日停用头孢哌酮 / 舒巴坦钠。继续口服思美泰护肝退黄。患者已恢复正常饮食，二便正常。计划明日复查腹部超声，评估胆道情况及拔除鼻胆管时机。

医师签字：李住院医师

2026-06-10 08:30 日常病程记录

患者术后第六天。一般情况好。今日复查腹部超声：肝内外胆管未见明显扩张，胆总管直径约 0.6cm，内未见明显异常回声。鼻胆管位置固定，位于胆总管内。胆囊壁毛糙，囊内可见数个强回声光团，较大者约 0.7cm。综合患者临床表现好转，感染指标、肝功能恢复正常，影像学提示胆道通畅，鼻胆管已完成引流使命。与患者及家属沟通后，今日在病房内由上级医师操作，顺利拔除鼻胆管。拔管过程顺利，患者无不适。拔管后局部按压，无出血、胆汁渗漏。嘱患者继续清淡饮食，注意观察有无腹痛、发热、黄疸。

医师签字：李住院医师

2026-06-11 08:30 日常病程记录

患者拔管后第一天。精神好，无腹痛、发热、黄疸。查体：生命体征平稳，腹部无阳性体征。肝功能（06-11）：TBil 12.8μmol/L，DBil 9.1μmol/L，ALT 28U/L，AST 26U/L。指标稳定。患者已恢复普通饮食，食欲良好。予以出院前宣教，告知胆囊结石仍存在，建议病情稳定后择期行胆囊切除术，以预防胆囊炎再次发作。患者及家属表示理解，要求先出院休养，后续再预约门诊。今日予以办理出院手续。

医师签字：李住院医师

2026-06-12 08:30 日常病程记录

（注：因病情恢复快，实际于 06-11 已安排出院，此日为模拟延续记录，表明康复过程）患者出院后居家休养，一般状况好，无发热、腹痛、黄疸。饮食清淡，睡眠佳。二便正常。已恢复轻度日常活动。嘱其继续口服利胆药物，1 周后普外科门诊复查。

医师签字：张明

2026-06-13 08:30 日常病程记录

（模拟：患者因故返院复查）患者今日返院复诊。自诉出院后恢复顺利，无任何不适。精神、食欲、睡眠良好。查体：T 36.5℃，P 72 次 / 分，BP 130/80mmHg。皮肤巩膜无黄染。腹平软，无压痛，Murphy 征（-）。复查肝功能：TBil 11.5μmol/L，DBil 8.0μmol/L，ALT 25U/L，AST 22U/L，均在正常范围。腹部超声：肝内外胆管未见扩张，胆总管内未见结石。胆囊结石同前。目前诊断：胆囊结石。建议择期行腹腔镜胆囊切除术。患者表示考虑后决定手术日期。

医师签字：李住院医师

2026-06-14 09:00 张明主治医师查房记录（第二次）

查房意见：张明主治医师查看患者（复诊），认为患者急性胆管炎治愈，ERCP 术后恢复良好，目前主要诊断为胆囊结石。病情稳定，无需住院治疗。同意患者回家休养，择期手术的方案。
病情评估：急性感染已治愈，胆道通畅，肝功能正常。慢性病“胆囊结石”诊断明确，有手术指征（结石>1cm，伴有胆囊炎病史），但非急诊手术指征。
诊疗计划调整：1. 出院带药：熊去氧胆酸胶囊 250mg bid po，服用 3 个月。2. 嘱患者 1 个月后复查腹部超声及肝功能。3. 建议 3 - 6 个月内于普外科门诊预约择期腹腔镜胆囊切除术。4. 嘱其低脂饮食，避免暴饮暴食及剧烈运动，如出现腹痛、发热、黄疸立即就诊。
抗菌药物使用情况：患者出院时抗生素已停用 1 周，本次无感染征象，无需使用。
查房记录补充：已详细向患者解释胆囊结石的潜在风险（胆囊炎、胰腺炎、胆囊癌变），强调手术的必要性。患者表示理解并同意后续安排。

医师签字：张明

2026-06-16 10:00 李华主任医师查房记录（第一次）

查房意见：李华主任医师上午查房，重点查看了该患者的 ERCP 术后恢复及胆囊结石后续处理问题。认为科室对该患者的急性胆管炎处理及时、得当，ERCP+ENBD 引流有效，抗感染方案合理，患者恢复顺利。
病情评估：患者目前处于胆囊结石的稳定期，急性胆管炎已治愈。需要关注的是胆囊结石的长期管理及择期手术的时机选择。
诊疗计划调整：1. 同意出院后随访及择期手术的计划。2. 补充意见：患者胆囊结石较多，泥沙样成分可能，ERCP 虽取出胆总管结石，但胆囊结石仍有掉落再次引起胆管炎的风险。建议患者 3 个月内完成胆囊切除术，不宜拖延过久。3. 术前准备：建议患者术前 2 周停用利胆药物，完善心肺功能评估。4. 加强健康宣教：告知患者低脂饮食的具体要求，以及腹痛发作时的应急处理。5. 在门诊为患者建立随访档案，定期提醒复查及手术事宜。

医师签字：李华

2026-06-18 09:30 李华主任医师查房记录（第二次）

查房意见：李华主任医师今日再次查看该患者（第二次复诊，模拟因腹痛再次就诊）。患者诉昨日进食稍油腻后出现右上腹隐痛，无发热、黄疸。查体：T 36.8℃，右上腹轻压痛，Murphy 征可疑阳性。急查血常规：WBC 9.8×10^9/L，N% 78%。肝功能：TBil 16.0μmol/L。腹部超声：胆囊壁增厚水肿，囊内结石，胆总管未见扩张。考虑为慢性胆囊炎急性发作（轻型）。
诊疗计划调整：1. 收住院治疗。2. 立即予以抗感染治疗：头孢呋辛酯片 0.25g bid po（门诊带药或住院开具）。3. 口服消炎利胆片 5 片 tid。4. 低脂半流质饮食。5. 安排完善术前检查，拟于本次住院期间行腹腔镜胆囊切除术。6. 向患者及家属强调此次发作证实了胆囊结石的风险，手术必要性更加明确。

医师签字：李华

2026-06-19 08:30 出院前日常病程记录

患者昨日入院后经抗感染、补液治疗，腹痛已完全缓解。精神、食欲好。查体无阳性体征。今日复查血常规、肝功能均正常。完善术前检查：心电图、胸片、肺功能均无手术禁忌。凝血功能正常。患者一般情况良好，具备手术条件。拟于明日上午在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”。已完成术前准备，签署手术、麻醉知情同意书。今日晚 10 点后禁食水，告知患者手术流程及术后注意事项。

医师签字：李住院医师

2026-06-20 08:30 出院日病程记录

患者今日上午在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术顺利，术后安返病房。现患者麻醉已醒，生命体征平稳，T 36.5℃，P 78 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 130/80mmHg。诉切口疼痛，评分 3 分，予以氟比洛芬酯 50mg 静滴镇痛后缓解。腹腔引流管引出淡血性液体约 20ml。继续禁食水，补液支持，抗感染（头孢呋辛钠 1.5g ivgtt q12h），护胃（奥美拉唑 40mg ivgtt qd）。密切监测生命体征，观察腹部体征及引流液。预计术后 5 - 7 天可出院。今日为本次住院最后一天病程记录（针对急性胆管炎首次住院）。

医师签字：李住院医师

出院记录

科别：普外科
患者姓名：王建国
性别：男
年龄：65 岁
住院号：20260601001
入院日期：2026 年 06 月 01 日 15:00
出院日期：2026 年 06 月 11 日 10:00
住院天数：10 天
入院诊断：
1. 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）
2. 胆总管结石
3. 胆囊结石伴胆囊炎
出院诊断：
1. 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）
2. 胆总管结石（ERCP 取石术后）
3. 胆囊结石伴胆囊炎（择期手术指征）

入院情况：患者因“右上腹痛伴发热、寒战、黄疸 3 天”入院。查体：T 39.2℃，P 108 次 / 分，皮肤巩膜黄染，右上腹压痛（+），Murphy 征（+），肝区叩击痛（+）。辅助检查提示白细胞及中性粒细胞显著升高，肝功能损害，胆红素升高，腹部超声提示胆总管扩张伴结石。

阳性辅助检查结果：
1. 血常规（06-01）：WBC 18.5×10^9/L，N% 91.2%。
2. 肝功能（06-01）：TBil 89.5μmol/L，DBil 72.1μmol/L，ALT 156U/L，AST 128U/L，ALP 268U/L，GGT 345U/L。
3. PCT（06-01）：8.6ng/mL。
4. 腹部超声（06-01）：胆总管直径 1.5cm，下段强回声光团 1.8cm×0.9cm；胆囊增大，壁毛糙，内多发结石。
5. ERCP 术中所见（06-04）：十二指肠乳头开口嵌顿结石，取出 2 枚。

病理结果：（本例未涉及活检，故无病理结果）。

诊疗过程描述：入院后完善检查，明确诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎。立即给予一级护理、告病重、心电监护、禁食水、胃肠减压、抗感染（头孢哌酮 / 舒巴坦钠 + 奥硝唑）、护肝退黄（异甘草酸镁、思美泰）、补液营养支持等综合治疗。患者感染中毒症状逐步控制，于入院第 4 天（06-04）在消化内科行 ERCP+EST+ENBD 术，术中取出胆总管结石，留置鼻胆管引流。术后继续抗感染、护肝治疗，引流液通畅，肝功能及感染指标迅速好转。于术后第 6 天（06-10）拔除鼻胆管，患者恢复顺利，无腹痛、发热、黄疸。于住院第 10 天（06-11）患者一般情况良好，肝功能恢复正常，予以出院。出院时告知患者胆囊结石仍存在，建议择期行胆囊切除术。

出院情况：患者精神好，生命体征平稳。无腹痛、发热、黄疸。饮食正常，二便正常。切口愈合好（注：指 ERCP 口，无手术切口）。皮肤巩膜无黄染。腹平软，无压痛。肝功能恢复正常。

出院时症状与体征：无不适症状，查体无阳性体征。

出院医嘱：
1. 休息：出院后注意休息，避免劳累，1 个月内避免剧烈运动。
2. 饮食：低脂、清淡、易消化饮食，少食多餐，避免油腻、辛辣刺激食物，严格戒酒。
3. 用药：
a. 熊去氧胆酸胶囊（优思弗）250mg，每日 2 次，口服，连服 3 个月。
b. 腺苷蛋氨酸片（思美泰）0.5g，每日 3 次，口服，连服 2 周。
4. 复查：
a. 出院后 1 周至普外科门诊复诊。
b. 出院后 1 个月复查腹部超声、肝功能。
c. 根据复查结果，于 3 - 6 个月内安排择期腹腔镜胆囊切除术。
5. 注意事项：如出现发热、腹痛、皮肤巩膜黄染、尿色加深等症状，应立即到医院就诊。
6. 预防：建议接种甲肝、乙肝疫苗（如无抗体）。保持规律作息，控制体重。
7. 带药：按上述第 3 条执行，凭处方到药房取药。

医师签字：张明

出院证

姓名：王建国
性别：男
年龄：65 岁
科别：普外科
住院号：20260601001
入院日期：2026 年 06 月 01 日
出院日期：2026 年 06 月 11 日
入院诊断：1. 急性梗阻性化脓性胆管炎；2. 胆总管结石；3. 胆囊结石伴胆囊炎。
出院诊断：1. 急性梗阻性化脓性胆管炎；2. 胆总管结石（ERCP 取石术后）；3. 胆囊结石伴胆囊炎（择期手术指征）。
诊疗经过：因右上腹痛伴发热、寒战、黄疸 3 天入院。入院后完善检查，明确急性梗阻性化脓性胆管炎。予抗感染、护肝退黄、补液等治疗，并行 ERCP+EST+ENBD 术取出胆总管结石，术后恢复顺利，感染控制，肝功能恢复正常，拔除鼻胆管后出院。
治疗效果：治愈。
出院医嘱：
1. 休息，低脂清淡饮食。
2. 口服熊去氧胆酸胶囊 250mg bid，腺苷蛋氨酸片 0.5g tid。
3. 1 周后门诊复查，1 个月后复查超声及肝功能。
4. 择期（3- 6 个月内）行腹腔镜胆囊切除术。
5. 如有腹痛、发热、黄疸立即就诊。
医师签字：张明

质量控制清单

1. 主诉与病史对应性：主诉“右上腹痛伴发热、寒战、黄疸 3 天”与现病史描述一致，现病史详细记录了起病诱因（油腻饮食）、症状演变（腹痛 - 发热 - 黄疸）、院外诊治（口服药物无效）及入院原因，符合 Charcot 三联征表现，字数达标。

2. 诊断与检查依据充分性：初步诊断“急性梗阻性化脓性胆管炎”有明确的临床（三联征）、体征（腹部压痛、叩击痛）、实验室（WBC、PCT 显著升高，胆红素升高）和影像学（超声见胆总管扩张结石）依据。鉴别诊断合理。

3. 治疗方案与医嘱规范性：治疗方案包括了抗感染（具体药物、剂量、用法）、液体复苏、器官功能保护（护肝）、病因治疗（ERCP 解除梗阻）等关键环节。抗菌药物使用符合“重拳猛击，降阶梯治疗”原则，从经验性广谱联合到根据效果调整，再到停用，过程清晰。出院医嘱具体，包含饮食、用药、复查、手术建议。

4. 病程记录连续性与完整性：病程记录按时完成，从入院、首次病程、每日日常记录到上级医师查房，连续记录了病情变化（体温下降、黄疸消退）、检查结果趋势（WBC、肝功能好转）、治疗反应及调整（抗感染方案调整、停用抗生素）、关键操作（ERCP、拔管）及出院决策，每份记录均超过 300 字，内容详实。

5. 文书格式与核心要素：所有病历文书严格按照要求的 HTML 结构生成，章节齐全。患者信息真实具体，检查结果均有数值和单位。所有病程记录均包含医师签字。出院记录和出院证信息完整、对应。质控清单覆盖了质量标准的关键点。

资料依据与需复核项

已核对的公开资料依据：
1. 疾病定义与诊断标准：参照《外科学》（第 9 版）关于急性胆管炎（Charcot 三联征、Reynolds 五联征）的描述及《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021 版）》。
2. 治疗原则：依据《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021 版）》关于抗菌药物选择（覆盖 G - 菌和厌氧菌）、胆道引流（ERCP 为首选）的原则，以及《中国 ERCP 指南（2018）》。
3. 抗菌药物信息：药品说明书（头孢哌酮 / 舒巴坦钠、奥硝唑、头孢呋辛等）的适应症、用法用量。
4. ICD-10 编码：参考国际疾病分类第十版（ICD-10）中胆道感染及结石相关编码。

需由使用者本地复核：
1. 医院具体规范：抗菌药物分级管理制度（本模板中所用药物级别需符合本地规定）、病历书写时限与格式要求、DRG/DIP 病案首页填写要求。
2. 药物实际可用性：核查模板中所列药物（如腺苷蛋氨酸）是否为本院常备药品，并核对最新药品说明书中的给药途径和剂量。
3. 检查结果单位与参考值：

ICD-10 编码参考

主要诊断编码候选：
1. 待补主要诊断编码
2. 参考对应疾病 ICD-10
（注：具体编码需由医院病案编码员根据主要诊断、合并症及手术操作，结合当地医保编码库进行精确匹配。）

免责声明

本病历文书模板由 AI 生成，仅供医学教育、病历书写格式参考及质量控制讨论使用。模板中的患者信息、疾病诊疗过程、药物治疗方案等均为模拟内容，不构成任何真实的医疗建议、诊断或治疗方案。实际临床诊疗必须由具备资质的执业医师，根据患者的具体病情、检查检验结果、所在医疗机构的诊疗规范、药品管理制度以及相关法律法规，进行独立判断和决策。使用者在使用本模板时，应确保其内容符合当地的医疗政策、医保 /DIP/DRG 支付规则及医院内部管理规定。因使用本模板直接或间接导致的任何医疗差错或纠纷，生成者与发布者不承担任何法律责任。