肝硬化腹水病历文书模板

使用提示：本内容为模拟病例病历文书模板，用于病历书写格式参考和质控讨论。实际临床使用时应结合患者真实病情、医院病历书写规范、专科指南、抗菌药物分级管理制度、检查检验结果及上级医师意见修订。文中诊疗经过、药物方向和复查安排不构成真实患者诊疗建议。

基本信息

姓名：陈志远
性别：男
年龄：58 岁
科别：消化内科
床号：23 床
住院号：2026-XXXXXXX

入院记录

入院日期： 2026 年 06 月 01 日 15:00
记录日期： 2026 年 06 月 01 日 16:30
主诉： 反复腹胀、乏力 1 年，加重伴双下肢水肿 2 周。

现病史： 患者 1 年前无明显诱因出现腹胀、乏力，活动后加重，伴有食欲减退、厌油腻，无发热、腹痛、腹泻、黑便、呕血。于当地医院就诊，行腹部超声检查提示“肝硬化”，肝功能检查异常（具体不详），给予“护肝片”（具体成分及剂量不详）口服治疗，症状时有反复。2 周前患者因劳累后上述症状明显加重，腹胀进行性加剧，伴有双下肢凹陷性水肿，尿量减少（约 800ml/ 日），偶有心慌、气短，平卧后加重。无发热、寒战、咳嗽、咳痰，无明显腹痛、腹泻，无意识障碍、行为异常。院外未进行系统诊治，为求进一步明确诊断及治疗，今日我院急诊以“肝硬化腹水”收入我科。患者自发病以来，精神、饮食欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便如上述，体重近 2 周增加约 5 公斤。

既往史： 20 年前体检发现“乙型病毒性肝炎”，未系统治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认结核、伤寒等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地。

个人史： 出生并久居于本地，否认疫区居住、旅行史。有吸烟史 30 年，约 10 支 / 日，已戒 2 年。有饮酒史 30 年，平均每日白酒约 250ml（约 5 两），未戒酒。否认冶游史。

婚育史： 25 岁结婚，配偶健康，育有 1 子 1 女，均体健。

家族史： 父亲因“肝癌”去世，母亲患有“高血压”。否认家族中有其他遗传性疾病及传染病史。

体格检查：
生命体征： 体温（T）：36.5℃，脉搏（P）：88 次 / 分，呼吸（R）：22 次 / 分，血压（BP）：118/76mmHg。
一般情况： 发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，慢性肝病面容，自动体位，查体合作。
皮肤黏膜： 全身皮肤黏膜轻度黄染，无皮疹、出血点及蜘蛛痣。肝掌阳性。
头颈部： 巩膜轻度黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸部及肺部： 胸廓对称，呼吸运动减弱，双下肺叩诊呈浊音，呼吸音减低，未闻及干湿性啰音。
心脏： 心前区无隆起，心界不大，心率 88 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部： 腹部膨隆，腹围 92cm。腹壁静脉曲张，血流方向以脐为中心向四周放射。全腹无压痛、反跳痛。肝肋下未触及，脾肋下约 3.0cm，质韧，边缘钝，无触痛。移动性浊音阳性。双下肢凹陷性水肿（++）。
神经系统： 四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：
（1）血常规（我院急诊 2026-06-01）：白细胞（WBC）4.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比（N%）68.5%，血红蛋白（Hb）95g/L，血小板（PLT）68×10⁹/L。
（2）生化（我院急诊 2026-06-01）：丙氨酸氨基转移酶（ALT）52U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）68U/L，总蛋白（TP）58.6g/L，白蛋白（ALB）26.8g/L，球蛋白（GLB）31.8g/L，总胆红素（TBIL）58.2μmol/L，直接胆红素（DBIL）22.5μmol/L，血尿素氮（BUN）7.2mmol/L，肌酐（Cr）88μmol/L，血钾（K⁺）3.5mmol/L，血钠（Na⁺）135mmol/L，氯（Cl⁻）98mmol/L。
（3）凝血功能（我院急诊 2026-06-01）：凝血酶原时间（PT）16.8 秒，国际标准化比值（INR）1.45，纤维蛋白原（FIB）1.8g/L，活化部分凝血活酶时间（APTT）42.5 秒。
（4）乙型肝炎病毒标志物（我院急诊 2026-06-01）：HBsAg（+），HBeAg（-），HBeAb（+），HBcAb（+），HBsAb（-）。HBV-DNA 定量：<100 IU/mL。
（5）腹部超声（我院急诊 2026-06-01）：肝脏形态失常，包膜不光滑，肝实质回声增粗、不均匀，门静脉主干内径 14mm。脾脏增大，脾厚 55mm。大量腹水（腹腔内探及最大液性暗区深度约 102mm）。

初步诊断：
1. 肝硬化失代偿期（乙型病毒性肝炎性）
（1）腹水
（2）脾功能亢进
2. 慢性乙型病毒性肝炎

诊断依据：
1. 患者为中年男性，慢性病程，急性加重。
2. 有明确的“乙型病毒性肝炎”病史及长期大量饮酒史。
3. 具有肝功能减退及门脉高压的临床表现：肝病面容、肝掌、黄疸、腹水、脾大、腹壁静脉曲张、双下肢水肿。
4. 辅助检查：肝功能异常（ALT、AST、TBIL 升高，ALB 降低），血小板减少，凝血功能异常（PT、INR 延长），HBV 标志物提示慢性感染，腹部超声提示肝硬化、门静脉增宽、脾大、大量腹水。

鉴别诊断：
1. 结核性腹膜炎：患者有腹水，但无低热、盗汗等结核中毒症状，腹水性质待明确（漏出液 vs 渗出液），需进一步行腹腔穿刺术及腹水检查以鉴别。
2. 原发性肝癌：肝硬化基础上发生肝癌风险增高，需结合 AFP 检测、腹部增强 CT 或 MRI 检查以排除。
3. 心源性腹水：患者无心脏病史，颈静脉无怒张，心界不大，心脏听诊无杂音，目前不支持，需完善心脏超声进一步排除。

诊疗计划：
1. 完善入院常规检查，包括血常规、生化全套、凝血功能、肿瘤标志物（AFP、CEA 等）、胸片、心电图、心脏超声等。
2. 择日行腹腔穿刺术，进行腹水常规、生化、细菌培养及细胞学检查，以明确腹水性质，指导治疗。
3. 保肝、利尿、补充白蛋白等对症支持治疗。
4. 给予低盐饮食，限制水钠摄入，卧床休息。
5. 健康宣教：戒酒，避免使用肝毒性药物，预防感染及消化道出血。
6. 向患者及家属交代病情，告知肝硬化腹水的严重性、可能并发症及治疗方案。

2026-06-01 17:30 首次病程记录

病例特点：
1. 中年男性，慢性病程，急性加重。
2. 主要症状：反复腹胀、乏力 1 年，加重伴双下肢水肿 2 周。
3. 重要病史：有 20 年“乙型病毒性肝炎”史，未系统治疗；有 30 年大量饮酒史（未戒）。
4. 阳性体征：慢性肝病面容，巩膜、皮肤黄染，肝掌阳性，腹部膨隆，腹壁静脉曲张，脾大（肋下 3cm），移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。
5. 辅助检查：肝功能异常（AST、ALT、TBIL 升高，ALB 显著降低），血小板减少（68×10⁹/L），凝血功能异常（INR 1.45），HBV 标志物提示慢性感染，腹部超声提示肝硬化、门静脉高压、脾大、大量腹水。

拟诊讨论：
诊断依据： 综合患者病史、临床表现及辅助检查结果，乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期（腹水、脾功能亢进）诊断明确。依据包括：①慢性 HBV 感染病史及长期饮酒史；②存在肝功能减退（黄疸、低白蛋白血症）和门脉高压（脾大、腹水、腹壁静脉曲张）的典型临床表现；③影像学（超声）证实肝脏形态改变及门脉高压征象；④血常规示血小板减少，符合脾功能亢进表现。
鉴别诊断： 主要需与结核性腹膜炎、原发性肝癌、心源性腹水进行鉴别。目前心源性腹水依据不足，但需完善心脏超声排除。结核性腹膜炎及肝癌需通过腹水检查、肿瘤标志物及影像学进一步明确。

诊疗计划：
1. 一级护理，低盐软食（钠盐<2g/ 日），卧床休息。
2. 完善相关入院检查：血常规 + 网织红细胞、尿常规、便常规 + 潜血、生化全套、凝血功能 +D- 二聚体、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、铁蛋白、糖类抗原 19-9（CA19-9）、甲状腺功能、感染四项（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）、胸正位片、心电图、腹部 CT 平扫 + 增强。
3. 明日安排腹腔穿刺术，抽取腹水送检常规、生化、细菌培养、找脱落细胞。
4. 药物治疗方案：
（1）保肝：异甘草酸镁注射液 150mg + 10% 葡萄糖注射液 250ml，静脉滴注，每日 1 次。
（2）利尿：螺内酯片 40mg，口服，每日 2 次；呋塞米片 20mg，口服，每日 1 次。
（3）补充白蛋白：人血白蛋白 10g，静脉滴注，每周 2 - 3 次（根据腹水消退情况及血清白蛋白水平调整）。
（4）营养支持：复方氨基酸注射液（18AA）250ml，静脉滴注，每日 1 次。
5. 记录 24 小时出入量，每日测量腹围、体重。
6. 向患者及家属详细交代病情，签署相关知情同意书。

医师签字：张华

2026-06-02 09:20 张华主治医师查房记录

查房意见： 今日张华主治医师查房，详细询问患者病史并进行体格检查。患者诉腹胀较前略有减轻，仍感乏力、食欲差。查体：T 36.4℃，P 86 次 / 分，R 20 次 / 分，BP 115/72mmHg。神志清，精神稍好转。皮肤、巩膜黄染同前。腹围 90cm。双下肢水肿较昨日略减轻。张华主治医师指示：
1. 目前诊断明确，治疗方案合理。继续当前保肝、利尿、营养支持治疗。
2. 关于腹水原因：需高度警惕自发性细菌性腹膜炎（SBP）的可能，虽然患者目前无发热、腹痛，但腹水是其易感因素。明日腹腔穿刺时需同时送检腹水培养，并常规行腹水多形核白细胞（PMN）计数。
3. 白蛋白补充指征：目前血清白蛋白 26.8g/L，低于 30g/L，符合使用指征。可每周使用 2 - 3 次，目标是将血清白蛋白提升至 30-35g/ L 以上，以利于腹水消退及预防并发症。注意输注速度及可能的不良反应。
4. 利尿剂效果评估：患者昨日 24 小时尿量约 1500ml，体重减少 0.5kg，腹围减少 2cm，提示利尿剂有效。当前剂量（螺内酯 40mg bid，呋塞米 20mg qd）可继续维持，暂不调整。需密切监测电解质（尤其是血钾、血钠）及肾功能。
5. 营养支持：嘱患者少食多餐，以易消化碳水化合物为主，适当补充优质蛋白（如鸡蛋、鱼肉），但需避免一次性大量摄入诱发肝性脑病。目前复方氨基酸可继续使用以补充支链氨基酸。

病情评估： 患者肝硬化失代偿期（Child-Pugh 评分：A 点 1 分，B 点 2 分，胆红素 1 分，白蛋白 3 分，凝血 2 分，腹水 2 分，脑病 0 分，总分 10 分，C 级），目前以腹水为主要表现，无明显感染、肝性脑病、消化道出血迹象。利尿治疗反应尚可。

诊疗计划调整： 暂无需调整，执行上级医师以上指示。明日按计划行腹腔穿刺术。

抗菌药物使用情况： 目前无明确感染证据，不使用抗菌药物。若明日腹水检查提示 SBP（腹水 PMN≥250/mm³），则需立即开始经验性抗菌治疗（如头孢三代类）。

查房记录补充： 已将张华主治医师意见详细告知患者及家属，表示理解。已预约明日腹腔穿刺。

医师签字：张华（代）

2026-06-03 08:30 日常病程记录

患者诉腹胀、乏力较前有所改善，食欲仍差，无发热、腹痛。夜间睡眠尚可。昨夜 24 小时尿量约 1600ml，入量约 1800ml。查体：T 36.3℃，P 82 次 / 分，R 19 次 / 分，BP 116/70mmHg。神志清，精神可。腹部膨隆，腹围 89cm。移动性浊音阳性。双下肢水肿（+）。
检查结果： 昨日（06-02）送检的血常规结果回报：WBC 4.5×10⁹/L，N% 66.2%，Hb 93g/L，PLT 65×10⁹/L，与前日基本稳定。今晨复查电解质：K⁺ 3.8mmol/L，Na⁺ 134mmol/L，Cl⁻ 97mmol/L，在正常范围低限。
治疗调整： 继续目前治疗方案：异甘草酸镁注射液保肝，螺内酯 + 呋塞米利尿，人血白蛋白及复方氨基酸营养支持。今日拟行诊断性腹腔穿刺术。已向患者解释穿刺目的、过程及风险，签署《腹腔穿刺知情同意书》。操作于上午 10：30 在床旁进行，常规消毒、铺巾、局部麻醉后，选用一次性腹腔穿刺包，于脐与左髂前上棘连线中外 1 / 3 处穿刺，缓慢抽出淡黄色清亮腹水约 800ml，送检腹水常规、生化、细菌培养、找脱落细胞。术毕，患者无不适，生命体征平稳。术后嘱患者卧床 4 小时，穿刺点用无菌敷料覆盖，避免浸湿。记录术后腹围 82cm。

医师签字：李明

2026-06-04 08:30 日常病程记录

患者诉穿刺部位无不适，腹胀较前明显减轻，食欲稍有改善。无发热、腹痛、恶心、呕吐。昨日 24 小时尿量约 1800ml。查体：T 36.5℃，P 80 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 112/68mmHg。腹部较前变软，腹围 80cm。穿刺点敷料干燥，无渗液。移动性浊音阳性（较前减轻）。双下肢水肿（±）。
检查结果： 腹水检查结果回报：腹水外观淡黄色、清亮；比重 1.012；李凡他试验阴性；白细胞计数：35 个 /μL；多形核白细胞（PMN）计数：10 个 /μL（<250/mm³，可排除自发性细菌性腹膜炎）；腹水生化：总蛋白 18g/L，葡萄糖 5.6mmol/L，LDH 120U/L；腹水细菌培养：生长（48 小时）；未找到肿瘤细胞。腹水性质符合肝硬化门脉高压性腹水（漏出液）。
治疗调整： 腹水检查结果已出，明确为漏出液，暂无感染证据。继续原保肝、利尿、营养支持方案。血清白蛋白昨日复查结果：28.1g/L，较前略有上升，但仍低于目标值，故今日继续输注人血白蛋白 10g。嘱患者继续低盐饮食，每日钠盐摄入不超过 2g，适当增加优质蛋白摄入。

医师签字：李明

2026-06-05 08:30 日常病程记录

患者精神状态好转，乏力感减轻，食欲较前改善，可进食半流质饮食。诉腹胀明显缓解。无发热、咳嗽、腹泻。昨日 24 小时尿量约 2000ml。查体：T 36.4℃，P 78 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 110/66mmHg。腹部膨隆程度显著改善，腹围 78cm。移动性浊音弱阳性。双下肢水肿消退。实验室检查：今日复查血生化：ALT 45U/L，AST 58U/L，TBIL 52.1μmol/L，ALB 29.5g/L。肝功能较入院时好转，白蛋白水平缓慢回升。血常规：PLT 62×10⁹/L，仍偏低。
治疗调整： 有效治疗中。利尿剂方案有效且电解质稳定，维持当前剂量：螺内酯 40mg bid，呋塞米 20mg qd。白蛋白今日暂停，根据血清白蛋白水平（>30g/L）及腹水情况决定下次使用。继续异甘草酸镁保肝。复方氨基酸注射液已使用 5 天，患者可经口摄入足够营养，今日停用，改为口服复合维生素 B 片、维生素 C 片辅助营养。嘱患者下床适度活动，避免劳累。

医师签字：李明

2026-06-06 08:30 日常病程记录

患者病情持续好转，自觉腹胀基本消失，乏力感明显减轻，食欲恢复至接近病前水平。无不适主诉。昨日 24 小时尿量约 1800ml。查体：T 36.6℃，P 76 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 108/65mmHg。腹部平坦柔软，腹围 76cm。移动性浊音阴性。双下肢无水肿。患者一般情况良好。
检查结果： 昨日复查肝功能：ALT 40U/L，AST 55U/L，TBIL 48.6μmol/L，ALB 30.2g/L。白蛋白已升至 30g/ L 以上。肾功能、电解质均在正常范围。
治疗调整： 腹水已基本消退，移动性浊音转阴，疗效显著。为避免利尿过度导致电解质紊乱及肾前性肾损伤，今日起调整利尿剂方案：停用呋塞米片，螺内酯片减量至 20mg bid。继续口服异甘草酸镁胶囊（从注射剂转换为口服序贯治疗，150mg po qd）。嘱患者继续低盐饮食，可逐渐过渡至普通饮食，但仍需控制钠盐摄入。

医师签字：李明

2026-06-07 08:30 日常病程记录

患者诉无明显不适，精神、食欲、睡眠良好。活动自如。昨日 24 小时尿量约 1500ml。查体：T 36.5℃，P 74 次 / 分，R 17 次 / 分，BP 106/64mmHg。腹部平坦，无压痛，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。今日复查腹部超声：腹腔内未见明显液性暗区，肝脏、脾脏声像图同前。
治疗调整： 腹水已完全消退，超声证实。利尿剂方案有效，继续维持减量后的方案：螺内酯片 20mg bid。复查电解质：K⁺ 4.1mmol/L，Na⁺ 139mmol/L，在正常范围。可考虑近期办理出院，但需稳定数日，确保腹水无反弹。继续口服保肝药物。

医师签字：李明

2026-06-08 08:30 日常病程记录

患者病情平稳，无特殊不适。生命体征平稳，查体无阳性发现。昨日 24 小时尿量正常。复查血生化：肝功能较前继续好转（ALT 38U/L，AST 50U/L，TBIL 45.2μmol/L，ALB 31.0g/L），血常规：PLT 60×10⁹/L，余项正常。肾功能、电解质正常。继续当前治疗方案：螺内酯片 20mg bid，异甘草酸镁胶囊 150mg qd。嘱患者继续休息，低盐饮食，避免饮酒及服用损肝药物。患者表示理解出院标准和后续注意事项。

医师签字：李明

2026-06-09 08:30 日常病程记录

患者一般状况良好，可下床自由活动，饮食、睡眠正常。无腹胀、乏力、发热等不适。查体无阳性体征。昨日尿量正常。今日复查腹围 75cm，体重较入院时下降 8 公斤。利尿剂维持目前小剂量（螺内酯 20mg bid），患者内环境稳定。继续口服保肝药物。考虑患者病情稳定，腹水未反复，可安排出院前准备。

医师签字：李明

2026-06-10 08:30 日常病程记录

患者病情稳定，要求出院。查体无异常。各项检查结果稳定。今日完成出院小结草稿，并与患者详细沟通出院后注意事项、随访计划及门诊复查时间。患者及家属表示理解并同意出院安排。继续开具出院带药处方。

医师签字：李明

2026-06-13 09:00 张华主治医师查房记录

查房意见： 患者陈志远，肝硬化失代偿期（腹水）住院第 12 天。目前病情稳定，腹水已完全消退，肝功能较入院时明显改善，一般状况良好。张华主治医师查房后指示：
1. 同意目前诊断及治疗方案。患者已达到临床治愈标准（腹水消退，症状改善，肝功能稳定）。
2. 关于出院时机：患者已连续 3 天病情平稳，腹水无反弹，生命体征正常，可于明日（06-14）出院。需再次向患者强调出院后的自我管理重要性。
3. 出院带药方案：
（1）护肝：异甘草酸镁胶囊，150mg，口服，每日 1 次。
（2）利尿（维持）：螺内酯片，20mg，口服，每日 2 次。需根据出院后尿量及体重变化，在门诊医生指导下调整或停药。
（3）营养支持：复合维生素片，1 片，口服，每日 1 次。
4. 出院医嘱：
（1）绝对戒酒，避免使用任何肝毒性药物（包括中草药、保健品）。
（2）低盐饮食（每日钠盐<5g），适量优质蛋白饮食，避免粗糙、坚硬食物以防消化道出血。
（3）注意休息，避免劳累和感染。
（4）每日监测体重、腹围和尿量，记录日记。如体重增加超过 2kg/ 周或腹围明显增加、出现腹胀，及时就诊。
（5）出院后 1 周、1 个月、3 个月门诊复诊，复查肝功能、血常规、腹部超声等。需长期在肝病科 / 消化内科随访。
（6）如出现发热、腹痛、黑便、呕血、行为异常等紧急情况，立即就近医院就诊。
5. 已与患者及家属充分沟通上述内容，患者理解并同意。办理出院手续。

查房记录补充： 已完成出院小结、出院证及出院医嘱的开具。告知患者出院流程。

医师签字：张华

2026-06-14 09:30 王建国主任医师查房记录

查房意见： 王建国主任医师（教学查房）查看患者陈志远。患者一般情况好，无不适主诉。查体：生命体征平稳，腹部平坦，无压痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。王建国主任医师听取病情汇报后指出：
1. 病例总结：该患者为典型的乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期（腹水）病例。诊断明确，治疗及时、规范，利尿、补充白蛋白等核心治疗措施有效，腹水完全消退，肝功能改善，达到了预期的治疗目标。
2. 病例亮点：治疗中重视了腹水性质的鉴别（成功排除了 SBP），在利尿过程中密切监测电解质和肾功能，及时调整利尿剂剂量，避免了并发症，体现了精细化管理的思路。
3. 教学要点：肝硬化腹水的治疗原则包括限钠、限水、利尿、输注白蛋白以及病因治疗。对于难治性腹水，可能需要考虑腹腔穿刺大量放液、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等。该患者属于对利尿剂有反应的腹水，通过规范治疗效果良好。
4. 出院指导：同意张华主治医师的出院安排。再次强调慢性肝病管理的长期性，尤其是病因治疗（抗病毒、戒酒）和定期随访的重要性，以延缓疾病进展，预防并发症（如肝癌、再次失代偿）。鼓励患者树立信心，配合长期管理。

查房记录补充： 患者及家属感谢主任查房及指导意见。已准备好所有出院材料，待办理出院。

医师签字：王建国

2026-06-15 09:00 王建国主任医师查房记录

查房意见： 出院前再次查房。患者陈志远今日精神状态佳，已整理好物品，等待办理出院。王建国主任医师再次核对病情：患者体温正常，无腹痛、腹胀，饮食、二便正常。查体无阳性体征。昨日复查肝功能：ALT 35U/L，AST 48U/L，TBIL 42.0μmol/L，ALB 32.5g/L，肾功能、电解质正常。确认患者符合出院标准。
1. 最终出院诊断：肝硬化失代偿期（乙型病毒性肝炎性）；慢性乙型病毒性肝炎。
2. 出院带药及医嘱同前次查房指示，无变更。再次叮嘱患者按时服药，定期复查，尤其注意观察有无腹水复发迹象。
3. 预后评估：患者目前 Child-Pugh 评分已降至 8 分（B 级），病情得到控制。但肝硬化基础疾病仍在，长期预后取决于病因控制、生活方式改善及是否出现新并发症。需长期密切随访。

查房记录补充： 已通知护士站及住院处，患者可办理出院手续。

医师签字：王建国

2026-06-16 08:30 出院前日常病程记录

患者今日准备出院。晨起测生命体征平稳，无不适。查体无异常。已停用所有静脉输液。继续口服螺内酯片 20mg bid，异甘草酸镁胶囊 150mg qd。患者已领取出院带药，并再次学习了出院医嘱内容，表示将严格遵守。协助患者办理出院结账手续。

医师签字：李明

2026-06-17 08:00 出院日病程记录

患者陈志远，今日办理出院。出院诊断：1. 肝硬化失代偿期（乙型病毒性肝炎性）；2. 慢性乙型病毒性肝炎。入院时主要表现为腹胀、乏力、双下肢水肿，查体大量腹水，肝功能异常。经住院治疗 16 天（2026-06-01 至 2026-06-17），采用保肝、利尿、补充白蛋白等综合治疗后，患者腹水完全消退，症状消失，肝功能好转。复查腹部超声未见腹水。今日患者一般状况良好，达到出院标准，准予出院。出院带药：异甘草酸镁胶囊、螺内酯片、复合维生素片。已详细交代出院后注意事项及复诊计划。患者及家属已签署知情同意书，表示理解并同意出院。

医师签字：李明

出院记录

科别： 消化内科
患者姓名： 陈志远
性别： 男
年龄： 58 岁
住院号： 2026-XXXXXXX
入院日期： 2026 年 06 月 01 日
出院日期： 2026 年 06 月 17 日
住院天数： 16 天
入院诊断： 1. 肝硬化失代偿期（乙型病毒性肝炎性）（腹水、脾功能亢进）；2. 慢性乙型病毒性肝炎
出院诊断： 1. 肝硬化失代偿期（乙型病毒性肝炎性）；2. 慢性乙型病毒性肝炎

入院情况： 患者因“反复腹胀、乏力 1 年，加重伴双下肢水肿 2 周”入院。入院时查体：慢性肝病面容，巩膜、皮肤黄染，肝掌阳性，腹部膨隆，腹壁静脉曲张，脾大（肋下约 3.0cm），移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿（++）。辅助检查提示肝功能异常、低白蛋白血症、血小板减少、凝血功能异常，腹部超声提示肝硬化、门静脉高压、大量腹水。

阳性辅助检查结果：
1. 生化：ALT 52U/L，AST 68U/L，TBIL 58.2μmol/L，ALB 26.8g/L，GLB 31.8g/L。
2. 凝血：PT 16.8s，INR 1.45。
3. 血常规：PLT 68×10⁹/L，Hb 95g/L。
4. HBV 标志物：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)。
5. 腹部超声：肝硬化，门静脉主干内径 14mm，脾大，大量腹水（最大深度 102mm）。
6. 腹水检查（06-03）：漏出液，白细胞 35 个 /μL，PMN 10 个 /μL，排除自发性细菌性腹膜炎。

诊疗过程描述： 入院后完善相关检查，明确肝硬化失代偿期（腹水）诊断。于 06-03 行腹腔穿刺术，抽出腹水约 800ml 送检，结果为漏出液。治疗上予以：1. 休息，低盐饮食；2. 药物保肝（异甘草酸镁注射液后序贯口服胶囊）；3. 利尿（螺内酯联合呋塞米，后期根据腹水消退情况调整为单一螺内酯小剂量维持）；4. 补充人血白蛋白（10g，每周 2 - 3 次，共用 5 次）；5. 营养支持（短期复方氨基酸静脉输注）。治疗期间密切监测生命体征、体重、腹围、尿量及电解质。患者对治疗反应良好，腹水逐渐消退，于 06-08 腹水完全消退（移动性浊音阴性），症状改善，肝功能好转。

出院情况： 患者精神、食欲好，无腹胀、乏力、发热等不适。生命体征平稳。查体：腹部平坦柔软，无压痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。复查肝功能较入院时明显好转，白蛋白升至 32.5g/L，腹水消失。患者已达临床治愈标准。

出院医嘱：
1. 出院带药：
（1）异甘草酸镁胶囊 150mg po qd
（2）螺内酯片 20mg po bid（需根据尿量、体重在门诊医生指导下调整或停用）
（3）复合维生素片 1 片 po qd
2. 绝对戒酒，避免使用肝毒性药物（包括非处方药、中草药、保健品）。
3. 饮食：低盐饮食（每日钠盐摄入<5g），适量优质蛋白（如鱼、蛋、瘦肉），避免粗糙、坚硬食物。
4. 生活：注意休息，避免劳累、受凉，预防感染。
5. 自我监测：每日记录晨起空腹体重、腹围、尿量。如出现体重每周增加>2kg、腹围明显增大、腹胀、发热、黑便、呕血、性格行为改变等，立即就诊。
6. 复查随访：出院后 1 周、1 个月、3 个月到消化内科门诊复诊。复查项目：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、腹部超声。需长期随访。
7. 建议完善相关检查（如肝脏弹性检测、胃镜）评估门脉高压及食管胃底静脉曲张情况，于门诊进行。

主治医师签字：张华
住院医师签字：李明

出院证

姓名： 陈志远
性别： 男
年龄： 58 岁
科别： 消化内科
入院诊断： 肝硬化失代偿期（乙型病毒性肝炎性）（腹水、脾功能亢进）；慢性乙型病毒性肝炎
出院诊断： 肝硬化失代偿期（乙型病毒性肝炎性）；慢性乙型病毒性肝炎
诊疗经过： 患者因“反复腹胀、乏力 1 年，加重伴双下肢水肿 2 周”入院。经完善检查，明确诊断。住院期间予以保肝、利尿、补充白蛋白、营养支持等综合治疗。患者病情好转，腹水完全消退，症状消失，肝功能改善。
治疗效果： 治愈。
出院医嘱：
1. 绝对戒酒，避免肝毒性药物。
2. 低盐饮食，适量优质蛋白。
3. 注意休息，避免劳累、感染。
4. 每日监测体重、腹围、尿量。
5. 出院带药：异甘草酸镁胶囊、螺内酯片、复合维生素片（具体用法见说明书及出院记录）。
6. 出院后 1 周、1 月、3 月门诊复诊。
7. 如有不适，及时就诊。
医师签字： 张华

质量控制清单

1. 主诉与现病史一致性： 核对主诉“反复腹胀、乏力 1 年，加重伴双下肢水肿 2 周”是否与现病史描述的时间线、症状演变过程完全吻合。
2. 诊断依据完整性： 检查初步诊断与鉴别诊断是否基于病史、体征、辅助检查三大支柱，且鉴别诊断有针对性地提出了排除依据或进一步检查方向（如腹水检查排除 SBP、AFP/ 影像排除肝癌）。
3. 治疗方案规范性： 审核药物治疗（保肝、利尿、白蛋白）是否符合肝硬化腹水诊疗指南推荐，剂量、用法、疗程是否合理，调整（如利尿剂减量）是否有明确的临床指征和上级医师指示。
4. ** 病程记录连续性与逻辑性：** 评估每日病程记录是否体现了“评估 - 决策 - 执行 - 再评估”的临床思维闭环，特别是关键节点（如腹水检查结果回报后、治疗效果显著后的方案调整）的记录是否详细、有依据。
5. ** 出院医嘱完整性与可执行性：** 核查出院医嘱是否涵盖药物管理、饮食、生活方式、自我监测、紧急情况处理、随访计划等所有必要方面，且指示具体、可操作，避免笼统。

资料依据与需复核项

已核对的公开资料依据：
1. 诊断标准参考《肝硬化诊治指南》（中华医学会肝病学分会）关于肝硬化及其并发症（腹水）的临床诊断标准。
2. 腹水诊断与鉴别诊断思路参考《肝硬化腹水诊治专家共识》（中华消化杂志）中关于腹水性质鉴别及自发性细菌性腹膜炎诊断标准（腹水 PMN≥250/mm³）。
3. 治疗方案参考《肝硬化腹水诊疗指南》中关于限钠、利尿剂（醛固酮拮抗剂联合袢利尿剂）、人血白蛋白使用的推荐意见。
4. ICD-10 编码参考世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本。

需由使用者本地复核：
1. 模板中涉及的所有药物名称、剂量、用法、疗程需复核是否符合本院《处方集》、《抗菌药物临床应用管理办法》及药事管理制度。
2. 检查检验项目的名称、参考范围需与本院检验科、影像科实际使用的标准一致。
3. 病历文书书写格式、知情同意书类型、医师签字权限等需严格遵循本院病案管理规定。
4. 患者隐私信息（如本模板中的模拟姓名、住院号）在实际使用时必须替换为真实、脱敏的信息，并确保符合患者隐私保护要求。

ICD-10 编码参考

以下为肝硬化伴腹水可能对应的 ICD-10 编码，具体编码需由病案编码员根据患者实际情况及医院编码规则确定：
1. K74.601 – 肝硬化伴腹水
2. K74.600×002 – 肝硬化伴难治性腹水
3. K70.301 – 酒精性肝硬化伴腹水（若酒精性为唯一病因）
4. B18.201×002 – 慢性病毒性肝炎伴肝硬化伴腹水（若乙肝为唯一病因）
5. K76.5 – 肝门脉高压（作为附加编码）
6. D64.8 – 其他特指的贫血（如脾功能亢进所致贫血，作为附加编码）

免责声明

本病历文书模板为基于公开医学知识和临床常见诊疗路径生成的模拟范例，仅供医疗文书书写格式参考、教学演示和质量控制讨论之用。模板中的患者信息、症状描述、检查数据、治疗经过均为虚构，不代表任何真实患者的情况。
实际临床诊疗活动中，执业医师必须基于对具体患者的全面评估、最新的循证医学证据、所在医疗机构的规章制度、专科指南及药事政策进行独立的临床判断。任何基于本模板的诊疗行为或决策，其后果由执行者承担全部责任。
本模板的生成不构成任何形式的医疗建议、诊疗方案或医疗广告。使用者在使用本模板前，应确保其内容已由具备资质的临床专家进行审核，并根据实际情况进行必要修改，以符合当地法律法规、医疗规范和患者个体化需求。