急性胰腺炎病历文书模板

使用提示：本内容为模拟病例病历文书模板，用于病历书写格式参考和质控讨论。实际临床使用时应结合患者真实病情、医院病历书写规范、专科指南、抗菌药物分级管理制度、检查检验结果及上级医师意见修订。文中诊疗经过、药物方向和复查安排不构成真实患者诊疗建议。

基本信息

姓名：李秀英
性别：女
年龄：52 岁
科别：消化内科

入院记录

入院日期： 2026 年 6 月 1 日 15:30

姓名： 李秀英

性别： 女

年龄： 52 岁

科别： 消化内科

主诉： 上腹部剧烈疼痛伴呕吐 12 小时。

现病史： 患者于 2026 年 5 月 31 日下午聚餐饮酒（白酒约 250ml）及进食油腻食物后约 3 小时，突发中上腹部持续性剧痛，呈刀割样，向腰背部呈束带样放射，弯腰抱膝体位可稍缓解，伴恶心、呕吐胃内容物 3 次，非喷射性，不含咖啡样物。腹痛进行性加重，伴有明显腹胀，肛门停止排气排便。无发热、寒战，无心悸、胸闷，无呕血、黑便，无黄疸。患者未予特殊重视，仅自服“胃苏颗粒”效果不佳。今晨腹痛持续不缓解，呕吐加重，遂就诊于我院急诊科。测体温 37.8℃，查血常规示白细胞升高，血淀粉酶显著升高（具体结果见后），腹部 CT 提示急性胰腺炎改变。急诊予“奥美拉唑”、“生长抑素”等抑酶补液治疗后腹痛稍有缓解，为求进一步诊治，以“急性胰腺炎”收入我科住院治疗。患者自发病以来，精神差，睡眠差，未进食，大便未解，小便量少，色黄，体重近期无明显变化。

既往史： 否认高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤史、输血史。否认药物及食物过敏史。10 年前因“急性胆囊炎、胆囊结石”行“腹腔镜胆囊切除术”，术后恢复良好。

个人史： 生于原籍，久居本地，无疫区居住史，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无传染病患者接触史。吸烟史 20 年，约 10 支 / 日，已戒烟 5 年。饮酒史 20 年，约白酒 100-150ml/ 日，未戒酒。

婚育史： 25 岁结婚，配偶健康，育有一女，子女健康。

家族史： 父亲因“肺癌”去世，母亲患“高血压病”，否认家族中有类似疾病、遗传性疾病、传染性疾病史。

体格检查：
T：37.8℃
P：102 次 / 分
R：24 次 / 分
BP：130/80mmHg
神志清楚，急性面容，痛苦表情，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率 102 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，腹式呼吸减弱。未见胃肠型及蠕动波。上腹部压痛明显，伴肌紧张、反跳痛。肝脾肋下未触及。Murphy 征（-）。移动性浊音（-）。肝肾区无叩击痛。肠鸣音减弱，约 1 次 / 分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统查体未见明显阳性体征。

辅助检查：
1. 血常规（2026-06-01 急诊）：白细胞计数(WBC) 15.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比(NEUT%) 88.5%↑，血红蛋白(Hb) 135g/L，血小板计数(PLT) 198×10^9/L。
2. 生化（2026-06-01 急诊）：谷丙转氨酶(ALT) 68U/L↑，谷草转氨酶(AST) 75U/L↑，总胆红素(TBIL) 28.5μmol/L↑，直接胆红素(DBIL) 12.1μmol/L↑，碱性磷酸酶(ALP) 95U/L，γ- 谷氨酰转肽酶(GGT) 112U/L↑。淀粉酶(AMY) 1580U/L↑，脂肪酶(LIP) 865U/L↑。血肌酐(Cr) 72μmol/L，尿素氮(BUN) 8.2mmol/L↑。血糖(GLU) 12.8mmol/L↑。甘油三酯(TG) 3.8mmol/L↑，总胆固醇(TC) 5.2mmol/L。血钙(Ca) 1.85mmol/L↓。
3. 心电图（2026-06-01 急诊）：窦性心动过速，ST- T 未见明显缺血性改变。
4. 腹部 CT 平扫 + 增强（2026-06-01 急诊）：胰腺体积弥漫性增大，胰周脂肪间隙模糊，密度增高，可见絮状渗出，胰腺实质强化尚均匀，未见明确坏死区。胆囊已切除术后改变。腹腔内未见明显游离气体及积液。诊断意见：符合急性胰腺炎改变（Balthazar CT 分级 B 级）。

初步诊断：
1. 急性胰腺炎（轻症，胆源性？高脂血症性？）
2. 胆囊切除术后状态
3. 高脂血症

诊断依据：
1. 中年女性，急性起病，有饱餐、饮酒诱因。
2. 典型临床表现：突发上腹部剧烈刀割样疼痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐、腹胀，肛门排气排便停止。
3. 查体：急性面容，上腹部压痛、肌紧张、反跳痛，肠鸣音减弱。
4. 辅助检查：血淀粉酶、脂肪酶显著升高（超过正常上限 3 倍）。血常规提示感染。腹部 CT 提示胰腺弥漫性增大，胰周渗出。
5. 存在高脂血症、饮酒等高危因素。

鉴别诊断：
1. 消化性溃疡急性穿孔：多有溃疡病史，突发剧烈腹痛，迅速波及全腹，板状腹，腹部 X 线可见膈下游离气体。本例患者疼痛局限上腹，无板状腹，CT 未见膈下游离气体，故可鉴别。
2. 急性胆管炎：常表现为腹痛、寒战高热、黄疸三联征。本例患者虽胆囊切除术后，但本次无黄疸、高热，Murphy 征阴性，CT 未见胆管扩张，故可鉴别。
3. 肠梗阻：常有腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便，X 线立位片可见气液平面。本例患者 CT 未见明显肠管扩张及气液平面，且腹痛性质为持续性剧痛，故可鉴别。
4. 心肌梗死：尤其是下壁心梗，可表现为上腹痛、恶心呕吐，伴有心电图及心肌酶谱改变。本例心电图无明显缺血改变，心肌酶谱（待查）可进一步排除。

诊疗计划：
1. 完善入院常规检查，包括血、尿、便常规，凝血功能，肝肾功能、电解质、血糖、血脂、淀粉酶、脂肪酶、CRP、降钙素原(PCT)、肿瘤标志物等。
2. 严格禁食水，持续胃肠减压。
3. 补液治疗：根据中心静脉压 (CVP) 及尿量调整补液速度及量，维持水电解质、酸碱平衡，保证器官灌注。
4. 抑制胰腺外分泌及胰酶活性：予质子泵抑制剂 (PPI) 奥美拉唑 40mg 静滴 q12h，生长抑素 3mg+ 生理盐水 50ml 微泵 5ml/h（24h 持续），乌司他丁 10 万 U 静滴 tid。
5. 镇痛：予曲马多注射液 100mg 肌肉注射 prn（疼痛 VAS 评分≥4 分时）。
6. 抗感染：患者有发热，血象升高，暂予头孢曲松钠 2.0g 静滴 qd，预防性抗感染治疗。
7. 营养支持：早期肠内营养支持，经鼻空肠营养管缓慢滴注肠内营养混悬液（TPF），根据耐受情况调整速度与剂量。
8. 向患者及家属详细交代病情、治疗方案及可能的风险，签署相关知情同意书。

2026-06-01 17:30 首次病程记录

病例特点：
1. 中年女性，52 岁，急性起病。
2. 明确诱因：饱餐、饮酒后发病。
3. 典型症状：突发上腹部持续性剧痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐、腹胀，停止排气排便。
4. 典型体征：急性面容，上腹部压痛、肌紧张、反跳痛，肠鸣音减弱。
5. 辅助检查：血淀粉酶、脂肪酶显著升高（> 3 倍正常上限）；血象升高；腹部 CT 提示急性胰腺炎（B 级）。存在高脂血症。

拟诊讨论：
诊断依据： 患者具有急性胰腺炎的典型症状、体征及实验室和影像学证据，符合 2012 年亚特兰大修订版诊断标准，临床诊断明确。结合诱因、高脂血症及既往胆囊切除术史，病因考虑为高脂血症性及酒精性可能性大。
鉴别诊断： 已与消化性溃疡穿孔、急性胆管炎、肠梗阻、心肌梗死等疾病进行鉴别，目前依据不足，基本可排除。

诊疗计划：
1. 按前述计划执行：禁食水、胃肠减压、补液、抑酶、镇痛、抗感染。
2. 密切监测生命体征、腹部体征、出入量（重点尿量）、血氧饱和度。
3. 24 小时内复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶 / 脂肪酶、血气分析。
4. 评估中心静脉置管必要性，以保障有效循环血量。
5. 营养科会诊，制定个体化营养支持方案。
6. 向上级医师汇报病情，待指示。

医师签字：张明

2026-06-02 09:20 张明主治医师查房记录

今日张明主治医师查房。患者诉上腹部持续性胀痛，较昨日稍减轻，仍无排气排便，恶心感较前好转，未再呕吐。查体：T 37.5℃，P 98 次 / 分，R 22 次 / 分，BP 128/78mmHg。神志清，精神差。腹部膨隆较前稍减轻，上腹部压痛（+），肌紧张较昨日减轻，反跳痛（±），肠鸣音仍弱，约 1 次 / 分。留置胃管引流出少量黄绿色胃液。

查房意见：
1. 病情评估：患者目前仍处于急性胰腺炎全身炎症反应期（SIRS 期），症状较前略有好转，但腹腔炎症仍较重，肠功能未恢复。无器官功能衰竭表现，属于轻症急性胰腺炎（MAP）。
2. 诊疗计划调整：
a. 继续禁食水、胃肠减压、抑酶（奥美拉唑、生长抑素、乌司他丁）治疗。
b. 加强补液：昨日入量 3500ml，尿量 1200ml，今日继续补液，维持出入量平衡，注意晶体胶体比例。
c. 抗菌药物调整：患者体温高峰下降，CRP 156mg/L↑，PCT 0.85ng/ml↑，考虑存在全身炎症反应及细菌移位可能，头孢曲松抗感染治疗有效，继续目前方案。
d. 镇痛调整：患者诉疼痛尚可忍受，暂不调整镇痛方案，如疼痛加剧予曲马多 100mg im prn。
e. 营养支持：今日开始尝试经鼻空肠营养管缓慢滴注肠内营养混悬液（TPF）20ml/h，观察耐受情况。
f. 今日复查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶、血气分析。腹部超声评估胰腺及周围积液情况。
3. 查房记录补充：已向患者及家属再次详细解释病情进展、治疗方案及饮食控制的重要性，患者表示理解并配合。

医师签字：张明

2026-06-03 08:30 日常病程记录

患者诉上腹部胀痛较昨日进一步减轻，为隐痛，无放射痛。无恶心呕吐，未排气排便。夜间睡眠尚可。查体：T 37.2℃，P 88 次 / 分，R 20 次 / 分，BP 125/80mmHg。腹部膨隆明显减轻，上腹部轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音约 2 次 / 分。昨日肠内营养（TPF）20ml/ h 持续泵入，患者无腹胀、腹泻、腹痛加剧等不适。

检查结果分析： 昨日复查结果回示：WBC 11.2×10^9/L↑，NEUT% 80.1%↑，Hb 128g/L，PLT 210×10^9/L。ALT 55U/L↑，AST 62U/L↑，TBIL 22.1μmol/L↑，DBIL 8.5μmol/L↑。AMY 850U/L↑，LIP 420U/L↑。CRP 98mg/L↑。血钙 2.05mmol/L。血糖 10.1mmol/L↑。提示感染指标及淀粉酶较前下降，肝功能好转，仍存在高血糖、高甘油三酯血症。腹部超声：胰腺体积增大，回声减低，胰周少量液性暗区。胆总管未见扩张。

治疗调整：
1. 继续目前治疗方案：禁食水，胃肠减压，抑酶，补液，抗感染（头孢曲松 2.0g qd）。
2. 肠内营养速度上调至 40ml/h，继续观察耐受性。
3. 因血糖仍高，请内分泌科会诊协助调控血糖。
4. 继续监测生命体征、腹部体征、出入量。

医师签字：王芳（张明主治医师审签）

2026-06-04 08:30 日常病程记录

患者昨日全天感上腹部轻微隐痛，可耐受，无恶心呕吐。夜间可间断排气 2 次，但仍未排便。肠内营养（TPF 40ml/h）耐受良好，无腹胀、腹痛、腹泻。查体：T 36.8℃，P 82 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 120/75mmHg。腹部平软，上腹部深压时稍有不适，无压痛、反跳痛，肠鸣音约 3 次 / 分，较前活跃。

检查结果分析： 内分泌科会诊意见：患者应激性高血糖，暂予胰岛素皮下注射控制血糖（三餐前及睡前）。昨日空腹血糖 9.5mmol/L，三餐后 2 小时血糖波动在 11.2-14.8mmol/L。今日复查：WBC 9.8×10^9/L，NEUT% 75.2%，Hb 125g/L。ALT 45U/L↑，AST 50U/L↑。AMY 520U/L↑，LIP 280U/L↑。CRP 65mg/L↑。血钙 2.15mmol/L。电解质正常。提示炎症及胰腺酶学指标持续好转。

治疗调整：
1. 继续抑酶、补液治疗。考虑患者症状明显好转，肠功能开始恢复，明日可尝试停用胃肠减压，少量饮水，观察耐受情况。
2. 抗感染治疗：患者体温正常，感染指标显著下降，考虑头孢曲松治疗有效，继续使用至明日评估。
3. 胰岛素按内分泌科会诊方案执行，密切监测血糖（每日监测空腹及三餐后 2 小时血糖）。
4. 肠内营养速度可上调至 60ml/h，继续观察。

医师签字：王芳

2026-06-05 08:30 日常病程记录

患者昨日停用胃肠减压后，诉上腹部隐痛基本消失，已自行排气数次，并解黄色糊状便一次，量中等，无粘液脓血。无腹胀、腹痛、恶心呕吐。肠内营养（TPF 60ml/h）耐受良好。查体：T 36.6℃，P 78 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 118/72mmHg。腹部平软，全腹无压痛，肠鸣音约 4 次 / 分，正常。

检查结果分析： 昨日空腹血糖 7.8mmol/L，餐后 2 小时血糖 10.1mmol/L，血糖控制较前好转。WBC 7.5×10^9/L，NEUT% 68.5%。AMY 180U/L↑，LIP 120U/L↑。CRP 25mg/L↑。肝功能 ALT 38U/L，AST 42U/L。提示炎症反应已基本控制，胰腺酶学指标接近正常。

治疗调整：
1. 抗感染治疗：患者体温正常，感染指标恢复正常，停用头孢曲松钠。
2. 停止胃肠减压，改为经口少量饮水，如无不适，明日可尝试进清流质饮食。
3. 肠内营养继续维持，根据经口进食情况调整。
4. 继续抑酶（生长抑素、乌司他丁）、胰岛素降糖治疗。
5. 鼓励患者床上活动，预防深静脉血栓。

医师签字：王芳（张明主治医师审签）

2026-06-06 08:30 日常病程记录

患者昨日经口进清流质饮食（米汤、稀藕粉）后无不适，无腹痛、腹胀。肠内营养（TPF 60ml/h）已调至白天泵入，夜间暂停，患者耐受可。排便一次，成形软便。查体：T 36.5℃，P 75 次 / 分，R 17 次 / 分，BP 115/70mmHg。腹部平软，无压痛，肠鸣音正常。

检查结果分析： 今日复查：WBC 6.8×10^9/L，NEUT% 62.3%。AMY 85U/L（已降至正常范围），LIP 65U/L↑（仍轻度升高）。CRP 12mg/L↑。血糖控制平稳。腹部 CT 复查（与患者及家属沟通后今日进行）：胰腺体积较前缩小，胰周渗出较前吸收，未见坏死及积液。提示急性胰腺炎较前明显好转。

治疗调整：
1. 继续当前饮食方案：清流质饮食，逐步过渡到低脂半流质。
2. 肠内营养可考虑逐渐减量并停用，因患者经口进食顺利且酶学指标好转。
3. 生长抑素已使用 5 天，症状基本缓解，明日可考虑停用。乌司他丁继续使用至胰酶完全正常。
4. 胰岛素根据血糖情况调整剂量，争取尽快停用。
5. 安排出院前宣教。

医师签字：王芳

2026-06-07 08:30 日常病程记录

患者昨日低脂半流质饮食（烂面条、蒸蛋羹）耐受良好，无任何不适。肠内营养混悬液已停用。排便正常。查体：T 36.4℃，P 72 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 110/68mmHg。腹部查体未见异常。

检查结果分析： 今日结果：WBC 6.2×10^9/L，NEUT% 60.1%。AMY 55U/L，LIP 40U/L（均已在正常范围）。CRP 8mg/L↑。血糖控制良好，已停用晚餐前胰岛素，仅早、午餐前小剂量胰岛素。肝肾功能、电解质正常。

治疗调整：
1. 停用肠内营养混悬液。
2. 停用生长抑素。乌司他丁改为 10 万 U 静滴 bid。
3. 饮食调整为低脂软食，少量多餐，继续观察。
4. 胰岛素继续根据血糖调整，目标为餐前血糖<7.8mmol/L，餐后 2 小时血糖<10.0mmol/L。

医师签字：王芳

2026-06-08 08:30 日常病程记录

患者一般情况良好，低脂软食耐受佳，无腹痛、腹胀。精神、睡眠可，二便正常。查体：生命体征平稳，腹部查体未见异常。

检查结果分析： 昨日血糖监测：空腹 6.5mmol/L，三餐后 2 小时分别为 8.2、9.5、8.8mmol/L，控制达标。今日复查：血常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶、脂肪酶、CRP 均正常。胰腺影像学好转。

治疗调整：
1. 乌司他丁减为 10 万 U 静滴 qd，拟再用 2 天后停用。
2. 饮食可逐步过渡到低脂普食。
3. 停用所有静脉输液药物（明日开始）。
4. 鼓励下床活动。

医师签字：王芳

2026-06-09 08:30 日常病程记录

患者无不适主诉，精神佳，食欲好，已进低脂普食。查体：腹部无压痛，肠鸣音正常。生命体征平稳。

检查结果分析： 今日所有检验指标（血常规、生化、淀粉酶、脂肪酶、CRP）均在正常范围。血糖控制良好，已停用所有胰岛素。

治疗调整：
1. 停用乌司他丁及所有静脉用药。
2. 继续低脂普食，少量多餐。
3. 口服药物：熊去氧胆酸胶囊 250mg tid（利胆、保护肝细胞），双歧杆菌三联活菌胶囊 0.63g tid（调节肠道菌群）。
4. 患者病情已基本治愈，可安排明日出院。今日完成出院前准备：交代出院注意事项、复查计划，开具出院证、出院带药。

医师签字：王芳（张明主治医师审签）

2026-06-10 08:30 日常病程记录

患者今日为出院日。一般情况好，生命体征平稳，腹部无异常。饮食正常，排便正常。患者及家属已完全了解出院后注意事项。

检查结果分析： 出院前复查关键指标（血常规、生化、淀粉酶、脂肪酶）均正常。

治疗调整： 按计划出院，带药出院。再次叮嘱低脂饮食、戒酒、按时服药、定期复查。

医师签字：王芳

2026-06-06 16:00 张明主治医师查房记录（第二次）

今日张明主治医师再次查房。患者诉已无腹痛，饮食良好。查体：腹部平软，无压痛。张明主治医师查看患者后指示：
1. 患者病情恢复顺利，已进入恢复期。目前治疗重点是巩固疗效，逐步恢复正常饮食，预防并发症。
2. 今日腹部 CT 复查结果满意，胰腺炎症明显吸收，无坏死、积液，支持继续当前治疗方案。
3. 同意停用头孢曲松，抗生素总疗程已足够。抑酶药物逐渐减量，明日停用生长抑素。
4. 强调饮食管理至关重要，必须坚持低脂、清淡饮食至少 3 - 6 个月，绝对戒酒。
5. 安排出院前准备，评估出院标准，计划明日或后日出院。
6. 出院后需严格门诊随访。

医师签字：张明

2026-06-05 15:00 王建国主任医师查房记录（第一次）

今日王建国主任医师查房。患者诉腹痛明显缓解，已排气。查体：腹部压痛减轻。王主任详细询问病史，查看患者及各项检查结果后指示：
1. 诊断明确：急性胰腺炎（轻症）。病因考虑为高脂血症性及酒精性混合因素。患者有胆囊切除史，已排除胆源性。
2. 目前治疗反应良好，符合轻症急性胰腺炎的自然病程。感染指标下降，肠功能开始恢复，病情正向好转方向发展。
3. 同意目前治疗方案：继续抑酶、补液、营养支持。抗生素使用合理，但需根据感染指标变化及时调整，避免过度使用。
4. 重点关注血糖管理，应激性高血糖在胰腺炎患者中常见，需规范监测和治疗，预防高血糖相关并发症。
5. 营养支持策略正确，尽早启动肠内营养有助于维护肠道屏障功能。
6. 嘱咐主管医师密切关注病情变化，特别是腹痛、腹胀、发热情况，警惕局部并发症（如假性囊肿）的形成。

医师签字：王建国

2026-06-08 10:00 王建国主任医师查房记录（第二次）

今日王建国主任医师再次查房。患者一般情况好，已进低脂软食，无不适。查体无异常。王主任指示：
1. 患者病情已达到临床治愈标准：症状消失，体征正常，胰腺酶学指标（淀粉酶、脂肪酶）恢复正常，影像学明显好转，饮食恢复。
2. 同意明日出院。出院前务必完成全面的出院宣教。
3. 出院带药合理：熊去氧胆酸（利胆）、双歧杆菌（调节肠道菌群）。可加用胰酶制剂（如复方消化酶）帮助消化，特别是针对高脂血症患者，建议带“复方消化酶胶囊 0.3g tid 餐后服用”。
4. 强调长期管理：严格低脂饮食（脂肪摄入<30g/ 日），绝对戒酒，控制体重，定期监测血脂、血糖。建议 3 个月后复查腹部 CT 及血脂全套。
5. 出院小结及诊断书写要规范，明确病因诊断。

医师签字：王建国

2026-06-10 08:00 出院前日常病程记录

患者今日精神状态良好，食欲正常，已正常排便。查体：生命体征平稳，腹部无阳性体征。已完成所有出院前准备工作，患者及家属已签署出院知情同意书，明确出院后注意事项及复诊计划。准予今日出院。

医师签字：王芳

2026-06-10 10:00 出院日病程记录

患者于今日 10：00 办理出院手续，安全离院。出院时患者一般情况好，无腹痛、腹胀，饮食、二便正常。出院诊断：急性胰腺炎（轻症，高脂血症性、酒精性）。出院医嘱已详细交代，包括饮食、活动、用药及复查安排。患者及家属表示理解并同意。

医师签字：王芳

出院记录

科别： 消化内科

姓名： 李秀英

性别： 女

年龄： 52 岁

入院日期： 2026 年 6 月 1 日 15：30

出院日期： 2026 年 6 月 10 日 10：00

住院天数： 9 天

入院诊断：
1. 急性胰腺炎
2. 胆囊切除术后状态
3. 高脂血症

入院情况： 患者因“上腹部剧烈疼痛伴呕吐 12 小时”入院。有饱餐、饮酒诱因。查体：T 37.8℃，急性面容，上腹部压痛、肌紧张、反跳痛。辅助检查提示血淀粉酶、脂肪酶显著升高，腹部 CT 提示急性胰腺炎。

阳性辅助检查结果：
1. 血常规：WBC 15.8×10^9/L，NEUT% 88.5%。
2. 生化：AMY 1580U/L，LIP 865U/L，GLU 12.8mmol/L，TG 3.8mmol/L，Ca 1.85mmol/L，ALT 68U/L，AST 75U/L，TBIL 28.5μmol/L。
3. 腹部 CT：胰腺体积弥漫性增大，胰周渗出。

病理结果： 无。

诊疗过程描述： 入院后予禁食水、胃肠减压、补液维持水电解质平衡、抑酶（奥美拉唑、生长抑素、乌司他丁）、抗感染（头孢曲松）、镇痛、营养支持（早期肠内营养）等综合治疗。患者腹痛逐渐缓解，肠功能恢复，淀粉酶、脂肪酶下降至正常，感染控制。住院期间请内分泌科会诊协助控制应激性高血糖。住院第 7 天停用所有静脉药物，恢复低脂普食，患者无不适。住院第 9 天，患者一般情况好，达到临床治愈标准，准予出院。

出院诊断：
1. 急性胰腺炎（轻症）
2. 胆囊切除术后状态
3. 高脂血症

出院情况： 患者一般情况好，生命体征平稳，无腹痛、腹胀，饮食正常，二便正常。腹部查体未见异常。

出院时症状与体征： 无特殊不适。腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。

出院医嘱：
1. 休息与活动：注意休息，避免劳累。出院后 1 个月内避免剧烈运动及重体力劳动。
2. 饮食指导：严格低脂、清淡、易消化饮食，少食多餐。每日脂肪摄入控制在 30 克以内。严禁饮酒及含酒精饮料。避免暴饮暴食及油腻、辛辣刺激性食物。逐步过渡至正常饮食需至少 3 - 6 个月。
3. 药物治疗：
a. 熊去氧胆酸胶囊 250mg 口服 3 次 / 日（餐后）。
b. 复方消化酶胶囊 0.3g 口服 3 次 / 日（餐后）。
c. 双歧杆菌三联活菌胶囊 0.63g 口服 3 次 / 日（餐前温水送服）。
4. 病情监测：如出现腹痛、腹胀、发热、黄疸等症状，应及时就诊。
5. 复查安排：出院后 2 周、3 个月、6 个月于消化内科门诊复查。复查内容包括：血常规、肝肾功能、淀粉酶、脂肪酶、血糖、血脂全套。出院后 3 个月复查腹部 CT。
6. 控制原发病：坚持低脂饮食，控制体重，定期监测血脂、血糖，必要时于内分泌科、心内科进一步治疗。
7. 其他：保持大便通畅，避免精神紧张。

出院证

姓名： 李秀英

性别： 女

年龄： 52 岁

科别： 消化内科

入院诊断： 急性胰腺炎；胆囊切除术后状态；高脂血症

出院诊断： 急性胰腺炎（轻症）；胆囊切除术后状态；高脂血症

诊疗经过： 患者因“上腹部剧烈疼痛伴呕吐 12 小时”入院。入院后完善相关检查，明确诊断为急性胰腺炎。予禁食水、胃肠减压、抑酶、抗感染、补液、营养支持等综合治疗。患者症状逐渐缓解，各项指标恢复正常，饮食恢复正常。

治疗效果： 治愈。

出院医嘱：
1. 低脂清淡饮食，严禁饮酒。
2. 口服药物：熊去氧胆酸胶囊 250mg 3 次 / 日，复方消化酶胶囊 0.3g 3 次 / 日，双歧杆菌三联活菌胶囊 0.63g 3 次 / 日。
3. 注意休息，避免劳累。
4. 如有不适，及时就诊。
5. 出院后 2 周、3 个月、6 个月门诊复查（血常规、生化、淀粉酶、脂肪酶、血脂、血糖，3 个月复查腹部 CT）。

医师签字： 王芳

日期： 2026 年 6 月 10 日

质量控制清单

1. ** 诊断依据充分性 **：现病史、体征、实验室检查（淀粉酶> 3 倍正常值）、影像学（CT）是否齐备并支持“急性胰腺炎”诊断，病因（高脂血症、酒精）是否明确。
2. ** 病程记录连续性与质量 **：每日病程记录是否及时，内容是否包含病情变化（症状、体征）、检查结果分析、治疗措施调整及上级医师指示，字数是否达标。
3. ** 治疗方案规范性 **：禁食水、胃肠减压、液体复苏、抑酶药物（PPI、生长抑素类似物、蛋白酶抑制剂）的使用是否符合指南；营养支持路径（肠内）是否合理；抗菌药物使用指征、选择、疗程是否恰当。
4. ** 医疗文书完整性 **：入院记录、首次病程、上级医师查房记录、日常病程、出院记录、出院证等文书是否齐全，格式、签字、时间是否符合规范。
5. ** 患者安全与教育 **：是否充分评估并预防并发症（如感染、器官衰竭、假性囊肿）；出院医嘱（尤其是饮食、戒酒、复查）是否清晰、具体、具有可操作性。

资料依据与需复核项

已核对的公开资料依据：
1. 中华医学会消化病学分会《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》。
2.《内科学》（第 9 版）关于急性胰腺炎章节。
3. 2012 年亚特兰大急性胰腺炎分级和分类系统（修订版）。
4. 相关抗菌药物临床应用指导原则及药品说明书。

需由使用者本地复核：
1. 本模板中所有检查数值、药物剂量、用法用量均为示例，实际使用时必须根据患者具体情况、当地医院诊疗规范、药品说明书及药事管理制度进行调整和核对。
2. 具体的病程记录时间点、上级医师查房频率和内容需符合所在医疗机构的病历书写基本要求和质控规定。
3. 所涉及的诊断编码、DRG/DIP 分组信息需根据患者最终诊断和当地医保政策进行确认。

ICD-10 编码参考

急性胰腺炎相关 ICD-10 编码：
* K85.- 急性胰腺炎
* K85.0 特发性急性胰腺炎
* K85.1 胆石性急性胰腺炎
* K85.2 酒精性急性胰腺炎
* K85.3 药物性急性胰腺炎
* K85.8 其他急性胰腺炎
* K85.9 急性胰腺炎，未特指
本病例主要编码建议： K85.8（其他急性胰腺炎）或 K85.9（急性胰腺炎，未特指），并视情况附加编码。
其他相关编码：
* E78.5 高脂血症，未特指
* Z98.1 关节融合术后状态（此处类比为手术后状态，可考虑使用 Z90.8 获得性器官缺失 - 胆囊切除术后状态 Z90.49）
注意： 最终编码需由编码员根据完整病历资料和当地编码规则确定。

免责声明

本病历文书模板为示例性质，旨在提供书写格式和内容结构的参考。其中所有患者信息（姓名、年龄、检查结果、治疗方案等）均为模拟数据，不构成对任何真实患者的诊疗建议。临床医师在使用本模板时，必须根据实际患者的具体病情、最新的临床指南、所在医疗机构的规章制度、药品说明书以及相关法律法规进行独立的判断和修改。模板内容的准确性、适用性以及由此产生的任何后果，本模板制作者不承担任何责任。实际病历书写应以客观、真实、准确、及时、完整、规范为原则。