上消化道出血病历文书模板

使用提示：本内容为模拟病例病历文书模板，用于病历书写格式参考和质控讨论。实际临床使用时应结合患者真实病情、医院病历书写规范、专科指南、抗菌药物分级管理制度、检查检验结果及上级医师意见修订。文中诊疗经过、药物方向和复查安排不构成真实患者诊疗建议。

基本信息

姓名：赵文海
性别：男
年龄：62 岁
科别：消化内科

入院记录

入院日期： 2026 年 06 月 01 日 15 时 00 分

姓名： 赵文海
性别： 男
年龄： 62 岁
科别： 消化内科
床号： 23 床
病案号： 20260601001

主诉： 解黑便伴呕血 1 天，加重 4 小时。

现病史： 患者于 1 天前（2026 年 5 月 31 日）晨起无明显诱因解黑色成形大便 1 次，量约 200g，伴轻微头晕、乏力，未予重视。午餐后及晚餐后分别解黑色稀糊状大便各 1 次，量较前增多，伴上腹部隐痛、腹胀、恶心。患者自行服用“雷尼替丁胶囊”0.15g，每日 2 次。于入院前 4 小时（今日 11 时左右），患者突发呕出暗红色血液约 300ml，内含食物残渣，随即解柏油样黑便 1 次，量约 500g，伴有明显心慌、出汗、视物模糊、四肢湿冷。家属急送至我院急诊科。急诊查血常规示：血红蛋白 85g/L，红细胞计数 2.8×10^12/L；血生化示：尿素氮 12.5mmol/L，肌酐 110μmol/L。测血压 90/55mmHg，心率 120 次 / 分。急诊予以“奥美拉唑注射液 40mg 静脉推注”、“氨甲环酸注射液 1.0g 静脉滴注”、“0.9% 氯化钠注射液 500ml 快速静脉滴注”扩容补液等治疗。经积极抢救后，患者呕血停止，血压回升至 100/60mmHg，仍感头晕、乏力、上腹不适。为求进一步诊治，急诊以“上消化道出血（重度）、失血性休克？”收入我科。自发病以来，患者精神差，食欲减退，睡眠欠佳，大便如上述，小便量减少，颜色深黄，体重近期无明显变化。

既往史： 患者既往有“胃溃疡”病史 5 年，间断服用“奥美拉唑”治疗，未规律复查胃镜。否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地。

个人史： 出生于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟史 30 年，约 20 支 / 天，未戒烟。饮酒史 30 年，白酒约 100ml/ 天，未戒酒。否认冶游史。

婚育史： 已婚，配偶体健，育有 1 子 1 女，均体健。

家族史： 父亲因“胃癌”去世，母亲患“高血压”，已故。否认家族中有类似消化道出血、糖尿病、遗传性疾病史。

体格检查：

T: 36.5℃ P: 115 次 / 分 R: 22 次 / 分 BP: 95/60mmHg（平卧位）。

发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜苍白，未见黄染、蜘蛛痣、肝掌，无皮下出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部无充血。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率 115 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，腹软，上腹部压痛(+), 无反跳痛及肌紧张，Murphy 征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约 6 次 / 分。双下肢无水肿。四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：（2026 年 06 月 01 日 急诊科）血常规：白细胞计数 12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 82.5%，血红蛋白 85g/L，红细胞计数 2.8×10^12/L，血小板计数 120×10^9/L。血生化：尿素氮 12.5mmol/L，肌酐 110μmol/L，钾 3.8mmol/L，钠 135mmol/L，氯 98mmol/L，血糖 6.5mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间 13.5 秒，国际标准化比值 1.2，纤维蛋白原 2.8g/L。心电图：窦性心动过速。

初步诊断：

1. 上消化道出血（重度）失血性休克？
2. 胃溃疡？
3. 贫血（中度）

诊断依据：

1. 老年男性，急性起病。
2. 以“解黑便伴呕血 1 天，加重 4 小时”为主要表现，症状符合上消化道出血特征。
3. 有长期胃溃疡病史、吸烟史、饮酒史，均为消化性溃疡及出血高危因素。父亲有胃癌病史。
4. 查体：急性病容，贫血貌，BP 偏低，心率增快，上腹部压痛。
5. 辅助检查：血常规提示中度贫血，血尿素氮升高，提示消化道出血可能。

鉴别诊断：

1. 食管胃底静脉曲张破裂出血：患者无肝病史，查体无肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等门脉高压体征，目前证据不支持，需完善胃镜检查进一步鉴别。
2. 胃癌出血：患者父亲有胃癌病史，为高危人群，胃癌出血常表现为持续性或反复性出血，需待胃镜及病理检查明确。
3. 急性糜烂出血性胃炎：常有明确诱因（如 NSAIDs、酒精、应激），患者有饮酒史，不能完全排除，需胃镜检查鉴别。

诊疗计划：

1. 一级护理，暂禁食水，卧床休息。
2. 心电监护，密切监测生命体征（心率、血压、血氧饱和度）、尿量及大便颜色。
3. 建立静脉通道，积极补液、输血（浓缩红细胞 2U）纠正休克及贫血。
4. 静脉应用质子泵抑制剂（PPI）抑酸：艾司奥美拉唑注射液 40mg，每 12 小时一次，静脉推注，必要时可泵入或加倍剂量。
5. 应用生长抑素类似物（奥曲肽）降低门静脉压力：奥曲肽注射液 0.25mg 皮下注射，每 8 小时一次。
6. 完善相关检查：血型及交叉配血、大便潜血试验、肝功能、肿瘤标志物（AFP、CEA、CA19-9）、腹部超声、心电图等。
7. 准备并尽快安排急诊胃镜检查（24-48 小时内），明确出血原因并行内镜下止血治疗。
8. 向患者及家属交代病情危重性，可能出现的风险（如再出血、需手术治疗等），签署病重通知书、输血同意书、胃镜检查同意书。

2026-06-01 17:30 首次病程记录

病例特点：

1. 老年男性，62 岁，急性起病，病程 1 天。
2. 主要症状为解黑便伴呕血，量较大（呕血约 300ml，黑便多次，总量>700ml），伴有头晕、乏力、心慌、出汗、视物模糊等循环血容量不足表现。
3. 既往有“胃溃疡”病史 5 年，未规律治疗；有长期吸烟、饮酒史；父亲有胃癌病史。
4. 查体：急性病容，贫血貌，BP 95/60mmHg，P 115 次 / 分，上腹部压痛阳性，肠鸣音活跃。
5. 辅助检查：急诊查血 Hb 85g/L，BUN 12.5mmol/L，提示存在中度贫血及氮质血症，与消化道出血表现相符。

拟诊讨论：

诊断依据： 患者具有典型的上消化道出血症状（呕血、黑便），结合其胃溃疡病史、吸烟饮酒史、贫血体征及实验室检查结果，上消化道出血诊断明确。出血量估计超过循环血容量的 20%，伴有休克表现（心率快、血压偏低、四肢湿冷），属于重度出血。出血原因首先考虑胃溃疡可能性大。缺铁性贫血系继发于急性失血。

鉴别诊断： 主要与食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌出血、急性胃黏膜病变鉴别。目前无肝硬化失代偿证据，暂不支持静脉曲张破裂出血，但需胃镜检查确认。胃癌出血不能排除，需待内镜及病理检查。急性胃黏膜病变常有明确应激或药物史，患者虽饮酒，但典型症状为黑便及呕血，更倾向溃疡出血。

诊疗计划：

1. 立即执行入院诊疗计划，重点是维持生命体征稳定，快速补液输血，纠正休克。
2. 严格监测生命体征、尿量、血红蛋白变化，记录出入量。
3. 与输血科联系，准备同型红细胞悬液 2U 尽快输入。
4. 抑酸药物方案调整为：艾司奥美拉唑注射液 40mg，加入 0.9% 氯化钠注射液 100ml 中，静脉滴注，每日 2 次，以保持胃内 pH>6，促进血小板聚集和血凝块形成。
5. 联系内镜中心，预约明日（2026-06-02）上午行急诊胃镜检查。
6. 等待血常规、肝功能等结果回报，完善病因及并发症评估。

2026-06-02 09:20 王建国主治医师查房记录

今日主治医师王建国查房。患者诉夜间仍有间断头晕、乏力，未再呕血，解黑色稀便 1 次，量约 100g，头晕较前稍减轻。精神、食欲仍差。

查体： T 36.8℃，P 108 次 / 分，R 20 次 / 分，BP 105/65mmHg。贫血貌较昨日稍改善，结膜苍白。双肺呼吸音清，心率 108 次 / 分，律齐。腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音 5 次 / 分。四肢末梢温暖，足背动脉搏动有力。

查房意见：

1. 病情评估：患者经积极补液、输血、抑酸等治疗后，循环不稳定状态有所改善，血压回升，心率较前下降，休克表现得到部分纠正。但仍存在活动性出血可能（仍有黑便），需继续严密观察。贫血程度有所改善（晨急查血常规：Hb 90g/L，较入院时上升 5g/L），提示输血治疗有效。血尿素氮 11.8mmol/L，仍偏高，与肠道积血吸收及肾前性因素有关。
2. 诊疗计划调整：a. 继续目前治疗方案：艾司奥美拉唑注射液 40mg 静脉滴注 bid，奥曲肽注射液 0.25mg 皮下注射 q8h。b. 计划于今日上午 10:00 在麻醉下行急诊胃镜检查，以明确出血原因及部位，并评估内镜下止血治疗指征。术前准备已就绪，已与患者家属充分沟通并签署知情同意书。c. 检查前需确认患者血压、心率稳定，备血。d. 术后根据胃镜结果调整治疗方案，可能需留置胃管观察出血情况。
3. 抗菌药物使用情况：患者目前无发热、腹部感染等明确感染征象，暂无使用抗菌药物指征。密切监测体温及血象。

查房记录补充： 10:00 患者入内镜中心行急诊胃镜检查。胃镜所见：食管黏膜光滑，未见静脉曲张。贲门黏膜未见异常。胃底、胃体黏膜充血水肿，散在陈旧性出血点。胃窦部小弯侧可见一大小约 1.5cm×1.2cm 的深溃疡，基底覆有血痂及白色苔，周围黏膜充血水肿，未见活动性出血。十二指肠球部及降部未见异常。诊断：胃溃疡（A1 期）并出血。于溃疡基底及边缘见一暴露血管残端，予以钛夹 2 枚夹闭止血，并局部喷洒去甲肾上腺素盐水。手术顺利，患者安返病房。术后安返病房，神志清楚，诉上腹部隐痛，无恶心呕吐，无呕血、黑便。给予持续心电监护、吸氧，嘱禁食，补液支持治疗。

医师签字：王建国

2026-06-02 18:00 入院第 1 天日常病程记录

患者神志清楚，精神较入院时好转。诉头晕、乏力较前明显减轻，仍感上腹隐痛，无恶心、呕吐，无呕血。下午解黑色成形软便 1 次，量约 150g，质较前变稠。上午于内镜下行“胃溃疡钛夹止血术”，过程顺利。术后禁食，予以静脉营养支持。

查体： T 36.6℃，P 98 次 / 分，R 19 次 / 分，BP 110/70mmHg。面色、口唇、甲床苍白较前好转。心肺查体同前。腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音 4 次 / 分。

检查结果分析： 今日复查血常规：血红蛋白 92g/L，红细胞计数 3.0×10^12/L，血小板计数 115×10^9/L，白细胞计数 11.0×10^9/L。血红蛋白较昨日小幅上升，提示输血效果持续，活动性出血基本停止。大便潜血试验（++）。肝功能回报：ALT 55U/L，AST 60U/L，轻度升高，考虑与休克、缺血或饮酒有关。肿瘤标志物：AFP 2.1ng/ml，CEA 3.5ng/ml，CA19-9 18.2U/ml，均在正常范围。

治疗调整： 1. 继续当前治疗方案：艾司奥美拉唑注射液 40mg 静脉滴注 bid；奥曲肽注射液 0.25mg 皮下注射 q8h；静脉补液及营养支持。2. 因胃镜提示溃疡基底有裸露血管，虽已夹闭，仍存在再出血风险，嘱患者绝对卧床休息，避免情绪激动及用力。3. 明日复查血常规，观察血红蛋白稳定性。4. 术后 24 小时后可尝试少量温凉流质饮食（如米汤），逐渐过渡。

医师签字：李强（住院医师）

2026-06-03 08:30 入院第 2 天日常病程记录

患者夜间安静入睡，未诉特殊不适。晨起解黄色成形软便 1 次，量约 200g，大便颜色明显变浅，为重要好转迹象。头晕、乏力感进一步缓解，有饥饿感。

查体： T 36.4℃，P 88 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 115/72mmHg。贫血貌明显改善，口唇转红润。心肺查体无异常。腹平软，上腹部压痛轻微，无反跳痛，肠鸣音正常。

检查结果分析： 晨复查血常规：血红蛋白 100g/L，红细胞计数 3.2×10^12/L，血小板计数 130×10^9/L，白细胞计数 9.5×10^9/L。血红蛋白稳步上升，已脱离重度贫血危险区间，血象趋于稳定。大便潜血试验（+）。肾功能：BUN 9.5mmol/L，肌酐 105μmol/L，较前好转。

治疗调整： 1. 患者出血停止征象明确（大便转黄），可开始恢复饮食。今日试饮温开水，无不适后，予清流质饮食（米汤、藕粉）。2. 停用生长抑素类似物（奥曲肽），因内镜止血成功且无活动性出血证据，目前 PPI 强化抑酸治疗已足够。3. 继续艾司奥美拉唑注射液 40mg 静脉滴注 bid。4. 鼓励患者床上适当活动，预防下肢深静脉血栓。

医师签字：李强（住院医师）

2026-06-04 08:30 入院第 3 天日常病程记录

患者一般情况良好。诉偶有上腹部隐痛，可忍受。食欲较前改善，已进清流质饮食，无腹胀、腹痛、恶心、呕吐。昨日解黄色成形软便 2 次，大便颜色完全恢复正常。夜间睡眠尚可。

查体： T 36.5℃，P 82 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 120/75mmHg。精神状态佳，面色红润。心肺听诊无异常。腹软，无压痛，肠鸣音正常。

检查结果分析： 血常规：血红蛋白 105g/L，红细胞计数 3.4×10^12/L，血小板计数 145×10^9/L。血红蛋白继续回升，已稳定在安全范围。大便潜血试验阴性（-），提示出血已完全停止。肝功能复查：ALT 45U/L，AST 50U/L，较前好转。幽门螺杆菌（Hp）快速尿素酶试验结果回报：阳性（+）。

治疗调整： 1. 饮食升级为半流质饮食（稀粥、烂面条）。2. 因 Hp 检测阳性，根据《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》，待患者病情稳定后（通常建议出血停止 2 周后），需启动根除 Hp 治疗。当前继续 PPI 抑酸治疗，促进溃疡愈合。3. 停用静脉用药，改为口服药物：艾司奥美拉唑肠溶片 20mg，每日 2 次，餐前口服；铝碳酸镁咀嚼片 0.5g，每日 3 次，餐后咀嚼服用，保护胃黏膜。4. 鼓励患者逐步下床活动。

医师签字：李强（住院医师）

2026-06-05 08:30 入院第 4 天日常病程记录

患者精神、食欲佳，已进半流质饮食。无头晕、乏力，无腹痛、腹胀、黑便。昨日解黄色成形软便 1 次。今日感咽喉部轻微不适，无咳嗽、咳痰。

查体： T 36.7℃，P 80 次 / 分，R 17 次 / 分，BP 122/78mmHg。一般情况好。咽部轻度充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音清。腹软，无压痛。

检查结果分析： 血常规：血红蛋白 110g/L，白细胞计数 8.0×10^9/L，血小板计数 160×10^9/L。炎症指标恢复正常。肝肾功能、电解质均在正常范围。腹部超声检查回报：肝胆胰脾肾未见明显异常。

治疗调整： 1. 饮食调整为软食。2. 患者诉咽喉不适，考虑可能与插胃镜及禁食期间张口呼吸有关，予以西瓜霜含片对症处理。3. 继续口服艾司奥美拉唑及铝碳酸镁。4. 安排患者进行 6 分钟步行试验，评估其活动耐量及心肺功能恢复情况。

医师签字：李强（住院医师）

2026-06-06 08:30 入院第 5 天日常病程记录

患者一般状况良好。咽喉不适感减轻。食欲好，已恢复正常软食。每日解黄色成形大便 1 - 2 次，规律。无任何不适主诉。

查体： T 36.4℃，P 78 次 / 分，R 17 次 / 分，BP 118/76mmHg。面色红润，精神饱满。咽部充血消退。心肺腹查体无异常。

检查结果分析： 昨日 6 分钟步行试验完成，步行距离 420 米，过程中无胸闷、气促、心悸，血氧饱和度维持在 97%-99%，提示患者活动耐量及心肺功能恢复良好。血常规：血红蛋白 115g/L，红细胞计数 3.6×10^12/L，各项指标稳定在正常范围低限或正常。

治疗调整： 1. 继目前口服药物方案：艾司奥美拉唑肠溶片 20mg bid，铝碳酸镁咀嚼片 0.5g tid。2. 患者消化道出血完全停止，贫血纠正，生命体征平稳，一般状况恢复良好，具备出院条件。3. 制定出院计划：出院前再次复查血常规、大便潜血，并进行出院宣教。4. 向患者及家属交代出院后注意事项，特别是 Hp 根除治疗的重要性及溃疡病的长期管理。

医师签字：李强（住院医师）

2026-06-07 08:30 入院第 6 天日常病程记录

患者夜间睡眠好，晨起精神佳。食欲、睡眠正常。大便正常。无任何不适。

查体： T 36.5℃，P 76 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 120/80mmHg。查体无阳性发现。

检查结果分析： 今晨复查血常规：血红蛋白 118g/L，红细胞计数 3.7×10^12/L，血小板计数 180×10^9/L，白细胞计数 7.5×10^9/L。各项血细胞计数均达到正常范围。大便潜血试验阴性（-）。患者临床治愈标准已达到。幽门螺杆菌（Hp）阳性，需进行根除治疗。

治疗调整： 1. 维持目前口服药物。2. 出院前重点进行健康宣教：
a. 强调根除 Hp 对预防溃疡复发和出血的关键作用。出院后需规律服用 14 天的四联根除方案（PPI+ 铋剂 + 两种抗生素）。
b. 告知患者规律服药、完成疗程的重要性，避免自行停药。
c. 建议戒烟、戒酒，避免辛辣刺激、过硬、过烫食物。
d. 教会患者识别再出血症状（黑便、呕血、头晕、心慌），一旦出现立即就医。
e. 告知出院后 4 - 6 周需复查胃镜，评估溃疡愈合情况及 Hp 根除效果。
3. 明日办理出院手续。

医师签字：李强（住院医师）

2026-06-08 08:30 入院第 7 天日常病程记录

患者拟今日出院，精神状态好，无任何不适。已完成所有出院前准备。

查体： T 36.4℃，P 75 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 118/75mmHg。生命体征平稳，查体无阳性体征。

检查结果分析： 所有检查结果已回报，血常规、肝肾功能、大便潜血均正常。患者病情完全稳定，达到出院标准。

治疗调整： 1. 今日办理出院。2. 开具出院带药：
a. 艾司奥美拉唑镁肠溶片 20mg×28 片。用法：20mg，每日 2 次，餐前半小时口服，连续服用至出院后第 14 天（用于根除 Hp 四联方案中的 PPI 部分）。
b. 枸橼酸铋钾胶囊 0.3g×56 粒。用法：0.3g，每日 2 次，餐前半小时口服，连续服用 14 天（用于根除 Hp 四联方案中的铋剂部分）。
c. 阿莫西林胶囊 0.5g×56 粒。用法：1.0g，每日 2 次，餐后口服，连续服用 14 天（用于根除 Hp 四联方案中的抗生素之一）。
d. 克拉霉素片 0.25g×56 片。用法：0.5g，每日 2 次，餐后口服，连续服用 14 天（用于根除 Hp 四联方案中的抗生素之二）。
3. 书面出院指导已交患者阅读并签字确认。

医师签字：王建国（主治医师）

2026-06-08 09:30 入院第 8 天日常病程记录

注：此为模拟出院前最后一天的“病程记录”形式，实际可能合并在出院日记录或出院前日常记录中。此处为满足模板结构要求，模拟为“入院第 8 天”即出院日当天上午的记录。

患者今日办理出院，一般情况好，生命体征平稳，无不适主诉。家属已接患者出院。

查体： T 36.3℃，P 74 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 115/73mmHg。查体无阳性发现。

诊疗小结： 患者因“上消化道出血（重度）”入院，经积极抑酸、止血、输血等治疗，并行急诊胃镜下“胃溃疡钛夹止血术”，术后恢复顺利。住院期间出血停止，贫血纠正，症状消失，复查血常规、便潜血正常。明确诊断为：1. 胃溃疡（A1 期）并出血；2. 幽门螺杆菌感染；3. 失血性贫血（已纠正）。出院后需规律服用 14 天的 Hp 根除治疗药物，并于 4 - 6 周后复查胃镜。

出院手续： 已完成。出院诊断、出院带药、出院医嘱均已明确记录在出院记录及出院证中。

医师签字：王建国（主治医师）

2026-06-08 11:00 主治医师查房记录（第二次）

今日主治医师王建国再次查房，为出院前最终评估。患者精神状态佳，无任何不适，饮食、二便正常。

查体： T 36.3℃，P 74 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 115/73mmHg。生命体征平稳，一般状况好，心肺腹查体无异常。

查房意见：

1. 患者目前诊断明确：胃溃疡（A1 期）并出血、幽门螺杆菌感染、失血性贫血（已纠正）。住院治疗有效，临床治愈。
2. 出院标准完全符合：生命体征平稳超过 72 小时；血红蛋白稳定且>100g/L；大便潜血连续阴性；已恢复普通饮食；无出血、腹痛等症状。
3. 出院医嘱清晰、完整，包括 Hp 根除的四联疗法具体药物及用法、饮食生活指导、复查安排（胃镜及呼气试验）、再出血的识别与应急处理。
4. 同意患者今日出院。再次强调按时、足疗程服用根除 Hp 药物的重要性，以及规律复查胃镜的必要性。建议患者 1 个月后消化内科门诊复诊。

医师签字：王建国（主治医师）

2026-06-05 15:00 主任医师查房记录（第一次）

今日主任医师张华教授查房。患者一般状况好，饮食正常，大便转黄。

查体： T 36.6℃，P 80 次 / 分，BP 122/78mmHg。精神状态佳，贫血貌消失。心肺腹查体无异常。

主任医师查房意见：

1. 认可目前诊断及治疗。患者因“胃溃疡（A1 期）并出血”入院，经急诊胃镜下钛夹止血治疗成功，术后恢复顺利，出血停止，贫血纠正，诊断明确，治疗有效。
2. 同意启动 Hp 根除治疗。患者为溃疡出血，属于 Hp 根除的强适应证。推荐采用基于质子泵抑制剂（PPI）、铋剂和两种抗生素的 14 天四联疗法。具体方案：艾司奥美拉唑 20mg bid + 枸橼酸铋钾 0.3g bid + 阿莫西林 1.0g bid + 克拉霉素 0.5g bid，餐前半小时服用 PPI 和铋剂，餐后服用抗生素。务必向患者强调完成全程治疗的重要性。
3. 关于停用奥曲肽：患者内镜下止血成功，术后未再出血，血红蛋白稳步上升，大便颜色转黄，目前 PPI 强化抑酸治疗足以维持胃内高 pH 环境，预防再出血和促进溃疡愈合，停用生长抑素类药物是合理的。
4. 关于出院时机：患者已可正常进食软食，生命体征平稳，血红蛋白>100g/ L 且稳定，大便转黄，无出血征象。可继续观察 2 - 3 天，若持续稳定，即可安排出院。出院后需严格遵医嘱用药及随访。
5. 长期管理：患者需戒烟、限酒，避免使用 NSAIDs 等损伤胃黏膜药物。建议患者家属也进行 Hp 筛查。

医师签字：张华（主任医师）

2026-06-08 10:00 主任医师查房记录（第二次）

今日主任医师张华教授进行出院前最终查房。患者精神、食欲、睡眠良好，无任何不适。

查体： T 36.3℃，P 74 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 115/73mmHg。生命体征平稳，一般状况好，查体无阳性体征。

主任医师查房意见：

1. 同意主治医师的出院评估。患者赵文海，诊断“胃溃疡（A1 期）并出血、幽门螺杆菌感染、失血性贫血（已纠正）”明确。经过约 1 周的综合治疗（包括内镜下止血、抑酸、营养支持等），患者病情完全稳定，出血停止，贫血纠正，达到临床治愈标准，符合出院条件。
2. 审核出院医嘱：出院带药方案（艾司奥美拉唑、枸橼酸铋钾、阿莫西林、克拉霉素用于 14 天 Hp 根除治疗）合理、规范。出院指导详细，包括饮食、生活方式、症状监测、复查计划（4- 6 周后胃镜及 Hp 呼气试验复查）等，符合指南要求。
3. 嘱咐患者：坚持服药，完成 14 天疗程；停药后至少间隔 4 周再进行 Hp 复查；戒烟酒，养成良好饮食习惯；如出现黑便、呕血、剧烈腹痛等再出血征象，立即急诊就医。
4. 预后：患者溃疡为 Hp 相关性，根除 Hp 后溃疡复发和再出血风险将显著降低。按医嘱治疗，预后良好。同意今日出院。

医师签字：张华（主任医师）

2026-06-08 10:30 出院前日常病程记录

患者赵文海，男，62 岁。因“解黑便伴呕血 1 天，加重 4 小时”于 2026-06-01 入院。入院诊断：1. 上消化道出血（重度）；2. 胃溃疡？；3. 贫血（中度）。

住院诊疗经过：入院后立即给予一级护理、心电监护、禁食、抑酸（艾司奥美拉唑）、止血、补液、输血（浓缩红细胞 2U）等治疗，并完善相关检查。急诊胃镜示：胃溃疡（A1 期）并出血，基底有裸露血管。于内镜下行钛夹止血术，过程顺利。术后继续强化抑酸治疗，患者出血停止，大便颜色逐渐恢复正常，血红蛋白稳步上升至正常范围。复查胃镜（计划出院后）评估溃疡愈合。检测幽门螺杆菌阳性，出院后需进行 14 天的四联根除治疗。

目前患者一般状况良好，生命体征平稳，血红蛋白 118g/L，大便潜血阴性，已恢复正常饮食，无任何不适主诉。诊断修正为：1. 胃溃疡（A1 期）并出血；2. 幽门螺杆菌感染；3. 失血性贫血（已纠正）。

患者已达到临床治愈标准，准予今日出院。出院医嘱已向患者详细交代，患者表示理解并同意。

医师签字：李强（住院医师）

出院日病程记录

（本模板将出院日病程记录与出院记录在逻辑上分开，但实际病历中，出院日病程记录可能更为简略，重点在于确认患者离院状态。以下内容与“出院前日常病程记录”部分有信息重叠，但为满足模板结构要求，此处再次以“病程记录”形式呈现出院当日情况。）

患者赵文海，今日办理出院手续，于上午 11:00 离院。离院时情况：神志清楚，精神良好，步态平稳，自行行走。饮食正常，二便正常。生命体征平稳。已领取出院带药，并阅读了书面出院指导。

离院前最后评估：
症状：无呕血、黑便、腹痛、头晕、心悸。
体征：T 36.3℃，P 74 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 115/73mmHg。面色红润，心肺腹无阳性体征。
关键指标：血红蛋白 118g/L，便潜血阴性。

患者离院医嘱执行良好，家属已知晓注意事项。嘱其按时服药，定期复查。患者离院。

医师签字：王建国（主治医师）

出院记录

科别： 消化内科
患者姓名： 赵文海
性别： 男
年龄： 62 岁
病案号： 20260601001

入院日期： 2026 年 06 月 01 日 15 时 00 分
出院日期： 2026 年 06 月 08 日 11 时 30 分
住院天数： 7 天

入院诊断：
1. 上消化道出血（重度）失血性休克？
2. 胃溃疡？
3. 贫血（中度）

入院情况： 患者因“解黑便伴呕血 1 天，加重 4 小时”入院。入院时血压偏低（90/55mmHg），心率快（120 次 / 分），伴有头晕、乏力、心慌、出汗等循环血容量不足表现。查体：急性病容，贫血貌，上腹部压痛。辅助检查示血红蛋白 85g/L，血尿素氮升高。

阳性辅助检查结果：
1. 血常规（入院时）：Hb 85g/L，RBC 2.8×10^12/L。
2. 血生化（入院时）：BUN 12.5mmol/L，Cr 110μmol/L。
3. 胃镜检查（2026-06-02）：胃窦部小弯侧深溃疡（约 1.5cm×1.2cm），基底有血痂及裸露血管，诊断为胃溃疡（A1 期）并出血。内镜下行钛夹止血术。
4. 幽门螺杆菌检测：阳性。
5. 出院前血常规（2026-06-08）：Hb 118g/L。

病理结果： 未行活检，未获得病理结果。

诊疗过程描述： 入院后予以一级护理、心电监护、禁食。治疗上给予静脉质子泵抑制剂（艾司奥美拉唑 40mg bid）强化抑酸，生长抑素类似物（奥曲肽 0.25mg q8h）降低门脉压力，积极补液、输注浓缩红细胞 2U 纠正休克及贫血。病情稳定后行急诊胃镜，明确诊断为胃溃疡（A1 期）并出血，并成功实施内镜下钛夹止血术。术后继续抑酸、营养支持治疗，患者出血停止，贫血纠正。检测幽门螺杆菌阳性，制定出院后 14 天的四联根除治疗方案。患者住院期间恢复顺利，症状消失，一般状况良好，达到出院标准。

出院诊断：
1. 胃溃疡（A1 期）并出血
2. 幽门螺杆菌感染
3. 失血性贫血（已纠正）

出院情况： 患者一般状况良好，精神、食欲正常，生命体征平稳，无呕血、黑便、腹痛等症状。血红蛋白 118g/L，大便潜血阴性。可正常进食软食。

出院时症状与体征： 无不适症状。生命体征平稳，面色红润，心肺腹查体无阳性体征。

出院医嘱：
1. 出院后严格按以下方案服用 14 天，根除幽门螺杆菌：
a. 艾司奥美拉唑镁肠溶片 20mg，每日 2 次，餐前半小时口服。
b. 枸橼酸铋钾胶囊 0.3g，每日 2 次，餐前半小时口服。
c. 阿莫西林胶囊 1.0g（2 粒），每日 2 次，餐后口服。
d. 克拉霉素片 0.5g（2 片），每日 2 次，餐后口服。
2. 饮食：近期清淡、易消化软食，避免辛辣、油腻、过硬、过烫食物，少食多餐，细嚼慢咽。
3. 生活方式：戒烟、戒酒，避免熬夜、劳累及精神紧张。
4. 用药注意：避免自行服用非甾体抗炎药（如阿司匹林、布洛芬等）及激素类药物，如需使用请咨询医生。
5. 症状监测：出院后如出现黑便、呕血、剧烈腹痛、头晕、心慌等，立即停止饮食并前往医院急诊就诊。
6. 复查安排：a. 根除 Hp 治疗结束后，需停用所有药物至少 4 周，然后到医院行 ^13C 或 ^14C 尿素呼气试验，复查 Hp 是否根除。b. 建议出院后 4 - 6 周返院复查胃镜，评估溃疡愈合情况。c. 复查血常规，了解贫血纠正情况。
7. 预约复诊：请于 1 个月后（2026 年 07 月 08 日左右）到消化内科门诊复诊。

主治医师签字：王建国
科主任签字：张华

出院证

姓名： 赵文海
性别： 男
年龄： 62 岁
科别： 消化内科
住院号： 20260601001

入院诊断： 上消化道出血（重度），胃溃疡？，贫血（中度）

出院诊断： 1. 胃溃疡（A1 期）并出血；2. 幽门螺杆菌感染；3. 失血性贫血（已纠正）

诊疗经过： 患者因呕血、黑便入院，诊断为上消化道出血。入院后经积极抑酸、止血、输血治疗稳定生命体征，并行急诊胃镜检查，确诊为胃溃疡（A1 期）并出血，内镜下成功实施钛夹止血术。术后继续抑酸、营养支持治疗，患者出血停止，贫血纠正，检测幽门螺杆菌阳性。

治疗效果： 治愈。患者临床症状消失，出血停止，贫血纠正，一般状况良好。

出院医嘱：
1. 出院带药见“出院记录”医嘱第 1 条，务必完成 14 天根除幽门螺杆菌治疗。
2. 清淡易消化饮食，戒烟酒。
3. 避免使用损伤胃黏膜药物。
4. 如有黑便、呕血、腹痛等不适，及时急诊就医。
5. 根除治疗结束后 4 周复查幽门螺杆菌呼气试验。
6. 4- 6 周后返院复查胃镜。
7. 1 个月后消化内科门诊复诊。

医师签字：王建国
日期：2026 年 06 月 08 日

质量控制清单

1. 主诉与现病史匹配度： 主诉“解黑便伴呕血 1 天，加重 4 小时”简洁准确。现病史详细描述了起病时间、症状演变（黑便→呕血、量、性状）、伴随症状（头晕、心慌、出汗）、院外诊治（服用雷尼替丁）、入院原因及过程，字数满足要求，逻辑连贯。
2. 诊断依据