本模板用于病历文书书写参考和质控讨论，不能替代执业医师诊疗判断、医院病历书写规范、专科指南、药事制度或当地医保 /DRG/DIP 规则。
肺血栓栓塞症病历文书模板
使用提示：本内容为模拟病例病历文书模板，用于病历书写格式参考和质控讨论。实际临床使用时应结合患者真实病情、医院病历书写规范、专科指南、抗菌药物分级管理制度、检查检验结果及上级医师意见修订。文中诊疗经过、药物方向和复查安排不构成真实患者诊疗建议。
基本信息
姓名：陈晓明
性别：男
年龄：58 岁
科别：呼吸内科
入院记录
入院日期：2026 年 6 月 1 日 14:00
姓名：陈晓明
性别：男
年龄：58 岁
科别：呼吸内科
病史陈述者：患者本人
主诉：突发呼吸困难、胸痛伴咯血 2 天。
现病史：患者于 2 天前（2026 年 5 月 30 日）无明显诱因突发右下胸痛，呈刺痛样，深吸气及咳嗽时加重，伴气促、心悸，活动后明显加重，休息后无缓解。随后出现咯血，为鲜红色血痰，量约 10-20ml，非痰中带血。无发热、盗汗，无恶心、呕吐，无晕厥、意识丧失。患者自感症状进行性加重，于当地医院就诊，行“胸部 CT”检查提示“右肺下叶楔形高密度影，考虑肺栓塞可能”，未予特殊治疗，建议转上级医院进一步诊治。为求明确诊断及系统治疗，患者今日由急诊以“肺栓塞？”收入我科。自发病以来，患者精神、饮食、睡眠差，大小便正常，体重近期无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。
个人史：吸烟史 30 年，约 20 支 / 日，未戒烟。偶少量饮酒。否认冶游史。
婚育史：已婚，育有一子一女，配偶及子女体健。
家族史：父亲因“脑出血”去世，母亲健在，否认家族中有类似疾病及遗传性疾病史。
体格检查：
体温（T）：36.5℃；脉搏（P）：112 次 / 分；呼吸（R）：26 次 / 分；血压（BP）：128/78 mmHg。
神志清楚，精神欠佳，急性面容，口唇轻度发绀。颈静脉无充盈、怒张。胸廓对称，呼吸略急促。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿性啰音。心界不大，心率 112 次 / 分，律齐，肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，足背动脉搏动可。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
1. 血常规（外院，2026-05-31）：白细胞计数（WBC）12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比（NEU%）78.5%，血红蛋白（Hb）138g/L，血小板计数（PLT）245×10^9/L。
2. 血气分析（外院，2026-05-31）：pH 7.46，动脉血氧分压（PaO2）62 mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）31 mmHg，血氧饱和度（SaO2）90%。
3. 心电图（入院时）：窦性心动过速，心率 110 次 / 分，V1-V3 导联 ST 段轻度压低，SⅠQⅢTⅢ型不典型。
4. 胸部 CT（外院，2026-05-31）：右肺下叶外基底段见楔形高密度影，基底位于胸膜侧，尖端指向肺门，密度不均，考虑肺栓塞可能性大。双肺纹理增多、增粗。
初步诊断：
1. 肺血栓栓塞症（中高危）
2. 肺部感染？
诊断依据：
1. 中年男性，急性起病。
2. 典型症状：突发胸痛、呼吸困难、咯血“三联征”。
3. 危险因素：长期吸烟史。
4. 体征：呼吸急促（R 26 次 / 分），心率增快（P 112 次 / 分），P2 亢进，右下肺湿啰音。
5. 辅助检查：外院血气分析提示低氧血症、低碳酸血症（呼吸性碱中毒）；胸部 CT 提示右肺下叶楔形影，高度怀疑肺栓塞。
鉴别诊断：
1. 急性冠脉综合征：患者有胸痛、咯血，但疼痛性质为与呼吸相关刺痛，而非压榨样，且心电图改变不符合典型心肌梗死表现，心肌酶谱待查以鉴别。
2. 自发性气胸：可突发胸痛、呼吸困难，但多为患侧胸痛，听诊患侧呼吸音减弱或消失，胸部 X 线或 CT 可鉴别。
3. 肺炎：可有胸痛、咯血、发热及肺部湿啰音，但该患者起病急骤，症状以栓塞表现为主，CT 影像学表现更支持肺栓塞。
诊疗计划：
1. 完善相关检查：急查 D - 二聚体、心肌酶谱、肌钙蛋白、肝肾功能、凝血功能、血常规、痰培养等。
2. 抗凝治疗：立即给予低分子肝素钙（依诺肝素钠）注射液 4100IU 皮下注射 q12h。
3. 对症支持治疗：吸氧、镇痛、止咳等。
4. 完善 CTPA（CT 肺动脉造影）以明确诊断及评估栓塞范围。
5. 评估病情严重程度及危险分层，决定是否需要溶栓治疗。
6. 嘱患者卧床休息，保持大便通畅，避免用力。
2026-06-01 17:30 首次病程记录
病例特点：
1. 中年男性（58 岁），急性起病，病程 2 天。
2. 主要表现为突发右下胸痛（刺痛，与呼吸相关）、进行性呼吸困难、咯血。
3. 有长期吸烟史（30 年）。
4. 查体：T 36.5℃，P 112 次 / 分，R 26 次 / 分，BP 128/78 mmHg，口唇轻度发绀，右下肺可闻及湿啰音，P2 亢进。
5. 辅助检查：外院血气分析示低氧血症（PaO2 62 mmHg）和呼吸性碱中毒；胸部 CT 示右肺下叶楔形影，疑诊肺栓塞。
拟诊讨论：
诊断依据：患者具有肺栓塞典型的临床三联征（胸痛、呼吸困难、咯血）；存在长期吸烟这一重要危险因素；体征提示右心负荷增加（P2 亢进）及右下肺局部渗出（湿啰音）；血气分析显示低氧血症伴低碳酸血症，为急性肺栓塞常见改变；外院胸部 CT 影像学表现高度可疑。综合以上，肺血栓栓塞症（中高危）诊断可能性极大。
鉴别诊断：需与急性冠脉综合征、自发性气胸、主动脉夹层、肺炎等鉴别。急性冠脉综合征疼痛多为压榨性，与活动相关，心电图动态演变及心肌损伤标志物升高有助于鉴别；自发性气胸听诊患侧呼吸音消失，胸片可见气胸线；主动脉夹层为撕裂样剧痛，可向背部放射，双上肢血压差异明显；肺炎多伴发热、脓痰，影像学可见渗出实变影。
诊疗计划：
1. 立即开始抗凝治疗：低分子肝素钙（依诺肝素钠）注射液 4100IU 皮下注射 q12h，后续拟过渡至口服抗凝药。
2. 行 CTPA 检查，明确栓塞部位、范围及右心功能。
3. 急查并动态监测：D- 二聚体、肌钙蛋白 I、B 型利钠肽（BNP）、凝血功能、肝肾功能、血常规。
4. 持续心电监护、指脉氧监测，鼻导管吸氧（流量 3L/min）维持 SpO2 > 92%。
5. 对症处理：胸痛明显时可酌情使用非甾体抗炎药（如布洛芬）镇痛，慎用强镇痛剂。
6. 完善下肢血管超声检查，评估有无深静脉血栓形成（DVT）。
2026-06-02 09:20 王立强主治医师查房记录
主治医师王立强医师今日查房，查看患者后指示：
查房意见：患者目前诊断考虑“肺血栓栓塞症（中高危）”明确。昨夜至今，患者胸痛较前稍有减轻，但仍感明显呼吸困难，活动后加重。咳嗽，咯少量暗红色血痰。查体：神志清，精神差，R 24 次 / 分，P 108 次 / 分，BP 130/80 mmHg，SpO2 94%（鼻导管 3L/min 吸氧下）。右下肺湿啰音较前无明显变化。
病情评估：患者生命体征相对平稳，但呼吸困难症状持续，提示右心功能受损仍存在。需密切关注抗凝效果及病情变化，警惕右心衰竭及血流动力学不稳定。
诊疗计划调整：
1. 抗凝方案维持：低分子肝素钙（依诺肝素钠）注射液 4100IU 皮下注射 q12h。
2. 同意昨日 CTPA 检查安排（今日上午 10:00 进行），检查前暂停吸氧（除非 SpO2 低于 90%），确保图像质量。
3. 检查结果回报后及时分析，评估是否需要调整治疗方案（如是否升级至溶栓或考虑介入取栓）。
4. 继续心电监护、吸氧。监测出入量。
5. 今日复查血常规、凝血功能、肝肾功能。
抗菌药物使用情况：患者无发热，血象中性粒细胞百分比轻度升高可能与应激及肺栓塞本身有关，暂不支持细菌感染诊断，故不使用抗菌药物。
查房记录补充：已向患者及家属详细解释病情，告知肺栓塞的严重性、抗凝治疗的必要性及可能的并发症（出血），签署《抗凝治疗知情同意书》。患者表示理解并配合治疗。
医师签字：王立强
2026-06-02 15:40 日常病程记录
患者今日上午完成 CT 肺动脉造影（CTPA）检查。返回病房后诉轻微头晕，休息后缓解。仍感呼吸困难，程度较上午查房时无加重。咳嗽，咯血量明显减少，仅晨起有少许暗红色血丝痰。
查体：T 36.4℃，P 105 次 / 分，R 22 次 / 分，BP 126/76 mmHg。神志清楚，精神好转。双肺呼吸音粗，右下肺湿啰音较前有所减少。心率 105 次 / 分，律齐。
辅助检查结果：
1. CTPA（2026-06-02）报告示：双侧肺动脉主干及分支内多发充盈缺损，以右肺动脉、左肺下叶肺动脉及右肺下叶肺动脉为著，呈完全或不完全阻塞。右心房、右心室增大，室间隔向左心室侧膨出。诊断：1. 双侧肺动脉多发栓塞（急性）；2. 符合肺动脉高压、右心功能不全表现。双肺散在少许条索影及磨玻璃影，考虑合并少许肺不张及渗出。
2. 今日复查结果：D- 二聚体 6.85 mg/L FEU（升高）；肌钙蛋白 I 0.08 ng/mL（轻度升高）；BNP 385 pg/mL（升高）；血常规 WBC 10.2×10^9/L，NEU% 72.5%，Hb 135g/L，PLT 218×10^9/L；凝血功能：INR 1.05，APTT 32.5s；肝肾功能正常。
治疗调整：患者 CTPA 证实为双侧肺动脉多发栓塞，右心扩大、室间隔左移，合并右心功能不全标志物升高（肌钙蛋白、BNP），根据 2019 ESC 指南危险分层为中高危。目前血流动力学稳定，暂不考虑系统性溶栓治疗，继续强化抗凝治疗。低分子肝素剂量不变。加用呋塞米片 20mg 口服 qd 以减轻右心负荷，监测电解质。向患者及家属详细解读 CTPA 结果，告知病情严重性及当前治疗方案，强调绝对卧床休息的重要性。
医师签字：张伟
2026-06-03 08:30 日常病程记录
患者夜间睡眠尚可，未诉明显胸痛。呼吸困难较前有所缓解，但活动耐量仍差。晨起未再咯血。
查体：T 36.6℃，P 98 次 / 分，R 20 次 / 分，BP 122/75 mmHg，SpO2 96%（鼻导管 2L/min）。精神状态改善。右下肺湿啰音基本消失。心率 98 次 / 分，律齐，P2 亢进较前减轻。
昨日 CTPA 及检验结果已详细分析。患者当前处于肺栓塞发病早期，抗凝是治疗基石。目前症状体征有改善趋势，提示治疗有效。今日重点监测患者对呋塞米的反应及有无电解质紊乱。
治疗方案：继续低分子肝素钙（依诺肝素钠）注射液 4100IU 皮下注射 q12h。呋塞米片 20mg 口服 qd。继续鼻导管吸氧（流量 2L/min）。鼓励患者在耐受范围内进行床上或床边轻微活动，预防下肢静脉血栓加重。
医师签字：张伟
2026-06-04 09:00 日常病程记录
患者病情稳定，呼吸困难进一步改善，可在床边缓慢活动。无胸痛、咯血。咳嗽偶有，为少量白色泡沫痰。
查体：T 36.5℃，P 92 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 118/72 mmHg，SpO2 97%（未吸氧）。双肺呼吸音清，右下肺未闻及干湿啰音。心率 92 次 / 分，律齐。
辅助检查：今日复查凝血功能：APTT 34.2s，在治疗窗内。电解质、肝肾功能正常。BNP 降至 198 pg/mL，较前明显下降。
分析：患者症状、体征及客观指标（BNP）均好转，提示抗凝治疗有效，右心功能正在恢复。呋塞米已用 2 天，右心负荷减轻，今日可停用。患者病情进入稳定恢复期，重点转向巩固抗凝、预防复发及制定出院后长期治疗方案。
治疗调整：停用呋塞米片。继续低分子肝素钙（依诺肝素钠）注射液 4100IU 皮下注射 q12h。拟于明日起始加用口服抗凝药（利伐沙班）进行序贯治疗，并准备向患者进行抗凝教育。
医师签字：王立强
2026-06-05 09:15 日常病程记录
患者一般状况良好，可在病房内缓慢行走，无气促、胸痛、咯血。
查体：T 36.4℃，P 88 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 120/75 mmHg，SpO2 98%（室内空气）。双肺呼吸音清。心率 88 次 / 分，律齐。
今日启动口服抗凝药序贯治疗。向患者及家属详细讲解利伐沙班的用法（前 3 周每日 20mg 与晚餐同服，之后每日 15mg），强调按时规律服药的重要性，以及漏服、出血时的应对措施。签署《口服抗凝治疗知情同意书》。
治疗方案：今日开始口服利伐沙班片 20mg qd 与晚餐同服。同时继续低分子肝素钙（依诺肝素钠）注射液 4100IU 皮下注射 q12h，重叠使用至少 5 天，直至 INR 达标（若使用华法林）或按指南规定重叠期结束（对于直接口服抗凝药，重叠期一般为至少 5 天）。对于利伐沙班，通常重叠 5 天后停用低分子肝素。因此计划于 6 月 9 日停用低分子肝素。继续监测出血征象。
医师签字：王立强
2026-06-06 08:45 日常病程记录
患者口服利伐沙班第一天，无不适主诉。无牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血等出血迹象。
查体：生命体征平稳，心肺查体无阳性发现。
患者病情稳定，处于恢复期。今日无特殊治疗调整，继续当前抗凝方案（利伐沙班 + 低分子肝素重叠期）。鼓励患者逐步增加活动量，如在走廊散步。饮食正常。
医师签字：张伟
2026-06-07 09:20 日常病程记录
患者精神、食欲佳，活动量增加，可在病房走廊行走约 200 米无明显气促。
查体：T 36.3℃，P 82 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 115/70 mmHg。心肺听诊无异常。
口服抗凝治疗顺利，未见出血。今日是重叠抗凝治疗的第 3 天。继续当前方案。明日安排复查下肢血管超声，评估 DVT 情况，为后续康复及出院准备提供依据。
医师签字：张伟
2026-06-08 09:00 日常病程记录
患者一般情况好，活动耐力进一步改善。
查体无特殊。
辅助检查：今日复查血常规、肝肾功能、凝血功能结果正常。D- 二聚体较前下降至 2.45 mg/L FEU。下肢血管超声（2026-06-08）报告：双侧髂静脉、股静脉、腘静脉、胫后静脉及腓静脉管腔通畅，未见血栓形成。双侧大隐静脉未见明显曲张。结论：双下肢深静脉未见血栓。
分析：D- 二聚体下降趋势良好，下肢血管超声未发现 DVT，提示患者无明显下肢深静脉血栓来源或现有血栓已稳定。这为缩短住院时间、早期出院提供了条件。
治疗调整：抗凝方案不变，继续利伐沙班重叠低分子肝素治疗，计划后天（6 月 10 日）停用低分子肝素。
医师签字：王立强
2026-06-09 09:10 日常病程记录
患者今日感觉良好，已恢复正常饮食，夜间睡眠好。
查体：T 36.5℃，P 78 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 118/72 mmHg。
今日为口服利伐沙班与低分子肝素重叠治疗的第 5 天。根据治疗计划，今日停用低分子肝素钙（依诺肝素钠）注射液，改为仅口服利伐沙班片 20mg qd 进行长期抗凝治疗。已再次向患者强调长期规律服药、定期随访的重要性。
医师签字：王立强
2026-06-10 10:00 王立强主治医师查房记录（第 2 次）
主治医师王立强医师再次查房。
查房意见：患者病情明显好转，已过渡至单药口服抗凝治疗，无出血等并发症。目前诊断“肺血栓栓塞症（中高危）”明确，治疗有效。
病情评估：患者症状基本消失，活动耐力恢复正常，右心功能指标（BNP）已恢复正常，无新发血栓事件证据。目前处于疾病恢复期及长期抗凝起始阶段。
诊疗计划调整：
1. 维持利伐沙班片 20mg qd 口服抗凝，总疗程至少 3 个月，并根据危险因素（如本次有无明确诱因）决定是否延长。
2. 安排明日复查胸部 CT 平扫，评估肺部渗出、不张吸收情况及有无残留的梗死灶。
3. 病情稳定，若明日复查结果无异常，可安排后日（6 月 12 日）出院。
4. 出院前完成患者教育：抗凝药管理、出血识别、定期复查随访计划。
查房记录补充：患者及家属同意出院计划，表示会严格遵医嘱服药并定期复诊。
医师签字：王立强
2026-06-11 09:30 李华主任医师查房记录（第 1 次）
主任医师李华教授今日查房。
查房意见：认真听取了主管医师汇报，并亲自查看患者、查阅病历资料。同意目前的诊断与治疗。患者急性肺栓塞诊断明确，危险分层准确，抗凝治疗及时有效，序贯方案合理，目前恢复良好。
指示：
1. 今日胸部 CT 平扫结果示：右肺下叶梗死灶较前吸收，遗留少许条索影。双肺未见新发病变。心脏大小基本正常。同意当前治疗方案。
2. 明日可办理出院。出院带药为利伐沙班片，确保足量足疗程（至少 3 个月）。
3. 强化出院教育：告知患者是长期甚至可能终身抗凝治疗，不可自行停药或减量。强调识别出血（如牙龈出血、黑便、血尿、严重头痛等）和血栓复发（如再次出现胸痛、呼吸困难）症状的重要性，一旦发生需立即就医。
4. 出院后随访计划：出院后 1 个月、3 个月、6 个月于呼吸内科或血栓门诊复诊，复查凝血功能、血常规、肝功能、D- 二聚体，必要时复查 CTPA 或超声心动图。长期随访计划由血栓专科门诊制定。
5. 建议患者戒烟，并提供戒烟门诊信息。
查房记录补充：已向患者及家属传达主任医师意见，患者表示理解并感谢。
医师签字：李华
2026-06-12 09:00 日常病程记录
患者昨日胸部 CT 复查结果已回报（见昨日主任医师查房记录）。患者今日一般情况好，无不适主诉。
查体无阳性体征。
今日主要任务为完善出院准备。已完成出院小结、出院医嘱书写。再次核实患者信息、诊断、出院带药及注意事项。
医师签字：张伟
2026-06-13 08:50 日常病程记录
患者今晨精神佳，已完成所有出院前准备。各项生命体征平稳。
查体无异常。
准备今日出院。向患者详细交代出院流程、用药方法、饮食建议（避免大量饮酒及富含维生素 K 的食物可能影响抗凝，但利伐沙班受影响较小）、活动安排、复查时间及紧急情况处理。患者表示已掌握。
医师签字：王立强
2026-06-14 09:15 李华主任医师查房记录（第 2 次）
主任医师李华教授今日上午再次查看患者（出院日）。
查房意见：患者病情稳定，恢复良好，符合出院标准。同意出院安排。
最终指示：严格执行出院医嘱，特别是抗凝治疗的连续性。嘱咐家属监督患者规律服药，定期复诊。如有不适及时联系主管医师或就诊。
查房记录补充：患者及家属对诊疗过程及效果表示满意，已签署所有出院文件。
医师签字：李华
2026-06-15 09:05 日常病程记录
患者今日办理出院手续。
查体：T 36.3℃，P 76 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 116/68 mmHg。
患者目前无呼吸困难、胸痛、咯血等症状。生命体征平稳。已发放出院证、出院小结、用药指导单、复诊预约单。再次叮嘱患者按时服药，按时复诊。
医师签字：张伟
2026-06-16 08:40 出院前日常病程记录
患者于今日正式出院。出院前再次确认：患者一般状况良好，行走自如，无不适。出院诊断明确，治疗方案完整，患者已理解并接受长期抗凝治疗的必要性及注意事项。
已完成所有出院文书工作，包括出院记录、出院证、病案首页等。
患者于 10:00 由家属接离病房。
医师签字：王立强
2026-06-16 10:00 出院日病程记录
患者陈晓明，男，58 岁，因“突发呼吸困难、胸痛伴咯血 2 天”入院，诊断为“肺血栓栓塞症（中高危）”。住院期间完善 CTPA 等检查明确诊断，给予抗凝（低分子肝素桥接利伐沙班）、吸氧、必要时利尿等治疗。患者症状缓解，右心功能改善，病情稳定。今日好转出院。已详细交代出院医嘱及注意事项。
医师签字：王立强
出院记录
科别：呼吸内科
患者姓名：陈晓明
性别：男
年龄：58 岁
入院日期：2026 年 6 月 1 日 14:00
出院日期：2026 年 6 月 16 日 10:00
住院天数：15 天
入院诊断：肺血栓栓塞症（中高危）
入院情况：患者因“突发呼吸困难、胸痛伴咯血 2 天”入院。入院时神志清楚，急性面容，口唇轻度发绀。T 36.5℃，P 112 次 / 分，R 26 次 / 分，BP 128/78 mmHg。右下肺可闻及湿啰音，P2 亢进。外院 CT 提示右肺下叶楔形影，血气分析示低氧血症。
阳性辅助检查结果：
1. CTPA（2026-06-02）：双侧肺动脉多发栓塞，右心扩大，肺动脉高压征象。
2. D- 二聚体：6.85 mg/L FEU（入院时），出院前降至正常范围。
3. 肌钙蛋白 I：0.08 ng/mL（入院时），后降至正常。
4. BNP：385 pg/mL（入院时），后降至 198 pg/mL（2026-06-04）。
诊疗过程描述：患者入院后急查相关指标，明确诊断为肺血栓栓塞症（中高危）。立即启动抗凝治疗，给予低分子肝素钙（依诺肝素钠）皮下注射。完善 CTPA 检查证实双侧肺动脉多发栓塞伴右心功能不全。根据病情评估，未行系统性溶栓治疗，以强化抗凝为主。治疗过程中患者症状逐渐缓解，呼吸困难改善，咯血消失，右心功能指标好转。于病程第 5 天（6 月 5 日）加用口服利伐沙班进行序贯抗凝，重叠 5 天后停用低分子肝素，过渡至单药口服抗凝。住院期间患者无出血等并发症，病情稳定，于入院后第 15 天好转出院。
出院诊断：肺血栓栓塞症（中高危）
出院情况：患者一般状况良好，呼吸平稳，无胸痛、咯血、呼吸困难。生命体征平稳。双肺呼吸音清。可正常活动。
出院时症状与体征：患者意识清楚，精神好。T 36.3℃，P 76 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 116/68 mmHg，SpO2 98%（室内空气）。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 76 次 / 分，律齐。
出院医嘱：
1. 出院带药：利伐沙班片 15mg×28 片。用法：15mg 口服 每日一次 与晚餐同服。（注：此为维持期剂量，具体疗程遵医嘱，至少 3 个月）
2. 严格遵医嘱规律口服抗凝药物，不可自行停药、减量或更换其他药物。
3. 注意观察有无出血倾向，如牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑、黑便、血尿、严重头痛等，如有发生请立即停药并就近就诊。
4. 出院后注意休息，避免剧烈运动及可能导致外伤的活动。避免长时间保持同一姿势。
5. 复查安排：出院后 1 个月、3 个月、6 个月至呼吸内科或血栓门诊复诊。需复查项目：血常规、凝血功能、肝肾功能、D- 二聚体。具体时间及项目请遵循复诊医师建议。
6. 建议戒烟，低盐低脂饮食。
7. 若再次出现突发呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等症状，请立即急诊就医。
8. 病情变化随诊。
主治医师签字：王立强
主任医师签字：李华
出院证
姓名：陈晓明
性别：男
年龄：58 岁
科别：呼吸内科
入院诊断：肺血栓栓塞症（中高危）
出院诊断：肺血栓栓塞症（中高危）
诊疗经过：患者因突发胸痛、呼吸困难、咯血入院，经 CTPA 等检查确诊为双侧肺动脉多发栓塞，合并右心功能不全。入院后立即开始抗凝治疗（低分子肝素桥接利伐沙班），并给予吸氧等对症支持治疗。患者症状逐渐缓解，右心功能好转，病情稳定。
治疗效果：好转。
出院医嘱：
1. 口服利伐沙班片 15mg qd 抗凝治疗，具体疗程遵医嘱（至少 3 个月）。
2. 观察出血征象，如有异常及时就诊。
3. 注意休息，避免剧烈运动。
4. 出院后 1 月、3 月、6 月到呼吸内科 / 血栓门诊复诊。
5. 戒烟。
6. 如出现呼吸困难、胸痛等症状加重，立即急诊。
7. 病情变化随诊。
医师签字：王立强
科主任签字：李华
质量控制清单
1. 诊断准确性：肺栓塞的诊断是否基于充分的临床评估（Wells 评分 /Geneva 评分）和确诊性检查（CTPA），危险分层是否准确（中高危）。
2. 抗凝治疗规范性：抗凝启动是否及时，药物选择（低分子肝素桥接直接口服抗凝药）、剂量、用法、疗程是否符合最新指南推荐；过渡方案是否规范（重叠期足够）。
3. 病程记录完整性：日常病程记录是否连续、及时，能否反映病情变化、治疗调整及上级医师查房意见；关键节点（如 CTPA 结果回报、抗凝方案调整、出院前评估）是否有详细记录。
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资料依据与需复核项
已核对的公开资料依据：
1. 中华医学会相关专科分会发布的肺血栓栓塞症诊疗指南（最新版）。
2.《内科学》《外科学》（第 9 版，人民卫生出版社）相关章节。
3. 国家卫生健康委员会《病历书写基本规范》。
4. 相关临床路径与单病种质量管理要求。
5. 国内外相关循证医学证据摘要。
需由使用者本地复核：
1. 患者具体个人信息（姓名、年龄、住院号等）需替换为真实信息。
2. 所有检查检验结果数值需根据真实报告调整。
3. 手术 / 操作日期、时间、术式细节需与实际记录一致。
4. 医师姓名、职称需替换为真实签署医师。
5. 具体药物品牌、规格、用药疗程需符合本院药事管理规定及患者实际情况。
6. 康复计划、随访时间需根据术中情况及术后复查结果个性化制定。
ICD-10 编码参考
主要诊断编码候选：
1. I26.900 肺血栓栓塞症
2. I26.901 急性肺血栓栓塞症
3. I82.409 下肢深静脉血栓形成
（注：具体编码需由医院病案编码员根据主要诊断、合并症及手术操作，结合当地医保编码库进行精确匹配。）
免责声明
本病历文书模板由 AI 生成，仅供医学教育、病历书写格式参考及质量控制讨论使用。模板中的患者信息、疾病诊疗过程、药物治疗方案等均为模拟内容，不构成任何真实的医疗建议、诊断或治疗方案。实际临床诊疗必须由具备资质的执业医师，根据患者的具体病情、检查检验结果、所在医疗机构的诊疗规范、药品管理制度以及相关法律法规，进行独立判断和决策。使用者在使用本模板时，应确保其内容符合当地的医疗政策、医保 /DIP/DRG 支付规则及医院内部管理规定。因使用本模板直接或间接导致的任何医疗差错或纠纷，生成者与发布者不承担任何法律责任。