自发性气胸病历文书模板

使用提示：本内容为模拟病例病历文书模板，用于病历书写格式参考和质控讨论。实际临床使用时应结合患者真实病情、医院病历书写规范、专科指南、抗菌药物分级管理制度、检查检验结果及上级医师意见修订。文中诊疗经过、药物方向和复查安排不构成真实患者诊疗建议。

基本信息

姓名：王建国
性别：男
年龄：28 岁
科别：胸外科

入院记录

入院日期：2026 年 06 月 01 日 16 时 00 分

姓名：王建国
性别：男
年龄：28 岁
科别：胸外科
病历号：20260601001

主诉：突发右胸疼痛、胸闷伴呼吸困难 2 小时。

现病史：患者于 2 小时前（约 2026-06-01 14:00）在无明显诱因下突然出现右侧胸部尖锐样疼痛，呈持续性，与呼吸及体位变动相关，深吸气时疼痛加剧。随即出现进行性加重的胸闷、气短，自觉呼吸费力，伴轻微干咳，无痰中带血，无发热、寒战，无心悸、晕厥，无肩背部放射痛。患者自诉发病前曾剧烈咳嗽数次。症状持续不缓解，家属遂将其送至我院急诊科就诊。急诊行胸部 X 线正位片检查提示“右侧气胸，右肺压缩约 50%”。急诊给予吸氧（鼻导管，3L/min）、心电监护（示窦性心律，心率 102 次 / 分，血氧饱和度在吸氧状态下 93%）等处理后，患者胸闷、气短症状稍有缓解，但仍有明显胸痛。为求进一步系统诊治，急诊以“自发性气胸（右侧）”收入我科住院治疗。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重近期无明显变化。

既往史：平素体健。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大手术、外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟史 8 年，约 20 支 / 日（16 包年），未戒烟。偶有饮酒，约 1 - 2 次 / 周，每次白酒约 50ml。无冶游史。

婚育史：已婚，育有一女，配偶及子女体健。

家族史：父母体健，否认家族中有类似气胸病史者，否认家族中有遗传性、传染性疾病史。

体格检查：
T：36.8℃ P：98 次 / 分 R：22 次 / 分 BP：125/78mmHg
神志清楚，精神稍差，急性面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，对光反射灵敏。颈软，气管稍向左偏移。胸廓对称，右侧呼吸运动较左侧减弱，右侧语颤减弱。右肺叩诊呈鼓音，左肺叩诊呈清音。右肺呼吸音明显减弱，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧锁骨中线第 5 肋间内 0.5cm，无抬举性心尖搏动。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。脊柱、四肢无畸形，活动自如。神经系统检查未见阳性体征。

辅助检查：
1. 血常规（2026-06-01 急诊）：白细胞计数（WBC）11.2×10^9/L，中性粒细胞百分比（N%）78.5%，血红蛋白（Hb）148g/L，血小板计数（PLT）210×10^9/L。
2. 生化全项（2026-06-01 急诊）：丙氨酸氨基转移酶（ALT）25U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）22U/L，尿素氮（BUN）5.1mmol/L，肌酐（Cr）89μmol/L，钾（K+）4.1mmol/L，钠（Na+）140mmol/L，氯（Cl-）103mmol/L，葡萄糖（GLU）5.6mmol/L。
3. 凝血功能（2026-06-01 急诊）：凝血酶原时间（PT）12.5 秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）28.0 秒，纤维蛋白原（FIB）3.0g/L，D- 二聚体 0.3mg/L。
4. 心电图（2026-06-01 急诊）：窦性心律，心率 102 次 / 分，电轴正常，未见 ST- T 段明显改变。
5. 胸部 X 线正位片（2026-06-01 急诊）：右侧肺野透亮度增高，未见肺纹理，肺组织压缩向肺门区，外带可见发线状脏层胸膜影，纵隔、气管轻度向左侧移位。心影大小、形态在正常范围。膈肌位于第 10 后肋水平。诊断意见：右侧气胸，右肺压缩约 50%。

初步诊断：
1. 自发性气胸（右侧，闭合性）
2. 肺大疱？

诊断依据：
1. 青年男性，急性起病。
2. 主要症状为突发右胸剧痛、胸闷、呼吸困难。
3. 有吸烟史（16 包年），是气胸高危因素。
4. 查体：气管左偏，右侧呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊鼓音，呼吸音减弱。
5. 辅助检查：胸部 X 线片明确显示右侧气胸，肺组织压缩约 50%。

鉴别诊断：
1. 急性心肌梗死：可有突发胸痛、胸闷，但疼痛常为压榨性，可放射至左肩背，伴心悸、大汗，心电图有特征性改变，心肌酶谱升高。本例患者疼痛性质、心电图及心肌酶谱均不支持。
2. 肺栓塞：常有下肢深静脉血栓史，突发呼吸困难、胸痛、咯血，胸痛多为胸膜性，可有发热、心动过速。D- 二聚体显著升高，CT 肺动脉造影（CTPA）可确诊。本例患者 D - 二聚体仅轻度升高，且胸片已明确气胸诊断，暂不考虑。
3. 肺炎伴胸膜炎：可有发热、咳嗽、胸痛，胸痛与呼吸相关，肺部听诊可闻及湿啰音，胸片可见肺部浸润影及胸腔积液征象。本例患者无发热、咳痰，胸片为典型气胸表现，不支持本诊断。

诊疗计划：
1. 完善入院常规检查（血尿常规、生化、凝血、感染四项、肿瘤标志物等）。
2. 行胸部高分辨率 CT（HRCT）检查，进一步明确肺部情况，寻找有无肺大疱及肺部基础疾病。
3. 给予吸氧、镇痛、卧床休息等一般治疗。
4. 建议行胸腔闭式引流术，排气减压，促进肺复张。
5. 向患者及家属详细解释病情、治疗方案及可能的风险，签署相关知情同意书。

2026-06-01 17:30 首次病程记录

病例特点：

1. 青年男性，28 岁，急性起病，病程短（2 小时）。

2. 主要表现为突发右侧胸痛、胸闷、进行性呼吸困难，伴干咳。

3. 查体：气管左偏，右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊鼓音，呼吸音明显减弱。左侧查体无异常。

4. 辅助检查：胸部 X 线片提示右侧气胸，右肺压缩约 50%。血常规示白细胞及中性粒细胞比例轻度升高。

5. 有长期吸烟史（8 年，16 包年）。

拟诊讨论：

诊断依据：同入院记录。

鉴别诊断：已与急性心肌梗死、肺栓塞、肺炎伴胸膜炎等进行鉴别，目前证据均不支持。

诊疗计划：

1. 完善各项入院检查，重点完善胸部 HRCT，评估肺部基础情况。

2. 患者右肺压缩 50%，且有明显呼吸困难，有明确手术指征，拟于明日（2026-06-02）在局部麻醉下行“右侧胸腔闭式引流术”。

3. 术前准备：完善相关检查，备皮，备胸腔闭式引流套件。

4. 持续低流量吸氧（2-3L/min），缓解缺氧症状。

5. 可给予非甾体抗炎药（如布洛芬缓释胶囊）或弱阿片类药物（如曲马多）镇痛治疗。

6. 嘱患者绝对卧床休息，避免用力咳嗽、屏气、剧烈活动，保持大便通畅。

7. 向患者及家属详细交代病情、手术必要性、手术方案、术后注意事项及可能出现的并发症，签署手术知情同意书。

医师签字：王磊

2026-06-02 09:20 王磊主治医师查房记录

查房意见：

王磊主治医师查看患者，详细询问病史后指示：患者目前诊断明确，为右侧自发性气胸，右肺压缩 50%，有胸腔闭式引流术指征。同意原诊疗计划。患者今日晨起生命体征平稳（T: 36.6℃, P: 92 次 / 分, R: 20 次 / 分, BP: 122/75mmHg），胸痛较昨日稍有缓解，但仍感胸闷。查体同前，气管仍左偏，右肺呼吸音弱。已完善胸部 HRCT（结果回报：右肺上叶可见数个大小不等的薄壁透亮区，较大者直径约 2.5cm，考虑为肺大疱；右肺野透亮度增高，未见肺纹理，肺组织受压，纵隔轻度左移）。该结果支持肺大疱为此次气胸的病因。患者无手术禁忌，拟今日上午在局部麻醉下行“右侧胸腔闭式引流术”。再次与患者沟通，患者表示理解并同意手术。

病情评估：患者为原发性自发性气胸（继发于肺大疱），目前肺压缩程度中等，症状明显，具备手术指征。需警惕术后复张性肺水肿、出血、感染等并发症。

诊疗计划调整：无重大调整，按原计划执行手术。术后需密切观察引流液性状、量、水封瓶波动及患者呼吸情况。术后常规使用抗生素预防感染。

抗菌药物使用情况：手术为Ⅰ类切口，根据《抗菌药物临床应用指导原则》，可预防性使用一代头孢菌素。拟术前 30 分钟静脉使用头孢唑林钠 1.0g，术后根据情况决定是否继续使用。

查房记录补充：已签署手术知情同意书、麻醉知情同意书。术前禁食 4 小时，禁饮 2 小时。已备皮（右侧胸壁）。患者已排尿。

医师签字：王磊

2026-06-03 08:30 日常病程记录

患者术后第一天，诉右侧胸腔引流管处轻微疼痛，可耐受，深呼吸及咳嗽时稍加重。胸闷、气短症状较术前明显缓解。昨夜睡眠尚可。

查体：T: 36.7℃, P: 88 次 / 分, R: 18 次 / 分, BP: 120/72mmHg。神志清楚，精神可。气管居中，右侧胸壁可见胸腔闭式引流管一根，外接水封瓶，瓶内有少量淡黄色清亮液体，液面随呼吸波动良好（约 3 -4cm）。右侧胸壁切口敷料干燥，无渗血、渗液。右肺呼吸音较术前有所增强，但仍略弱于左侧。

辅助检查：术后复查床旁胸片（2026-06-02 下午）示：右侧胸腔引流管位置良好，右肺部分复张，仍有少量气胸，肺组织压缩约 20%，纵隔居中。血常规（2026-06-03 晨）：WBC 9.8×10^9/L，N% 72.3%，Hb 145g/L，PLT 198×10^9/L。

治疗及调整：继续予低流量吸氧（2L/min）。引流管通畅，水封瓶波动存在。继续予以头孢唑林钠 2.0g 静脉滴注 每日一次（术后继续使用 1 天）预防感染。予以布洛芬缓释胶囊 300mg 口服 每 12 小时一次 镇痛。鼓励患者在床上行深呼吸、有效咳嗽训练，促进肺复张。今日可进普食。

医师签字：王磊

2026-06-04 08:30 日常病程记录

患者术后第二天，一般情况良好。诉引流管处已无明显疼痛，偶有牵拉感。无胸闷、气短、呼吸困难。咳嗽较昨日频繁，为少量白色稀痰，易咳出。

查体：T: 36.5℃, P: 82 次 / 分, R: 16 次 / 分, BP: 118/70mmHg。气管居中，胸壁切口干燥。水封瓶内液体量较昨日减少（约 50ml/24h），波动幅度约 2cm，咳嗽时可见气泡溢出减少。右肺呼吸音较昨日进一步增强，已接近左侧水平。

辅助检查：复查床旁胸片（2026-06-03 下午）示：右侧肺组织复张良好，仅于肺尖部见极少量残腔，肺组织压缩<5%。引流管位置好。

治疗及调整：停用静脉抗生素（头孢唑林钠共使用 2 天）。继续口服布洛芬镇痛。鼓励患者下床活动（在床边缓慢行走）。引流系统保持通畅，继续观察。

医师签字：王磊

2026-06-05 08:30 日常病程记录

患者术后第三天，精神佳，活动自如，已下床行走数次。无不适主诉。咳嗽明显减少，无痰。饮食、睡眠好，大小便正常。

查体：T: 36.4℃, P: 78 次 / 分, R: 16 次 / 分, BP: 115/68mmHg。生命体征平稳。气管居中。水封瓶波动已不明显，无气泡溢出，24 小时引流量约 20ml，呈淡黄色。听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音。

辅助检查：复查血常规（2026-06-05 晨）：WBC 7.5×10^9/L，N% 68.1%，Hb 143g/L，PLT 185×10^9/L。炎症指标恢复正常。

治疗及调整：目前胸腔引流效果良好，肺已完全复张。考虑患者为年轻患者，首次发作，肺大疱位于肺尖，为预防复发，可考虑行胸膜固定术。今日与患者深入沟通，告知其病情及胸膜固定术的利弊，患者表示希望进一步了解后明日答复。目前继续维持现有治疗，观察引流情况。明日复查胸部 X 线片，如确认复张良好且无漏气，可考虑夹管观察。

医师签字：王磊

2026-06-06 08:30 日常病程记录

患者术后第四天，一般状况好。无胸痛、胸闷、气短。患者已了解胸膜固定术相关信息，今日表示同意接受手术（右侧胸腔镜辅助下肺大疱切除 + 胸膜固定术），以期降低复发风险。

查体：T: 36.5℃, P: 76 次 / 分, R: 15 次 / 分, BP: 112/65mmHg。生命体征平稳。胸腔闭式引流管已夹闭。听诊双肺呼吸音清。

辅助检查：复查床旁胸片（2026-06-05 下午）示：右肺完全复张，气管居中，未见气胸征象，引流管末端位于胸腔内。

治疗及调整：完善术前检查，包括：心脏彩超（心内结构及功能未见异常）、肺功能检查（FEV1 4.1L，FEV1/FVC 85%，通气功能正常）、血气分析（pH 7.42, PaO2 92mmHg, PaCO2 38mmHg）。准备于 2026-06-07 在全身麻醉下行“胸腔镜辅助下右肺上叶肺大疱切除 + 胸膜固定术”。今日给予备皮（双侧胸壁及右大腿内侧），术前禁食 8 小时，禁饮 4 小时。已与麻醉科、手术室沟通。再次签署手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书（备用）。

医师签字：王磊

2026-06-07 08:30 日常病程记录

患者于今日（2026-06-07）上午在全麻下行“胸腔镜辅助右肺上叶肺大疱切除 + 胸膜摩擦固定术”。手术顺利，历时约 90 分钟。术中探查见右肺上叶尖段及后段各有一直径约 2.5cm 及 1.5cm 的肺大疱，予以楔形切除。后使用干纱布摩擦壁层胸膜至充血，行胸膜固定。术中出血约 20ml，术中生命体征平稳，术毕安返病房。

术后查体：T: 36.8℃, P: 85 次 / 分, R: 18 次 / 分, BP: 120/75mmHg。神志清醒，安返病房。气管居中，胸壁可见胸腔镜手术小切口（3 个，长约 1cm）及原引流管口，敷料干燥。新置胸腔闭式引流管一根，外接水封瓶，波动良好，引流液为淡血性，约 100ml。双肺听诊呼吸音清，左肺稍强。切口疼痛，VAS 评分 4 分。

治疗及调整：心电监护、血氧饱和度监测。低流量吸氧（3L/min）。静脉补液（生理盐水 500ml+ 氯化钾 1.0g+ 维生素 C 2.0g 静滴）。镇痛：氟比洛芬酯注射液 50mg 静脉泵注（必要时，每日不超过 150mg）。止血：氨甲环酸注射液 1.0g 静滴 每日一次。预防感染：头孢呋辛钠 1.5g 静脉滴注 每 8 小时一次。术后 6 小时可饮少量清水，如无呛咳，明日晨可进流食。嘱患者在床上多行踝泵运动，尽早床上坐起。

医师签字：王磊

2026-06-08 08:30 日常病程记录

术后第一天，患者夜间睡眠尚可，因疼痛醒转 1 次，使用镇痛泵后缓解。今日诉切口疼痛明显，咳嗽时加剧，可耐受，少量白色粘痰，咳出费力。无发热、胸闷、气短。

查体：T: 37.1℃（术后吸收热），P: 80 次 / 分, R: 17 次 / 分, BP: 118/72mmHg。精神可。切口敷料干燥。引流管通畅，水封瓶波动约 3 -4cm，24 小时引流量约 150ml，颜色由淡血性转为淡黄色。听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音。

辅助检查：复查床旁胸片（2026-06-07 术后）：右肺完全复张，引流管位置好，无气胸、积液。血常规（2026-06-08 晨）：WBC 10.5×10^9/L，N% 75.2%，Hb 138g/L，PLT 175×10^9/L。

治疗及调整：继续当前治疗方案。鼓励患者多咳嗽排痰，可协助拍背。引流液性状及量趋于好转。镇痛治疗有效，继续使用氟比洛芬酯。抗生素按计划使用。今日可进半流质饮食。

医师签字：王磊

2026-06-09 08:30 日常病程记录

术后第二天，患者一般情况明显好转。诉切口疼痛减轻，咳嗽较昨日顺畅，痰量减少。无发热。

查体：T: 36.6℃, P: 75 次 / 分, R: 16 次 / 分, BP: 115/70mmHg。生命体征平稳。切口无红肿。水封瓶波动幅度减小，约 1 -2cm，24 小时引流量约 80ml，为淡黄色清亮液体。咳嗽时已无气泡溢出。

辅助检查：复查胸片（2026-06-08）示：右肺复张良好，胸腔内无积气、积液。引流管末端位置较前无变化。

治疗及调整：患者已排气，今日恢复普食。可下床在室内缓慢活动。考虑引流量减少，波动消失，咳嗽时无气泡，提示漏气已停止，肺复张良好。计划明日夹闭引流管，拔管前复查胸片。

医师签字：王磊

2026-06-10 08:30 日常病程记录

术后第三天，患者已无不适，活动自如，饮食、睡眠好。

查体：T: 36.4℃, P: 72 次 / 分, R: 15 次 / 分, BP: 112/68mmHg。切口愈合良好。胸腔闭式引流管已夹闭，患者无胸闷、气短。

辅助检查：复查胸片（2026-06-09 下午）示：右肺完全复张，气管居中，心膈未见异常。夹管后胸片无气胸或积液征象。

治疗及调整：患者病情稳定，引流管夹管观察 24 小时无异常，今日上午在无菌操作下拔除胸腔闭式引流管。拔管时嘱患者深吸气后屏气，迅速拔除，并以凡士林纱布封闭伤口。术后患者诉切口处轻微疼痛，无呼吸困难。拔管后继续观察呼吸情况。停用静脉抗生素，改为口服阿莫西林克拉维酸钾片 0.375g 口服 每 8 小时一次，共 3 天，预防伤口感染。继续口服镇痛药（塞来昔布胶囊 200mg 每日一次）。

医师签字：王磊

2026-06-11 08:30 日常病程记录

患者拔管后第一天，一般情况好。诉拔管伤口轻微疼痛，无渗血、渗液。无胸闷、气短、咳嗽、发热。

查体：T: 36.3℃, P: 70 次 / 分, R: 14 次 / 分, BP: 110/66mmHg。拔管伤口敷料清洁干燥。双肺呼吸音清，未闻及啰音。

辅助检查：复查胸片（2026-06-10 下午）示：双肺完全复张，未见气胸及胸腔积液，纵隔居中。

治疗及调整：患者恢复顺利，明日可考虑出院。今日完成出院前宣教：嘱患者出院后继续休息，避免剧烈运动、提重物、屏气及乘坐飞机至少 1 个月。戒烟，并告知吸烟是复发的重要危险因素。保持大便通畅，避免用力咳嗽。告知患者如有胸痛、呼吸困难等症状应立即复诊。安排明日出院，开具出院带药。

医师签字：王磊

2026-06-12 09:00 王磊主治医师查房记录（第二次）

查房意见：王磊主治医师查看患者，患者已无不适，查体无阳性体征。复查胸片（2026-06-11）显示双肺复张良好。患者达到出院标准。同意今日出院。

病情评估：患者经胸腔闭式引流及胸腔镜手术治疗后，气胸治愈，肺大疱切除，胸膜固定，恢复良好，无并发症。

诊疗计划调整：安排今日出院。出院带药：① 阿莫西林克拉维酸钾片 0.375g po tid x 3 天；② 塞来昔布胶囊 200mg po qd x 7 天（用于术后镇痛及抗炎）；③ 氨溴索片 30mg po tid x 7 天（促进排痰）。出院医嘱已详细向患者交代。

医师签字：王磊

2026-06-13 09:00 李建国主任医师查房记录

查房意见：李建国主任医师上午查房，重点查看了明日准备出院的患者王建国。详细阅读病历及影像资料后指示：患者为年轻男性，诊断“自发性气胸（右侧）、肺大疱”明确。治疗过程规范，先后行胸腔闭式引流及胸腔镜手术（肺大疱切除 + 胸膜固定），治疗效果显著，目前肺完全复张，恢复良好。对于原发性自发性气胸首次发作，是否常规行胸膜固定术尚存争议，但本例患者存在明确肺大疱（体积>1cm，位于肺尖），且患者知情同意下手术，对降低复发率有积极意义。同意出院安排。强调戒烟的重要性，需反复对患者进行健康宣教。

查房记录补充：主任医师亲自与患者沟通，肯定治疗效果，并再次强调术后注意事项，特别是戒烟和避免胸腔压力增高的活动。患者表示理解并感谢。

医师签字：李建国

2026-06-14 09:00 李建国主任医师查房记录（第二次）

查房意见：今日为患者出院日，李建国主任医师再次查看患者。患者精神好，无任何不适。查体：生命体征平稳，拔管伤口愈合好。复查胸片（2026-06-13）示：双肺完全复张，未见异常。患者已具备出院条件。指示：按昨日计划办理出院。再次叮嘱患者：出院后休息 2 周，1 个月内避免剧烈运动、重体力劳动、乘坐飞机、潜水。坚持戒烟，至少 6 个月后复查胸部 CT。如出现胸痛、呼吸困难需及时就诊。出院后 1 周于胸外科门诊复诊。

查房记录补充：上级医师查房意见已记录，并已向患者详细传达。出院小结、出院证已由主管医师准备完毕。

医师签字：李建国

2026-06-14 15:00 出院前日常病程记录

患者今日下午办理出院手续。出院前再次确认患者一般情况好，无不适。生命体征：T: 36.2℃, P: 68 次 / 分, R: 14 次 / 分, BP: 108/65mmHg。切口敷料干燥无渗出。患者及家属已完全理解出院医嘱及注意事项。主管医师已将出院记录、出院证、门诊病历交予患者，并预约 1 周后（2026-06-21）胸外科门诊复查。患者表示满意并离院。

医师签字：王磊

2026-06-15 08:30 出院日病程记录

（此条记录为补充，实际出院手续于前一日完成）患者王建国，经积极治疗后病情痊愈，已于 2026-06-14 下午出院。出院后随访安排已告知患者。归档病历已整理完成。

医师签字：王磊

出院记录

科别：胸外科
患者姓名：王建国
性别：男
年龄：28 岁
住院号：20260601001
入院日期：2026 年 06 月 01 日 16 时 00 分
出院日期：2026 年 06 月 14 日 15 时 30 分
住院天数：13 天

入院诊断：
1. 自发性气胸（右侧，闭合性）
2. 肺大疱？

入院情况：患者因“突发右胸疼痛、胸闷伴呼吸困难 2 小时”入院。查体：气管左偏，右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，呼吸音明显减弱。胸部 X 线片示右侧气胸，右肺压缩约 50%。

阳性辅助检查结果：
1. 胸部 X 线片（2026-06-01）：右侧气胸，右肺压缩约 50%。
2. 胸部 HRCT（2026-06-02）：右肺上叶肺大疱（较大者直径约 2.5cm），右侧气胸，右肺受压。
3. 血常规（2026-06-01）：白细胞 11.2×10^9/L，中性粒细胞 78.5%。
4. 术中探查（2026-06-07）：发现右肺上叶尖段及后段肺大疱。

病理结果：术后切除肺组织送病理检查，报告为“符合肺大疱改变，肺泡壁变薄、断裂，融合成囊腔”。

诊疗过程描述：患者入院后完善检查，明确诊断为右侧自发性气胸，继发于肺大疱。于 2026-06-02 行“右侧胸腔闭式引流术”，术后肺复张良好。于 2026-06-07 在全麻下行“胸腔镜辅助下右肺上叶肺大疱切除 + 胸膜固定术”，手术顺利。术后予以抗感染、止痛、化痰等对症支持治疗，患者恢复顺利。引流管于 2026-06-10 拔除。术后复查胸片示双肺完全复张。

出院诊断：
1. 自发性气胸（右侧）
2. 肺大疱（右肺上叶）

出院情况：患者一般情况好，无胸痛、胸闷、气短、发热、咳嗽等不适。饮食、睡眠、大小便正常。查体：生命体征平稳，气管居中，双肺呼吸音清，切口愈合好。

出院时症状与体征：患者无不适主诉，查体无阳性体征。

出院医嘱：
1. 注意休息，避免剧烈运动、提重物、屏气、用力咳嗽，预防便秘。术后 1 个月内避免乘坐飞机、潜水。
2. 戒烟，并避免二手烟环境。定期复查胸部 CT（建议 6 个月后）。
3. 出院带药：
– 阿莫西林克拉维酸钾片 0.375g 口服 每 8 小时一次 x 3 天
– 塞来昔布胶囊 200mg 口服 每日一次 x 7 天
– 氨溴索片 30mg 口服 每日三次 x 7 天
4. 如出现突发胸痛、呼吸困难、发热、咳血等症状，请立即到医院就诊。
5. 术后 1 周（2026 年 06 月 21 日）到胸外科门诊复查，携带出院小结及既往检查资料。
6. 随诊：如出现任何不适，随时复诊。

出院证

姓名：王建国
性别：男
年龄：28 岁
科别：胸外科
入院日期：2026 年 06 月 01 日
出院日期：2026 年 06 月 14 日
住院号：20260601001

入院诊断：自发性气胸（右侧），肺大疱？
出院诊断：1. 自发性气胸（右侧）；2. 肺大疱（右肺上叶）。

诊疗经过：患者因“突发右胸疼痛、胸闷伴呼吸困难 2 小时”入院。入院后完善检查，明确右侧气胸，右肺压缩 50%，胸部 CT 发现右肺上叶肺大疱。入院后行胸腔闭式引流术，肺复张良好。后行胸腔镜手术，切除右肺上叶肺大疱并行胸膜固定术。术后恢复顺利，拔除引流管，复查胸片示双肺完全复张。

治疗效果：治愈。患者症状完全消失，复查影像学证实气胸治愈，肺大疱已切除。

出院医嘱：
1. 休息，术后 1 个月内避免剧烈运动、重体力劳动、乘坐飞机、潜水。
2. 戒烟。定期复查胸部 CT（6 个月后）。
3. 按时服药（见药品清单）。
4. 1 周后门诊复查（2026-06-21）。
5. 如有不适，及时就诊。

医师签字：王磊

质量控制清单

1. 主诉、现病史、体格检查、辅助检查等关键信息是否完整、准确，且现病史字数达标。

2. 诊疗计划是否具体、合理，并得到执行和调整；治疗措施（特别是手术、抗菌药物使用）是否有明确指征和依据。

3. 病程记录是否连续、及时，是否体现病情变化、上级医师指导思想及治疗方案的调整过程；每次病程记录字数是否达标。

4. 知情同意书（手术、麻醉、输血等）是否签署及时、完整；重要检查结果（如 CT、病理）是否及时在病程中记录和分析。

5. 出院记录、出院证内容是否完整，出院诊断与入院诊断、病程记录是否一致，出院医嘱是否具体、具有可操作性。

资料依据与需复核项

已核对的公开资料依据：
1.《内科学》（第 9 版）关于自发性气胸的诊治章节。
2.《胸外科手术学》中关于胸腔镜肺大疱切除及胸膜固定术的描述。
3.《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》中关于 I 类切口手术预防用药的规定。
4. 常见疾病的临床诊疗指南（胸外科部分）。

需由使用者本地复核：
1. 模板中的所有药物名称、剂量、用法需与本院药房实际供应情况及药事管理制度核对。
2. 检查项目及具体数值为模拟数据，实际使用时必须替换为患者真实结果，并依据结果进行分析。
3. 病程记录的时间节点、签字医师姓名、具体诊疗操作记录需根据实际情况填写。
4. 出院医嘱内容需符合患者具体情况、当地医保报销政策及社区随访条件。
5. ICD-10 编码需依据最终出院诊断，结合医院编码规则和医保要求确定。

ICD-10 编码参考

自发性气胸（原发性）：J93.1

继发性自发性气胸：J93.0

肺大疱（未特指）：J43.9

胸腔镜下肺大疱切除术：32.41

胸膜固定术：34.6

胸腔闭式引流术：34.04

（注：实际编码应结合主要诊断、合并症及手术操作进行精确编码。）

免责声明

本病历文书模板仅用于医疗文书书写格式参考、质控讨论及教学示例。模板中所有患者信息（包括姓名、年龄、检查结果等）均为虚构数据，不代表任何真实患者的情况。诊疗过程、药物治疗方案、医嘱内容等均为基于典型病例的模拟描述，不能作为临床诊疗决策的直接依据。任何医疗行为均应由具备执业资格的医师，在充分评估患者具体病情、遵循最新临床指南、医院规章制度及药品管理规定的基础上独立做出判断。使用本模板进行病历书写或质量评估时，请务必结合患者真实情况进行修改和完善，并确保符合所在医疗机构的病历书写规范及相关法律法规要求。