一、病例特点
患者因“{{主要症状}} {{时间}}”入院，表现为言语不清、肢体无力 / 麻木、口角歪斜、行走不稳等神经功能缺损症状。既往有高血压、糖尿病、房颤、吸烟等危险因素 {{危险因素}}。
二、诊断分析
结合患者急性起病的局灶性神经功能缺损表现，头颅 CT/MRI 提示 {{影像结果}}，考虑急性脑梗死诊断可能 / 明确。需结合发病时间窗、NIHSS 评分及禁忌证评估溶栓 / 取栓可能。
三、鉴别诊断
需与脑出血、短暂性脑缺血发作、低血糖、癫痫发作后 Todd 麻痹、颅内占位等鉴别。
四、诊疗计划
- 完善头颅 MRI/DWI、颅脑血管 CTA/MRA、颈动脉彩超、心电图、心脏彩超等检查。
- 根据病情予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、改善循环、控制危险因素等治疗。
- 严密观察意识、瞳孔、肢体肌力、言语及吞咽功能变化。
- 进行卒中健康宣教及二级预防指导。
重要提示：本模板仅供医学文书学习、病历书写参考及教学使用，不能替代执业医师的临床判断、诊疗决策和所在医疗机构病历书写规范。使用者应结合患者实际病情、检查检验结果及医院质控要求进行修改和审核。
正文完