本模板用于病历文书书写参考和质控讨论，不能替代执业医师诊疗判断、医院病历书写规范、专科指南、药事制度或当地医保 /DRG/DIP 规则。
高频病种病历文书模板：小儿腹泻病
适用范围：儿童急性腹泻、呕吐、发热或脱水风险需住院观察治疗者。
使用方式：将方括号内容替换为患者实际信息；不得机械套用。医师需结合本院质控细则、最新指南、药事规范、患者个体情况和当地流行病学 / 耐药数据调整。
本模板用于病历文书与质控讨论，不能替代执业医师诊疗判断。
一、适用范围与不适用范围
适用范围
儿童急性腹泻、呕吐、发热或脱水风险需住院观察治疗者
不适用范围
危重休克、需 ICU 长程监护、复杂多学科综合治疗或本院路径外特殊治疗，应使用专门模板并增加抢救、会诊、转科、特殊治疗和补充沟通记录。
使用原则
- 通用模板不固定药物剂量、给药频次、疗程、手术级别或耗材选择。
- 抗菌药、抗凝、降压、降糖、镇痛、麻醉、输血、手术 / 操作等均需按本院制度、指南、禁忌证、肝肾功能、妊娠状态、过敏史和医保 /DRG/DIP 规则确定。
- 病情变化、危急值、抢救、会诊、转 ICU、转科、重大诊疗调整和补充沟通应随时另行记录。
二、按住院日排序目录（15 天母版）
本单病种模板按住院 15 天母版设计。实际住院不足 15 天时，可按实际出院日期删减；住院超过 15 天时，继续按同一查房频率顺延。
质控频率预留：
- 主治医师查房：至少每 3 天一次，母版预留在住院第 3、6、9、12、15 天。
- 主任医师查房：至少每 6 天一次，母版预留在住院第 6、12 天。
- 日常病程：围绕病情变化、检查回报、治疗反应、风险评估、并发症预防和出院准备动态记录。
- 住院第 1 天：入院记录
- 住院第 1 天：首次病程记录
- 住院第 1 天：首次医患沟通记录
- 住院第 2 天：治疗启动后复评记录
- 住院第 3 天：主治医师查房记录
- 住院第 4-5 天：日常病程记录
- 住院第 6 天：主任医师查房记录 + 主治医师查房节点复核
- 住院第 7-8 天：日常病程记录
- 住院第 9 天：主治医师查房记录
- 住院第 10-11 天：日常病程记录
- 住院第 12 天：主任医师查房记录 + 主治医师查房节点复核
- 住院第 13-14 天：出院条件评估记录
- 住院第 15 天：主治医师查房 / 出院前总评估
- 出院当天：出院前医患沟通记录
- 出院当天：出院前病程记录
- 出院当天：出院记录
三、住院第 1 天：入院记录模板
一般信息
姓名：[姓名]
性别：[男 / 女]
年龄：[年龄]岁
入院日期：[YYYY-MM-DD HH:MM]
记录日期：[YYYY-MM-DD HH:MM]
病史陈述者：[患者本人 / 家属 / 陪同人员 / 监护人]
可靠程度：[可靠 / 基本可靠 / 欠可靠]
主诉
[年龄月龄、体重、腹泻次数性状、呕吐、脱水、尿量相关主诉] [X] 天 / 小时。
现病史
记录 年龄月龄、体重、腹泻次数性状、呕吐、脱水、尿量 的起病时间、诱因、进展、主要阳性症状、关键阴性症状、院外诊疗、检查结果、治疗反应和入院原因。需写清既往类似发作、基础疾病、长期用药、抗凝 / 抗血小板药、过敏史、手术史和影响本病诊疗风险的因素。
既往史、个人史、婚育 / 月经史、家族史
按病种记录慢性病、传染病、手术外伤、输血、药物 / 食物过敏、吸烟饮酒、职业 / 环境暴露、疫苗筛查、妊娠可能、家族遗传 / 肿瘤 / 心脑血管病史等。
体格检查和专科检查
生命体征：T [__] ℃，P [__] 次 / 分，R [__] 次 / 分，BP [__/__] mmHg，SpO2 [__]%，意识状态 [__]，疼痛评分 [__]。
专科查体：围绕 年龄月龄、体重、腹泻次数性状、呕吐、脱水、尿量 记录阳性体征、部位、程度、范围、关键阴性体征和并发症体征。
辅助检查
记录实验室、影像、内镜 / 功能检查、病原学、病理或专科检查结果，注明日期、机构、部位、关键阳性和重要阴性结果。
初步诊断
- 小儿腹泻病（[分型 / 部位 / 严重程度 / 并发症]）
- [合并症 / 并发症]
- [待排疾病]
诊断依据
- 大便次数增多、性状改变，可伴呕吐、发热、腹痛或进食减少；记录起病时间、每日次数、颜色、黏液脓血和尿量。
- 年龄、体重、精神反应、眼窝 / 前囟、皮肤弹性、口渴、末梢循环和尿量支持脱水程度评估。
- 血常规、电解质、血糖、肾功能、酸碱状态、大便常规 / 隐血 / 病原学等检查用于判断感染、脱水和并发症。
- 有不洁饮食、集体发病、旅行、抗菌药使用、接触史或季节性流行病学线索时需记录。
- 已排查外科急腹症、败血症、肠套叠、炎症性肠病或食物过敏等不符合普通腹泻病过程的情况。
鉴别诊断
- 肠套叠：阵发性哭闹、呕吐、果酱样便、腹部包块或超声支持时需急诊外科评估。
- 急性阑尾炎 / 外科急腹症：持续右下腹痛、腹膜刺激征、炎症指标升高或影像提示时鉴别。
- 败血症或中枢感染：精神差、循环差、持续高热、惊厥或脑膜刺激征时不能仅按腹泻处理。
- 抗菌药相关性腹泻或艰难梭菌感染：近期抗菌药、住院史、特殊臭味水样便或严重腹泻时记录。
- 食物过敏、乳糖不耐受或慢性肠病：迁延腹泻、血便、体重增长差或反复发作时进一步评估。
严重程度 / 风险评估
根据 年龄月龄、体重、腹泻次数性状、呕吐、脱水、尿量 相关评分、分型、影像、实验室、生命体征、基础病和并发症风险进行分层。需记录升级处理、会诊、转科或 ICU 指征。
诊疗计划
- 评估脱水程度和休克风险，连续记录精神反应、尿量、体重、皮肤弹性、眼窝 / 前囟、末梢循环和生命体征。
- 按脱水程度和呕吐情况制定口服补液、静脉补液或纠正电解质 / 酸碱紊乱方案；具体液体种类、速度和总量按本院儿科路径执行。
- 完善大便常规、隐血、病原学、电解质、血糖、肾功能、血气等检查；有脓血便、高热或中毒表现时评估侵袭性感染。
- 抗菌药仅在符合细菌性或特殊病原感染指征时使用，并结合当地流行病学、药敏和本院抗菌药管理制度。
- 维持适当喂养和营养，记录母乳 / 配方奶 / 辅食调整、呕吐控制、皮肤护理和院感隔离措施。
- 出院前确认脱水纠正、尿量恢复、呕吐减少、能进食 / 饮水，并向监护人说明补液、饮食、手卫生和危险信号。
四、住院第 1 天：首次病程记录模板
病例特点
[年龄]岁[性别]，因“[年龄月龄、体重、腹泻次数性状、呕吐、脱水、尿量相关主诉]”入院。结合病史、查体和辅助检查，目前考虑 小儿腹泻病，需进一步完善分型、严重程度、并发症和治疗风险评估。
拟诊讨论
结合症状、体征和检查，目前诊断倾向 小儿腹泻病。需与相关急危重症、感染、肿瘤、血管性疾病、功能性或其他专科疾病鉴别。
诊疗计划
同入院记录诊疗计划，并根据检查回报动态调整。
五、住院第 1 天：首次医患沟通记录模板
沟通时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
沟通地点：[病房 / 医生办公室 / 谈话室]
沟通医师：[医师姓名及职称]
患方参加人员：[患者本人 / 家属姓名、关系]
患者是否具备完全沟通和签字能力：[是 / 否，原因__]
已向患者 / 家属说明：目前考虑 小儿腹泻病，需进一步完善 [关键检查] 明确诊断和风险分层。已说明拟行治疗方案、替代方案、可能收益、常见及严重风险、病情进展可能、需会诊 / 转科 / 转 ICU/ 手术操作 / 特殊治疗的情形。患方问题：[无 / 具体记录__]，医方已予解释。患方意见：[同意 / 暂不同意 / 需商议]。
六、住院第 2 天：治疗启动后复评记录
复评症状体征、生命体征、关键检查回报、治疗反应和并发症信号；判断诊断是否需要修正、治疗是否需要升级或降阶梯。
七、住院第 3 天：主治医师查房记录
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主治医师姓名]
住院第 3 天
主治医师复核 小儿腹泻病 的诊断依据、严重程度、治疗路径、并发症风险、会诊 / 转科指征和医患沟通完整性。
八、住院第 4-5 天：日常病程记录
记录症状变化、查体变化、关键指标趋势、检查回报、治疗调整、不良反应、并发症预防和护理 / 康复执行情况。
九、住院第 6 天：主任医师查房记录（含主治医师 3 日查房节点复核）
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主任医师姓名]
住院第 6 天
主任医师复核诊断、分型、治疗反应、风险控制、后续治疗和出院趋势。
本日同时满足主治医师每 3 天查房节点，应记录主治医师对主任医师意见的执行计划。
十、住院第 7-8 天：日常病程记录
继续评估治疗反应、并发症、检查待回报项目、专科处置、活动 / 饮食 / 护理和出院准备。
十一、住院第 9 天：主治医师查房记录
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主治医师姓名]
住院第 9 天
主治医师判断是否进入恢复期或稳定期，明确后续治疗、复查、康复、随访和出院前需完成事项。
十二、住院第 10-11 天：日常病程记录
记录长期管理、复查指标、功能恢复、用药调整、宣教落实和待回报检查追踪。
十三、住院第 12 天：主任医师查房记录（含主治医师 3 日查房节点复核）
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主任医师姓名]
住院第 12 天
主任医师复核出院条件、诊断完整性、后续治疗或转诊计划、复查随访和医保 /DRG/DIP 诊断书写。
本日同时满足主治医师每 3 天查房节点，应记录主治医师执行主任医师意见的后续计划。
十四、住院第 13-14 天：出院条件评估记录
核对生命体征稳定、症状改善、关键检查可接受、并发症已控制或有明确处理计划、患者 / 家属理解出院医嘱。
十五、住院第 15 天：主治医师查房 / 出院前总评估
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主治医师姓名]
住院第 15 天
患者目前 [症状 / 体征 / 专科问题] 较入院 [改善 / 稳定 / 仍未控制]。主治医师查房后认为：患者 [达到 / 未达到] 出院条件。若出院，应确保诊断、治疗经过、复诊复查、危险信号和后续治疗完整；若不出院，应明确继续住院原因、目标和下一步计划。
十六、病种专科特殊记录或特殊风险评估
小儿腹泻脱水与病原风险复评表
- 大便：每日 [__] 次，性状 [水样 / 黏液 / 脓血 / 蛋花样 / 其他]，呕吐 [__] 次，尿量 [__]。
- 脱水程度：[无 / 轻 / 中 / 重]；依据：精神、口渴、眼窝 / 前囟、皮肤弹性、末梢循环、体重变化、尿量。
- 休克 / 重症信号：嗜睡、四肢凉、毛细血管再充盈延长、少尿 / 无尿、持续高热、惊厥、血便：[无 / 有]。
- 病原和流行病学：不洁饮食、集体发病、旅行、接触者腹泻、近期抗菌药、疫苗接种：[记录]。
- 检查趋势：电解质、血糖、肾功能、酸碱、大便常规 / 病原学：[摘要]。
- 监护人宣教：补液方法、继续喂养、避免自行止泻 / 抗菌药、手卫生隔离、复诊和急诊返回指征：[已说明 / 未说明]。
十七、出院当天：出院前医患沟通记录
已向患者 / 家属说明目前病情、住院治疗经过、出院诊断、出院后治疗、复诊复查、专科注意事项和危险信号。患方表示 [理解 / 基本理解 / 需进一步解释]，对出院安排 [同意 / 暂不同意]。
十八、出院当天：出院前病程记录
患者今日一般情况 [可 / 仍需观察]，生命体征 [平稳 / 异常]，专科症状和体征 [摘要]。相关检查 [改善 / 稳定 / 仍需门诊复查]。已完成出院宣教、复诊安排和危险信号告知。患者目前 [符合 / 不符合] 出院条件，予 [办理出院 / 继续治疗]。
十九、出院当天：出院记录模板
入院诊断：[__]
出院诊断：[__]
住院日期：[YYYY-MM-DD] 至 [YYYY-MM-DD]
入院情况
患者因 [主诉] 入院，入院时 [关键症状、体征、辅助检查]，初步考虑 小儿腹泻病。
住院经过
入院后完善 [检查]，予 [治疗 / 手术 / 操作 / 支持 / 康复]。住院期间按长程母版完成阶段性查房节点：主治医师查房 [第 3 /6/9/12/15 天或实际日期]，主任医师查房 [第 6 /12 天或实际日期]。病情变化、重要检查、会诊和治疗调整：[摘要]。
出院情况
患者 [症状体征] 较入院 [改善 / 稳定]，关键检查 [摘要]。
出院医嘱
- 按医嘱用药、护理、康复或专科处置，不自行停药或加量。
- 复诊时间：[__]；复查项目：[__]。
- 生活方式和专科注意事项：[__]。
- 危险信号：[__]，出现时立即就医。
二十、质量控制清单
- 是否记录年龄月龄、体重、腹泻次数性状、呕吐和尿量。
- 是否评估脱水程度、电解质、酸中毒和感染风险。
- 是否记录补液路径、喂养和监护人教育。
- 出院是否写清补液、饮食和危险信号。
二十一、资料依据与需复核项
已核对的可访问资料
- NICE CG84 Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s，可访问。
- WHO childhood diarrhoea guidance 页面可访问，用于补液和脱水评估框架参考。
需本院复核项
- 《病历书写基本规范》正式原文及本院病历质控细则。
- 本病种最新国家 / 专业学会指南原文、医院临床路径和药事目录。
- 抗菌药、抗凝、手术分级、输血、麻醉、VTE、特殊治疗和高值耗材的本院授权与管理制度。
- 当地流行病学、耐药数据、医保 /DRG/DIP 对主诊断、并发症和合并症书写的本地规则。