本模板用于病历文书书写参考和质控讨论，不能替代执业医师诊疗判断、医院病历书写规范、专科指南、药事制度或当地医保 /DRG/DIP 规则。
高频病种病历文书模板：热性惊厥
适用范围：儿童发热伴惊厥，需住院观察、排除中枢感染或复杂热性惊厥者。
使用方式：将方括号内容替换为患者实际信息；不得机械套用。医师需结合本院质控细则、最新指南、药事规范、患者个体情况和当地流行病学 / 耐药数据调整。
本模板用于病历文书与质控讨论，不能替代执业医师诊疗判断。
一、适用范围与不适用范围
适用范围
儿童发热伴惊厥，需住院观察、排除中枢感染或复杂热性惊厥者
不适用范围
危重休克、需 ICU 长程监护、复杂多学科综合治疗或本院路径外特殊治疗，应使用专门模板并增加抢救、会诊、转科、特殊治疗和补充沟通记录。
使用原则
- 通用模板不固定药物剂量、给药频次、疗程、手术级别或耗材选择。
- 抗菌药、抗凝、降压、降糖、镇痛、麻醉、输血、手术 / 操作等均需按本院制度、指南、禁忌证、肝肾功能、妊娠状态、过敏史和医保 /DRG/DIP 规则确定。
- 病情变化、危急值、抢救、会诊、转 ICU、转科、重大诊疗调整和补充沟通应随时另行记录。
二、按住院日排序目录（15 天母版）
本单病种模板按住院 15 天母版设计。实际住院不足 15 天时，可按实际出院日期删减；住院超过 15 天时，继续按同一查房频率顺延。
质控频率预留：
- 主治医师查房：至少每 3 天一次，母版预留在住院第 3、6、9、12、15 天。
- 主任医师查房：至少每 6 天一次，母版预留在住院第 6、12 天。
- 日常病程：围绕病情变化、检查回报、治疗反应、风险评估、并发症预防和出院准备动态记录。
- 住院第 1 天：入院记录
- 住院第 1 天：首次病程记录
- 住院第 1 天：首次医患沟通记录
- 住院第 2 天：治疗启动后复评记录
- 住院第 3 天：主治医师查房记录
- 住院第 4-5 天：日常病程记录
- 住院第 6 天：主任医师查房记录 + 主治医师查房节点复核
- 住院第 7-8 天：日常病程记录
- 住院第 9 天：主治医师查房记录
- 住院第 10-11 天：日常病程记录
- 住院第 12 天：主任医师查房记录 + 主治医师查房节点复核
- 住院第 13-14 天：出院条件评估记录
- 住院第 15 天：主治医师查房 / 出院前总评估
- 出院当天：出院前医患沟通记录
- 出院当天：出院前病程记录
- 出院当天：出院记录
三、住院第 1 天：入院记录模板
一般信息
姓名：[姓名]
性别：[男 / 女]
年龄：[年龄]岁
入院日期：[YYYY-MM-DD HH:MM]
记录日期：[YYYY-MM-DD HH:MM]
病史陈述者：[患者本人 / 家属 / 陪同人员 / 监护人]
可靠程度：[可靠 / 基本可靠 / 欠可靠]
主诉
[年龄月龄、发热、惊厥持续时间、意识恢复、神经系统体征相关主诉] [X] 天 / 小时。
现病史
记录 年龄月龄、发热、惊厥持续时间、意识恢复、神经系统体征 的起病时间、诱因、进展、主要阳性症状、关键阴性症状、院外诊疗、检查结果、治疗反应和入院原因。需写清既往类似发作、基础疾病、长期用药、抗凝 / 抗血小板药、过敏史、手术史和影响本病诊疗风险的因素。
既往史、个人史、婚育 / 月经史、家族史
按病种记录慢性病、传染病、手术外伤、输血、药物 / 食物过敏、吸烟饮酒、职业 / 环境暴露、疫苗筛查、妊娠可能、家族遗传 / 肿瘤 / 心脑血管病史等。
体格检查和专科检查
生命体征：T [__] ℃，P [__] 次 / 分，R [__] 次 / 分，BP [__/__] mmHg，SpO2 [__]%，意识状态 [__]，疼痛评分 [__]。
专科查体：围绕 年龄月龄、发热、惊厥持续时间、意识恢复、神经系统体征 记录阳性体征、部位、程度、范围、关键阴性体征和并发症体征。
辅助检查
记录实验室、影像、内镜 / 功能检查、病原学、病理或专科检查结果，注明日期、机构、部位、关键阳性和重要阴性结果。
初步诊断
- 热性惊厥（[分型 / 部位 / 严重程度 / 并发症]）
- [合并症 / 并发症]
- [待排疾病]
诊断依据
- 患儿年龄、发热病程、体温峰值和惊厥发生时间符合热性惊厥观察范围；记录惊厥是否发生在发热早期。
- 惊厥形式、持续时间、次数、是否局灶、发作后意识恢复时间和神经系统查体结果用于区分单纯型与复杂型。
- 目前有明确或待查发热病因，如上呼吸道感染、胃肠道感染、幼儿急疹、肺炎、中耳炎等。
- 无持续脑膜刺激征、持续意识障碍、局灶神经体征或其他强烈提示中枢神经系统感染 / 结构性病变的证据；如存在需写明进一步检查计划。
- 既往惊厥史、癫痫史、发育史、家族史和疫苗接种史已记录，用于复发风险和鉴别诊断评估。
鉴别诊断
- 中枢神经系统感染：发热伴持续意识障碍、脑膜刺激征、喷射呕吐、前囟膨隆或局灶体征时需优先排查。
- 癫痫首次发作：无热发作、局灶发作、发作反复或脑电 / 影像异常时需神经专科评估。
- 低血糖、电解质紊乱或代谢性惊厥：进食差、呕吐腹泻、脱水、糖代谢异常或实验室异常时记录纠正和复查。
- 中毒或药物相关惊厥：误服药物、毒物接触或用药史可疑时需记录毒物筛查和处置。
- 寒战 / 屏气发作 / 晕厥：需根据意识丧失、肢体抽动特点、发作诱因和恢复过程鉴别。
严重程度 / 风险评估
根据 年龄月龄、发热、惊厥持续时间、意识恢复、神经系统体征 相关评分、分型、影像、实验室、生命体征、基础病和并发症风险进行分层。需记录升级处理、会诊、转科或 ICU 指征。
诊疗计划
- 监测体温、意识、瞳孔、呼吸循环、SpO2、惊厥再发、尿量和精神反应；惊厥未止或反复发作按急救流程处理。
- 查找发热病因，按病情完善血常规、CRP/PCT、电解质、血糖、尿常规、病原学或影像检查；不常规扩大检查，异常体征驱动进一步评估。
- 判断单纯型 / 复杂型热性惊厥，记录是否存在持续时间长、24 小时内反复、局灶表现、发育异常或既往神经系统病史。
- 有脑膜刺激征、持续意识障碍、婴幼儿特殊表现、免疫缺陷或抗菌药预处理等情况时，记录腰穿 / 影像 / 神经专科会诊考虑。
- 退热、补液、抗感染或对症处理按发热病因和本院儿科路径执行；镇静止惊药物使用须记录指征、效果和不良反应监测。
- 出院前向监护人说明复发可能、家庭发作处理、何时立即就医、退热误区和复诊计划。
四、住院第 1 天：首次病程记录模板
病例特点
[年龄]岁[性别]，因“[年龄月龄、发热、惊厥持续时间、意识恢复、神经系统体征相关主诉]”入院。结合病史、查体和辅助检查，目前考虑 热性惊厥，需进一步完善分型、严重程度、并发症和治疗风险评估。
拟诊讨论
结合症状、体征和检查，目前诊断倾向 热性惊厥。需与相关急危重症、感染、肿瘤、血管性疾病、功能性或其他专科疾病鉴别。
诊疗计划
同入院记录诊疗计划，并根据检查回报动态调整。
五、住院第 1 天：首次医患沟通记录模板
沟通时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
沟通地点：[病房 / 医生办公室 / 谈话室]
沟通医师：[医师姓名及职称]
患方参加人员：[患者本人 / 家属姓名、关系]
患者是否具备完全沟通和签字能力：[是 / 否，原因__]
已向患者 / 家属说明：目前考虑 热性惊厥，需进一步完善 [关键检查] 明确诊断和风险分层。已说明拟行治疗方案、替代方案、可能收益、常见及严重风险、病情进展可能、需会诊 / 转科 / 转 ICU/ 手术操作 / 特殊治疗的情形。患方问题：[无 / 具体记录__]，医方已予解释。患方意见：[同意 / 暂不同意 / 需商议]。
六、住院第 2 天：治疗启动后复评记录
复评症状体征、生命体征、关键检查回报、治疗反应和并发症信号；判断诊断是否需要修正、治疗是否需要升级或降阶梯。
七、住院第 3 天：主治医师查房记录
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主治医师姓名]
住院第 3 天
主治医师复核 热性惊厥 的诊断依据、严重程度、治疗路径、并发症风险、会诊 / 转科指征和医患沟通完整性。
八、住院第 4-5 天：日常病程记录
记录症状变化、查体变化、关键指标趋势、检查回报、治疗调整、不良反应、并发症预防和护理 / 康复执行情况。
九、住院第 6 天：主任医师查房记录（含主治医师 3 日查房节点复核）
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主任医师姓名]
住院第 6 天
主任医师复核诊断、分型、治疗反应、风险控制、后续治疗和出院趋势。
本日同时满足主治医师每 3 天查房节点，应记录主治医师对主任医师意见的执行计划。
十、住院第 7-8 天：日常病程记录
继续评估治疗反应、并发症、检查待回报项目、专科处置、活动 / 饮食 / 护理和出院准备。
十一、住院第 9 天：主治医师查房记录
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主治医师姓名]
住院第 9 天
主治医师判断是否进入恢复期或稳定期，明确后续治疗、复查、康复、随访和出院前需完成事项。
十二、住院第 10-11 天：日常病程记录
记录长期管理、复查指标、功能恢复、用药调整、宣教落实和待回报检查追踪。
十三、住院第 12 天：主任医师查房记录（含主治医师 3 日查房节点复核）
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主任医师姓名]
住院第 12 天
主任医师复核出院条件、诊断完整性、后续治疗或转诊计划、复查随访和医保 /DRG/DIP 诊断书写。
本日同时满足主治医师每 3 天查房节点，应记录主治医师执行主任医师意见的后续计划。
十四、住院第 13-14 天：出院条件评估记录
核对生命体征稳定、症状改善、关键检查可接受、并发症已控制或有明确处理计划、患者 / 家属理解出院医嘱。
十五、住院第 15 天：主治医师查房 / 出院前总评估
记录时间：[YYYY-MM-DD HH:MM]
查房医师：[主治医师姓名]
住院第 15 天
患者目前 [症状 / 体征 / 专科问题] 较入院 [改善 / 稳定 / 仍未控制]。主治医师查房后认为：患者 [达到 / 未达到] 出院条件。若出院，应确保诊断、治疗经过、复诊复查、危险信号和后续治疗完整；若不出院，应明确继续住院原因、目标和下一步计划。
十六、病种专科特殊记录或特殊风险评估
热性惊厥专科复评表
- 年龄 / 月龄：[__]；发热最高体温：[__] ℃；惊厥发生距发热开始：[__] 小时。
- 发作特点：全身 / 局灶，持续 [__] 分钟，24 小时内次数 [__]，发作后意识恢复 [__] 分钟。
- 单纯型 / 复杂型判断：[单纯型 / 复杂型 / 待定]；依据：[持续时间、局灶性、复发次数、神经系统查体]。
- 警示信号：持续意识障碍、脑膜刺激征、前囟膨隆、喷射呕吐、局灶神经体征、休克、皮疹紫癜：[无 / 有]。
- 发热病因评估：呼吸道、消化道、泌尿系、中耳、肺炎、皮疹性疾病等：[记录]。
- 监护人宣教：侧卧防误吸、不强行撬口、不喂水药、记录发作时长、超过急救阈值或反复发作立即就医：[已说明 / 未说明]。
十七、出院当天：出院前医患沟通记录
已向患者 / 家属说明目前病情、住院治疗经过、出院诊断、出院后治疗、复诊复查、专科注意事项和危险信号。患方表示 [理解 / 基本理解 / 需进一步解释]，对出院安排 [同意 / 暂不同意]。
十八、出院当天：出院前病程记录
患者今日一般情况 [可 / 仍需观察]，生命体征 [平稳 / 异常]，专科症状和体征 [摘要]。相关检查 [改善 / 稳定 / 仍需门诊复查]。已完成出院宣教、复诊安排和危险信号告知。患者目前 [符合 / 不符合] 出院条件，予 [办理出院 / 继续治疗]。
十九、出院当天：出院记录模板
入院诊断：[__]
出院诊断：[__]
住院日期：[YYYY-MM-DD] 至 [YYYY-MM-DD]
入院情况
患者因 [主诉] 入院，入院时 [关键症状、体征、辅助检查]，初步考虑 热性惊厥。
住院经过
入院后完善 [检查]，予 [治疗 / 手术 / 操作 / 支持 / 康复]。住院期间按长程母版完成阶段性查房节点：主治医师查房 [第 3 /6/9/12/15 天或实际日期]，主任医师查房 [第 6 /12 天或实际日期]。病情变化、重要检查、会诊和治疗调整：[摘要]。
出院情况
患者 [症状体征] 较入院 [改善 / 稳定]，关键检查 [摘要]。
出院医嘱
- 按医嘱用药、护理、康复或专科处置，不自行停药或加量。
- 复诊时间：[__]；复查项目：[__]。
- 生活方式和专科注意事项：[__]。
- 危险信号：[__]，出现时立即就医。
二十、质量控制清单
- 是否记录惊厥持续时间、次数、形式和意识恢复。
- 是否评估复杂热性惊厥、中枢感染、癫痫和代谢异常。
- 是否记录退热、观察、必要检查和监护人宣教。
- 出院是否写清复发处理和急诊信号。
二十一、资料依据与需复核项
已核对的可访问资料
- NICE NG143 Fever in under 5s，可访问。
- AAP febrile seizures guideline 页面 / 摘要可作为热性惊厥框架参考，需本院复核原文。
需本院复核项
- 《病历书写基本规范》正式原文及本院病历质控细则。
- 本病种最新国家 / 专业学会指南原文、医院临床路径和药事目录。
- 抗菌药、抗凝、手术分级、输血、麻醉、VTE、特殊治疗和高值耗材的本院授权与管理制度。
- 当地流行病学、耐药数据、医保 /DRG/DIP 对主诊断、并发症和合并症书写的本地规则。