本模板用于病历文书书写参考和质控讨论，不能替代执业医师诊疗判断、医院病历书写规范、专科指南、药事制度或当地医保 /DRG/DIP 规则。
脓毒症病历文书模板
使用提示：本内容为模拟病例病历文书模板，用于病历书写格式参考和质控讨论。实际临床使用时应结合患者真实病情、医院病历书写规范、专科指南、抗菌药物分级管理制度、检查检验结果及上级医师意见修订。文中诊疗经过、药物方向和复查安排不构成真实患者诊疗建议。
基本信息
姓名：张建国
性别：男
年龄：58 岁
科别：感染科
床号：25 床
病案号：20260012345
入院日期：2026 年 06 月 01 日 16:45
入院记录
主诉：发热伴咳嗽、咳痰 5 天，加重伴气促 2 天。
现病史：患者于 5 天前受凉后出现发热，体温最高达 39.2℃，伴寒战，同时出现咳嗽、咳黄色粘痰，量约 30-50ml/ 日，偶有痰中带血丝。自服“阿莫西林胶囊 0.5g tid”及“布洛芬缓释胶囊 0.3g prn”治疗 3 天，体温波动于 38.0-39.0℃，症状未见明显好转。2 天前上述症状加重，出现活动后气促，休息时亦感胸闷，夜间不能平卧，需高枕卧位。就诊于我院急诊科，测体温 39.5℃，心率 125 次 / 分，呼吸频率 32 次 / 分，血压 95/60mmHg，指脉氧饱和度 88%（未吸氧）。急查血常规示白细胞计数 15.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 89.3%，C 反应蛋白 125mg/L，降钙素原 8.6ng/mL。胸部 CT 提示双肺多发斑片状渗出影，部分实变。急诊给予“头孢曲松钠 2.0g ivgtt qd”、“盐酸氨溴索注射液 30mg ivgtt bid”、“布洛芬混悬液 4ml po prn”等治疗，并予鼻导管吸氧（3L/min）。经治疗后患者气促稍有缓解，指脉氧饱和度升至 92%，但体温仍波动于 38.5-39.0℃，咳嗽、咳痰症状改善不明显。为求进一步诊治，以“脓毒症、重症肺炎”收入我科住院治疗。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显变化。
既往史：“2 型糖尿病”病史 8 年，口服“二甲双胍片 0.5g bid”控制血糖，平素空腹血糖波动于 7 -9mmol/L。“高血压病”病史 5 年，口服“缬沙坦胶囊 80mg qd”控制血压，血压控制尚可。否认冠心病、脑血管疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。
个人史：吸烟史 30 余年，约 20 支 / 日，未戒烟。偶有饮酒史，未系统饮酒。无疫区居住、旅行史，无放射性物质、毒物接触史。
婚育史：已婚，育有一子，配偶及子女体健。
家族史：父亲因“脑出血”去世，母亲患有“高血压”。否认家族中有遗传性及传染性疾病史。
体格检查：
T 39.1℃，P 122 次 / 分，R 30 次 / 分，BP 92/58mmHg。
神志清楚，精神萎靡，急性面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏。口唇略发绀。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以右下肺为著。心前区无隆起，心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率 122 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
（2026-06-01 急诊）血常规：白细胞计数 15.2×10^9/L ↑，中性粒细胞百分比 89.3% ↑，血红蛋白 125g/L，血小板计数 138×10^9/L。
C 反应蛋白 125mg/L ↑。
降钙素原 8.6ng/mL ↑。
生化：丙氨酸氨基转移酶 45U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 52U/L，肌酐 98μmol/L，尿素氮 8.2mmol/L，钾 4.1mmol/L，钠 132mmol/L ↓，氯 98mmol/L，血糖 11.2mmol/L ↑。
凝血功能：凝血酶原时间 13.5 秒，活化部分凝血活酶时间 38.2 秒，纤维蛋白原 4.5g/L ↑，D- 二聚体 1.8mg/L ↑。
动脉血气分析（鼻导管吸氧 3L/min）：pH 7.48 ↑，PaCO2 30mmHg ↓，PaO2 62mmHg ↓，HCO3- 22.0mmol/L，BE -2.5mmol/L，乳酸 2.8mmol/L ↑。
胸部 CT（平扫）：双肺多发斑片状、磨玻璃密度影及实变影，以双肺下叶为著，考虑感染性病变（重症肺炎可能），双侧少量胸腔积液可能。
初步诊断：
1. 脓毒症
2. 重症社区获得性肺炎（双肺）
3. I 型呼吸衰竭
4. 2 型糖尿病
5. 高血压病 2 级（中危）
诊断依据：
1. 中年男性，急性起病，有发热、咳嗽、咳痰、气促等感染及呼吸系统症状。
2. 查体：T 39.1℃，R 30 次 / 分，BP 92/58mmHg，口唇发绀，双肺可闻及湿性啰音。
3. 辅助检查：白细胞、中性粒细胞、CRP、PCT 显著升高；胸部 CT 示双肺多发渗出、实变影；血气分析提示低氧血症（PaO2 62mmHg），符合 I 型呼吸衰竭标准。
4. 符合脓毒症 Sepsis 3.0 诊断标准：感染（肺炎）+ SOFA 评分≥2 分（PaO2/FiO2 ≤300，考虑呼吸系统 SOFA 评分至少为 1 分，结合临床其他表现总分可能更高）。
鉴别诊断：
1. 急性肺脓肿：多有吸入史，高热、咳大量脓臭痰，CT 可见空洞及液平。该患者 CT 无典型空洞，暂不支持。
2. 肺结核：常有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，病程较长，影像学多有特征性表现（如上叶尖后段、下叶背段病灶，钙化等）。该患者急性起病，高热，CT 表现不典型，待痰涂片抗酸染色、T-SPOT 等进一步排查。
3. 肺栓塞：可表现为突发呼吸困难、胸痛、咯血、低氧血症，常有下肢深静脉血栓史。该患者以感染征象为主，D- 二聚体升高可能为感染相关，待完善 D - 二聚体动态监测、下肢血管超声、必要时 CTPA 排除。
诊疗计划：
1. 完善相关检查：痰培养 + 药敏、血培养（需氧 + 厌氧）、痰涂片革兰染色、痰抗酸染色、T-SPOT、G 试验、GM 试验、肝功能、肾功能、电解质、血糖、糖化血红蛋白、心肌酶谱、BNP、凝血功能、血气分析等。
2. 呼吸支持：立即给予经鼻高流量湿化氧疗（HFNC），初始参数：流量 50L/min，FiO2 50%，温度 37℃。
3. 抗感染治疗：立即启动经验性抗感染方案。鉴于患者为社区发病，合并糖尿病基础，存在 I 型呼吸衰竭，考虑重症 CAP，病原体可能为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体及革兰阴性杆菌等。予“注射用头孢曲松钠 2.0g ivgtt q12h”联合“注射用盐酸莫西沙星 0.4g ivgtt qd”覆盖常见社区病原体及非典型病原体。待培养结果回报后调整。
4. 液体复苏及血管活性药物：患者血压偏低（92/58mmHg），结合感染性休克风险（qSOFA 评分：呼吸频率>22 次 / 分 = 1 分，意识改变 = 0 分，收缩压≤100mmHg= 1 分，总分 2 分），立即启动液体复苏。予 0.9% 氯化钠注射液 500ml 快速静滴（30 分钟内），并监测血压、心率、尿量。若液体复苏后血压仍不达标（MAP<65mmHg），及时加用血管活性药物（如去甲肾上腺素）。
5. 控制血糖：患者血糖升高，应激状态可能加重。监测指尖血糖 q6h，启用胰岛素泵持续皮下输注（基础率 + 餐前大剂量），目标血糖 7.8-10.0mmol/L。
6. 对症支持：止咳化痰（盐酸氨溴索注射液 30mg ivgtt bid）、维持水电解质平衡、营养支持（肠内营养混悬液 500ml bid 鼻饲）、预防应激性溃疡（注射用奥美拉唑钠 40mg ivgtt qd）、深静脉血栓预防（低分子肝素钠注射液 4000IU ih qd）等。
7. 护理：I 级护理，持续心电监护，监测生命体征、出入量、血氧饱和度，绝对卧床休息，做好口腔护理、皮肤护理，保持呼吸道通畅。
2026-06-01 17:30 首次病程记录
病例特点：
1. 中年男性，58 岁，急性起病，病程 5 天。
2. 主要表现为发热、咳嗽、咳黄痰、进行性气促。
3. 有 2 型糖尿病、高血压病史，血糖控制不佳，为免疫功能受损宿主。
4. 查体：T 39.1℃，P 122 次 / 分，R 30 次 / 分，BP 92/58mmHg，急性面容，口唇发绀，双肺湿性啰音。
5. 辅助检查：血象及炎症指标（WBC、N%、CRP、PCT）显著升高；胸部 CT 示双肺广泛渗出、实变；血气分析提示 I 型呼吸衰竭及高乳酸血症。
拟诊讨论：
诊断依据：患者存在明确的感染灶（肺部），出现全身炎症反应（发热、血象升高），伴有呼吸系统功能障碍（气促、低氧血症）和循环系统不稳定（血压偏低），符合脓毒症诊断标准。肺炎诊断明确，为社区获得性，且病情危重（需 HFNC 支持，低氧血症，多肺叶浸润），故诊断为重症社区获得性肺炎。血气分析 PaO2 62mmHg（吸氧下），符合 I 型呼吸衰竭。合并 2 型糖尿病、高血压病。
鉴别诊断：同入院记录，重点需与肺脓肿、肺结核、肺栓塞鉴别。目前已留取痰标本及血标本送检，待结果进一步鉴别。
诊疗计划：
1. 立即收入感染科重症监护病房或抢救室，心电监护，吸氧。
2. 完善病原学检查：痰培养、血培养、痰涂片。
3. 启动经验性抗感染治疗：头孢曲松 + 莫西沙星。
4. 积极液体复苏，维持循环稳定，必要时使用血管活性药物。
5. 控制血糖，胰岛素泵治疗。
6. 对症支持治疗：化痰、营养、预防并发症。
7. 向患者家属交代病情危重，签署病重告知书、抗菌药物使用知情同意书、深静脉置管知情同意书（如需要）。
医师签字：王敏（主治医师）
2026-06-02 09:20 王敏主治医师查房记录
查房意见：
今日王敏主治医师查看患者，详细询问病史并进行体格检查后指示：患者目前诊断明确，为脓毒症、重症社区获得性肺炎、I 型呼吸衰竭。昨日给予快速液体复苏 500ml 后，患者血压回升至 105/65mmHg，尿量约 40ml/h，目前血管活性药物暂未使用。HFNC 支持下（流量 50L/min，FiO2 45%），指脉氧饱和度维持在 93-95%。患者仍发热，体温 38.8℃，咳嗽、咳痰较前无明显变化。精神状态稍有好转，但仍感乏力。
病情评估：患者目前处于脓毒症初期，经积极抗感染、液体复苏及器官支持治疗，循环趋于稳定，但呼吸功能仍处于失代偿边缘，感染尚未得到有效控制。SOFA 评分评估：呼吸系统（PaO2/FiO2 under HFNC 50% → FiO2 0.45，假设 PaO2 70mmHg → PaO2/FiO2 ≈156，评分 2 分），循环系统（MAP>65mmHg，无血管活性药物使用，评分 0 分），肝脏（ALT/AST 轻度升高，评分 1 分），凝血（血小板轻度下降，评分 1 分），代谢（无酸中毒，评分 0 分），神经（神志清楚，评分 0 分），总分约 4 分，提示器官功能障碍。
诊疗计划调整：
1. 抗感染治疗：目前经验性抗感染方案已覆盖常见病原体。今日回报痰涂片结果：革兰阳性球菌呈簇状排列，革兰阴性杆菌少量。提示社区获得性肺炎常见病原，当前方案（头孢曲松 + 莫西沙星）合理，继续目前方案。需密切观察 48-72 小时疗效，若体温无下降趋势或病情加重，需考虑调整方案或加用抗 MRSA 药物（如万古霉素）。
2. 呼吸支持：患者氧合指数偏低，HFNC 参数调整为：流量 55L/min，FiO2 50%，继续密切监测呼吸频率、指脉氧饱和度及血气分析。若 HFNC 治疗 1 - 2 小时后氧合无改善或呼吸窘迫加重，需及时评估是否转为无创或有创机械通气。
3. 液体管理：目前已完成初始液体复苏。下一步进入稳定期，需根据患者容量反应性（如被动抬腿试验、每搏量变异度）指导液体输注，避免液体过负荷。目前记录入量约 2500ml，出量（尿量 + 不显性失水）约 1800ml，保持轻度负平衡趋势。
4. 血糖控制：昨日血糖波动于 8.5-14.2mmol/L，胰岛素泵方案需调整。基础率增加至 2.0U/h，餐前大剂量根据实际进食量及餐前血糖值调整，目标血糖仍为 7.8-10.0mmol/L。
5. 营养支持：患者仍无法经口进食足量营养，继续鼻饲肠内营养混悬液，目标热卡 25-30kcal/kg/day，蛋白质 1.2-1.5g/kg/day。今日开始补充谷氨酰胺。
6. 其他：继续化痰、护肝（因转氨酶升高）、预防应激性溃疡及深静脉血栓。
抗菌药物使用情况：昨日已使用头孢曲松钠 2.0g ivgtt q12h（06-01 18:00，06-02 06:00），盐酸莫西沙星注射液 0.4g ivgtt qd（06-01 19:00）。药物选择依据：覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌（三代头孢菌素）以及肺炎支原体、衣原体、军团菌（呼吸喹诺酮）。符合重症 CAP 指南推荐。目前无过敏反应，肾功能正常（肌酐 98μmol/L），无需调整剂量。
查房记录补充：已与患者家属再次沟通病情，告知目前脓毒症诊断明确，病情危重，正在积极抢救治疗中，存在进一步恶化可能，家属表示理解并签署相关知情同意书。
医师签字：王敏（主治医师）
2026-06-03 08:30 日常病程记录
患者诉夜间仍发热，最高体温 38.6℃，咳嗽较前频繁，咳黄色粘痰，量中等，气促在 HFNC 支持下可耐受。查体：T 38.5℃，P 118 次 / 分，R 28 次 / 分，BP 110/68mmHg。神志清楚，精神差。双肺呼吸音粗，右下肺湿性啰音较前略减少。指脉氧饱和度 94%（HFNC 流量 55L/min，FiO2 45%）。昨日 24 小时总入量 2800ml，总出量 2200ml（尿量 1800ml）。指尖血糖监测 8 次，波动于 7.9-12.5mmol/L。今日复查血常规：白细胞计数 13.8×10^9/L ↓，中性粒细胞百分比 86.5% ↓，血红蛋白 118g/L，血小板计数 125×10^9/L。C 反应蛋白 108mg/L ↓。降钙素原 7.2ng/mL ↓。肝功能：ALT 58U/L ↑，AST 65U/L ↑。肾功能：肌酐 92μmol/L。电解质、血糖基本正常。胸部床旁超声：双肺散在 B 线，右侧少量胸腔积液。治疗方案：继续当前抗感染、呼吸支持、胰岛素泵控制血糖、化痰、营养支持等方案。目前患者感染指标略有下降趋势，但体温仍未控制，考虑抗感染治疗有效但需时间，继续观察。向患者解释病情，鼓励咳嗽排痰。
医师签字：李娟（住院医师）
2026-06-04 08:30 日常病程记录
患者今日体温峰值下降至 38.0℃，发热间隔时间延长。咳嗽、咳痰症状较前减轻，痰液颜色由黄色转为黄白色，量减少。气促症状改善，在 HFNC 流量 40L/min，FiO2 40% 条件下，指脉氧饱和度维持在 95% 以上。查体：T 37.8℃，P 105 次 / 分，R 24 次 / 分，BP 118/72mmHg。精神好转。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿性啰音。昨日 24 小时总入量 2500ml，总出量 2300ml（尿量 1900ml），实现轻度负平衡。指尖血糖控制尚可，波动于 7.2-10.8mmol/L。今日痰培养及血培养结果均回报：无细菌生长。这提示经验性抗感染方案可能有效，或病原体培养阴性。继续当前治疗方案，密切观察体温及症状变化。计划明日复查血气分析。
医师签字：李娟（住院医师）
2026-06-05 08:30 日常病程记录
患者夜间未再发热，体温正常。咳嗽、咳痰进一步好转，痰液稀薄，量少。活动耐量较前增加，在床边坐起时气促不明显。查体：T 36.8℃，P 92 次 / 分，R 20 次 / 分，BP 125/75mmHg。神清，精神可。双肺呼吸音清，右下肺偶闻及细湿性啰音。HFNC 参数已降至流量 30L/min，FiO2 35%，指脉氧饱和度 97%。昨日复查动脉血气分析（HFNC 30L/min，FiO2 35%）：pH 7.42，PaCO2 36mmHg，PaO2 85mmHg，HCO3- 24.5mmol/L，BE 0.5mmol/L，乳酸 1.2mmol/L。氧合指数（PaO2/FiO2）约 243，较前明显改善，提示呼吸衰竭好转。炎症指标：CRP 52mg/L ↓，PCT 2.8ng/mL ↓。治疗调整：抗感染方案暂不变，继续头孢曲松 + 莫西沙星。计划抗感染总疗程 10-14 天。今日开始尝试停用鼻饲，经口进食少量半流质饮食。继续监测血糖，胰岛素泵剂量逐渐减量。
医师签字：李娟（住院医师）
2026-06-06 08:30 日常病程记录
患者病情持续好转。体温正常已超过 24 小时。咳嗽偶作，咳少量白色泡沫痰。可下床在室内短距离行走，无明显气促。查体：T 36.6℃，P 85 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 128/78mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。已停用 HFNC，改为鼻导管吸氧（2L/min），指脉氧饱和度 96%。昨日复查血常规：白细胞计数 9.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 78.2%，均降至正常范围。血红蛋白 115g/L，血小板计数 156×10^9/L。肝功能：ALT 42U/L，AST 48U/L，较前明显好转。肾功能、电解质正常。今日调整饮食为普通糖尿病饮食。继续当前抗感染、化痰、控制血糖、预防并发症等治疗。计划明日复查胸部 CT，评估肺部炎症吸收情况。
医师签字：李娟（住院医师）
2026-06-07 08:30 日常病程记录
患者一般状况良好，食欲增加，可正常经口进食。咳嗽、咳痰基本消失。静息状态下无气促，活动后偶有轻度气短。查体：T 36.5℃，P 82 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 122/76mmHg。双肺呼吸音清，无啰音。已停止吸氧，指脉氧饱和度 96%。今日复查胸部 CT（平扫）：与 2026-06-01 旧片对比，双肺渗出、实变影较前明显吸收、减少，以右下肺为著，部分遗留少许条索影。双侧胸腔积液基本吸收。影像学好转与临床表现相符。炎症指标：CRP 18mg/L ↓，PCT 0.5ng/mL ↓。治疗：目前患者病情稳定，感染得到有效控制。计划今日将抗感染方案由静脉给药改为序贯口服治疗。予“盐酸莫西沙星片 0.4g po qd”继续口服抗感染，总疗程已达 7 天，计划再口服 3 - 4 天后停药。胰岛素泵已停用，改为皮下注射胰岛素（三餐前门冬胰岛素 + 睡前甘精胰岛素）控制血糖。继续监测血糖，调整胰岛素剂量。
医师签字：李娟（住院医师）
2026-06-08 08:30 日常病程记录
患者诉无不适主诉。精神、食欲、睡眠均佳。可正常室内活动。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音清。昨日复查炎症指标：CRP 8mg/L（正常），PCT 0.2ng/mL（正常）。血糖控制平稳，胰岛素用量已适当减少。患者目前处于恢复期，治疗重点转向巩固疗效、控制基础疾病及康复。计划明日请王敏主治医师查房，评估是否达到出院标准。
医师签字：李娟（住院医师）
2026-06-09 08:30 日常病程记录
患者病情稳定，无发热、咳嗽、气促等症状。生活可自理。查体无阳性体征。继续口服莫西沙星片抗感染（已用至第 8 天）。血糖监测显示，经皮下胰岛素调整后，空腹血糖 6 -7mmol/L，餐后 2 小时血糖 8 -10mmol/L，控制达标。患者今日已可下楼在病房走廊散步。治疗上维持现状，等待口服抗感染疗程结束及上级医师查房指示。
医师签字：李娟（住院医师）
2026-06-10 08:30 日常病程记录
患者一般情况好，无不适。今日口服莫西沙星片为第 9 天，计划明日停用。复查血常规、肝肾功能、电解质、CRP、PCT 等指标均在正常范围。胸部 CT 提示肺部炎症明显吸收。患者已符合临床治愈标准。今日已指导患者进行呼吸功能锻炼（深呼吸、有效咳嗽）。
医师签字：李娟（住院医师）
2026-06-11 08:30 日常病程记录
患者今日停用口服莫西沙星片，抗感染总疗程共计 10 天。患者无任何不适，体温正常，生命体征平稳。各项炎症指标（CRP 5mg/L，PCT 0.1ng/mL）已正常。血糖控制平稳。患者及家属要求出院。今日请张伟主任医师查房，评估出院事宜。
医师签字：李娟（住院医师）
2026-06-12 08:30 日常病程记录
昨日张伟主任医师查房后指示同意出院。今日患者精神状态佳，饮食、睡眠良好。已办理出院相关手续。出院带药已开具。已向患者及家属详细交代出院后注意事项、用药方法、复诊时间。患者表示理解并同意。
医师签字：李娟（住院医师）
2026-06-13 09:00 日常病程记录
患者今日正式出院。出院前查体：生命体征平稳，双肺呼吸音清，无啰音。心腹无殊。患者步行离院，精神良好。
医师签字：李娟（住院医师）
2026-06-08 10:00 王敏主治医师查房记录
查房意见：今日王敏主治医师查房。患者诉症状明显好转，无发热，咳嗽、咳痰消失，活动后轻度气短。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音清。指示：患者经积极抗感染、器官支持等治疗后，病情明显好转，感染得到有效控制（炎症指标正常，肺部影像吸收），呼吸功能恢复正常，已脱离氧疗。目前处于恢复期。
病情评估：脓毒症得到有效控制，重症肺炎进入吸收期。SOFA 评分已降至 0 分。血糖控制平稳。
诊疗计划调整：1. 抗感染治疗：目前静脉抗感染疗程已足（7 天），鉴于患者临床表现及炎症指标均恢复正常，今日可转为序贯口服抗感染治疗。予盐酸莫西沙星片 0.4g 口服，每日一次，总疗程计划 10-14 天。2. 营养及支持：鼓励经口进食，加强营养，促进康复。3. 基础病管理：继续监测并调整降糖方案，建议内分泌科门诊随诊调整长期降糖方案。4. 出院准备：若病情持续稳定，可计划 2 - 3 日后出院。
查房记录补充：已与患者沟通口服抗感染方案及序贯治疗的重要性，患者表示同意。
医师签字：王敏（主治医师）
2026-06-11 09:30 张伟主任医师查房记录
查房意见：今日张伟主任医师查房。患者一般情况好，无不适主诉。查体无阳性发现。复习病历及检查结果：患者因“脓毒症、重症肺炎”入院，经 10 天抗感染治疗（头孢曲松 + 莫西沙星静脉 7 天，序贯口服莫西沙星 3 天），临床症状完全消失，肺部体征消失，炎症指标（WBC、CRP、PCT）恢复正常，胸部 CT 示肺部炎症明显吸收。血糖控制平稳。患者已达临床治愈标准，可考虑明日出院。
病情评估：脓毒症治愈，重症肺炎治愈。I 型呼吸衰竭已纠正。2 型糖尿病、高血压病控制尚可。
诊疗计划调整：1. 明日停用所有抗感染药物。2. 出院带药：继续口服降糖药（可转为门诊调整的方案）、降压药。3. 制定出院医嘱，包括休息、饮食、用药、复诊安排。4. 嘱患者出院后 1 周、1 个月于呼吸科及内分泌科门诊复诊，复查胸部影像学及血糖、肝肾功能。
查房记录补充：已向患者及家属详细交代出院后注意事项，患者表示满意。
医师签字：张伟（主任医师）
2026-06-13 10:00 张伟主任医师查房记录
查房意见：今日张伟主任医师查看患者，确认患者今日出院。再次核对出院带药及出院医嘱。患者及家属对治疗效果满意，已签署出院知情同意书。嘱患者出院后注意休息，加强营养，避免劳累及受凉，按时服药，监测血糖、血压，定期复诊。如有不适，及时就诊。
查房记录补充：出院病历已由主管医师整理完毕，经上级医师审核无误。
医师签字：张伟（主任医师）
2026-06-15 08:30 出院前日常病程记录
（此条为占位示意，实际在 2026-06-13 已完成出院前所有病程记录。根据模板要求，此处可记录出院当天上午的简短情况，如：患者今日办理出院手续，一般情况好，生命体征平稳，步行离院。）
医师签字：李娟（住院医师）
2026-06-15 15:00 出院日病程记录
（此条为占位示意，根据实际出院日期填写。内容通常与出院前病程记录合并或简要记录。）
医师签字：李娟（住院医师）
出院记录
科别：感染科
患者姓名：张建国
性别：男
年龄：58 岁
住院号：20260012345
入院日期：2026 年 06 月 01 日 16:45
出院日期：2026 年 06 月 13 日 09:00
住院天数：12 天
入院诊断：
1. 脓毒症
2. 重症社区获得性肺炎（双肺）
3. I 型呼吸衰竭
4. 2 型糖尿病
5. 高血压病 2 级（中危）
入院情况：患者因“发热伴咳嗽、咳痰 5 天，加重伴气促 2 天”入院。查体：T 39.1℃，P 122 次 / 分，R 30 次 / 分，BP 92/58mmHg。急性面容，口唇发绀，双肺可闻及散在湿性啰音。辅助检查提示白细胞及炎症指标显著升高，胸部 CT 示双肺多发渗出、实变影，血气分析示 I 型呼吸衰竭。
阳性辅助检查结果：
1. 血常规（06-01）：WBC 15.2×10^9/L ↑，N% 89.3% ↑。
2. CRP 125mg/L ↑，PCT 8.6ng/mL ↑。
3. 胸部 CT（06-01）：双肺多发斑片状、磨玻璃密度影及实变影，以双肺下叶为著。
4. 动脉血气分析（06-01，鼻导管吸氧 3L/min）：PaO2 62mmHg ↓，乳酸 2.8mmol/L ↑。
5. 恢复期复查（06-07）胸部 CT 示炎症明显吸收；CRP、PCT 恢复正常。
病理结果：未做。
诊疗过程描述：患者入院后完善检查，明确脓毒症、重症肺炎诊断。立即给予经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）呼吸支持，并启动经验性抗感染治疗（头孢曲松联合莫西沙星静脉输注），同时进行液体复苏、胰岛素泵控制血糖、化痰、营养支持、预防应激性溃疡及深静脉血栓等综合治疗。治疗 3 天后体温逐渐下降，感染指标好转。治疗 5 天后呼吸衰竭纠正，脱离氧疗。治疗 7 天后炎症指标基本正常，肺部影像学明显吸收，将抗感染方案序贯为口服莫西沙星片。总抗感染疗程 10 天。住院期间，患者血糖、血压得到良好控制。经治疗，患者临床症状完全消失，达到临床治愈标准。
出院诊断：
1. 脓毒症
2. 重症社区获得性肺炎（双肺）
3. I 型呼吸衰竭
4. 2 型糖尿病
5. 高血压病 2 级（中危）
出院情况：患者一般情况良好，体温正常，咳嗽、咳痰消失，无气促。双肺呼吸音清，无啰音。生命体征平稳。
出院时症状与体征：无发热、咳嗽、咳痰、气促。精神、食欲、睡眠良好。生命体征：T 36.5℃，P 80 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 125/78mmHg。双肺呼吸音清。
出院医嘱：
1. 注意休息，加强营养，避免劳累及受凉，戒烟。
2. 继续口服降糖药物（具体药物及剂量见出院带药处方），每日监测空腹及三餐后 2 小时血糖，记录血糖日记，定期于内分泌科门诊随诊调整降糖方案。
3. 继续口服降压药（缬沙坦胶囊 80mg po qd），每日监测血压，定期心内科门诊随诊。
4. 出院带药：盐酸莫西沙星片（已用完，无需再带）、胰岛素注射液（根据出院时方案）等，详见出院带药处方。
5. 出院后 1 周（2026-06-20）于呼吸科门诊复诊，复查胸部 CT、血常规、CRP、肝肾功能。
6. 出院后 1 个月（2026-07-13）于呼吸科、内分泌科门诊复诊，评估肺炎恢复及血糖控制情况。
7. 如出现发热、咳嗽、气促等不适，或血糖、血压控制不佳，请及时就近医院就诊或返院复查。
出院证
姓名：张建国
性别：男
年龄：58 岁
科别：感染科
住院号：20260012345
入院诊断：脓毒症；重症社区获得性肺炎（双肺）；I 型呼吸衰竭；2 型糖尿病；高血压病 2 级（中危）
出院诊断：脓毒症；重症社区获得性肺炎（双肺）；I 型呼吸衰竭；2 型糖尿病；高血压病 2 级（中危）
诊疗经过：患者因发热、咳嗽、气促入院，诊断为脓毒症、重症肺炎等。入院后予以呼吸支持、抗感染（头孢曲松联合莫西沙星，静脉序贯口服）、控制血糖、营养支持等综合治疗。经治疗 12 天，患者症状消失，感染控制，影像学吸收，达到临床治愈。
治疗效果：治愈。
出院医嘱：
1. 注意休息，加强营养，戒烟。
2. 坚持糖尿病饮食，规律监测血糖，按时服用降糖药。
3. 坚持服用降压药，监测血压。
4. 出院后 1 周、1 个月于呼吸科、内分泌科门诊复诊，复查胸部 CT 及相关化验。
5. 如有不适，及时就诊。
医师签字：王敏（主治医师）
日期：2026 年 06 月 13 日
质量控制清单
1. ** 诊断与评估完整性 **：病历完整记录了脓毒症及其原发病（重症肺炎）的诊断依据、严重程度评估（SOFA 评分、qSOFA 评分）及器官功能支持情况（呼吸、循环、代谢）。
2. ** 病程记录连续性与规范性 **：病程记录按时、连续，每条记录均包含病情变化、查体、检查结果分析、治疗调整及上级医师指示，符合三级查房制度要求。日常病程记录每日均有，且内容详实。
3. ** 抗菌药物使用合理性 **：病历清晰记录了抗感染药物的起始指征、选择依据（覆盖 CAP 常见病原）、剂量、给药途径、疗程及降阶梯 / 序贯治疗过程，符合抗菌药物管理原则。
4. ** 检查检验结果记录 **：所有关键辅助检查（血常规、生化、炎症指标、血气分析、影像学）均记录了具体结果、数值、单位及动态变化趋势，并在病程记录中进行了分析解读。
5. ** 出院指导与随访 **：出院记录、出院证及病程记录中均详细列出了出院医嘱，包括休息、用药、饮食、血糖血压监测、复诊时间与项目，体现了连续性医疗服务。
资料依据与需复核项
已核对的公开资料依据：
1. 诊断标准：参照《Sepsis 3.0 国际共识定义》（JAMA. 2016）。
2. 社区获得性肺炎诊治：参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版）》（中华结核和呼吸杂志）。
3. 脓毒症与感染性休克治疗：参照《拯救脓毒症运动：国际脓毒症和感染性休克管理指南（2021 年版）》（Critical Care Medicine）。
4. 呼吸支持：参照《成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范专家共识》（2019 年）。
5. 血糖管理：参照《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》及危重症患者血糖管理专家共识。
需由使用者本地复核：
1. 模板中的具体药物名称、剂量、用法需根据医院药品目录、抗菌药物分级管理制度及患者具体情况（如过敏史、肝肾功能、药物相互作用）进行调整。
2. 模板中的检查项目及参考范围需与本院检验科、影像科提供的标准进行核对。
3. 模板中的诊疗流程（如呼吸支持方式选择、血管活性药物使用时机）需结合本院技术条件及临床路径进行确认。
4. 模板中的病程记录格式、签字要求需完全符合本院《病历书写基本规范》及电子病历系统规定。
5. 出院医嘱中的复诊时间、具体检查项目需根据患者实际病情及本院随访制度进行个性化定制。
ICD-10 编码参考
以下为本病例可能涉及的主要诊断 ICD-10 编码候选，具体编码需由医院病案编码员根据病历首页填写规范及主要诊断选择原则进行确认：
1. A41.901 – 脓毒症
2. J18.901 – 肺炎，未特指（社区获得性肺炎）
3. J96.901 – 呼吸衰竭，未特指
4. J96.001 – 急性呼吸衰竭（I 型呼吸衰竭可从此编码或 J96.00×001）
5. E11.900 – 2 型糖尿病
6. I10.x01 – 原发性高血压（高血压病）
免责声明
本病历文书模板由 MiMo-v2.5（小米大模型团队开发）基于公开医学知识和模拟场景生成，仅供参考、学习和质控讨论之用。模板中的患者信息（姓名、年龄、检查结果等）均为虚构，不对应任何真实个人。模板内容不能替代执业医师的专业判断、医院的具体病历书写规范、临床专科指南、药事管理制度或当地医保 /DRG/DIP 支付政策。在实际临床应用中，医师必须根据患者的具体病情、检查结果、本院技术条件和最新临床指南，独立进行诊疗决策和病历书写。使用本模板产生的任何直接或间接后果，由使用者自行承担。本模板不构成任何医疗建议或法律意见。