痛风性关节炎急性发作病历文书模板

使用提示：本内容为模拟病例病历文书模板，用于病历书写格式参考和质控讨论。实际临床使用时应结合患者真实病情、医院病历书写规范、专科指南、抗菌药物分级管理制度、检查检验结果及上级医师意见修订。文中诊疗经过、药物方向和复查安排不构成真实患者诊疗建议。

基本信息

姓名：王建国
性别：男
年龄：55 岁
科别：风湿免疫科

入院记录

入院日期：2026 年 06 月 01 日 15 时 00 分

姓名：王建国 性别：男 年龄：55 岁 科别：风湿免疫科

主诉：反复右足第一跖趾关节肿痛 10 年，加重 2 天。

现病史：患者于 10 年前无明显诱因下出现右足第一跖趾关节突发剧烈疼痛，伴局部红肿、皮温升高，曾于当地医院就诊，查血尿酸升高（具体值不详），诊断为“痛风性关节炎急性发作”，予以口服秋水仙碱片、布洛芬缓释胶囊等治疗后症状缓解。此后患者上述关节肿痛症状反复发作，多于饮酒、进食海鲜或动物内脏后诱发，间断服用上述药物，未规律降尿酸治疗。近 2 年来，发作频率逐渐增加，约每 1 - 2 月发作一次，疼痛程度加重，缓解时间延长，曾间断服用苯溴马隆片、非布司他片，但因胃肠道不适及自认为症状缓解而自行停药，未监测血尿酸水平。2 天前，患者于聚餐饮酒并食用大量肉类后，再次出现右足第一跖趾关节剧痛，性质为撕裂样、刀割样，迅速肿胀，皮肤发红发亮，触痛明显，行走困难。患者自行口服秋水仙碱片 0.5mg，每小时一次，连续服用 3 次后出现恶心、腹泻等不适，遂停药。疼痛持续不缓解，局部肿胀加剧，无法触地，严重影响夜间睡眠。今为求系统诊治，来我院门诊就诊，查血尿酸 720 μmol/L，右足 X 线提示关节周围软组织肿胀，关节面未见明显破坏。门诊遂以“痛风性关节炎急性发作”收入我科住院治疗。患者自起病以来，精神差，饮食睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显变化。

既往史：高血压病史 5 年，最高血压 160/100 mmHg，规律服用苯磺酸氨氯地平片 5mg qd，血压控制在 140/90 mmHg 左右。2 型糖尿病史 3 年，口服二甲双胍缓释片 0.5g bid，空腹血糖波动在 7.0-8.5 mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。

个人史：生于原籍，久居本地。吸烟史 20 年，约 10 支 / 日，已戒烟 5 年。饮酒史 30 年，约白酒半斤 / 日（约 250ml，酒精含量约 125g），未戒酒。否认冶游史。

婚育史：已婚，育有 1 子，配偶及子女体健。

家族史：父亲有“痛风”病史，母亲有“高血压”病史。否认其他遗传性疾病家族史。

体格检查：
T：38.5℃ P：92 次 / 分 R：20 次 / 分 BP：145/90 mmHg
发育正常，营养中等，急性面容，神志清楚，精神萎靡，轮椅推入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。双侧颌下、颈部、腋窝、腹股沟未触及肿大淋巴结。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 92 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形。右足第一跖趾关节明显红肿，皮温显著升高，局部皮肤呈紫红色，触痛剧烈，关节活动严重受限，足背动脉搏动可及。左足、双踝、双膝、双手关节无红肿压痛。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。神经系统查体：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：
（2026-06-01 门诊）血常规：白细胞计数 12.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 78.5%↑，血红蛋白 145 g/L，血小板计数 210×10^9/L。
血生化：血尿酸 720 μmol/L↑，血肌酐 110 μmol/L，尿素氮 8.5 mmol/L，谷丙转氨酶 45 U/L，谷草转氨酶 38 U/L，空腹血糖 7.8 mmol/L↑，总胆固醇 5.8 mmol/L↑，甘油三酯 2.9 mmol/L↑。
右足 X 线正斜位片：右足第一跖趾关节周围软组织明显肿胀，密度增高，关节间隙尚可，关节面骨质未见明确侵蚀破坏及骨质增生。

初步诊断：
1. 痛风性关节炎急性发作（右足第一跖趾关节）
2. 高血压病 2 级（极高危组）
3. 2 型糖尿病
4. 高脂血症

诊断依据：
1. 中年男性，有长期高嘌呤饮食及饮酒史，痛风家族史阳性。
2. 典型临床表现：右足第一跖趾关节突发剧烈疼痛、红肿、皮温升高，活动受限。
3. 辅助检查：血尿酸显著升高（720 μmol/L），血白细胞及中性粒细胞百分比升高，右足 X 线符合急性痛风性关节炎改变。
4. 存在高血压、糖尿病、高脂血症等代谢综合征组分。

鉴别诊断：
1. 化脓性关节炎：多为单关节发病，疼痛、红肿、皮温升高与本例相似，但常伴有高热、寒战等全身中毒症状更重，关节穿刺液为脓性，涂片或培养可见细菌。本例患者虽有发热，但以局部症状为主，关节液未检，暂不支持，需进一步观察。
2. 假性痛风（焦磷酸钙沉积病）：好发于膝、腕等大关节，急性发作时症状与痛风相似，但血尿酸通常不高，X 线可见关节软骨钙化。本例血尿酸明显升高，且为典型第一跖趾关节发病，暂不考虑。
3. 创伤性关节炎：有明确外伤史，关节肿胀、疼痛与活动相关。本例无外伤史，可排除。

诊疗计划：
1. 完善相关检查：血沉（ESR）、C 反应蛋白（CRP）、肝肾功能、血脂全套、24 小时尿尿酸、泌尿系超声（评估尿酸盐结石）、心电图等。
2. 严格卧床休息，抬高患肢，避免负重。
3. 药物治疗：抗炎镇痛（NSAIDs 或秋水仙碱）、必要时短期使用糖皮质激素；控制血压、血糖；对症支持治疗。
4. 低嘌呤饮食，严格戒酒，多饮水（保证每日尿量>2000ml）。
5. 监测生命体征、疼痛评分、血尿酸、肝肾功能、血常规等指标。
6. 健康宣教，讲解痛风急性期处理及长期降尿酸治疗的重要性，制定后续降尿酸方案。

2026-06-01 17:30 首次病程记录

病例特点：
1. 中年男性（55 岁），急性起病，病程长（10 年），有反复发作史。
2. 典型诱因：本次因饮酒、高嘌呤饮食诱发。
3. 核心症状：右足第一跖趾关节突发剧痛、红肿、皮温高，活动严重受限，伴发热（T38.5℃）。
4. 院外不规范治疗史：间断服用秋水仙碱、NSAIDs，自行停用降尿酸药物，未监测血尿酸。
5. 合并症明确：高血压、2 型糖尿病、高脂血症，存在代谢综合征基础。
6. 查体：急性痛苦面容，右第一跖趾关节红肿热痛体征典型。
7. 辅助检查：血尿酸显著升高（720 μmol/L），血象升高，右足 X 线符合急性痛风改变。

拟诊讨论：
本患者诊断“痛风性关节炎急性发作”明确。诊断依据充分：（1）典型临床表现；（2）明确的诱发因素；（3）高尿酸血症病史及本次血尿酸显著升高；（4）影像学支持。需与化脓性关节炎鉴别，但患者全身中毒症状相对较轻，以局部症状为著，且无明确感染源，目前可能性小，可进一步观察关节肿胀消退情况及复查血象、炎症指标。治疗上应遵循痛风急性发作期处理原则：迅速控制关节炎症，缓解疼痛。患者已尝试口服秋水仙碱但出现不耐受，考虑调整抗炎方案。同时需兼顾其高血压、糖尿病、高脂血症的管理。

诊疗计划：
1. 护理：一级护理，卧床休息，抬高右下肢，关节局部可予以冷敷（24 小时内）。
2. 饮食：低嘌呤、低脂、糖尿病饮食，严格戒酒，鼓励饮水。
3. 药物治疗：
(1) 抗炎镇痛：因口服秋水仙碱不耐受，予双氯芬酸钠缓释片 75mg po qd 抗炎止痛，注意监测胃肠道反应及肾功能。
(2) 降尿酸：急性期暂不启动，待炎症完全控制 2 周后开始。
(3) 控制血压：继续苯磺酸氨氯地平片 5mg po qd。
(4) 控制血糖：继续二甲双胍缓释片 0.5g po bid，监测指尖血糖。
4. 辅助检查：今日完成 ESR、CRP、血脂全套、泌尿系超声、心电图。
5. 观察：密切监测体温、疼痛评分（VAS）、关节肿胀情况、药物不良反应。
6. 健康宣教：向患者及家属详细解释病情、治疗方案及长期管理的重要性。

医师签字：李晓明

2026-06-02 09:20 刘建国主治医师查房记录

查房意见：刘建国主治医师查看患者，详细询问病史并进行体格检查后指示：患者目前诊断明确，为痛风性关节炎急性发作，处于炎症活动期。昨日给予双氯芬酸钠缓释片抗炎治疗后，患者诉疼痛稍有缓解，但仍明显。查体见右跖趾关节红肿较昨日无明显减轻，皮温仍高。考虑患者疼痛剧烈，单用 NSAIDs 效果可能不足，建议加用小剂量糖皮质激素以快速控制炎症。同时，患者有高血压、糖尿病，使用激素需监测血压、血糖变化。同意目前的护理、饮食及基础病治疗方案。请护士协助测量患者今日晨起指尖血糖。

病情评估：患者一般情况较入院时略有好转，精神仍差。疼痛 VAS 评分由入院时的 9 分降至 7 分。右足关节炎症表现仍突出。生命体征：T 37.8℃，P 88 次 / 分，R 19 次 / 分，BP 148/92 mmHg。昨日所查炎症指标回示：ESR 65 mm/h↑，CRP 128 mg/L↑，提示炎症反应活跃。

诊疗计划调整：
1. 新增药物：甲泼尼龙片 20mg po qd，连用 3 - 5 天，后续根据炎症控制情况快速减量。向患者说明激素使用的目的、疗程及可能副作用（如血糖升高、胃部不适等）。
2. 加强镇痛：在双氯芬酸钠基础上，夜间疼痛影响睡眠时，可临时口服曲马多缓释片 50mg prn（疼痛 VAS≥6 分）。
3. 密切监测：每日监测体温、血压、血糖（三餐前及睡前），观察关节肿胀消退情况及有无胃肠道不适。
4. 完善 24 小时尿尿酸测定，为后续降尿酸方案选择提供依据。
5. 床旁冷敷改为每次 20 分钟，每日 3 - 4 次，避免冻伤。

抗菌药物使用情况：患者目前发热、血象及 CRP 升高，考虑为痛风急性发作所致的非感染性炎症反应，无明确细菌感染证据（如寒战、咳痰、尿路刺激征等），故暂不使用抗菌药物。继续观察，若体温持续不退或出现新发感染征象，再考虑使用。

查房记录补充：已向患者及家属解释加用激素的必要性，取得知情同意。患者表示理解并同意治疗方案。

医师签字：李晓明

2026-06-03 08:30 日常病程记录

患者诉夜间睡眠尚可，右足疼痛较昨日有所减轻。查体：T 37.2℃，P 80 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 142/88 mmHg。右跖趾关节红肿较前略有消退，皮温仍偏高，压痛明显，VAS 评分 5 分。关节活动度稍改善。昨夜因疼痛 VAS 6 分，临时口服曲马多缓释片 50mg 一次，疼痛缓解后入睡。今日指尖血糖：空腹 8.2 mmol/L，早餐后 2 小时 11.5 mmol/L，较前升高，与使用甲泼尼龙片有关。已告知患者控制饮食，观察血糖变化。今日继续予以：1. 甲泼尼龙片 20mg po qd；2. 双氯芬酸钠缓释片 75mg po qd；3. 苯磺酸氨氯地平片 5mg po qd；4. 二甲双胍缓释片 0.5g po bid（鉴于血糖升高，今日剂量不变，若明日血糖仍高，需调整）。补液支持治疗。继续监测生命体征、疼痛、血糖及关节情况。

医师签字：李晓明

2026-06-04 08:30 日常病程记录

患者精神好转，诉右足疼痛明显减轻，可忍受。查体：T 36.8℃，P 76 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 140/85 mmHg。右跖趾关节红肿显著减轻，皮温接近正常，压痛轻，VAS 评分 3 分。关节活动度明显改善，可轻度活动。今日指尖血糖：空腹 7.5 mmol/L，早餐后 2 小时 9.8 mmol/L，血糖较昨日有所下降，但仍偏高。甲泼尼龙片已用 3 天，炎症控制良好，拟开始减量。今日调整方案：甲泼尼龙片减量至 10mg po qd。双氯芬酸钠缓释片改为 75mg po qn（仅夜间服用一次，因白天疼痛已明显缓解）。暂停曲马多。其余降压、降糖方案不变。嘱患者继续休息，避免右足负重，可进行踝泵运动。明日复查血常规、肝肾功能、血尿酸及 CRP。

医师签字：李晓明

2026-06-05 08:30 日常病程记录

患者一般情况好，右足关节肿痛基本消失，仅残留轻微不适感，可缓慢行走。查体：T 36.6℃，P 72 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 138/82 mmHg。右跖趾关节外观基本恢复正常，无明显红肿，压痛不明显，VAS 评分 1 分。关节活动度恢复正常。昨日复查结果回示：血常规：WBC 8.8×10^9/L，N% 68.2%，已恢复正常。ESR 30 mm/h↑（较前明显下降），CRP 15 mg/L↑（较前显著下降）。肝功能：ALT 52 U/L↑（轻度升高，可能与药物有关），AST 40 U/L。肾功能：Cr 105 μmol/L，BUN 8.0 mmol/L。血尿酸 680 μmol/L↑（仍高）。血糖：空腹 7.2 mmol/L。炎症指标明显好转，支持痛风炎症吸收期。甲泼尼龙片已减至 10mg，今日拟停用。双氯芬酸钠缓释片继续 75mg po qn。患者肝酶轻度升高，暂不停用双氯芬酸钠，但需密切监测，若持续升高则考虑换用其他 NSAIDs 或暂停。建议患者可开始在床边进行轻度活动。

医师签字：李晓明

2026-06-06 08:30 日常病程记录

患者诉右足已无疼痛，活动自如，精神、食欲良好。查体：生命体征平稳。右跖趾关节无红肿、压痛，活动正常。今日停用甲泼尼龙片。双氯芬酸钠缓释片继续 75mg po qn。考虑患者急性炎症已基本控制，开始启动降尿酸治疗。今日起加用非布司他片 20mg po qd。向患者强调降尿酸治疗需长期坚持，并告知可能引起关节痛发作（转移性痛风）的风险，已做好沟通。患者肝酶轻度升高，双氯芬酸钠继续使用，并计划周末复查肝功能。血压、血糖控制尚可。鼓励患者逐渐增加活动量，但仍避免剧烈运动。

医师签字：李晓明

2026-06-07 08:30 日常病程记录

患者无不适主诉，右足活动完全正常。查体无阳性体征。生命体征平稳。今日复查肝功能：ALT 55 U/L↑，AST 42 U/L，较前无明显变化，仍为轻度升高。肾功能、血常规正常。血尿酸 650 μmol/L↑（较前略有下降）。非布司他治疗第 2 天，患者无新发关节痛。双氯芬酸钠缓释片继续 75mg po qn，计划明日炎症完全控制后停用。血压 135/80 mmHg，血糖平稳。患者要求出院。刘建国主治医师今日查房（详见专项记录）指示继续当前治疗，评估病情稳定后可安排出院。

医师签字：李晓明

2026-06-08 08:30 日常病程记录

（今日为主治医师查房日，日常记录从简）

患者一般状况良好，右足关节功能完全恢复。无发热、无疼痛。查体无阳性体征。生命体征平稳。双氯芬酸钠缓释片已停用。继续非布司他片 20mg po qd 及降压、降糖药。患者肝酶轻度升高，考虑可能与既往 NSAIDs 使用及代谢综合征有关，暂未予特殊处理，嘱患者戒酒、低脂饮食，1 周后复查。今日计划完善出院前检查：复查血尿酸、肝肾功能、血脂、血糖、心电图。

医师签字：李晓明

2026-06-09 08:30 日常病程记录

患者诉无任何不适。查体同前，无阳性发现。昨日检查结果回示：血尿酸 610 μmol/L↑（非布司他治疗后下降）。肝功能：ALT 50 U/L↑，AST 38 U/L（较前好转）。肾功能：Cr 100 μmol/L，正常。血脂：TC 5.5 mmol/L，TG 2.7 mmol/L，仍偏高。心电图：窦性心律，正常心电图。患者病情稳定，达到出院标准。今日进行出院前教育。

医师签字：李晓明

2026-06-10 08:30 日常病程记录

（今日为主任医师查房日，日常记录从简）

患者今日将接受主任医师查房。目前患者一般情况良好，右足关节功能正常，无疼痛。生命体征平稳。继续非布司他片 20mg po qd 及降压、降糖方案。等待查房后确定出院具体安排。

医师签字：李晓明

2026-06-11 08:30 日常病程记录

患者根据陈明辉主任医师昨日查房指示，今日调整非布司他剂量为 40mg po qd。患者诉无任何不适，无新发关节痛。查体无阳性体征。生命体征平稳。血压 132/78 mmHg，血糖平稳。明日出院。

医师签字：李晓明

2026-06-12 08:30 日常病程记录

患者为出院前最后一天，一般状况良好，右足活动自如。查体无阳性发现。生命体征平稳。今日复查肝功能：ALT 48 U/L↑，AST 36 U/L，较前略有好转。肾功能、血常规正常。血尿酸 580 μmol/L↑。与患者详细沟通出院后注意事项、用药方案、随访计划，患者表示理解并已掌握。

医师签字：李晓明

2026-06-13 08:30 日常病程记录

（今日为出院日，日常记录从简）

患者今日办理出院。精神、食欲良好，可自行行走。右足无红肿疼痛。生命体征平稳。已开具出院带药，并再次进行用药指导。出院记录等文书已准备完毕。

医师签字：李晓明

2026-06-07 16:00 刘建国主治医师查房记录

查房意见：刘建国主治医师查看患者并复习病历后指示：患者右足关节急性炎症已完全消退，疼痛缓解，功能恢复。复查炎症指标（ESR、CRP）明显下降，血象正常，支持炎症得到控制。血尿酸水平虽仍高，但急性期已过，现在是启动长期降尿酸治疗的时机。患者有高血压、糖尿病、高脂血症及痛风，属于心血管疾病高危人群，降尿酸目标应更严格（建议<360 μmol/L，最好<300 μmol/L）。建议使用黄嘌呤氧化酶抑制剂。考虑患者肝功能轻度异常，非布司他相对肝脏负担较小，可优先选择。起始剂量 20mg 每日一次，根据尿酸水平及耐受性，可逐渐加量至 40mg 或 80mg。同时，必须强调生活方式干预：戒酒、低嘌呤饮食、控制体重、多饮水、规律运动。继续控制血压、血糖、血脂，定期监测。患者目前病情稳定，可安排近期出院。

病情评估：患者一般情况良好，关节症状消失，生命体征平稳。炎症吸收期，代谢综合征组分控制尚可。

诊疗计划调整：
1. 降尿酸治疗：启动非布司他片 20mg po qd。
2. 抗炎镇痛药：双氯芬酸钠缓释片继续 75mg po qn，用至明日（6 月 8 日）停用。
3. 基础病用药：继续苯磺酸氨氯地平片 5mg po qd，二甲双胍缓释片 0.5g po bid。
4. 出院准备：复查肝肾功能、血尿酸、血脂、血糖、心电图，评估出院条件。
5. 健康宣教：详细讲解降尿酸治疗的目标、重要性、药物注意事项及长期随访计划。

抗菌药物使用情况：无变化，未使用抗菌药物。

查房记录补充：已与患者沟通调整降尿酸方案，患者同意。已开具非布司他处方。

医师签字：李晓明

2026-06-10 10:00 陈明辉主任医师查房记录

查房意见：陈明辉主任医师带领医疗组进行教学查房，查看患者并详细询问病史、查体后指示：患者诊断明确，为痛风性关节炎急性发作，合并代谢综合征。经过近 10 天的治疗，急性关节炎症已完全缓解，达到了急性期治疗目标。目前患者处于降尿酸治疗的起始阶段，血尿酸从 720 μmol/ L 降至 610 μmol/L，显示非布司他治疗有效，但尚未达标。主任指出：（1）该患者为痛风长期管理的重点对象，必须建立患者对疾病慢性、终身性的认识，提高治疗依从性。（2）非布司他 20mg 剂量可考虑增至 40mg，以更快、更强地将血尿酸控制在目标值（<360 μmol/L）以下，减少痛风石形成和关节破坏风险。（3）需告知患者，降尿酸初期可能诱发痛风发作，可备小剂量秋水仙碱（0.5mg）在出现征兆时按说明书服用预防。（4）管理好高血压、糖尿病、高脂血症同等重要，需多学科协作或综合内科管理。（5）出院后必须规律随访，建议每 2 - 4 周复查血尿酸、肝肾功能，每 3 个月评估整体代谢指标及关节情况。（6）健康教育是核心，需反复强化饮食、运动、戒酒、饮水等生活方式调整。

病情评估：患者病情稳定，急性症状消除，进入慢性病管理阶段。

诊疗计划调整：
1. 非布司他片调整为 40mg po qd。
2. 余治疗方案不变。
3. 出院前再次强化健康宣教，发放痛风管理手册。
4. 安排出院：预计明日（6 月 11 日）可出院，今日完善出院相关文书。

查房记录补充：已遵主任指示调整非布司他剂量，并向患者解释。患者表示接受并理解。

医师签字：李晓明

2026-06-13 10:00 陈明辉主任医师查房记录

查房意见：陈明辉主任医师今日查房，患者明日出院。主任查看患者及所有检查结果后总结：患者经住院治疗，痛风急性发作成功控制，血尿酸水平呈下降趋势（580 μmol/L），肝功能轻度异常较前好转，血压、血糖控制达标。目前符合出院标准。出院后需重点关注：1. 坚持服用非布司他，从 40mg 起步，目标尿酸<360 μmol/L，根据复查结果调整剂量，长期治疗。2. 严格生活方式管理：戒酒（绝对禁酒）、低嘌呤饮食（避免内脏、浓肉汤、海鲜）、控制总热量、多饮水（>2000ml/ 日）、适度有氧运动。3. 控制合并症：规律服用降压药、降糖药，定期监测。4. 预防急性发作：随身携带秋水仙碱或 NSAIDs，若关节出现不适迹象，及早用药。5. 定期随访：出院后 2 周、1 个月、3 个月回风湿免疫科门诊复查血尿酸、肝肾功能，并评估关节情况。6. 鼓励加入痛风患者教育群组，进行长期自我管理。

病情评估：患者病情稳定，具备出院条件。

诊疗计划调整：
1. 确认出院医嘱，开具出院带药。
2. 出院记录、出院证、诊断证明等文书准备齐全。
3. 再次进行详细的出院指导，确保患者理解。

查房记录补充：患者及家属对诊疗过程满意，表示会遵医嘱执行。今日办理出院手续。

医师签字：李晓明

2026-06-14 08:30 出院前日常病程记录

患者为出院日上午，精神、食欲良好。查体：生命体征平稳，右足关节无异常。已停用所有住院期间使用的抗炎镇痛药。仅口服非布司他片、苯磺酸氨氯地平片、二甲双胍缓释片。患者已领取出院带药，并再次确认了用药方法和复诊时间。出院记录、出院证已由主治医师审签，护士进行出院宣教和终末处理。

医师签字：李晓明

2026-06-14 15:00 出院日病程记录

患者王建国，男，55 岁，因“反复右足第一跖趾关节肿痛 10 年，加重 2 天”于 2026 年 06 月 01 日入院。入院诊断：1. 痛风性关节炎急性发作；2. 高血压病 2 级；3. 2 型糖尿病；4. 高脂血症。住院期间予以抗炎镇痛（双氯芬酸钠、小剂量甲泼尼龙）、控制血压血糖、启动降尿酸（非布司他）等治疗。患者关节炎症完全消退，疼痛消失，功能恢复。血尿酸从入院时 720 μmol/ L 降至 580 μmol/L。复查炎症指标正常，肝功能轻度异常好转。血压、血糖控制平稳。患者今日出院，一般情况良好。出院诊断同入院诊断。出院医嘱已详细交代，患者表示理解并同意。住院费用等事宜已处理完毕。准予出院。

医师签字：李晓明

出院记录

科别：风湿免疫科 床号：23 床

患者姓名：王建国 性别：男 年龄：55 岁

入院日期：2026 年 06 月 01 日 出院日期：2026 年 06 月 14 日

入院诊断：
1. 痛风性关节炎急性发作（右足第一跖趾关节）
2. 高血压病 2 级（极高危组）
3. 2 型糖尿病
4. 高脂血症

入院情况：患者因“反复右足第一跖趾关节肿痛 10 年，加重 2 天”入院。急性痛苦面容，右跖趾关节红肿热痛，活动严重受限，伴发热（T38.5℃）。有长期饮酒、高嘌呤饮食史，高血压、糖尿病、高脂血症病史。

阳性辅助检查结果：
• 血常规：WBC 12.5×10^9/L，N% 78.5%
• 血生化：血尿酸 720 μmol/L，空腹血糖 7.8 mmol/L，总胆固醇 5.8 mmol/L，甘油三酯 2.9 mmol/L
• 炎症指标：ESR 65 mm/h，CRP 128 mg/L
• 右足 X 线：关节周围软组织肿胀
• 治疗后复查（2026-06-12）：血尿酸 580 μmol/L，WBC、ESR、CRP 正常，ALT 48 U/L

病理结果：无。

诊疗过程描述：患者入院后，予以一级护理，低嘌呤糖尿病饮食。急性期给予双氯芬酸钠缓释片抗炎止痛，因疼痛剧烈短期加用甲泼尼龙片控制炎症，同时对症处理。炎症控制后，停用抗炎镇痛药，启动非布司他片进行降尿酸治疗，并根据血尿酸水平逐步调整剂量。全程积极控制血压（苯磺酸氨氯地平）、血糖（二甲双胍）。辅以健康宣教，指导患者戒酒、饮食控制及长期管理。治疗过程顺利，患者关节症状完全缓解，血尿酸水平下降，血压、血糖控制稳定。

出院诊断：
1. 痛风性关节炎急性发作（右足第一跖趾关节）
2. 高血压病 2 级（极高危组）
3. 2 型糖尿病
4. 高脂血症

出院情况：患者一般情况良好，精神食欲佳。右足关节无红肿、压痛，活动自如。生命体征平稳。复查血尿酸较前下降，炎症指标恢复正常，肝功能轻度异常较前好转。

出院时症状与体征：无发热，无关节肿痛，行走正常。心肺腹查体无阳性体征。

出院医嘱：
1. 低嘌呤、低脂、糖尿病饮食，严格戒酒，每日饮水量>2000ml。
2. 注意休息，避免劳累及关节受凉，适度进行有氧运动。
3. 口服药物：
(1) 非布司他片 40mg po qd（早餐后），降尿酸治疗，需长期规律服用。
(2) 苯磺酸氨氯地平片 5mg po qd，控制血压。
(3) 二甲双胍缓释片 0.5g po bid（随餐），控制血糖。
(4) 备用：秋水仙碱片 0.5mg，若出现痛风发作迹象（关节轻微不适），立即口服 1mg，1 小时后再服 0.5mg，24 小时内总量不超过 1.5mg。
4. 监测：定期测量血压、血糖，记录本。
5. 随访：
• 出院后 2 周、1 个月、3 个月至风湿免疫科门诊复诊。
• 复查项目：血尿酸、肝肾功能、血常规、血糖、血脂。
6. 如出现关节肿痛、发热、胸痛、呼吸困难等不适，及时就诊。

医师签字：李晓明（住院医师），刘建国（主治医师）

出院证

姓名：王建国 性别：男 年龄：55 岁 科别：风湿免疫科

入院诊断：痛风性关节炎急性发作（右足第一跖趾关节）、高血压病 2 级、2 型糖尿病、高脂血症

出院诊断：同入院诊断

诊疗经过：患者因右足关节肿痛 10 年，加重 2 天入院。入院后完善检查，明确诊断。予抗炎镇痛（双氯芬酸钠、短期甲泼尼龙）、控制血压血糖等治疗，关节炎症缓解。后启动非布司他降尿酸治疗，并逐步调整剂量。住院期间病情好转，症状消失。

治疗效果：治愈。右足关节红肿热痛完全消退，功能恢复正常。血尿酸较前下降，合并症控制平稳。

出院医嘱：
1. 继续低嘌呤饮食，戒酒，多饮水。
2. 口服非布司他片 40mg 每日一次降尿酸；苯磺酸氨氯地平片 5mg 每日一次降压；二甲双胍缓释片 0.5mg 每日两次降糖。
3. 备用秋水仙碱片预防急性发作。
4. 2 周、1 个月、3 个月后门诊复查血尿酸、肝肾功能等。
5. 注意休息，避免劳累。

医师签字：李晓明

日期：2026 年 06 月 14 日

质量控制清单

1. 诊断准确性：主诉、现病史、体格检查、辅助检查是否支持“痛风性关节炎急性发作”的诊断，鉴别诊断是否充分。

2. 治疗规范性：急性期抗炎镇痛方案（NSAIDs/ 秋水仙碱 / 糖皮质激素）的选择、剂量、疗程是否符合指南；降尿酸治疗启动时机（炎症完全控制后）、药物选择及剂量调整是否合理；合并症（高血压、糖尿病）管理是否同步进行。

3. 病程记录完整性：每次病程记录是否包含体温、症状、查体、检查结果、治疗调整等要素，字数是否达标（≥300 字），上级医师查房记录是否包含具体指导意见。

4. 医嘱与用药一致性：长期医嘱、临时医嘱与病程记录中的治疗描述是否一致，药物名称、剂量、用法是否清晰无误，有无配伍禁忌或不良反应监测。

5. 出院医嘱与随访计划：出院带药是否详细（药名、剂量、用法、目的），生活方式指导是否具体（饮食、饮水、运动），随访时间、复查项目是否明确，是否提供急性发作时的备用药物及使用说明。

资料依据与需复核项

已核对的公开资料依据：
• 中华医学会风湿病学分会. 2016 中国痛风诊疗指南. 中华内科杂志, 2016, 55(11): 892-899.
• 陈新, 等. 实用内科学(第 15 版). 人民卫生出版社. 相关章节.
• 关节炎领域相关共识及药物说明书（如非布司他、苯溴马隆、秋水仙碱、NSAIDs 等）。

需由使用者本地复核：
• 具体药物剂量、用法是否符合本院药品目录及药事管理制度。
• 检验检查项目的参考范围是否与本院实验室一致。
• 医疗文书格式、签名要求是否符合本院病历书写基本规范。
• 费用相关项目、医保政策是否符合当地规定。
• 患者个体化情况（如过敏史、肝肾功能不全等）未在模板中体现，实际使用时必须根据患者真实情况调整。

ICD-10 编码参考

痛风性关节炎急性发作的 ICD-10 编码候选：
• M10.90 痛风，未特指（Gout, unspecified）
• M10.00 特发性痛风性关节炎（Idiopathic gout）
• M10.04 特发性痛风性关节炎，踝和足（Idiopathic gout, ankle and foot）
• M10.90×001 痛风性关节炎急性发作（根据医院本地编码库可能更具体）

免责声明

本病历文书模板仅为医学文书格式、结构与内容的示例，用于教学、参考和质控讨论。其中包含的患者信息、检查数值、诊疗过程、药物方案均为模拟数据，不代表真实临床情境。任何临床诊疗决策都必须基于执业医师对具体患者的独立评估，并严格遵守国家法律法规、医疗行业规范、医院规章制度、专科诊疗指南及药品管理规定。本模板不构成任何医疗建议或诊疗依据。使用者在应用本模板时，必须根据患者实际情况、当地医疗政策及最新临床证据进行必要的修改和调整。因使用本模板而导致的任何直接或间接后果，模板提供方不承担责任。