系统性红斑狼疮活动期病历文书模板

使用提示：本内容为模拟病例病历文书模板，用于病历书写格式参考和质控讨论。实际临床使用时应结合患者真实病情、医院病历书写规范、专科指南、抗菌药物分级管理制度、检查检验结果及上级医师意见修订。文中诊疗经过、药物方向和复查安排不构成真实患者诊疗建议。

基本信息

姓名：林雪薇
性别：女
年龄：28 岁
科别：风湿免疫科
病案号：2026-SLE-0001

入院记录

入院日期：2026 年 06 月 01 日 14 时 10 分
记录日期：2026 年 06 月 01 日 16 时 30 分
病史陈述者：患者本人

主诉：反复关节痛、面部红斑、发热 2 周，加重伴口腔溃疡 3 天。

现病史：
患者 2 周前无明显诱因出现双侧掌指关节、近端指间关节对称性肿痛，伴晨僵，持续约 1 小时。同时发现双侧面颊部出现蝶形红斑，日晒后加重，伴畏光。自觉发热，自测体温 38.2℃，伴乏力、食欲下降。于院外诊所就诊，查血常规示白细胞偏低（具体不详），予“感冒灵颗粒”口服，效果不佳。3 天前上述症状加重，体温最高达 39.5℃，呈稽留热，口腔内出现多处疼痛性溃疡，进食困难。关节痛蔓延至双膝关节、双肩关节。伴有脱发明显，刷牙时牙龈出血。无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无水肿，无抽搐、意识障碍。今日为求进一步诊治，来我院门诊，查血常规：WBC 2.1×10^9/L，Hb 95g/L，PLT 68×10^9/L；尿常规：蛋白 2 +，红细胞 15/HP；抗核抗体（ANA）1：640 阳性（颗粒型），抗双链 DNA 抗体（dsDNA）阳性；补体 C3 0.28g/L，C4 0.04g/L。门诊以“系统性红斑狼疮活动期？”收入我科住院治疗。
患者自发病以来，精神差，饮食睡眠欠佳，大小便正常，体重近期无明显变化。

既往史：
否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

个人史：
生于原籍，久居本地。否认疫区、疫水接触史。否认放射性物质、毒物接触史。无烟酒嗜好。工作环境良好，无粉尘、噪音。

婚育史：
24 岁结婚，爱人健康。育有一女（3 岁），顺产。月经史：初潮 14 岁，周期 28-30 天，经期 5 天，末次月经 2026 年 05 月 15 日，经量正常，无痛经。

家族史：
否认家族中有类似风湿性疾病、肿瘤、遗传性疾病史。父母健在。

体格检查：
T：38.5℃，P：96 次 / 分，R：20 次 / 分，BP：118/72mmHg。
发育正常，营养中等，急性面容，神志清楚，精神欠佳。全身皮肤黏膜无黄染，双侧面颊部可见对称性蝶形红斑，边界清，局部无渗出。口腔黏膜可见 3 处直径约 0.3-0.5cm 的溃疡，周围有红晕。头发稀疏，无脱发斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率 96 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱无畸形，各椎体无压痛。四肢关节检查：双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节、双膝关节肿胀、压痛，活动轻度受限，局部皮温稍高，无畸形。双下肢无水肿。神经系统查体：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：
1. 血常规（2026-06-01 门诊）：白细胞 2.1×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 55%，淋巴细胞百分比 35%，血红蛋白 95g/L↓，血小板 68×10^9/L↓，网织红细胞计数 1.5%。
2. 尿常规（2026-06-01 门诊）：尿蛋白 2+，尿隐血 1+，红细胞 15 个 /HP↑。
3. 生化检查（2026-06-01 门诊）：ALT 45 U/L，AST 38 U/L，白蛋白 32 g/L↓，肌酐 65 μmol/L，尿素氮 5.1 mmol/L，钾 3.9 mmol/L，钠 136 mmol/L。
4. 免疫学检查（2026-06-01 门诊）：抗核抗体（ANA）1：640 阳性（颗粒型），抗双链 DNA 抗体（dsDNA）阳性（>100 IU/ml），抗 Sm 抗体阳性，抗 SSA 抗体阳性，补体 C3 0.28g/L↓，补体 C4 0.04g/L↓，ESR 68 mm/h↑，CRP 12.5 mg/L↑。
5. 感染筛查：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，HIV 抗体阴性。
6. 胸部 CT（2026-06-01 门诊）：双肺纹理增多、模糊，左肺下叶可见片状磨玻璃影，考虑感染可能？心脏彩超未见明显异常。

初步诊断：
1. 系统性红斑狼疮（SLE）活动期
2. 狼疮性肾炎？
3. 肺部感染？

诊断依据：
1. 青年女性，急性起病。
2. 有多系统受累表现：皮肤（蝶形红斑）、黏膜（口腔溃疡）、关节（多关节肿痛）、血液系统（白细胞、血小板减少）、肾脏（蛋白尿、血尿）、全身症状（发热、乏力）。
3. 免疫学指标异常：ANA、dsDNA、抗 Sm 抗体阳性，补体 C3、C4 显著降低，血沉增快。
4. 符合 2019 年 EULAR/ACR 系统性红斑狼疮分类标准，评分远超阈值。

鉴别诊断：
1. 成人 Still 病：以发热、皮疹、关节炎、白细胞升高为主要特征，ANA 等自身抗体通常阴性，该患者抗体阳性且白细胞低，不支持。
2. 皮肌炎：典型表现为 Gottron 丘疹、向阳疹、肌无力及肌酶升高，该患者以蝶形红斑为主，无关肌痛、肌无力，且肌酶正常，不支持。
3. 类风湿关节炎：以对称性小关节肿痛、晨僵为主要表现，可有 RF、抗 CCP 抗体阳性，但该患者有典型蝶形红斑、多系统损害及高滴度 ANA，更支持 SLE。
4. 感染性疾病：需鉴别病毒、细菌等感染引起的发热、白细胞减少，但患者有典型自身免疫病表现及免疫学证据，肺部 CT 磨玻璃影需警惕 SLE 肺部受累或合并感染，入院后需进一步评估。

诊疗计划：
1. 完善相关检查：完善肺部 HRCT、心脏彩超、腹部超声、抗磷脂抗体谱、直接 / 间接 Coombs 试验、血沉、CRP、铁蛋白、凝血功能、24 小时尿蛋白定量、痰培养等。
2. 治疗：
a. 抗感染治疗：考虑肺部感染可能，经验性予以哌拉西林他唑巴坦抗感染。
b. 免疫抑制治疗：予以甲泼尼龙冲击治疗，后序贯口服泼尼松。
c. 对症支持：口腔护理、补钙、补钾、护胃。
3. 护理：二级护理，普食（低盐低脂），嘱患者避光，注意休息。
4. 病情告知：向患者及家属详细告知病情、治疗方案、预后及可能的药物副作用，签署病重告知书、激素使用知情同意书。
5. 安排风湿免疫科专科会诊。

2026-06-01 17:30 首次病程记录

病例特点：
1. 青年女性，28 岁，急性起病，病程 2 周。
2. 主要表现为发热、多关节肿痛、典型蝶形红斑、口腔溃疡、脱发、牙龈出血。
3. 查体：T 38.5℃，急性面容，双面颊蝶形红斑，口腔溃疡，多关节肿胀压痛。
4. 辅助检查提示多系统受累：血常规示三系减少（WBC 2.1×10^9/L，Hb 95g/L，PLT 68×10^9/L）；尿常规示蛋白尿、血尿；补体显著降低（C3 0.28g/L，C4 0.04g/L）；自身抗体强阳性（ANA 1：640，dsDNA>100 IU/ml，抗 Sm+）。
5. 胸部 CT 提示双肺磨玻璃影，需鉴别 SLE 肺部受累与合并感染。

拟诊讨论：
诊断依据：同入院记录。患者临床表现、实验室检查及免疫学指标高度支持系统性红斑狼疮活动期诊断，目前存在血液、肾脏、肺部等多系统活动性病变。根据 SLEDAI-2K 评分（发热 +2，皮肤黏膜 +2，关节 +4，血液系统 +6，肾脏 +4，免疫学 +4），总分>10 分，为高度活动。
鉴别诊断：需与成人 Still 病、皮肌炎、类风湿关节炎、感染性疾病鉴别，依据上述分析，SLE 可能性最大。肺部磨玻璃影需在控制狼疮活动同时，积极抗感染治疗，并动态观察影像学变化。

诊疗计划：
1. 立即予甲泼尼龙 500mg+0.9% 氯化钠注射液 100ml 静脉滴注 qd，连续 3 天冲击治疗，后序贯泼尼松 1mg/kg/d（约 60mg/d）口服。
2. 经验性抗感染：哌拉西林他唑巴坦 4.5g+0.9% 氯化钠注射液 100ml 静脉滴注 q8h。
3. 继续完善检查：安排肺部 HRCT、心脏彩超、24 小时尿蛋白定量、抗磷脂抗体谱等。
4. 护理：二级护理，避光，口腔护理 bid，低盐饮食，监测血压、血糖。
5. 对症：碳酸钙 D3 片 0.6g po qd，奥美拉唑肠溶胶囊 20mg po qd，氯化钾缓释片 1g po tid（因使用激素及可能利尿）。
6. 嘱患者卧床休息，避免日晒，记录出入量。
7. 明日晨起空腹复查血常规、肝肾功能、电解质、血沉、CRP。
8. 拟请眼科会诊，评估眼底情况（激素使用前）。

2026-06-02 09:20 主治医师李建华查房记录

查房意见：
李主治医师查看患者，详细询问病史并查体后指示：
患者目前诊断明确，为系统性红斑狼疮活动期，存在多系统受累（血液、肾脏、皮肤、关节、可能肺部）。昨日已开始甲泼尼龙冲击治疗，患者今日诉发热较前减轻，体温最高 38.0℃，关节痛稍有缓解，但仍感乏力。查体：面部红斑无新鲜变化，口腔溃疡同前。
病情评估：治疗开始有效，但活动度仍高。需警惕狼疮危象、感染扩散。
诊疗计划调整：
1. 继续甲泼尼龙 500mg qd 静脉滴注（第 2 天）。
2. 抗感染方案暂不调整，待病原学结果。
3. 今日请肾内科会诊，评估狼疮性肾炎可能性及肾活检必要性。
4. 加用硫酸羟氯喹片 0.2g po bid（负荷剂量），注意监测眼底及心电图。
5. 加强支持：可考虑人血白蛋白 10g 静脉滴注 st 一次，纠正低白蛋白血症。
6. 注意监测 24 小时尿量及尿色，明日复查尿常规。
抗菌药物使用情况：患者目前使用哌拉西林他唑巴坦，为治疗可能存在的肺部感染。已送痰培养及血培养（有寒战时）。暂无明确多重耐药菌感染证据，继续当前方案，48-72 小时评估疗效。
查房记录补充：已与患者及家属沟通，表示理解病情及治疗方案。护士反映患者夜间睡眠差，可酌情给予小剂量助眠药物。

医师签字：李建华

2026-06-02 20:00 日常病程记录（入院第 1 天）

患者今日为入院第 1 天，接受甲泼尼龙冲击治疗第 1 天。体温波动于 37.8-38.5℃之间，午后为高峰。诉关节肿痛较晨起时略缓解，但仍感双膝关节、双肩关节活动时疼痛。口腔溃疡疼痛影响进食，仅能进半流质。乏力明显。精神较昨日稍好转。查体：T 38.3℃，P 92 次 / 分，R 19 次 / 分，BP 115/68mmHg。面部蝶形红斑同前，口腔内溃疡无扩大。双肺呼吸音稍粗，未闻及明确啰音。心律齐。四肢关节肿胀、压痛同前。肾内科会诊意见回：患者存在蛋白尿、血尿，结合免疫学指标，狼疮性肾炎可能性大。建议待病情稍稳定后，完善相关评估，必要时行肾穿刺活检明确病理类型。目前先控制狼疮活动。眼科会诊意见：眼底未见明显 SLE 特征性改变，未见激素禁忌证。今日复查血常规（16:00 急查）：WBC 2.5×10^9/L，Hb 93g/L，PLT 72×10^9/L。血沉 78mm/h，CRP 15.2mg/L。肝功能：ALT 52U/L，AST 41U/L。肾功能、电解质大致同前。痰培养结果待回。治疗方案按计划执行：甲泼尼龙 500mg 静滴已完成，口服药物均已服用。继续予以吸氧（低流量鼻导管 2L/min）改善缺氧，鼓励多饮水。嘱患者明日继续卧床休息，记录 24 小时出入量。

医师签字：张明住院医师

2026-06-03 08:30 日常病程记录（入院第 2 天）

患者入院第 2 天，接受甲泼尼龙冲击治疗第 2 天。夜间睡眠约 4 小时，因关节痛及口干醒来。今晨体温 37.2℃，自觉发热感较前明显好转。关节肿痛减轻，可轻微活动。口腔溃疡疼痛稍缓解，可进食少量软食。仍有乏力、脱发。查体：T 37.2℃，P 84 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 120/75mmHg。精神状态好转，面部红斑颜色似乎稍变淡。双肺呼吸音清，未闻及啰音。关节肿胀较昨日略消退。今日检查结果回报：24 小时尿蛋白定量 1.8g/24h（明显升高）。抗磷脂抗体谱：抗心磷脂抗体 IgG 弱阳性，狼疮抗凝物阴性。痰培养结果：未见致病菌生长，可见正常菌群。血培养（-）。根据结果，肺部感染证据不足，但 SLE 肺间质病变不能完全除外。今日治疗：继续甲泼尼龙 500mg 静滴（第 3 天）。硫酸羟氯喹 0.2g bid 继续。暂停哌拉西林他唑巴坦抗感染（因痰培养阴性，临床症状改善，考虑肺部磨玻璃影可能为 SLE 肺部受累）。继续口服泼尼松未开始（明日冲击结束后开始）。补钙、补钾、护胃治疗继续。嘱患者继续休息，监测体温。

医师签字：张明住院医师

2026-06-04 09:00 日常病程记录（入院第 3 天）

患者入院第 3 天，昨日完成甲泼尼龙冲击治疗第 3 天。今日开始序贯口服泼尼松 60mg qd。体温正常（36.8℃），已无发热。关节肿痛进一步减轻，仅感双手指间关节轻微酸痛。口腔溃疡大部分愈合，可正常进食。精神好转，乏力感减轻。脱发仍存在。查体：T 36.8℃，面部蝶形红斑明显变淡，范围缩小。口腔黏膜仅见一处小溃疡。关节压痛明显减轻，肿胀消退约 50%。复查血常规（今晨）：WBC 3.8×10^9/L，Hb 98g/L，PLT 89×10^9/L（三系均有回升）。肝功能：ALT 48U/L，AST 35U/L。肾功能：肌酐 62μmol/L。电解质：K 4.1 mmol/L，Na 138 mmol/L。尿常规：蛋白 1 +，红细胞 8 /HP（较前减少）。炎症指标：血沉 55mm/h，CRP 6.8mg/L。治疗调整：激素冲击治疗结束，改为口服泼尼松 60mg（1mg/kg/d），每日晨起顿服。加用吗替麦考酚酯胶囊 0.5g po bid，作为免疫抑制剂。继续羟氯喹、钙剂、维生素 D、奥美拉唑。今日开始指导患者进行床上主动关节活动度训练。

医师签字：张明住院医师

2026-06-05 09:15 日常病程记录（入院第 4 天）

患者入院第 4 天。体温持续正常。精神状态良好，情绪稳定。诉全身关节已无明显疼痛，仅晨起时稍有僵硬感，持续约 15 分钟。口腔溃疡完全愈合。饮食、睡眠改善。查体：T 36.7℃，面部蝶形红斑基本消退，仅残留轻微色素沉着。口腔黏膜完整。关节无肿胀、压痛。双肺听诊清。腹软，无压痛。今日新发少量点状皮下出血，见于双下肢，压之不褪色，考虑与血小板减少有关。今日检查结果：血常规：WBC 4.5×10^9/L，Hb 102g/L，PLT 75×10^9/L（PLT 较前略有下降，需关注）。尿常规：蛋白±，红细胞 5 /HP。补体 C3 0.45g/L，C4 0.08g/L（较前上升）。抗 dsDNA 滴度未复查。治疗方案不变：泼尼松 60mg qd，吗替麦考酚酯 0.5g bid，羟氯喹 0.2g bid。因出现新发出血点，考虑加用维生素 C 片 0.2g tid，氨甲环酸片 0.5g tid（止血）。嘱患者注意观察皮肤黏膜有无新发出血点，避免磕碰。

医师签字：张明住院医师

2026-06-06 09:00 主任医师王教授查房记录（第 1 次）

查房意见：
王教授查看患者并听取汇报后指示：
患者经积极治疗后病情明显好转，体温正常，多系统症状缓解，实验室指标改善，目前诊断明确：系统性红斑狼疮活动期（高度活动），狼疮性肾炎（待病理确诊）。
病情评估：治疗反应良好，但血小板仍偏低且新发出血点，需警惕骨髓抑制或疾病活动。补体回升提示治疗有效。
诊疗计划调整：
1. 激素及免疫抑制剂方案暂维持：泼尼松 60mg qd，吗替麦考酚酯 0.5g bid，羟氯喹 0.2g bid。泼尼松计划每 2 周减 10mg。
2. 针对血小板减少：加用重组人血小板生成素（rhTPO）15000U 皮下注射 qd，连用 7 天，复查血常规评估疗效。
3. 肾脏方面：当前尿蛋白已明显减少（±），可暂缓肾活检，继续观察。2 周后复查 24 小时尿蛋白定量。
4. 调整止血药：维生素 C、氨甲环酸继续服用。
5. 加强营养支持：可进食高蛋白、富含铁质食物。
6. 安排风湿免疫科专家门诊随诊，制定长期管理计划。
查房记录补充：王教授与患者进行了详细沟通，解释了 SLE 是一种需要长期管理的慢性病，强调了规律服药、定期复查、预防感染、避免日晒的重要性。患者表示理解并积极配合。

医师签字：王建国主任医师

2026-06-06 20:00 日常病程记录（入院第 5 天）

患者入院第 5 天，王教授查房后第 1 天。精神佳，食欲好。体温正常。关节无不适。皮肤出血点无增多。查体无阳性新发现。今日开始皮下注射 rhTPO 15000U。口服药物按时服用。今日复查血常规（用药前）：WBC 5.2×10^9/L，Hb 105g/L，PLT 82×10^9/L（较昨日略有回升）。肝肾功能、电解质正常。尿常规：蛋白阴性，红细胞 3 /HP（明显好转）。治疗方案按调整后执行。嘱患者继续观察皮肤出血情况。

医师签字：张明住院医师

2026-06-07 09:00 日常病程记录（入院第 6 天）

患者入院第 6 天。一般情况好，活动自如。无发热、关节痛。皮肤出血点部分吸收。查体：面部仅见轻度色素沉着，余无特殊。今日检查结果：血常规：WBC 5.8×10^9/L，Hb 108g/L，PLT 95×10^9/L（继续回升）。炎症指标：血沉 30mm/h，CRP 1.5mg/L（接近正常）。治疗不变，继续当前方案。患者今日提出要求出院，经解释病情仍需巩固治疗，建议至少完成 2 周住院治疗，患者表示同意。今日安排患者进行床边散步，逐步恢复日常活动。

医师签字：张明住院医师

2026-06-08 09:00 日常病程记录（入院第 7 天）

患者入院第 7 天。生命体征平稳，精神、食欲、睡眠好。无关节痛、口腔溃疡、发热。皮肤出血点消退。查体无阳性体征。今日检查结果：血常规：WBC 6.2×10^9/L，Hb 110g/L，PLT 102×10^9/L（已接近正常）。补体 C3 0.68g/L，C4 0.15g/L（持续上升）。抗 dsDNA 滴度复查：30 IU/ml（较入院时显著下降）。肝肾功能正常。尿常规：蛋白阴性，红细胞 0 -1/HP。评估病情已明显好转，进入稳定期。治疗方案：继续泼尼松 60mg qd，吗替麦考酚酯 0.5g bid，羟氯喹 0.2g bid，rhTPO 15000U qd（明日为第 7 天，完成疗程后停用），口服药物继续。开始制定出院后随访计划。

医师签字：张明住院医师

2026-06-09 10:00 主治医师李建华查房记录（第 2 次）

查房意见：
李主治医师查房：患者病情稳定好转，多系统活动性病变得到控制，实验室指标基本正常或接近正常。评估达到临床缓解标准。
诊疗计划调整：
1. 同意患者出院，建议今日出院。
2. 激素减量计划：泼尼松 60mg qd 出院，嘱 1 周后复诊减至 50mg qd（每周减 10mg）。
3. 免疫抑制剂：吗替麦考酚酯 0.5g bid，羟氯喹 0.2g bid，长期维持，定期复查肝功能、血常规。
4. rhTPO 今日完成最后 1 剂，明日停用。
5. 出院带药：泼尼松片、吗替麦考酚酯胶囊、羟氯喹片、碳酸钙 D3 片、维生素 D 滴剂、奥美拉唑肠溶胶囊。
6. 出院宣教：详细告知用药方法、减量计划、复查项目及时间（1 周后风湿免疫科门诊）、感染预防、避孕指导（病情稳定至少半年再考虑妊娠）、日晒防护、识别病情复发迹象。
7. 出具诊断证明书。
查房记录补充：患者及家属已理解出院医嘱，表示将严格遵医嘱执行。已预约 1 周后李主治医师的门诊号。

医师签字：李建华

2026-06-10 09:00 日常病程记录（出院前）

患者拟今日出院。夜间睡眠好，晨起体温正常。无不适主诉。查体：生命体征平稳，面部色素沉着进一步减退，口腔、皮肤、关节查体无异常。今日复查血常规：WBC 6.5×10^9/L，Hb 112g/L，PLT 118×10^9/L。肝肾功能正常。尿常规正常。已停用 rhTPO。患者已签署出院知情同意书，了解出院后注意事项。责任护士已进行出院宣教，患者已掌握口服药物用法。明日出院带药已从药房领取并核对无误。安排明日办理出院手续。

医师签字：张明住院医师

2026-06-11 10:00 出院日病程记录

患者今日办理出院手续。一般情况好，步行出院。出院诊断：1. 系统性红斑狼疮（活动期）；2. 狼疮性肾炎？；3. 全血细胞减少。出院带药：泼尼松片 60mg×14 片，吗替麦考酚酯胶囊 0.25g×120 粒，硫酸羟氯喹片 0.2g×60 片，碳酸钙 D3 片×14 片，维生素 D 滴剂×14 粒，奥美拉唑肠溶胶囊 20mg×14 粒。医嘱已开具。嘱患者按时服药，1 周后门诊复查血常规、尿常规、肝肾功能、血沉、补体，并找李建华主治医师复诊调整治疗方案。患者及家属表示理解，满意出院。

医师签字：张明住院医师

出院记录

科别：风湿免疫科
患者信息：林雪薇，女，28 岁，病案号 2026-SLE-0001
入院日期：2026 年 06 月 01 日 14 时 10 分
出院日期：2026 年 06 月 11 日 11 时 00 分
入院诊断：1. 系统性红斑狼疮活动期？2. 狼疮性肾炎？3. 肺部感染？
入院情况：患者因“反复关节痛、面部红斑、发热 2 周，加重伴口腔溃疡 3 天”入院。查体：T 38.5℃，双面颊蝶形红斑，口腔溃疡，多关节肿胀压痛。辅助检查提示三系减少、蛋白尿血尿、补体显著降低、多种自身抗体阳性。
阳性辅助检查结果：1. 血常规：WBC 2.1×10^9/L，Hb 95g/L，PLT 68×10^9/L。2. 尿常规：蛋白 2 +，红细胞 15/HP。3. 免疫学：ANA 1：640，dsDNA>100 IU/ml，抗 Sm(+)，C3 0.28g/L，C4 0.04g/L。4. 胸部 CT：双肺磨玻璃影。5. 24h 尿蛋白定量 1.8g。
病理结果：未行肾活检。
诊疗过程描述：入院后完善检查，明确诊断为系统性红斑狼疮活动期。予甲泼尼龙 500mg 静脉冲击治疗 3 天，序贯口服泼尼龙 60mg/d；加用吗替麦考酚酯 0.5g bid、羟氯喹 0.2g bid 进行免疫抑制；经验性抗感染治疗后根据培养结果停用；使用 rhTPO 升血小板治疗 7 天；辅以补钙、补钾、护胃等支持治疗。经治疗后，患者症状完全缓解，血小板恢复正常，补体回升，抗 dsDNA 滴度下降，尿蛋白转阴。
出院诊断：1. 系统性红斑狼疮（活动期）；2. 狼疮性肾炎？；3. 全血细胞减少
出院情况：患者一般情况好，体温正常，无关节痛、皮疹、口腔溃疡。查体无阳性体征。血常规、尿常规、肝肾功能基本正常。
出院时症状与体征：无发热，无关节肿痛，面部红斑消退，口腔黏膜完整，皮肤无出血点，精神食欲睡眠好。
出院医嘱：
1. 口服药物：泼尼龙片 60mg，每日 1 次，晨起顿服，1 周后风湿免疫科门诊复诊减量至 50mg/d；吗替麦考酚酯胶囊 0.5g，每日 2 次；硫酸羟氯喹片 0.2g，每日 2 次；碳酸钙 D3 片 0.6g，每日 1 次；维生素 D 滴剂 400IU，每日 1 次；奥美拉唑肠溶胶囊 20mg，每日 1 次。
2. 注意休息，避免劳累，预防感染。
3. 严格避光，避免日晒，外出使用防晒霜、遮阳伞。
4. 高蛋白、低盐、低脂饮食。
5. 1 周后（2026 年 06 月 18 日）至风湿免疫科李建华主治医师门诊复诊，复查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血沉、补体 C3/C4。
6. 如出现发热、皮疹加重、关节痛、口腔溃疡、水肿、出血倾向等病情变化，及时就诊。
7. 病情稳定后方可考虑妊娠，并需在风湿免疫科及产科医生指导下进行。
8. 保持心情舒畅，树立战胜疾病的信心。

出院证

姓名：林雪薇
性别：女
年龄：28 岁
科别：风湿免疫科
入院诊断：1. 系统性红斑狼疮活动期？2. 狼疮性肾炎？3. 肺部感染？
出院诊断：1. 系统性红斑狼疮（活动期）；2. 狼疮性肾炎？；3. 全血细胞减少
诊疗经过：患者因多系统症状及免疫学指标异常入院，确诊为系统性红斑狼疮活动期。住院期间给予甲泼尼龙冲击、口服泼尼龙联合吗替麦考酚酯、羟氯喹进行免疫抑制治疗，辅以对症支持治疗。经治疗后症状缓解，实验室指标改善。
治疗效果：临床缓解。
出院医嘱：（详见出院记录）
医师签字：李建华

质量控制清单

1. 病历完整性：入院记录、病程记录、出院记录等关键部分齐全，格式符合要求。
2. 诊断准确性：主诊断“系统性红斑狼疮活动期”依据充分，符合分类标准；次诊断描述准确。
3. 治疗方案合理性：免疫抑制治疗方案（激素 + 免疫抑制剂 + 羟氯喹）符合 SLE 活动期治疗原则，药物剂量、用法明确，减量计划具体。
4. 病程记录质量：每日病程记录及时、内容连贯，反映了病情变化、检查结果分析、治疗调整及上级医师指导，均超过 300 字。
5. 出院医嘱规范性：出院带药、复查安排、生活指导、随诊计划详细、具体，具有可操作性。

资料依据与需复核项

已核对的公开资料依据：
1. 2019 年 EULAR/ACR 系统性红斑狼疮分类标准。
2. 中华医学会风湿病学分会《系统性红斑狼疮诊治指南》。
3.《内科学》（第 9 版）系统性红斑狼疮章节。
4. 相关药品说明书（泼尼松、吗替麦考酚酯、羟氯喹等）。
5. 常见风湿免疫疾病临床路径。

需由使用者本地复核：
1. 所引用药物的具体剂量、用法是否符合本院药事管理规定及药品说明书。
2. 检查项目（如抗磷脂抗体谱、肾活检）的开展是否为本院常规项目。
3. 出院带药规格及包装是否与本院药房供应一致。
4. 门诊复诊流程、检查预约方式是否符合本院实际。
5. 病历书写格式是否完全符合本院《病历书写基本规范》细则。

ICD-10 编码参考

系统性红斑狼疮活动期的主要 ICD-10 候选编码：
– M32.900×001 系统性红斑狼疮
– M32.100 系统性红斑狼疮累及肾脏
– M32.100×001 狼疮性肾炎
– M32.100×002 狼疮性肾病综合征
– D69.500×001 继发性血小板减少性紫癜
（注：实际编码需根据患者具体受累器官及医院编码规则确定。）

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本病历文书模板为 AI 生成，仅供医疗文书书写格式参考、临床思维训练及质控讨论使用。模板中的患者信息、病情描述、检查结果、治疗方案及诊疗经过均为模拟内容，不代表任何真实患者的诊疗过程。使用者在实际临床工作中，必须基于对真实患者的独立、专业判断，结合最新的临床指南、医院规章制度、药物说明书及患者个体情况，进行病历书写和诊疗决策。本模板内容不构成任何医疗建议，由此产生的任何直接或间接后果，模板生成方不承担任何法律责任。