类风湿关节炎活动期病历文书模板

使用提示：本内容为模拟病例病历文书模板，用于病历书写格式参考和质控讨论。实际临床使用时应结合患者真实病情、医院病历书写规范、专科指南、抗菌药物分级管理制度、检查检验结果及上级医师意见修订。文中诊疗经过、药物方向和复查安排不构成真实患者诊疗建议。

基本信息

姓名：王丽华
性别：女
年龄：52 岁
科别：风湿免疫科

入院记录

入院日期：2026 年 06 月 01 日 15:00

姓名：王丽华
性别：女
年龄：52 岁
科别：风湿免疫科
病床：26 床
住院号：RA2026060101

主诉：反复多关节肿痛 2 年，加重伴晨僵超过 3 个月。

现病史：患者于 2 年前无明显诱因出现双手近端指间关节、掌指关节对称性肿胀、疼痛，伴晨僵，持续约 1 小时，活动后可部分缓解。无明显皮疹、光过敏、口腔溃疡、口眼干燥、雷诺现象。就诊于当地医院，查类风湿因子（RF）阳性，血沉（ESR）增快，诊断为“类风湿关节炎”，予以口服甲氨蝶呤（具体剂量不详）、双氯芬酸钠缓释片治疗。患者服药约半年后，因自觉症状改善且担心药物副作用，自行停用甲氨蝶呤，间断服用双氯芬酸钠。此后症状反复发作，时轻时重。近 3 个月来，患者关节肿痛明显加重，累及双侧腕关节、掌指关节、近端指间关节及双侧踝关节，晨僵时间延长至约 3 小时，严重影响日常生活及睡眠。伴有明显乏力、低热，体温波动于 37.2-37.8℃之间，无畏寒、寒战、咳嗽、咳痰。自行加服塞来昔布胶囊 200mg 每日一次，效果欠佳。为求进一步诊治，今日由门诊以“类风湿关节炎活动期”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重近半年无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤、手术、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

个人史：生于原籍，久居本地。否认疫区、疫水接触史。否认放射性物质、毒物接触史。无烟酒嗜好。否认冶游史。

婚育史：24 岁结婚，育有一女，配偶及子女体健。

家族史：父亲有高血压病史，母亲有“类风湿关节炎”病史。否认家族中有遗传性疾病及传染病史。

体格检查：
T: 37.5℃
P: 88 次 / 分
R: 20 次 / 分
BP: 125/75mmHg
神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率 88 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。脊柱四肢见专科检查。双下肢无水肿。

专科查体：双手近端指间关节、掌指关节、双侧腕关节及双侧踝关节呈对称性、梭形肿胀，压痛明显，局部皮温稍高，皮色不红。双手握力下降，左手握力约 12kg，右手握力约 15kg。双侧腕关节活动受限，背伸、掌屈均受限。双手指间关节及掌指关节屈伸活动受限。双侧跖趾关节轻度压痛。关节无畸形。

辅助检查：
血常规（本院 2026-06-01）：白细胞计数 5.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 72.3%，血红蛋白 105g/L，血小板计数 320×10^9/L。
C 反应蛋白（CRP）：58.6mg/L（参考值 0 -10）。
血沉（ESR）：75mm/h（参考值 0 -20）。
生化（本院 2026-06-01）：丙氨酸氨基转移酶（ALT）25U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）20U/L，肌酐（Cr）68μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，尿酸（UA）280μmol/L。
免疫球蛋白：IgG 16.8g/L（参考值 7 -16），IgA 3.2g/L（参考值 0.7-4.0），IgM 2.1g/L（参考值 0.5-3.0）。
补体：C3 0.85g/L（参考值 0.9-1.8），C4 0.15g/L（参考值 0.1-0.4）。
类风湿因子（RF）：186 IU/mL（参考值 0 -20）。
抗环瓜氨酸肽抗体（Anti-CCP）：>200 U/mL（参考值 0 -20）。
胸部 X 线正位片（2026-06-01）：心肺膈未见明显异常。
双手、双腕 X 线正侧位片（2026-06-01）：双手诸骨骨质疏松，双侧近端指间关节、掌指关节及腕关节间隙变窄，部分关节面边缘可见小囊状骨质吸收，符合类风湿关节炎影像学改变。

初步诊断：
1. 类风湿关节炎（活动期）
2. 轻度贫血

诊断依据：
1. 中年女性，慢性病程，急性加重。
2. 临床表现：反复多关节对称性肿痛（双手近端指间关节、掌指关节、腕关节、踝关节），晨僵> 1 小时，伴乏力、低热。
3. 体征：双手近端指间关节、掌指关节、双侧腕关节及踝关节对称性梭形肿胀、压痛、皮温高。
4. 辅助检查：RF 186 IU/mL，Anti-CCP >200 U/mL，ESR 75mm/h，CRP 58.6mg/L。双手、双腕 X 线片提示骨质疏松、关节间隙变窄及骨侵蚀。
5. 院外诊治史：曾使用甲氨蝶呤、非甾体抗炎药，但自行停药，病情未控制。

鉴别诊断：
1. 骨关节炎：多见于中老年人，以远端指间关节、膝关节等负重关节为主，疼痛与活动相关，休息后缓解，无全身炎症表现，RF、Anti-CCP 通常阴性，X 线可见骨赘形成。本例患者年龄、关节分布、炎症指标及特异性抗体均不支持。
2. 系统性红斑狼疮：可有关节肿痛，但多伴有皮疹、光过敏、肾脏损害等多系统表现，ANA、抗 dsDNA 等抗体阳性。本例患者无关节外典型表现，可进一步查 ANA 谱鉴别。
3. 痛风性关节炎：多为急性单关节发作，以第一跖趾关节多见，血尿酸常升高，关节液可见尿酸盐结晶。本例为慢性对称性多关节炎，血尿酸正常，可鉴别。

诊疗计划：
1. 完善相关检查：完善血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、甲状腺功能、乙肝五项、丙肝抗体、肿瘤标志物、ANA 谱、抗 ENA 抗体谱、抗 dsDNA 抗体、免疫球蛋白、补体、24 小时尿蛋白定量、双手及双腕关节高频超声等检查。
2. 药物治疗：予以来氟米特片、甲氨蝶呤片、羟氯喹片联合用药，控制病情活动；予以泼尼松片短期小剂量抗炎；予以铝碳酸镁片保护胃黏膜；予以阿仑膦酸钠片预防骨质疏松。
3. 监测：每周复查血常规、肝肾功能，评估药物不良反应及疗效。
4. 护理：予以风湿科二级护理，低嘌呤饮食，注意休息，避免劳累及受凉。
5. 健康宣教：向患者及家属交代类风湿关节炎疾病知识、治疗方案及长期随访的重要性，嘱其规律服药，勿自行减停药物。

2026-06-01 17:30 首次病程记录

病例特点：
1. 患者王丽华，女，52 岁，慢性病程，急性加重。
2. 主诉“反复多关节肿痛 2 年，加重伴晨僵超过 3 个月”。
3. 临床表现为对称性双手近端指间关节、掌指关节、腕关节及踝关节肿痛，晨僵> 3 小时，伴低热、乏力。
4. 查体：双手近端指间关节、掌指关节、双侧腕关节及踝关节对称性梭形肿胀、压痛，皮温高。
5. 辅助检查：RF 186 IU/mL，Anti-CCP >200 U/mL，ESR 75mm/h，CRP 58.6mg/L。双手、双腕 X 线片提示骨侵蚀及关节间隙狭窄。

拟诊讨论：
诊断依据：患者为中年女性，具备典型的对称性小关节肿痛、晨僵等临床表现，存在 RF、Anti-CCP 高滴度阳性，炎症指标（ESR、CRP）显著升高，影像学已有关节破坏征象，符合 2010 年 ACR/EULAR 类风湿关节炎分类标准，明确诊断为类风湿关节炎（活动期）。
鉴别诊断：如入院记录所述，需与骨关节炎、系统性红斑狼疮、痛风等相鉴别，目前临床表现及检查结果不支持上述疾病，可进一步完善相关检查以排除。
诊疗计划：同意入院诊疗计划。患者目前处于疾病活动期，炎症反应明显，且存在关节骨侵蚀倾向，需启动并强化改善病情抗风湿药（DMARDs）治疗。考虑患者既往使用甲氨蝶呤疗效不佳且自行停药，本次起始采用来氟米特（LEF）联合甲氨蝶呤（MTX）的“联合靶向”方案，并辅以小剂量糖皮质激素（泼尼松）过渡，以期快速控制炎症，防止关节损害进展。同时需关注药物肝肾功能、血细胞等不良反应，并予胃黏膜保护及骨质疏松预防。

诊疗计划：
1. 完善入院常规检查及上述专科检查。
2. 今日开始予以来氟米特片 50mg 每日一次（负荷量），3 天后改为 20mg 每日一次维持。
3. 今日开始予以甲氨蝶呤片 7.5mg 每周一次，口服。
4. 今日开始予以羟氯喹片 200mg 每日两次，口服。
5. 今日开始予以泼尼松片 15mg 每日一次，晨起顿服，计划 2 - 4 周后逐渐减量。
6. 予以铝碳酸镁片 1.0g 每日三次，餐后嚼服（保护胃黏膜）。
7. 予以阿仑膦酸钠片 70mg 每周一次，晨起空腹服用，用 200ml 温开水送服，服药后 30 分钟内保持直立位。
8. 嘱患者低嘌呤、低盐饮食，注意休息，避免负重及受凉。
9. 向患者详细解释病情及治疗方案，取得知情同意。

2026-06-02 09:20 张伟主治医师查房记录

张伟主治医师今日查房，查看患者，询问病情。患者诉关节肿痛较入院时无明显缓解，晨僵仍约 3 小时，仍感乏力，体温最高 37.6℃。查体：T 37.4℃，双手、腕、踝关节肿胀、压痛如前。张伟主治医师查看患者并阅片后指示：1. 患者诊断明确，为类风湿关节炎高疾病活动度。目前治疗方案（LEF+MTX+ 羟氯喹 + 小剂量泼尼松）符合指南推荐，可继续执行。2. 患者血红蛋白 105g/L，考虑为慢性病性贫血，与炎症活动相关，随着炎症控制可能改善，暂不处理，继续监测。3. 需关注来氟米特负荷量期间可能的不良反应，如胃肠道反应、肝功能异常等，今日加用保肝药物多烯磷脂酰胆碱胶囊 456mg 每日三次，口服。4. 向患者强调坚持规律服药的重要性，特别是甲氨蝶呤每周一次，不可漏服或加量。5. 安排明日进行双手、双腕关节超声检查，以更敏感地评估滑膜炎及血管翳情况。医师签字：张伟

2026-06-03 08:30 日常病程记录

患者王丽华，今日为入院第 2 天。夜间睡眠尚可，仍诉多关节肿痛，晨僵约 2.5 小时。今晨测体温 37.2℃。查体：双手近端指间关节、掌指关节、腕关节及踝关节肿胀、压痛同前，皮温高。昨日所查血常规、生化结果已回：白细胞 5.6×10^9/L，中性粒细胞 70.1%，血红蛋白 103g/L，血小板 315×10^9/L。ALT 30U/L，AST 22U/L，Cr 65μmol/L。肝肾功能较前无明显变化。今晨继续予以来氟米特片 20mg 每日一次，甲氨蝶呤片 7.5mg 每周一次（今日为服药日），羟氯喹片 200mg 每日两次，泼尼松片 15mg 每日一次，铝碳酸镁片 1.0g 每日三次，多烯磷脂酰胆碱胶囊 456mg 每日三次，阿仑膦酸钠片本周日（6 月 7 日）服用。嘱患者继续休息，避免负重活动。医师签字：王芳

2026-06-04 08:30 日常病程记录

患者王丽华，入院第 3 天。患者诉关节肿痛较前略有减轻，但仍明显。晨僵时间约 2 小时。体温正常，感乏力。查体：T 36.8℃，双手、腕、踝关节肿胀、压痛较昨日查体似稍有好转。今日完成双手、双腕关节高频超声检查，结果示：双手近端指间关节、掌指关节、双侧腕关节滑膜增厚（最厚处约 4.2mm），伴丰富血流信号（能量多普勒分级 3 级），关节腔可见少量积液，符合活动性滑膜炎表现。部分腕关节可见早期骨侵蚀。超声结果支持类风湿关节炎活动期诊断，提示滑膜炎严重，需积极治疗。治疗方案不变，继续当前药物治疗。医师签字：王芳

2026-06-05 08:30 日常病程记录

患者王丽华，入院第 4 天。患者关节症状继续缓慢改善，晨僵时间约 1.5 小时，乏力感较前好转。体温正常。查体：T 36.7℃，双手、腕关节肿胀、压痛较前有所减轻。今日复查血常规：白细胞 5.2×10^9/L，中性粒细胞 68.5%，血红蛋白 106g/L，血小板 280×10^9/L。血小板计数较前有所下降，考虑与炎症控制及药物作用相关，目前仍在正常范围，继续观察。ALT 28U/L，AST 20U/L。肝功能稳定。治疗方案不变。医师签字：王芳

2026-06-06 08:30 日常病程记录

患者王丽华，入院第 5 天。患者精神状态好转，关节肿痛明显减轻，晨僵时间约 1 小时。无发热、乏力。查体：T 36.6℃，双手近端指间关节、掌指关节肿胀较前显著减轻，压痛减轻，腕关节及踝关节肿胀亦有改善。皮温正常。今日复查炎症指标：CRP 32.4mg/L，ESR 58mm/h，较入院时有明显下降，提示抗炎治疗有效。继续当前治疗方案。医师签字：王芳

2026-06-07 08:30 日常病程记录

患者王丽华，入院第 6 天。患者一般情况可，关节症状持续改善，晨僵时间约 30 分钟。查体：T 36.5℃，双手及腕关节肿胀进一步消退，压痛轻微。患者今日按计划服用阿仑膦酸钠片 70mg，服药后保持直立位。嘱其注意观察有无胃肠道不适、肌肉酸痛等药物不良反应。治疗方案不变。医师签字：王芳

2026-06-08 08:30 日常病程记录

患者王丽华，入院第 7 天。患者诉关节已无明显疼痛，仅感轻微僵硬，晨僵时间<15 分钟。无其他不适。查体：T 36.5℃，双手、腕、踝关节肿胀基本消退，压痛消失，活动度较前明显改善。今日复查血常规、肝肾功能：白细胞 4.9×10^9/L，中性粒细胞 65.2%，血红蛋白 110g/L，血小板 255×10^9/L。ALT 22U/L，AST 18U/L，Cr 62μmol/L。各项指标均稳定在正常范围，血红蛋白较前有所回升。治疗有效，方案不变。医师签字：王芳

2026-06-09 08:30 日常病程记录

患者王丽华，入院第 8 天。患者病情稳定，无不适主诉。关节无肿痛，晨僵消失。查体无阳性发现。今日复查 CRP 15.6mg/L，ESR 35mm/h，炎症指标持续下降。治疗方案维持不变。嘱患者适当进行关节功能锻炼，如握拳、伸指等，防止肌肉萎缩。医师签字：王芳

2026-06-10 08:30 日常病程记录

患者王丽华，入院第 9 天。患者一般状况良好，无关节不适，食欲、睡眠佳。查体无阳性体征。今日复查 RF 95 IU/mL，较入院时（186 IU/mL）显著下降，提示免疫活动得到抑制。治疗方案不变。明日张伟主治医师将再次查房，评估病情，计划出院。医师签字：王芳

2026-06-11 08:30 日常病程记录

患者王丽华，入院第 10 天。患者病情平稳，无不适。查体无阳性体征。今日复查肝肾功能、血常规均正常范围。治疗方案不变。拟于明日上级医师查房后办理出院。医师签字：王芳

2026-06-12 08:30 日常病程记录

患者王丽华，入院第 11 天。患者病情稳定，准备出院。晨起无关节不适。查体无阳性体征。今日上午等待张伟主治医师及李敏主任医师查房。治疗方案不变。医师签字：王芳

2026-06-12 16:00 张伟主治医师查房记录（第 2 次）

张伟主治医师下午查看患者，患者一般情况好，诉关节无肿痛，晨僵消失，无乏力、发热。查体：生命体征平稳，双手、腕、踝关节无肿胀、压痛，活动自如。张伟主治医师指示：1. 患者目前病情稳定，达到临床缓解标准（关节肿痛、晨僵消失，炎症指标明显下降）。2. 同意目前出院诊断：类风湿关节炎（活动期），轻度贫血（已纠正）。3. 维持当前口服药物治疗方案出院，嘱患者出院后严格遵医嘱服药，定期门诊复查。4. 安排明日出院，开具出院带药。5. 出院后需重点监测：每月复查血常规、肝肾功能，每 3 个月复查炎症指标（ESR、CRP）、RF、肝功能，每 6 -12 个月复查双手 X 线或超声。6. 嘱患者避免感染、劳累、受凉，不适随诊。医师签字：张伟

2026-06-13 09:00 李敏主任医师查房记录（第 1 次）

李敏主任医师今日带领医疗组查房，查看患者王丽华。患者精神状态良好，诉关节症状完全缓解。查体：生命体征平稳，全身关节无肿胀、压痛，活动正常。李敏主任医师询问病史并查看患者后指示：1. 患者诊断明确，为类风湿关节炎高疾病活动度，目前经积极治疗已达到临床缓解，疗效显著。2. 治疗方案选择恰当（LEF+MTX+ 羟氯喹联合方案），体现了早期、积极、联合治疗的理念。3. 出院后治疗为关键，必须强调长期规律服药的重要性，尤其是甲氨蝶呤和来氟米特，不可随意停药，否则极易复发。4. 患者已服用激素（泼尼松 15mg/d）约 2 周，出院后需制定详细的激素减量计划，嘱其在门诊医师指导下缓慢减量，避免“反跳”。计划：每 2 周减 2.5mg，减至 5mg/ d 后维持 2 周，再每 2 周减 1mg 直至停用，总疗程约 2 - 3 个月。5. 骨质疏松预防需长期坚持，阿仑膦酸钠需持续服用。6. 出院宣教需详细，包括药物服用方法、注意事项、复查计划、疾病自我管理等。医师签字：李敏

2026-06-14 09:00 李敏主任医师查房记录（第 2 次）

李敏主任医师今日再次查看患者，患者准备出院，一般情况良好。主任医师审阅了所有病历资料，确认诊疗过程完整、记录规范。再次向患者强调：1. 口服药物的具体用法、用量及注意事项。2. 激素减量方案已详细交代，嘱其记录减量过程，门诊随访时携带。3. 强调定期复查的重要性，尤其是肝功能和血常规，因甲氨蝶呤和来氟米特有潜在肝毒性和骨髓抑制风险。4. 建议患者加入风湿病患者教育群，获取更多疾病管理知识。5. 嘱患者如有发热、关节肿痛加重、皮肤瘀斑、口腔溃疡等不适，及时就诊。患者及家属表示理解并同意出院计划。医师签字：李敏

2026-06-14 16:00 出院前日常病程记录

p>患者王丽华，明日出院。今日患者一般情况好，无不适。查体无阳性体征。已向患者详细交代出院注意事项，包括：1. 出院带药名称、剂量、用法。2. 激素减量计划。3. 复查时间、地点及项目。4. 生活方式指导。5. 紧急情况处理。患者及家属已理解并签字。办理出院手续。医师签字：张伟

出院带药：
1. 来氟米特片 20mg×30 片，用法：20mg 每日一次 口服
2. 甲氨蝶呤片 2.5mg×20 片，用法：7.5mg 每周一次（每周五）口服
3. 羟氯喹片 200mg×60 片，用法：200mg 每日两次 口服
4. 泼尼松片 5mg×20 片，用法：按照减量计划服用（当前剂量 15mg/d，出院后开始减量）
5. 铝碳酸镁片 0.5g×30 片，用法：1.0g 每日三次 餐后嚼服
6. 多烯磷脂酰胆碱胶囊 0.228g×30 粒，用法：456mg 每日三次 口服
7. 阿仑膦酸钠片 70mg×1 片，用法：70mg 每周一次（下周日）口服

2026-06-15 08:30 出院日病程记录

患者王丽华，今日出院。患者夜间睡眠好，晨起无关节不适。测生命体征：T 36.5℃，P 76 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 120/70mmHg。查体：神清语利，心肺腹查体无异常，四肢关节无肿胀、压痛，活动正常。再次核对出院医嘱及带药无误。患者已办理完出院手续，于今日 09:00 离院。嘱其出院后注意休息，避免劳累，按时服药，定期门诊复诊。医师签字：张伟

出院记录

科别：风湿免疫科
患者姓名：王丽华
性别：女
年龄：52 岁
住院号：RA2026060101
入院日期：2026 年 06 月 01 日 15:00
出院日期：2026 年 06 月 15 日 09:00
住院天数：14 天

入院诊断：
1. 类风湿关节炎（活动期）
2. 轻度贫血

入院情况：患者因“反复多关节肿痛 2 年，加重伴晨僵超过 3 个月”入院。入院时查体双手、腕、踝关节对称性梭形肿胀、压痛、皮温高。辅助检查示 RF、Anti-CCP 高滴度阳性，ESR、CRP 显著升高，双手、双腕 X 线片提示骨侵蚀及关节间隙狭窄。

阳性辅助检查结果：
1. 类风湿因子（RF）：186 IU/mL（参考值 0 -20）
2. 抗环瓜氨酸肽抗体（Anti-CCP）：>200 U/mL（参考值 0 -20）
3. 血沉（ESR）：入院 75mm/h，出院前 35mm/h
4. C 反应蛋白（CRP）：入院 58.6mg/L，出院前 15.6mg/L
5. 双手、双腕 X 线：骨质疏松，关节间隙变窄，部分骨侵蚀
6. 双手、双腕超声：滑膜增厚伴丰富血流信号（PDUS 3 级），关节腔积液

诊疗过程描述：患者入院后完善相关检查，明确诊断为类风湿关节炎（活动期）。给予来氟米特、甲氨蝶呤、羟氯喹联合靶向治疗，辅以小剂量泼尼松（15mg/d）抗炎，以及胃黏膜保护、骨质疏松预防等对症支持治疗。治疗期间密切监测血常规、肝肾功能及炎症指标。患者关节肿痛、晨僵等症状逐渐缓解，炎症指标（ESR、CRP）及 RF 水平显著下降，关节超声提示滑膜炎改善。出院时患者临床症状完全缓解，达到临床缓解标准。激素按计划减量中。

出院诊断：
1. 类风湿关节炎（活动期，临床缓解）
2. 慢性病性贫血（已纠正）

出院情况：患者一般情况良好，生命体征平稳。无关节肿痛、晨僵，无发热、乏力。查体全身关节无肿胀、压痛，活动正常。复查血常规、肝肾功能正常，炎症指标较入院时显著下降。

出院时症状与体征：患者精神、食欲、睡眠佳，大小便正常。查体：T 36.5℃，P 76 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 120/70mmHg。神清语利，心肺腹查体无异常。双手近端指间关节、掌指关节、双侧腕关节及踝关节无肿胀、压痛，活动度正常。

出院医嘱：
1. 注意休息，避免劳累、受凉及感染，适度关节功能锻炼。
2. 低盐、低脂、适量优质蛋白饮食，避免高嘌呤食物。
3. 严格遵照出院带药处方及激素减量计划服药，不可自行增减或停用。
4. 每月于风湿免疫科门诊复查血常规、肝肾功能、尿常规。
5. 每 3 个月复查血沉、C 反应蛋白、类风湿因子、肝功能。
6. 每 6 -12 个月复查双手、双腕 X 线或关节超声，评估骨结构变化。
7. 若出现发热、关节肿痛加重、皮肤瘀斑、牙龈出血、口腔溃疡、严重胃肠道不适等症状，立即就诊。
8. 出院后 2 周内务必到风湿免疫科门诊复诊，进行首次随访。

出院证

姓名：王丽华
性别：女
年龄：52 岁
科别：风湿免疫科
住院号：RA2026060101

入院诊断：类风湿关节炎（活动期），轻度贫血
出院诊断：类风湿关节炎（活动期，临床缓解），慢性病性贫血（已纠正）

诊疗经过：患者因关节肿痛、晨僵入院，经完善检查明确诊断。住院期间给予来氟米特、甲氨蝶呤、羟氯喹联合免疫抑制治疗，辅以小剂量糖皮质激素、胃黏膜保护及骨质疏松预防治疗。治疗过程顺利，症状逐渐缓解。

治疗效果：好转。患者出院时关节肿痛、晨僵症状完全消失，炎症指标显著下降，达到临床缓解标准。

出院医嘱：
1. 注意休息，避免劳累及受凉。
2. 遵医嘱规律服药，包括来氟米特、甲氨蝶呤、羟氯喹、泼尼松（按减量计划）、铝碳酸镁等。
3. 按时门诊复查血常规、肝肾功能、炎症指标及影像学。
4. 出院后 2 周内风湿免疫科门诊首诊。

医师签字：张伟

日期：2026 年 06 月 15 日

质量控制清单

1. 诊断明确性与依据：诊断（类风湿关节炎活动期）是否准确，诊断依据（症状、体征、RF、Anti-CCP、ESR、CRP、影像学）是否充分列出并符合分类标准。
2. 病程记录连续性与完整性：日常病程记录是否连续，每日记录是否包含体温、症状、查体、检查结果分析、治疗调整及医师签字，是否达到字数要求。
3. 治疗方案合理性：DMARDs 联合方案（来氟米特 + 甲氨蝶呤 + 羟氯喹）是否符合指南推荐，糖皮质激素使用是否遵循短期、小剂量原则并有明确的减量计划，辅助用药（胃黏膜保护、骨质疏松预防）是否齐全。
4. 上级医师查房记录质量：主治医师、主任医师查房记录是否及时、详细，是否体现了对病情的评估、诊疗方案的指导与调整，是否有明确的指示并执行。
5. 出院指导与医嘱：出院记录、出院证中的出院医嘱是否具体、完整，包括药物具体用法、复查计划、注意事项及紧急情况处理，是否具有可操作性。

资料依据与需复核项

已核对的公开资料依据：
1. 2010 年 ACR/EULAR 类风湿关节炎分类标准。
2. 中华医学会风湿病学分会《类风湿关节炎诊断及治疗指南》。
3. 2015 年 ACR 关于类风湿关节炎治疗的指南更新。
4. 药品说明书（来氟米特、甲氨蝶呤、羟氯喹、泼尼松等）。

需由使用者本地复核：
1. 医院具体的病历书写格式、时限要求及质控标准。
2. 科室现行的类风湿关节炎临床路径或诊疗常规。
3. 药品的本地供应情况、医保报销政策及 DRG/DIP 付费编码要求。
4. 实验室检查项目的参考范围是否与模板一致。
5. 模板中的具体药物剂量（如泼尼松减量方案）需根据患者实际情况和临床指南进行个体化调整。

ICD-10 编码参考

1. M05.9 血清阳性类风湿关节炎，未特指
2. M06.9 血清阴性类风湿关节炎，未特指
3. M06.0 血清阴性类风湿关节炎伴风湿结节
4. M05.79 类风湿关节炎伴肺部受累（如存在）
5. D64.9 贫血，未特指（编码慢性病性贫血）
（注：具体编码应依据患者最精确的临床表现和本地编码规则确定。本模板患者 RF、Anti-CCP 阳性，主诊断应使用 M05.9。）

免责声明

本病历文书模板仅为模拟示例，旨在展示特定疾病在特定场景下的病历结构、内容要点及书写格式，不构成任何真实的医疗建议、诊断或治疗方案。模板中所有患者信息（姓名、病史、检查结果等）均为虚构，如有雷同，纯属巧合。医疗文书具有严格的法律效力，临床医师在实际应用时，必须依据患者真实的病史、体征、辅助检查结果，并结合最新的临床指南、医院规章制度及药事管理规范进行独立判断和书写。本模板的提供者不对因使用或参考本模板而直接或间接导致的任何损失或损害承担责任。使用者应自行承担临床决策和文书书写的所有责任。