急性白血病化疗前后病历文书模板

使用提示：本内容为模拟病例病历文书模板，用于病历书写格式参考和质控讨论。实际临床使用时应结合患者真实病情、医院病历书写规范、专科指南、抗菌药物分级管理制度、检查检验结果及上级医师意见修订。文中诊疗经过、药物方向和复查安排不构成真实患者诊疗建议。

基本信息

姓名：李秀英
性别：女
年龄：46 岁
科别：血液科
床号：23 床
住院号：20260012345
入院日期：2026-06-01 14：00
病史陈述者：患者本人

入院记录

主诉：乏力、发热伴皮肤出血点 2 周。

现病史：患者于 2 周前无明显诱因出现乏力，活动后加重，伴间断性发热，体温最高达 38.8℃，无畏寒、寒战。同时发现双下肢散在针尖样红色出血点，压之不褪色。无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无骨关节疼痛。患者随即就诊于当地医院，查血常规示：白细胞计数明显升高，达 85.6×10^9/L，血红蛋白及血小板计数显著降低。当地医生考虑“血液系统疾病”，建议转上级医院进一步诊治。患者为求明确诊断及系统治疗，遂来我院急诊，急诊查血常规结果与当地类似，予输注悬浮红细胞 2 单位后收入我科住院。自发病以来，患者精神、睡眠、食欲差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤、手术、输血史。否认食物及药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟史 10 年，约 10 支 / 日，已戒 5 年。偶有饮酒。

婚育史：适龄结婚，育有一子，配偶及子女均体健。

家族史：父母已故，死因不详。否认家族中有类似血液系统疾病及其他遗传性疾病、传染病史。

体格检查：
T 38.5℃，P 98 次 / 分，R 20 次 / 分，BP 125/80mmHg。
发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡。全身皮肤黏膜苍白，双下肢可见散在针尖样红色出血点，压之不褪色。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏。口唇苍白，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸骨有压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 98 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：
（外院及我院急诊）血常规（2026-06-01）：WBC 85.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 15%，淋巴细胞百分比 10%，异常细胞（原始细胞）百分比 70%，Hb 62g/L，PLT 15×10^9/L。生化：ALT 45U/L，AST 52U/L，LDH 1250U/L，UA 580μmol/L。凝血功能：PT 14.5s，INR 1.25，APTT 35.2s，FIB 1.8g/L。腹部 B 超（当地）：肝脾未见明显异常。
入院后急查：血气分析（未吸氧）：pH 7.42，PaO2 95mmHg，PaCO2 38mmHg，HCO3- 24.5mmol/L，BE -1mmol/L。胸部 CT（平扫）：双肺纹理增粗，未见明显实变影。

初步诊断：
1. 急性白血病可能性大
2. 贫血（重度）
3. 血小板减少症
4. 发热待查

诊断依据：
1. 中年女性，急性起病。
2. 以乏力、发热、出血（皮肤出血点）为主要临床表现。
3. 查体：急性病容，皮肤黏膜苍白，胸骨压痛。
4. 辅助检查：血常规示白细胞显著升高，分类见大量原始细胞（70%），伴重度贫血及血小板减少。LDH 显著升高。

鉴别诊断：
1. 类白血病反应：多有严重感染、中毒等基础病，血涂片可见中毒颗粒及核左移，原始细胞比例通常<20%，中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高。该患者血象以原始细胞为主，比例极高，可能性小，待骨髓穿刺鉴别。
2. 骨髓增生异常综合征（MDS）：部分 MDS 患者可表现为外周血一系或多系减少，骨髓中原始细胞比例<20%。但该患者外周血原始细胞比例高达 70%，更支持急性白血病，需骨髓检查明确。
3. 传染性单核细胞增多症：可有发热、咽炎、淋巴结肿大，外周血异型淋巴细胞增多，但白细胞总数通常轻度增高，血小板减少不明显。该患者临床表现及血象不支持。

诊疗计划：
1. 完善相关检查：骨髓穿刺术（形态学、免疫分型、染色体核型、分子生物学）、血培养、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染筛查、心电图、超声心动图等。
2. 预防感染：入住血液科层流病房，注意个人及环境卫生。
3. 支持治疗：根据血红蛋白及血小板水平，及时输注悬浮红细胞及血小板，纠正贫血及预防出血。
4. 降肿瘤负荷、预防高白细胞血症及肿瘤溶解综合征：羟基脲 1.0g，口服，每 8 小时一次（根据 WBC 计数调整），水化、碱化尿液（碳酸氢钠片 0.5g，口服，每日 3 次；别嘌醇 0.2g，口服，每日 3 次）。
5. 待骨髓结果明确后，制定具体化疗方案。
6. 向患者及家属交代病情，签署相关知情同意书。

2026-06-01 17:30 首次病程记录

病例特点：
1. 中年女性，46 岁，急性起病。
2. 主要症状：乏力、发热（Tmax 38.8℃）、双下肢皮肤出血点 2 周。
3. 查体：T 38.5℃，急性病容，贫血貌，皮肤黏膜苍白，双下肢散在出血点，胸骨压痛（+）。
4. 辅助检查：外周血 WBC 显著增高（85.6×10^9/L），分类见原始细胞 70%，伴重度贫血（Hb 62g/L）及血小板减少（PLT 15×10^9/L），LDH 明显升高（1250U/L）。
5. 既往体健，无特殊病史。

拟诊讨论：
诊断依据：患者具有典型急性白血病临床表现（发热、贫血、出血、骨髓浸润症状如胸骨压痛），外周血涂片发现大量原始细胞（70%），符合急性白血病的实验室诊断标准。重度贫血及血小板减少解释其乏力及出血症状。LDH 升高提示肿瘤负荷高。
鉴别诊断：需与类白血病反应、MDS、传染性单核细胞增多症鉴别（见入院记录），但可能性均较小，最终确诊依赖骨髓穿刺及细胞遗传学、分子生物学检查。

诊疗计划：
1. 急诊处理：立即予羟基脲 1.0g 口服降低白细胞，并水化、碱化尿液，别嘌醇片抑制尿酸生成，监测电解质、肾功能。
2. 输血支持：紧急申请输注 AB 型 Rh 阳性悬浮红细胞 200ml，血小板 1 个治疗量。
3. 明确诊断：明日晨行骨髓穿刺术 + 活检术，送检骨髓涂片（形态学 + 免疫分型）、染色体核型分析、融合基因检测（AML1-ETO，PML-RARa，CBFβ-MYH11 等）、基因突变检测（NPM1，FLT3-ITD/TKD，CEBPA 等）。
4. 感染预防：入住层流床，予以口腔护理、肛周护理，预防性使用抗菌药物（待上级医师指示）。
5. 对症治疗：退热（物理降温为主，必要时药物）、止血（血小板<10×10^9/ L 或有活动性出血时输注血小板）。
6. 详细询问病史，完善入院评估，书写入院记录。向患者及家属初步交代病情，告知急性白血病可能性大及后续诊疗流程，签署“病重通知书”、“输血治疗同意书”、“化疗知情同意书（待定）”。

医师签字：张明华

2026-06-02 09:20 张明华主治医师查房记录

张明华主治医师查房，听取病情汇报，查看患者。患者夜间仍发热，Tmax 38.6℃，感乏力、心悸，无咳嗽咳痰，无呕血、黑便。查体同前，贫血貌，皮肤出血点未增多，胸骨压痛（+）。

查房意见：
1. 病情评估：患者目前处于高白细胞状态，肿瘤负荷高，发热考虑与白血病本身相关可能性大，但需警惕合并感染。重度贫血、血小板减少，出血风险高。
2. 诊断：急性白血病可能性极大，待今日骨髓穿刺结果分型。
3. 治疗调整：
a. 羟基脲：昨日起服用，今日复查血常规：WBC 62.3×10^9/L，较前下降，继续原剂量 1.0g q8h po，直至 WBC 降至 20×10^9/ L 以下。
b. 抗菌药物：考虑发热与肿瘤热相关，暂无明确感染灶，暂不使用强效广谱抗生素。继续加强物理降温，密切观察，如体温持续>39℃或出现感染征象，立即升级抗感染治疗。可预防性使用氟康唑胶囊 0.2g qd po 预防真菌感染。
c. 支持治疗：继续水化（每日入量>3000ml）、碱化尿液（尿 pH 维持在 6.5-7.0）。别嘌醇 0.2g tid po 继续。今日已输注悬浮红细胞 200ml（血红蛋白升至 68g/L），血小板 1 个治疗量（输注后 1 小时 PLT 25×10^9/L），继续监测，必要时再次输注。
4. 查房补充：今日上午已行骨髓穿刺术，过程顺利，骨髓液送检。嘱患者卧床休息，减少活动，防止出血。继续完善其他入院检查。
医师签字：张明华

2026-06-03 08:30 日常病程记录

患者昨日夜间体温波动于 37.8℃-38.2℃之间，今晨体温 37.5℃。仍感乏力、头晕，无新发出血点。查体：贫血貌，胸骨压痛（+），双肺呼吸音清，心率 90 次 / 分，律齐。昨日骨髓穿刺标本已送检，回报：骨髓涂片有核细胞增生极度活跃，粒系增生受抑，红系增生减低，原始细胞占有核细胞 85%，细胞形态学提示急性髓系白血病（AML）可能（建议进一步分型）。免疫分型结果待回报。今日复查血常规：WBC 45.8×10^9/L，Hb 65g/L，PLT 12×10^9/L。血生化：K+ 4.2mmol/L，Na+ 138mmol/L，UA 485μmol/L（较前下降）。继续羟基脲 1.0g q8h po，继续水化、碱化尿液，别嘌醇 0.2g tid po。今日输注悬浮红细胞 200ml（输注后 Hb 71g/L）。医师签字：王丽萍

2026-06-04 08:30 日常病程记录 – 化疗开始日

患者今晨体温 37.2℃，发热较前好转。乏力、心悸稍改善。免疫分型结果回报：CD34+, CD117+, MPO+, CD13+, CD33+, CD19-, CD7-, CD56-，支持 AML（非 APL）。融合基因检测：PML-RARa 阴性，AML1-ETO 阴性，CBFβ-MYH11 阴性。基因突变检测：NPM1 突变阳性（+），FLT3-ITD 阴性，CEBPA 双突变阴性。染色体核型分析结果待最终报告。结合细胞形态、免疫分型及基因检测，目前明确诊断为：急性髓系白血病，非 APL 型（基因型提示预后中等组）。今日开始诱导化疗，方案为“DA 方案”：柔红霉素（DNR）60mg/m²，静脉滴注，第 1 - 3 天；阿糖胞苷（Ara-C）200mg/m²，持续静脉泵入，第 1 - 7 天。患者体表面积按 1.5m²计算，DNR 90mg/ 日，Ara-C 300mg/ 日。今日已予 DNR 90mg + 0.9% 生理盐水 100ml 静脉滴注，于 10：00 开始，11：30 结束，过程顺利，患者无不适。Ara-C 300mg + 0.9% 生理盐水 50ml 持续静脉泵入（约 5ml/h）已开始。继续水化（入量目标>3000ml/ 日）、止吐（昂丹司琼 8mg 静脉推注 化疗前 30 分钟）、护胃（奥美拉唑 40mg qd ivgtt）。羟基脲已停用。监测出入量、电解质、尿酸、心电图。医师签字：王丽萍

2026-06-05 08:30 日常病程记录 – 化疗第 2 天

患者化疗第 2 天，一般状况尚可，偶有恶心，未呕吐。今晨体温 37.1℃。查体同前。今日继续化疗：DNR 90mg + 0.9% 生理盐水 100ml 静脉滴注，于 09：00 开始，10：30 结束。Ara- C 持续泵入中。复查血常规：WBC 38.5×10^9/L，Hb 69g/L（昨日输红细胞后），PLT 10×10^9/L。血生化：ALT 55U/L，AST 60U/L（轻度升高，考虑化疗药物可能），LDH 980U/L（较前下降），K+ 4.0mmol/L，UA 320μmol/L。继续水化、碱化尿液，昂丹司琼 8mg ivgtt q12h 止吐，奥美拉唑 40mg qd ivgtt 护胃。PLT 极低，嘱患者绝对卧床，避免磕碰，注意观察皮肤黏膜有无新发出血。今日输注血小板 1 个治疗量。医师签字：王丽萍

2026-06-06 08:30 日常病程记录 – 化疗第 3 天

化疗第 3 天，患者诉轻微乏力，恶心较昨日减轻。体温正常。查体：贫血貌，皮肤未见新发出血点，胸骨压痛（+）减轻。今日为最后一天 DNR。DNR 90mg + 0.9% 生理盐水 100ml 静脉滴注于 09：00 开始，10：20 结束。Ara- C 持续泵入中。今日复查血常规：WBC 25.6×10^9/L，Hb 72g/L，PLT 8×10^9/L。白细胞下降明显，肿瘤溶解指标（UA，K+，LDH）均控制在正常范围。继续水化、碱化尿液，止吐、护胃方案同前。PLT 仍低，继续输注血小板 1 个治疗量。嘱患者注意休息，避免感染。医师签字：张明华

2026-06-07 08:30 日常病程记录 – 化疗第 4 天

化疗第 4 天，DNR 已停用，继续 Ara- C 持续泵入。患者感轻度恶心，食欲差，乏力。体温正常。查体无特殊新发体征。今日复查血常规：WBC 12.3×10^9/L，Hb 70g/L（昨日输血后），PLT 6×10^9/L。白细胞已降至正常高限附近，提示化疗有效。血生化：肝功能较前好转，ALT 40U/L，AST 45U/L。肾功能、电解质正常。继续 Ara- C 泵入，水化量可酌情调整（维持每日尿量>2000ml），继续止吐、护胃。PLT 极低，今日输注血小板 1 个治疗量，并输注悬浮红细胞 1 单位（Hb 后升至 76g/L）。医师签字：王丽萍

2026-06-08 08:30 日常病程记录 – 化疗第 5 天

化疗第 5 天，患者一般状况改善，恶心明显减轻，可进食少量流食。体温正常。查体：贫血貌较前稍改善，胸骨压痛已不明显。今日复查血常规：WBC 3.8×10^9/L（已降至正常范围），Hb 75g/L，PLT 9×10^9/L。Ara- C 持续泵入中。患者白细胞下降明显，进入骨髓抑制期，需警惕感染及出血。继续 Ara- C 治疗，水化、碱化尿液。止吐药可减量为昂丹司琼 8mg ivgtt qd。今日输注血小板 1 个治疗量。加强口腔、肛周护理，监测体温，嘱患者戴口罩，减少探视。医师签字：王丽萍

2026-06-09 08:30 日常病程记录 – 化疗第 6 天

化疗第 6 天，患者今日感乏力加重，伴咳嗽，少量白色黏痰，体温 37.8℃。查体：咽部轻度充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。今日复查血常规：WBC 1.2×10^9/L（进入重度骨髓抑制期），Hb 73g/L，PLT 7×10^9/L。考虑患者出现粒细胞缺乏伴发热，肺部感染可能性大。立即升级抗感染治疗：予注射用美罗培南 1.0g q8h ivgtt 经验性抗细菌感染，注射用伏立康唑 200mg q12h ivgtt 预防 / 覆盖真菌感染。同时申请输注粒细胞集落刺激因子（G-CSF）300μg qd 皮下注射，促进粒细胞恢复。继续 Ara- C 最后一天泵入。加强支持治疗，今日输注血小板 1 个治疗量，悬浮红细胞 1 单位。完善胸部 CT 检查。医师签字：张明华

2026-06-10 08:30 日常病程记录 – 化疗第 7 天

化疗第 7 天，Ara- C 化疗结束。患者咳嗽较昨日略减轻，仍发热，Tmax 38.5℃。查体：咽部充血，双肺底可闻及少许湿性啰音。胸部 CT 回报：双肺散在多发磨玻璃影及小斑片状渗出影，考虑感染性病变。血培养（昨日抽血）结果待回。今日复查血常规：WBC 0.8×10^9/L，Hb 71g/L，PLT 5×10^9/L。骨髓抑制达最低点。继续抗感染治疗：美罗培南、伏立康唑方案不变。G-CSF 继续使用。今日输注血小板 1 个治疗量。血小板极低，存在出血风险，今日输注血小板后 PLT 18×10^9/L。继续加强支持，口腔护理，监测体温变化。医师签字：王丽萍

2026-06-11 09:00 日常病程记录 – 化疗后第 1 天（骨髓抑制期）

患者化疗结束第 1 天，仍发热，Tmax 38.3℃，咳嗽、咳痰较前好转。查体：双肺底湿啰音较前减少。血培养（6 月 9 日抽血）回报：大肠埃希菌，对美罗培南敏感。药敏结果支持目前抗感染方案。今日复查血常规：WBC 0.6×10^9/L，Hb 68g/L，PLT 6×10^9/L。感染明确，继续美罗培南抗细菌，伏立康唑抗真菌。G-CSF 300μg qd sc 继续。今日输注悬浮红细胞 1 单位、血小板 1 个治疗量。患者仍处于粒细胞缺乏伴感染状态，病情危重，需严密监测生命体征、血氧饱和度。医师签字：张明华

2026-06-14 09:00 日常病程记录 – 化疗后第 3 天（骨髓抑制期）

患者经过 4 天强效抗感染治疗（美罗培南 + 伏立康唑）及 G -CSF 支持，今日体温已正常 24 小时，咳嗽、咳痰明显减轻。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。今日复查血常规：WBC 2.1×10^9/L，N% 55%，中性粒细胞绝对计数 1.155×10^9/L，脱离粒细胞缺乏状态。Hb 78g/L，PLT 12×10^9/L。感染得到控制，骨髓造血功能开始恢复。抗感染治疗有效，美罗培南可考虑降阶梯或停用，伏立康唑继续预防真菌。G-CSF 剂量可调整为 150μg qd sc。继续输注血小板支持。患者病情好转，可停病重，改病危为病重。医师签字：王丽萍

2026-06-16 09:30 张明华主治医师查房记录（第 2 次）

张明华主治医师查房，患者一般状况明显好转，食欲恢复，乏力减轻，无发热，无咳嗽、咳痰。查体：生命体征平稳，贫血貌改善，全身皮肤黏膜无出血点，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，心腹未见异常。

查房意见：
1. 病情评估：患者结束诱导化疗后，骨髓抑制期已平稳度过，感染已控制，血象三系开始恢复。目前处于化疗后骨髓恢复期。
2. 检查结果分析：复查血常规：WBC 5.8×10^9/L，N% 70%，Hb 85g/L，PLT 35×10^9/L。肝肾功能、电解质正常。骨髓抑制期结束，骨髓正在恢复。
3. 诊疗计划调整：
a. 抗感染：美罗培南已用 7 天，感染症状、体征消失，血象好转，今日停用美罗培南。伏立康唑可继续口服（转为伏立康唑片 200mg q12h po）预防真菌感染至下次化疗前。
b. G-CSF：今日中性粒细胞绝对计数>1.5×10^9/L，停用 G -CSF。
c. 支持治疗：继续输注血小板支持，直至 PLT>50×10^9/ L 或无活动性出血。鼓励患者正常饮食，加强营养。
d. 疗效评估：诱导化疗后第 14 天，血象三系明显恢复，提示化疗反应良好。需复查骨髓穿刺评估疗效（完全缓解？部分缓解？），计划在血象允许时（WBC>3×10^9/L，PLT>50×10^9/L）进行。
4. 查房补充：告知患者目前恢复良好，准备后续疗效评估。注意休息，避免感染。医师签字：张明华

2026-06-20 10:00 陈建国主任医师查房记录（第 1 次）

陈建国主任医师查房，听取汇报并查看患者。患者目前一般状况良好，无发热、出血等不适。查体：生命体征平稳，贫血貌明显改善，皮肤黏膜无出血点，胸骨无压痛，心肺腹未见异常。

查房意见：
1. 病情评估：患者为急性髓系白血病（NPM1 突变阳性，FLT3-ITD 阴性，预后中等组），诱导化疗后恢复顺利，骨髓抑制期平稳度过，感染已治愈。目前血象恢复良好：WBC 8.2×10^9/L，N% 72%，Hb 98g/L，PLT 68×10^9/L。
2. 疗效评估：患者临床症状消失，血象基本恢复正常，初步判断诱导化疗效果良好，可能达到完全缓解（CR）。为明确缓解状态，今日行骨髓穿刺 + 活检术，送检骨髓涂片（形态学 + 免疫分型）、微小残留病（MRD）检测（流式细胞术）。
3. 后续治疗计划：待骨髓结果回报，若确认为 CR，将进入缓解后治疗阶段。根据 NCCN 指南及患者基因型（NPM1+/FLT3-ITD-），建议采用“大剂量阿糖胞苷”方案进行缓解后巩固化疗，共 3 - 4 个疗程。向患者及家属详细解释缓解后治疗的重要性、方案、预期疗效及风险，签署“缓解后化疗知情同意书”。
4. 出院准备：今日骨髓穿刺后，若无特殊，可安排近期出院。出院前复查血常规、肝肾功能。出院医嘱重点强调按时返院化疗、监测血象、预防感染及出血。
医师签字：张明华（代）

2026-06-22 10:00 陈建国主任医师查房记录（第 2 次）

陈建国主任医师查房。患者昨日骨髓穿刺结果已回报：骨髓有核细胞增生活跃，原始细胞占有核细胞 1.5%。免疫分型未见明显异常表型细胞。MRD 检测阴性（<0.1%）。结论：急性髓系白血病诱导化疗后完全缓解（CR）。患者及家属对病情及后续治疗方案理解，同意进行缓解后巩固化疗。

查房意见：
1. 确诊：急性髓系白血病（非 APL 型）诱导化疗后完全缓解（CR）。MRD 阴性，预后良好。
2. 后续方案：今日开始第一次缓解后巩固化疗，方案为“大剂量阿糖胞苷（HiDAC）”：阿糖胞苷 3.0g/m²，静脉滴注，每 12 小时一次，第 1、3、5 天，共 6 次。患者体表面积 1.5m²，单次剂量 4.5g。化疗前充分水化、碱化尿液，使用糖皮质激素（地塞米松滴眼液预防 Ara-C 角膜毒性）及止吐药。
3. 出院安排：今日开始 HiDAC 化疗，化疗期间需住院观察，待化疗结束、血象下降、无严重并发症后可出院。出院前制定详细的院外监测及返院计划。
4. 出院后管理：强调患者出院后须严格遵医嘱，每周至少复查血常规 2 次，监测骨髓抑制情况。出现发热（T≥38℃）或活动性出血，必须立即就近医院就诊或返院。下次返院时间：本次化疗结束后约 21 天，视血象恢复情况决定。
医师签字：陈建国

2026-06-25 08:30 出院前日常病程记录

患者于 6 月 22 日开始第一次 HiDAC 巩固化疗，于 6 月 24 日结束，共 6 次用药。化疗期间患者出现恶心、呕吐（Ⅱ度），予加强止吐处理后好转。今日为化疗结束后第 1 天，患者一般状况尚可，乏力，食欲差。体温正常。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音清，心腹未见异常。今日复查血常规：WBC 6.5×10^9/L，N% 68%，Hb 92g/L，PLT 55×10^9/L。血象已开始下降（化疗后骨髓抑制早期），但尚在安全范围。肝肾功能正常。患者目前病情平稳，无活动性感染、出血，可安排明日出院。医师签字：王丽萍

2026-06-26 09:00 出院日病程记录

患者今日出院。一般状况良好，无发热、出血等不适。查体无异常。出院前复查血常规（今日）：WBC 5.2×10^9/L，N% 65%，Hb 90g/L，PLT 48×10^9/L。血象呈下降趋势，符合化疗后骨髓抑制规律，但目前仍在安全线以上。肝肾功能、电解质正常。已向患者及家属详细交代出院注意事项、服药方法、监测频率及紧急情况处理。患者及家属理解并签字。办理出院手续。
出院诊断：
1. 急性髓系白血病（NPM1 突变阳性，FLT3-ITD 阴性）- 诱导化疗后完全缓解（CR）
2. 肺部感染（已治愈）
3. 贫血（中度）
4. 血小板减少症
医师签字：张明华

出院记录

科别：血液科
患者姓名：李秀英
性别：女
年龄：46 岁
住院号：20260012345
入院日期：2026-06-01
出院日期：2026-06-26
住院天数：25 天

入院诊断：
1. 急性白血病可能性大
2. 贫血（重度）
3. 血小板减少症
4. 发热待查

入院情况：患者因“乏力、发热伴皮肤出血点 2 周”入院。查体：T 38.5℃，急性病容，贫血貌，皮肤散在出血点，胸骨压痛（+）。血常规示 WBC 85.6×10^9/L，原始细胞 70%，Hb 62g/L，PLT 15×10^9/L。

阳性辅助检查结果：
1. 骨髓涂片（2026-06-02）：原始细胞 85%，形态学提示 AML。
2. 免疫分型：CD34+, CD117+, MPO+, CD13+, CD33+，支持 AML（非 APL）。
3. 基因检测：NPM1 突变阳性，FLT3-ITD 阴性。
4. 染色体核型：46,XX（正常女性核型）。
5. 诱导化疗后骨髓复查（2026-06-22）：原始细胞 1.5%，MRD 阴性，达完全缓解（CR）。
6. 胸部 CT（2026-06-09）：双肺感染性病变，经抗感染治疗后吸收。

诊疗过程描述：患者入院后完善检查，明确诊断为急性髓系白血病（非 APL 型，NPM1+/FLT3-ITD-）。于 2026-06-04 开始予“DA 方案”（柔红霉素 + 阿糖胞苷）诱导化疗。化疗第 6 天出现粒细胞缺乏伴发热、肺部感染，予美罗培南 + 伏立康唑抗感染治疗后好转。化疗结束后第 14 天复查骨髓达完全缓解。于 2026-06-22 开始第一次“大剂量阿糖胞苷”巩固化疗，化疗过程顺利，化疗结束后血象开始下降，目前血象稳定，安全出院。

出院诊断：
1. 急性髓系白血病（NPM1 突变阳性，FLT3-ITD 阴性）- 诱导化疗后完全缓解（CR）
2. 肺部感染（已治愈）
3. 贫血（中度）
4. 血小板减少症

出院情况：患者一般状况良好，无发热、出血，乏力、纳差改善。查体：生命体征平稳，贫血貌改善，全身皮肤黏膜无出血点，胸骨无压痛，心肺腹未见异常。

出院时症状与体征：患者精神可，无发热，偶感乏力。查体同出院情况描述。

出院医嘱：
1. 饮食：高蛋白、高维生素、易消化软食，避免坚硬、粗糙食物。
2. 休息：注意休息，避免劳累，保证充足睡眠。
3. 用药：
a. 伏立康唑片：200mg，口服，每 12 小时一次。下次返院时复诊决定停药时间。
b. 别嘌醇片：0.2g，口服，每日 3 次，连服 7 天后停药。
c. 碳酸氢钠片：0.5g，口服，每日 3 次，连服 7 天后停药。
4. 监测：
a. 出院后每周复查血常规 2 次（如周二、周五），记录血细胞变化，尤其注意白细胞、中性粒细胞、血小板计数。
b. 每日监测体温，至少 2 次。
5. 预防感染：注意个人卫生，勤洗手，室内定时通风，避免去人群密集场所，外出佩戴口罩。保持口腔、肛周清洁。
6. 预防出血：避免磕碰、剧烈运动及用力擤鼻、刷牙。观察皮肤有无新发出血点、牙龈有无渗血、有无黑便或血尿。
7. 紧急情况处理：若出现以下情况，必须立即前往就近医院急诊科就诊或直接返我院血液科：
a. 发热，体温≥38℃。
b. 任何部位活动性出血，如皮肤出血点增多、鼻出血不止、牙龈大量渗血、黑便、血尿等。
c. 严重乏力、头晕、心悸、气促加重。
d. 皮肤瘀斑、瘀斑迅速扩大。
8. 复诊安排：出院后 21 天（即 2026-07-17 前后）返我院血液科门诊或住院部复诊，携带出院记录、近期血常规结果。届时评估血象恢复情况，决定后续化疗时间及方案。
9. 心理支持：保持乐观心态，家属给予关怀支持。可加入我院白血病患者康复交流群（群号：12345678）。

主治医师签字：张明华
主任医师签字：陈建国
日期：2026-06-26

出院证

姓名：李秀英
性别：女
年龄：46 岁
科别：血液科
住院号：20260012345

入院诊断：急性白血病可能性大，贫血（重度），血小板减少症，发热待查。

出院诊断：1. 急性髓系白血病（NPM1 突变阳性，FLT3-ITD 阴性）- 诱导化疗后完全缓解（CR）；2. 肺部感染（已治愈）；3. 贫血（中度）；4. 血小板减少症。

诊疗经过：患者因“乏力、发热伴皮肤出血点 2 周”入院。经骨髓穿刺等检查确诊为急性髓系白血病。先后予“DA 方案”诱导化疗及“大剂量阿糖胞苷”方案巩固化疗。化疗期间并发肺部感染，经抗感染治疗后治愈。复查骨髓达完全缓解。

治疗效果：好转出院。

出院医嘱：
1. 休息，加强营养，避免感染及出血。
2. 口服药：伏立康唑片 200mg q12h（遵医嘱服用）；别嘌醇片 0.2g tid ×7 天；碳酸氢钠片 0.5g tid ×7 天。
3. 出院后每周复查血常规 2 次，记录结果。
4. 若出现发热（T≥38℃）或活动性出血，请立即就近医院就诊或返院。
5. 2026-07-17 前后返我院血液科复诊，届时携带出院记录及血常规结果。
6. 注意心理调节，保持乐观。

医师签字：张明华
日期：2026-06-26

质量控制清单

1. ** 主诉与现病史一致性 **：主诉“乏力、发热伴皮肤出血点 2 周”与现病史描述的起病时间、症状演变、诊疗经过完全对应，符合急性白血病临床特点。

2. ** 诊断依据完整性 **：诊断“急性髓系白血病”依据充分，包括典型症状（发热、贫血、出血、骨髓痛）、体征（胸骨压痛）及关键的实验室检查结果（外周血原始细胞 70%），并最终由骨髓形态学、免疫分型、细胞遗传学及分子生物学检查（MICM 分型）确诊，符合最新诊断标准。

3. ** 治疗方案规范性 **：化疗方案（DA 诱导、HiDAC 巩固）选择符合 NCCN/CSCO 指南对中危 AML 的治疗推荐。药物名称、剂量（按体表面积计算）、用法、疗程、支持治疗（水化、碱化、止吐、护胃、抗感染）均记录清晰、具体。化疗期间并发症（粒缺伴感染）的处理符合诊疗常规。

4. ** 病程记录连贯性与及时性 **：从入院、首次病程、日常病程、上级医师查房到出院，记录连续，反映了病情变化（高白→化疗→骨髓抑制→感染→恢复→完全缓解）及诊疗决策的全过程。每日病程记录包含了体温、症状、查体、关键检查结果分析及治疗调整，符合病历书写规范。

5. ** 出院医嘱详尽性 **：出院医嘱涵盖饮食休息、药物用法、监测频率（血常规、体温）、感染与出血的预防措施、紧急情况处理流程、复诊时间及准备等，共计 9 条，内容具体、可操作性强，能有效指导患者院外管理。

资料依据与需复核项

已核对的公开资料依据：
1. 急性髓系白血病诊断与治疗中国专家共识（2021 年版）。
2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Acute Myeloid Leukemia (Version 2.2026).
3. 成人急性髓系白血病（非 APL）中国诊疗指南（2024 年版）。
4. 临床诊疗指南：血液病分册（中华医学会编著）。
5. 抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）。

需由使用者本地复核：
1. ** 化疗药物剂量 **：模板中按体表面积计算的剂量（DNR 90mg/ 次，Ara-C 300mg/ 日持续泵入，HiDAC 4.5g/ 次）为模拟计算值，实际应用中必须根据患者实际体表面积、肝肾功能、血象及器官功能状态由主管医师精确计算并调整。
2. ** 支持治疗细节 **：输血指征（Hb、PLT 阈值）、G-CSF 使用时机与剂量、水化碱化具体方案（液体量、电解质监测频率）等需根据患者实时化验结果及医院具体制度执行。
3. ** 抗菌药物选择与疗程 **：经验性抗感染治疗方案（美罗培南 + 伏立康唑）及后续调整需结合患者当时感染病原学证据、当地耐药情况、药物过敏史及抗菌药物分级管理制度进行决策。
4. ** 出院后监测频率与复诊时间 **：出院医嘱中的监测频率（每周 2 次血常规）和复诊时间（21 天后）是基于典型骨髓恢复周期的建议，实际安排需根据患者本次化疗后血象恢复的个体化情况调整。
5. ** 患者信息与时间线 **：模板中的患者姓名、住院号、具体日期（2026 年 6 月）均为模拟信息，使用时务必替换为真实患者信息，并确保所有诊疗时间线符合实际住院过程。

ICD-10 编码参考

急性白血病化疗前后涉及的主要 ICD-10

免责声明

本病历文书模板由 AI 生成，仅供医学教育、病历书写格式参考及质量控制讨论使用。模板中的患者信息、疾病诊疗过程、药物治疗方案等均为模拟内容，不构成任何真实的医疗建议、诊断或治疗方案。实际临床诊疗必须由具备资质的执业医师，根据患者的具体病情、检查检验结果、所在医疗机构的诊疗规范、药品管理制度以及相关法律法规，进行独立判断和决策。使用者在使用本模板时，应确保其内容符合当地的医疗政策、医保 /DIP/DRG 支付规则及医院内部管理规定。因使用本模板直接或间接导致的任何医疗差错或纠纷，生成者与发布者不承担任何法律责任。