血小板减少症病历文书模板

模板使用提示： 本模板为一个完整的住院病历文书范例，涵盖了从入院到出院的全过程记录。模板中的患者信息、检查数据、诊疗过程均为模拟示例，旨在展示标准格式、逻辑连贯性及核心医疗文书要素。请使用者严格遵循本机构病历书写规范，并根据具体患者的临床表现、检查结果和诊疗反应进行个性化修改。所有诊断和治疗决策必须基于充分的临床评估。

基本信息

姓名： 张明辉
性别： 男
年龄：45 岁
科别： 血液科
床号：32 床
住院号：2024XXXX

入院记录

入院日期：2024 年 10 月 21 日 14:30
记录日期：2024 年 10 月 21 日 16:00
病史陈述者： 患者本人

主诉： 发现血小板减少 1 周，伴皮肤瘀点、牙龈出血 2 天。

现病史：
患者于 1 周前（2024 年 10 月 14 日）因常规体检于当地医院查血常规，发现血小板计数减低，具体数值为“58×10⁹/L”（未见完整报告单），余血常规指标大致正常。患者当时无发热、盗汗、乏力、骨痛、咳嗽、腹痛、黑便等不适，未予重视及特殊处理。2 天前（2024 年 10 月 19 日）无明显诱因出现双上肢散在皮肤瘀点，直径约 2 -5mm，压之不褪色，伴刷牙时牙龈渗血，持续约 2 - 3 分钟后可自行停止，量少。患者自测血压正常，无新发头痛、视物模糊、血尿、黑便或呕血。为求进一步诊治，于今日（2024 年 10 月 21 日）至我院门诊就诊，复查血常规示：白细胞计数 5.8×10⁹/L，血红蛋白 145g/L，血小板计数 25×10⁹/L。门诊以“血小板减少症”收入我科住院治疗。自发病以来，患者精神、睡眠可，饮食正常，大小便如常，体重近期无明显增减。

既往史：
既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核等慢性病史。否认重大外伤、手术及输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

个人史：
出生于原籍，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟史 10 年，约 10 支 / 日，已戒烟 2 年。偶有饮酒，约每周 1 - 2 次，每次白酒约 50ml。无冶游史。

婚育史：
25 岁结婚，育有一子，配偶及子女体健。

家族史：
父母健在，兄弟姐妹 2 人，均体健。否认家族中有类似出血性疾病、血液系统肿瘤、自身免疫性疾病及遗传性疾病史。

体格检查：
T: 36.5℃，P: 82 次 / 分，R: 18 次 / 分，BP: 128/78mmHg。
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤可见散在瘀点，以双上肢及胸背部为著，直径约 2 -5mm，压之不褪色，无皮疹、黄染。无肝掌、蜘蛛痣。
浅表淋巴结：未触及肿大。
头颈部：头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。
胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率 82 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy 征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
脊柱四肢：无畸形，活动自如，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：
2024-10-21 门诊血常规（本院）：白细胞计数 5.8×10⁹/L，血红蛋白 145g/L，血小板计数 25×10⁹/L，平均血小板体积 11.2fL，血小板分布宽度 15.8%。外周血涂片（快速）：血小板少见，偶见大血小板，未见原始细胞及异常细胞。

初步诊断：
血小板减少症

诊断依据：
1. 中年男性，急性起病。
2. 主要临床表现为发现血小板减少，伴皮肤瘀点、牙龈出血。
3. 体格检查：双上肢及胸背部散在皮肤瘀点，余无明显阳性体征。
4. 辅助检查：血常规提示孤立性血小板减少（PLT 25×10⁹/L），白细胞及血红蛋白正常。外周血涂片未见明显异常细胞。

鉴别诊断：
1. 免疫性血小板减少症： 本病最常见，特点为外周血小板减少，骨髓巨核细胞数正常或增多伴成熟障碍，需行骨髓穿刺及自身抗体检查以鉴别。
2. 血栓性血小板减少性紫癜： 常伴有微血管病性溶血性贫血、神经系统症状、发热及肾功能损害，本患者暂不支持，需完善网织红细胞、胆红素、LDH、肾功能等检查。
3. 继发性血小板减少： 如感染（病毒、细菌）、药物、肝病、脾功能亢进、系统性红斑狼疮、淋巴增殖性疾病等所致，需结合病史、相关免疫学及影像学检查鉴别。

诊疗计划：
1. 完善相关检查：血常规 + 网织红细胞计数、外周血涂片人工分类、凝血功能、肝肾功能、电解质、乳酸脱氢酶、抗核抗体谱、传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）、腹部 B 超（重点肝脾）。
2. 请血液科上级医师查房指导。
3. 予以一级护理，卧床休息，避免磕碰。
4. 预防性治疗：酌情使用重组人血小板生成素（rhTPO）促进血小板生成。
5. 根据血小板计数及出血情况，必要时输注血小板悬液。
6. 明确病因，若确诊免疫性血小板减少症，准备行骨髓穿刺术，并根据指南启动糖皮质激素治疗。

首次病程记录

记录时间：2024 年 10 月 21 日 17:00
记录医师： 李华（住院医师）

病例特点：
1. 中年男性（45 岁），急性起病，病程 1 周。
2. 主要症状为发现血小板减少及出血表现（皮肤瘀点、牙龈渗血）。
3. 既往体健，无特殊病史及用药史。
4. 查体：仅见皮肤散在瘀点，浅表淋巴结未触及，肝脾肋下未触及。
5. 辅助检查：门诊血常规提示重度血小板减少（PLT 25×10⁹/L），白细胞及血红蛋白正常。

拟诊讨论：
患者为中年男性，急性病程，以孤立性血小板减少伴出血倾向为主要表现，结合查体及血常规结果，首先考虑免疫性血小板减少症可能性大，但需与上述多种继发性因素相鉴别。目前血小板计数极低（PLT 25×10⁹/L），存在自发性出血高风险，需紧急处理。治疗上，首要目标是提升血小板计数，预防严重出血事件。拟紧急完善骨髓穿刺及自身抗体等检查以明确病因诊断，并开始给予重组人血小板生成素（rhTPO）治疗，密切监测血小板变化及出血征象。

诊疗计划（同入院记录，此处可精简）：
1. 一级护理，软食，避免剧烈活动及创伤。
2. 完善入院常规及上述鉴别诊断相关检查。
3. 尽快安排骨髓穿刺 + 活检术。
4. 药物治疗：rhTPO 15000U，皮下注射，每日一次。
5. 动态监测血常规（每日复查血小板计数），观察出血情况。
6. 血小板低于 20×10⁹/ L 或有活动性出血时，输注血小板悬液。

主治医师查房记录（第 1 次）

记录时间：2024 年 10 月 22 日 09:30
查房医师： 王强（主治医师）

病情汇报： 患者一般情况可，无新发出血点，原有瘀点无扩大。昨日入院后已抽血送检，等待结果。今晨复查血常规：PLT 22×10⁹/L，较入院时略有下降。已给予 rhTPO 15000U 皮下注射。

查房指示： 王强主治医师查看患者，询问病史并查体后指示：患者目前诊断考虑免疫性血小板减少症可能大，但尚未完全排除其他继发性因素。血小板水平极低，出血风险高。同意当前治疗方案。特别强调：1. 绝对卧床休息，防止跌倒等意外；2. 饮食需软烂，避免坚硬食物划伤消化道；3. 密切观察有无头痛、视物模糊、腹痛、黑便等内脏或颅内出血征象，一旦出现紧急处理；4. 尽快完成骨髓穿刺检查以明确诊断。关于激素治疗，待骨髓结果回报后，若无禁忌，可考虑开始。今日各项入院检查结果陆续回报：肝肾功能、电解质、凝血功能均正常。LDH 185 U/L（正常范围）。乙肝表面抗体阳性，余阴性。丙肝、梅毒、HIV 抗体阴性。腹部 B 超：肝胆脾胰肾未见明显异常。已将结果汇报主任医师。

主治医师查房记录（第 2 次）

记录时间：2024 年 10 月 25 日 10:00
查房医师： 王强（主治医师）

病情汇报： 患者诉昨日行骨髓穿刺术，穿刺部位无渗血、疼痛。昨日复查血常规：PLT 18×10⁹/L。今日复查 PLT 20×10⁹/L，较前稍有回升。仍无活动性出血表现。

查房指示： 王强主治医师查看患者及骨髓穿刺报告。骨髓细胞形态学示：骨髓增生活跃，粒系、红系增生及形态大致正常，巨核细胞数量不少（全片共见约 85 个），但成熟产板型巨核细胞比例显著减少，仅为 5%，颗粒型巨核细胞增多，示巨核细胞成熟障碍，血小板生成减少。结合患者临床表现及骨髓象，免疫性血小板减少症诊断基本明确。自身抗体谱检查结果：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链 DNA 抗体阴性。至此，可排除系统性红斑狼疮等结缔组织病继发可能。主治医师指示：1. 确诊为原发性免疫性血小板减少症（ITP）。2. 患者 PLT 仍低于 30×10⁹/L，有治疗指征，开始启动一线治疗：醋酸泼尼松片 60mg（1mg/kg/ 日），口服，每日一次，晨起顿服。3. 继续 rhTPO 15000U 皮下注射，每日一次，联合治疗。4. 口服激素前予以奥美拉唑肠溶胶囊护胃，注意监测血压、血糖。5. 加强口腔护理，避免口腔感染。6. 每日复查血常规，观察疗效及药物反应。

日常病程记录（第 1 天）

记录时间：2024 年 10 月 23 日 15:00
记录医师： 李华（住院医师）

患者今日精神状态良好，自述无不适主诉。查体：皮肤瘀点同前，无新鲜出血点。晨起体温 36.4℃。今日复查血常规结果：白细胞计数 6.2×10⁹/L，血红蛋白 143g/L，血小板计数 22×10⁹/L。血小板水平较昨日略有下降，仍处于极低水平，出血风险高。已遵主治医师指示，继续给予 rhTPO 15000U 皮下注射。嘱患者继续绝对卧床，避免任何可能造成创伤的活动。饮食清淡软食。加强病情观察，特别注意有无神经系统症状及消化道出血迹象。明日拟行骨髓穿刺术，已与患者及家属沟通，签署知情同意书。护理级别为一级，已执行。

日常病程记录（第 2 天）

记录时间：2024 年 10 月 24 日 11:00
记录医师： 李华（住院医师）

患者今日上午在局部麻醉下行“骨髓穿刺术（髂后上棘）”，过程顺利，术中患者诉轻微疼痛，可耐受，术后穿刺点压迫止血良好，无渗血、肿胀。术后安返病房，嘱患者平卧 4 小时，观察穿刺部位情况。患者无发热、头晕、头痛。今日午后血常规结果：PLT 19×10⁹/L，与昨日基本持平。继续 rhTPO 治疗。明日骨髓涂片结果可出。已将手术情况记录于病程。

日常病程记录（第 3 天）

记录时间：2024 年 10 月 26 日 08:30
记录医师： 李华（住院医师）

患者昨日开始口服醋酸泼尼松片 60mg qd，目前已服用第二剂。自诉食欲略有下降，无恶心、呕吐、腹痛。查体：穿刺点愈合良好，无红肿。皮肤瘀点较前似乎略有变淡。今日复查血常规：白细胞计数 7.5×10⁹/L，血红蛋白 146g/L，血小板计数 28×10⁹/L。血小板计数开始回升，较前升高。疗效初显。继续当前治疗方案。患者服用激素，需注意监测血压、血糖、电解质，今日测血压 125/80mmHg。已嘱患者低盐饮食。继续观察病情变化及药物不良反应。

日常病程记录（第 4 天）

记录时间：2024 年 10 月 27 日 10:00
记录医师： 李华（住院医师）

患者诉今日食欲较昨日好转，无特殊不适。查体同前。今日复查血常规：PLT 45×10⁹/L，较昨日明显上升。患者出血风险显著降低。目前激素治疗有效，继续当前剂量。rhTPO 已使用 5 天，今日复查肝肾功能，结果未回。瞩患者继续休息，可床边轻微活动。饮食可逐渐恢复正常，但仍需注意软食、避免坚硬食物。

日常病程记录（第 5 天）

记录时间：2024 年 10 月 28 日 14:30
记录医师： 李华（住院医师）

患者一般状况良好，未诉不适。皮肤原有瘀点大部分已消退。今日血常规结果：WBC 6.8×10⁹/L，Hb 148g/L，PLT 65×10⁹/L。血小板计数稳步回升，已脱离极低危险区。肝肾功能复查结果：ALT 35 U/L，AST 28 U/L，Cr 78 μmol/L，BUN 5.2 mmol/L，均在正常范围。患者对激素耐受良好，无明显副作用。继续当前治疗。考虑患者血小板回升较快且稳定，明日可考虑将 rhTPO 减量或停用。

日常病程记录（第 6 天）

记录时间：2024 年 10 月 29 日 09:00
记录医师： 李华（住院医师）

患者晨起精神可，无发热、出血表现。根据昨日查房指示，今日起停用 rhTPO，继续口服醋酸泼尼松片 60mg qd。今日复查血常规：PLT 72×10⁹/L。血小板计数继续上升。患者已可在室内缓慢活动。继续观察血小板回升情况及激素副作用。

日常病程记录（第 7 天）

记录时间：2024 年 10 月 30 日 16:00
记录医师： 李华（住院医师）

患者今日无不适主诉。查体：皮肤瘀点已完全消退。血常规结果：PLT 85×10⁹/L。血小板计数已升至安全范围。患者目前病情稳定，治疗有效。开始着手准备出院相关事宜。向患者及家属进行了关于 ITP 的疾病知识宣教，包括坚持服药、定期复查、避免创伤、识别出血征象等。

主任医师查房记录（第 1 次）

记录时间：2024 年 10 月 30 日 11:00
查房医师： 陈志远（主任医师）

病情汇报： 患者诊断明确为原发性免疫性血小板减少症（ITP）。经糖皮质激素联合 rhTPO 治疗一周，血小板计数从 25×10⁹/ L 稳步升至 85×10⁹/L，无活动性出血，病情好转。现仍口服醋酸泼尼松片 60mg qd。

查房指示： 陈主任医师查房，仔细询问病史，查看患者及所有检查资料。指示：1. 该患者 ITP 诊断明确，对一线治疗反应良好。2. 目前血小板计数已达 85×10⁹/L，脱离出血高风险区。3. 关于后续治疗：口服激素需维持一定疗程，通常 4 - 6 周后开始逐渐减量，减量过程需缓慢，并密切监测血小板水平，防止复发。减量方案将根据患者具体情况制定。4. 患者目前生命体征平稳，无出血，血小板计数稳定，符合出院标准。5. 出院前需再次复查血常规。6. 详细制定出院带药方案及随访计划。7. 出院宣教需重点强调激素的正确服用方法、减量的重要性及可能的副作用（如满月脸、向心性肥胖、高血压、高血糖、骨质疏松等），以及定期复诊的必要性。患者及家属表示理解。

出院前日常病程记录

记录时间：2024 年 10 月 31 日 10:00
记录医师： 李华（住院医师）

患者今日将办理出院手续。晨起无不适，已停用 rhTPO。今日复查血常规（出院前）：白细胞计数 7.0×10⁹/L，血红蛋白 150g/L，血小板计数 92×10⁹/L。血小板计数稳定在安全水平。查体：一般情况好，全身无出血点、瘀斑。已完善出院小结，开具出院带药：醋酸泼尼松片、奥美拉唑肠溶胶囊。已向患者及家属详细交代出院注意事项、服药方法、减量计划（2 周后复诊开始减量）、饮食、活动、复诊时间（1 周后血液科门诊）及紧急情况处理。患者及家属表示理解并同意出院。

出院日病程记录

记录时间：2024 年 10 月 31 日 14:00
记录医师： 李华（住院医师）

患者今日出院。出院诊断：原发性免疫性血小板减少症。患者因“发现血小板减少 1 周，伴皮肤瘀点、牙龈出血 2 天”入院，入院后完善相关检查，行骨髓穿刺术确诊。给予醋酸泼尼松片联合重组人血小板生成素治疗，血小板计数由入院时 25×10⁹/ L 升至出院时 92×10⁹/L，出血症状消失。患者目前病情稳定，符合出院标准。已办理出院手续，交代出院后注意事项，嘱其按时服药、定期复诊。患者离院。

出院记录

患者姓名： 张明辉
性别： 男
年龄：45 岁
住院号：2024XXXX
入院日期：2024 年 10 月 21 日
出院日期：2024 年 10 月 31 日
住院天数：10 天

入院诊断：
血小板减少症

出院诊断：
原发性免疫性血小板减少症

诊疗经过：
患者因“发现血小板减少 1 周，伴皮肤瘀点、牙龈出血 2 天”入院。入院查血小板计数 25×10⁹/L。完善骨髓穿刺术，骨髓象提示巨核细胞成熟障碍，结合临床表现及自身抗体检查阴性，确诊为原发性免疫性血小板减少症（ITP）。治疗上，给予重组人血小板生成素（rhTPO）15000U 皮下注射 每日一次 联合 醋酸泼尼松片 60mg 口服 每日一次 治疗。治疗过程中患者血小板计数稳步上升，出血症状消退。住院期间监测血常规、肝肾功能等，无特殊异常。出院时血小板计数稳定于 92×10⁹/L。

出院医嘱：
1. 注意休息： 避免剧烈运动及外伤。
2. 饮食： 均衡营养，避免粗糙、坚硬食物。
3. 用药医嘱：
   • 醋酸泼尼松片 60mg 口服 每日一次（晨起顿服），共服用 4 周，4 周后于我科门诊复诊，由医师指导开始缓慢减量。
   • 奥美拉唑肠溶胶囊 20mg 口服 每日一次（晨起空腹），用于保护胃黏膜，服用激素期间同步使用。
4. 定期复查： 出院后 1 周务必于血液科门诊复诊，复查血常规、肝肾功能、血糖、血压。后续遵医嘱定期复查血常规。
5. 注意观察有无新发出血点、牙龈出血、鼻衄、黑便、血尿或头痛等，如有发生，请及时就诊。
6. 避免感染： 注意个人卫生，避免到人群密集场所，预防呼吸道及消化道感染。